129 Anemias Hemoliticas e causadas por Perda Sanguinea Aguda Flashcards
1
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? A deficiencia de G6PD é o principal exemplo de interaçao entre uma causa intracorpuscular e uma extracorpuscular na AH sendo que a maioria dos casos a hemolise é desencadeada por um agente exogeno
A
V
2
Q
(Anemias Hemolíticas) Entre hemolise intra e extravascular, em qual à reutilizaçao eficientemente do ferro e em qual ha perda consideravel do ferro?
A
EXTRAvascular
- Fe eficientemente reutilizado
- pode mesmo ocorrer sobrecarga de ferro (principalmente se transfusoes frequentes) - hemocromatose secundaria - lesoes
- aumento 6-8x da eritropoiese
INTRAvascular
- Perda consideravel de ferro pela hemoglobinuria persistente
- produçao de GVs limitada pela quantidade de ferro proveniente das reservas
- sintese de Hb diminuida
- anemia microcítica e hipocromica
- aumento ate 2,5x eritropoiese
3
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias) Qual é o conjunto de proteinas (3) que conecta membrana-citoesqueleto?
A
- Anquirina
- Banda 4.1
- Banda 4.2
4
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) Quais sao, provavelmente, as 2 causas infecciosas mais comuns consoante a parte do mundo?
A
MALARIA - causa infecciosa MAIS COMUM de AH em areas endémicas
E. COLI O157:H7 (toxina Shiga) - em outras partes do mundo é provavelmente a causa MAIS COMUM; principalmente em CRIANÇAS
5
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) V ou F? Na maioria dos casos de AH, e em que a causa é reconhecida, nao ha necessidade de tratamento especifico
A
V
6
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Laboratorialmente numa crise hemolitica anemia é moderada a extremamente grave e em geral é ..
A
Normocitica normocromica
Ps: So esta e a esferocitose é que sao N/N das AH, pois as restantes sao todas normo-macro
7
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) V ou F? Ocorre por uma reacçao cruzada
A
F - é pelo outro mecanismo, em que existe um verdadeiro anticorpo dirigido contra um antigenio do GV
8
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Qual o tratamento das recidivas ou casos refratarios ao tratamento medico? E em casos refratarios graves?
A
- Esplenectomia
- NAO cura
- Beneficios significativos - remoçao de um local major de hemolise
- melhoria da anemia e/ou diminuiçao da necessidade de outras terapias (ex dose de prednisona)
Em casos refratarios grave, que sao raros
- Considerar Transplante de celulas-tronco autologo ou alogenico
9
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Espectro de gravidade variavel, sendo os principais achados.. (3)
A
- Ictericia
- Esplenomegalia
- Calculos bilirares (geralmente)
- Pode ser o seu achado num paciente jovem - investigaçao e diagnostico
10
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Disturbios do transporte de catioes) V ou F? A esplenectomia na estomatocitose só tem beneficios nos casos graves
A
F - Esplenectomia esta FORTEMENTE CONTRA-INDICADA - Complicaçoes tromboembolicas graves
Ps: Esplenectomia check
- Esferocitose hereditaria: nao em todos os casos! apenas nos MODERADOS-GRAVES
- Eliptocitose hereditaria: beneficio nos casos GRAVES
- Estomatocitose: CI
11
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) V ou F? A HPN pode ser cronica ao contrario de outras AH adquiridas
A
V
12
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Qual é o teste classico, actualmente raramente utilizado?
A
Coloraçao supravital com metil VIOLETA
- Revela corpos de Heinz
- precipitados de Hb desnaturada e hemicromos
- sinal incontestavel de dano oxidativo (tb visto em Hb instaveis)
13
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) V ou F? A Anemia hemolitica microangiopatica é um processo agudo e iatrogenico, ocorrendo em pacientes com proteses valvulares, especialmente quando estenose presente
A
F
- CRONICA
- Iatrogenica - pacientes com proteses valvulares, especialmente quando REGURGITAÇAO paraprostetica esta presente
14
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Em que situaçoes se faz esplenectomia, visto NAO HAVER tratamento para a causa (curativo)?
A
- Evitar a esplenectomia nos casos LEVES
- Atrasar a esplenectomia ate:
- À puberdade nos casos MODERADOS
- Até aos 4-6 anos nos casos GRAVES
- Vacina antipneumocócica ANTES da esplenectomia é obrigatoria
- Colecistectomia concomitante NAO é obrigatoria
- Realizada quando clinicamente indicado
Profilaxia com penicilina APOS esplenectomia é controverso !!
15
Q
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Qual a incidencia de esferocitose hereditaria? E é incomum ou comum?
A
- igual ou superior a 1 em 5000 pessoas
- relativamente COMUM
Ps: “unica doença COMUM desta aula”
16
Q
(Anemias Hemolíticas) Na hemolise (extravascular) ha aumento de que bilirrubina?
A
Bilirrubina NAO-conjugada
17
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) V ou F? A Hemoglubinuria da marcha é cronica e autoinfligida
A
F - AGUDA e AUTOINFLIGIDA
Ps: autoinfligida
- maratonistas (calçado?)
- apos rituais de dança descalças
- apos tocar tambor
18
Q
(Anemias Hemolíticas) Na hemolise COMPENSADA a anemia esta AUSENTE (i.e. pacientes com disturbio hemolitico pode apresentar-se SEM anemia); causas para descompensaçao? (4)
A
“ilhas FIGI”
- defice de Folato
- Infeçao
- Gravidez
- Insuficiencia renal
Ps: O efeito de uma infecçao num paciente com hemolise é mais acentuado se infecçao por parvovirus B19 pois pode desencadear uma crise aplasica (queda acentuada da Hb)
Check 126
- A anemia associada à infecçao ou inflamaçao AGUDAS é leve, mas pode tornar-se mais pronunciada com o decorrer do tempo
- A infecçao AGUDA provoca queda de 2-3 g/dL da Hb em 1 ou 2 dias, sobretudo devido à hemolise de eritrocitos senescentes - pressao selectiva
- maioria Assintomaticos
- se cardiopatia subjacente, a anemia moderada (Hb 10-11) pode estar associada a angina, intolerancia ao exercicio e dispneia
19
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica ao Frio) A HPF é uma forma bastante RARA de AH auto-imune e ocorre principalmente em … apos…; o que faz o diagnostico?
A
- Principalmente em CRIANÇAS apos INFCÇAO VIRAL
- Presença do Ac Donath-Landsteiner - faz o diagnostico
20
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Qual é o teste que faz o diagnostico?
A
Teste da antiglobulina (de Coombs)
Ps:
- Detecta diretamente a presença de anticorpos nos GV
- Positivo: estabelece o diagnostico
- Negativo: Diag é improvavel
- Sensibilidade do teste varia - “AHAI Coombs negativa” é um ultimo recurso
- ALGUNS casos o auto-anticorpo é ESPECIFICO
- ex: anti-Rhesus (em geral anti-e) - MUITOS casos o auto-anticorpo é INESPECIFICO
- reage com virtualmente todo o tipo de GVs
21
Q
(Anemias Hemolíticas) Como esta a Hb, a haptoglobina, a LDH e a bilirrubina na hemolise intravascular?
A
- Hb aumentada
- Haptoglobina esta reduzida
- LDH aumentada (ate 10x na intravascular)
- Bilirrubina esta normal ou apenas ligeiramente aumentada
22
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Qual é o mecanismo?
A
ANTICORPO LIGA-SE AO GV e..
MAIORIA dos casos
- IgG
- Liga-se a macrofagos (recetor Fc reconhece porçao Fc do anticorpo)
- Hemolise EXTRAvascular (eritrofagocitose)
- principalmente no baço, mas tb figado, MO
Em ALGUNS casos
- IgM
- Ativaçao do complemento
- Hemolise INTRAvascular
23
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) A mutaçao PIG-A no cromossoma X cria defice de varias proteinas protectoras da membrana, sendo a mais importante a impedir a inserçao do C9 a..
A
CD59
24
Q
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) RARA com incidencia de 5:1 000 000 principalmente em ..(geraçao)
A
Adultos Jovens
- tambem se pode manifestar em crianças pequenas e tardiamente (70s)
25
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Doença da aglutinina ao frio) V ou F? Tal com a HPF, as aglutininas reagem intensamente a temperaturas baixas e ocorre lise a 37oC atraves de ac IgG, com especificidade anti-P
F - quase tudo mal xD
1. Aglutininas reagem intensamente a temperaturas BAIXAS
- Reage pouco ou nao reage a 37oC
- Hemolise mais proeminente quando ha exposiçao ao frio
- Ac é IgM, com especificidade anti-I
- pode ter um titulo muito alto (ex: 1:100 000)
- antigenio I - presente nos GVs de quase todas as pessoas
2. Ac produzido por clone de linfocitos B
- Concentraçao pode ser muito alta - gamapatia monoclonal na electroforese
26
(Anemias Hemolíticas) Quando é que o disturbio hemolitico se manifesta?
Quando a taxa de destruiçao dos GVs ultrapassa a capacidade de resposta da MO
Ps: Paciente com disturbio hemolitico pode apresentar-se SEM anemia
27
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) As outras anormalidades (sem ser def PK) nao é dificil fazer o diagnostico (!!!) devido à tríade..; qual o diagnostico definitivo?
- Anemia normo-macrocítica
- Reticulocitose
- HiperBrb
Diag definitivo:
- Ensaios quantitativos revelando a deficiencia enzimatica ou teste de DNA (em caso de historia familiar positiva)
Ps:
- Devem ser consideradas no DD de qlqr AH Coombs-negativo
- MAIORIA - AUSENCIA de alteraçoes morfologicas dos GV
28
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Em que genero é mais prevalente?
Igual prevalencia entre homens e mulheres
Ps:
- Encontraa em todo o mundo
- Nao ha evidencia de susceptibilidade hereditaria - doença ADQUIRIDA
29
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Qual a prevalencia da Deficiencia de Piruvato-quinase? (valor e se é comum ou incomum); A mutaçao PK polimorfica (E277K) tem uma frequencia de heterozigotos de ...% em certas populaçoes africanas, outro polimorfismo possivelmente relacionado com a malaria
- A menos rara das anormalidades da via glicolítica
- 1 em 10 000 pessoas
- E277K: 1-7%
30
(Anemias Hemolíticas) V ou F? Na maioria dos casos é necessario um aspirado da MO
F - NAO é necessario na MAIORIA dos casos - se realizada demonstra hiperplasia eritroide
Check 77
- Raramente esta indicado exame à MO se houver um aumento apropriado do IPR (nas AH)
Ps: Se suspeita de AH é necessario fazer testes especificos para o diagnostico
31
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Qual é o cromossoma da PK?
1
32
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) AH CRONICA com a triade..
- Hemolise INTRAvascular persistente
- Exacerbaçoes frequentes
- Pancitopenia
- Risco de trombose venosa
33
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Farmacos e agentes toxicos) Qual a fisiopat? (3) (ja foi pergunta de exame)
1. Hemolise mediada por uma acçao quimica DIRETA sobre os GVs
2. Farmaco comportar-se como um HAPTENO
- Induz formaçao de anticorpos
- Raramente
- Exemplo: penicilina
- Hemolise diminui com a suspensao (so com a 2a utilizaçao)
3. Farmaco induz formaçao de anticorpos contra GV por MIMETISMO
- Exemplo: metildopa - anticorpo anti-Rhesus (anti-e)
- Resolve com a sua suspensao
34
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Quais os 2 genes mais frequentemente mutados e respectivas proteinas, dominancia e %?
ANK1
- Anquirina
- AD
- Maioria
SLC4A1
- Banda 3
- AD
- 25%
35
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Que outras celulas podem raramente ser afetadas de forma clinicamente significativa pelo def de G6PD?
Granulocitos
36
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) Quais as 3 caracteristicas do SHU familiar (atipico)?
1 - AH microangiopatica (GV fragmentados)
2 - Trombocitopenia ligereira
3 - IRA
37
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) Qual a evoluçao do SHU familiar (atipico)?
- Nao infrequentemente sofre remissao espontanea
- Mas devido à base hereditaria e com exposiçao a deflagradores, tendencia a RECIDIVAR
- Prognostico sempre GRAVE
38
(Anemias Hemolíticas) Qual é o principal sinal das anemias hemoliticas?
Icterícia
39
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Na anemia nao ameaçadora de vida, a 1a linha é .. com remissao imediata em ...%; e o que é provavel vir a tornar-se 1a linha?
1a linha Prednisona (1mg/kg/dia) - remissao imediata em 50%
2a linha Rituximab (anti CD20)
- Dose baixa de Rituximab mais Prednisona - provavel tornar-se 1a linha
- Reduzem recidivas que sao COMUNS
Ps: 3a linha
- Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina e Imunoglobulina EV
40
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Quais as complicaçoes e prognostico da AH aguda?
Complicaçoes:
- Ameaça mais seria da AH aguda em adultos é o desenvolvimento de IRA
- RARA em crianças
Prognostico:
- Na ausencia de comorbilidade a recuperaçao COMPLETA da AH aguda é a regra
41
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) V ou F? A variante AH nao-eserocitica cronica desenvolve-se numa minoria de individuos com def G6PD, quase sempre homens e, laboratorialmente, tal como no def G6PD, apresenta anemia de variavel intensidade sendo normocitica normocromica com aumento de Brb e LDH; a evoluçao é cronica com exacerbaçoes graves provocadas pelos mesmos desencadeantes da forma mais comum
F - tudo bem excepto que neste caso a anemia é normomacrocitica (tal como a generalidade das AH excepto precisamente o def de G6PD e a esferocitose que sao N/N)
Atençao, exacerbaçoes GRAVES pelos mesmos desencadeantes
42
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) No SHU familiar (atipico), as mutaçoes ocorrem em que proteinas reguladoras do complemento? (6)
- Fator H
- Fator I
- C3
- Fator B
- Trombomodulina
- CD46 ou cofator proteico da membrana
43
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) V ou F? A variante AH nao-esferocitica cronica, em alguns casos, existe uma deficiencia tao grave que afecta granulocitos aumentando a susceptibilidade a algumas infecçoes bacterianas
V
44
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Qual a triade?
- Anemia
- Ictericia
- Esplenomegalia
Se, naqueles casos em que predomina IgM e ocorre hemolise intravascular - hemoglobinuria
45
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? A grande maioria dos pacientes com deficiencia de G6PD permanece assintomatica toda a vida mas todos correm alto risco de... (2)
- Ictericia neonatal (mas dps dizem que raramente presente ao nascimento)
- AH aguda
46
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? Todos os pacientes com G6PD com mutaçoes na regiao codificadora do gene
V
47
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? No def G6PD, pelo fenomeno de inactivaçao do cromossoma X as heterozigotas sao mulheres sao mosaicos geneticos com grau variavel de celulas normais e com deficiencia e de expressao clinica; sendo assim, algumas heterozigotas pode ser tao acometidas como individuos do sexo masculino
V
48
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Ocorre hemolise intra ou extravascular?
Em parte ha hemolise INTRAvascular
- Hemoglobinuria - sinal mais notavel
- Hemossiderinuria (frequentemente associada)
- Aumento Hb
- Aumento LDH
- Diminuiçao Haptoglobina
- N/ discreto aumento Brb
Tb ha hemolise EXTRAvascular
- Aumento Brb NAO-conjugada
- Aumento AST
- Aumento urobilinogenio (na urina e nas fezes)
49
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Pode evoluir para que e em que %?
Pode evoluir para LMA
| - raramente em 1 a 2% de todos os casos
50
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Qual o PRINCIPAL teste diagnostico?
Teste de fragilidade osmotica
Ps: GV anormalmente susceptiveis à lise em meios hipotonicos
51
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) A clinica tem um inicio quase sempre ABRUPTO, podendo a Hb cair numa questao de dias ate..g/dL
4 g/dL
52
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? Uma pequena % de pacientes com deficiencia de G6PD permanece assintomática por toda a vida
F - Grande MAIORIA permanece ASSINTOMATICA por toda a vida
53
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Qual é a enzima que quando afetada cursa mais com eritrocitose do que com hemolise?
Difosfoglicerato mutase (DPGM)
54
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) Quais sao os desencadeantes de AH aguda da deficiencia de G6PD?
1. Favas
2. Infecçoes
3. Farmacos
Farmacos de risco:
1. Antimaláricos
- Primaquina
2. Antibioticos ("CoNaNi")
- Cotrimoxazol
- Nalidixic acid
- Nitrofurantoína
- Niridazole
3. Antipireticos/ Analgesicos
4. Sulfonamidas/ Sulfonas
5. Outros
- Naftaleno
- Azul metileno
- Rasburicase
55
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Eliptocitose Hereditaria) A prevalencia da doença clinica é semelhante à Esferocitose hereditaria; A Ovalocitose do Sudeste Asiatico em até ..% de certas populaçoes seleccionadas pela malaria; sintomatica ou assintomatica (heterozigotos)?
Ovalocitose do Sudeste Asiatico
- Até 7% em certas populaçoes - selecçao da malaria
- ASSINTOMATICA (heterozigotos)
56
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) Qual é o padrao de hereditariedade da deficiencia da G6PD?
Ligado ao X
Ps:
- Homens (1 gene): Normais ou Doentes
- Mulheres (2 genes): Normais, Doentes (homozigotas) ou grau Intermedio (Heterozigotas)
57
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) O Eculizumab ev, a cada 14 dias, elimina a necessidade de transfusao em ...% dos pacientes em muitos dos quais ha tb aumento dos niveis de Hb
50%
58
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) V ou F? A reduçao da actividade da G6PD nos tecido parece ser menos reduzida comparativamente à reduçao nos GV pelo que nos tecidos a reduçao da actividade enzimatica nao tem impacto clinico ao contrario dos GVs
V
59
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo dos nucletidos) Qual é o 3o defice mais comum?
Deficiencia de P5N (pirimidina 5-nucleotidase)
60
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Quais os achados laboratoriais? (3)
- Anemia NORMOcítica
- Morfologia caracteristica dos GVs - esferocitos
- Aumento da CHCM
MUITO IMPORTANTE
- AH sao todas normo-macro excepto Esferocitose hereditaria e G6PD que sao N/N
- Aumento da CHCM só aqui e tb na Xerocitose
61
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Os GVs nesta patologia sao anormalmente SUSCEPTIVEIS à lise em que meios?
HIPOtónicos
Ps: daí que o PRINCIPAL teste diagnostico seja
- Teste de fragilidade osmótica
62
(Anemia por perda sanguinea aguda) V ou F? A anemia reflecte a quantidade de sangue perdida
V
Ps: Por exemplo: se apos 3 dias a Hb for de 7g/dL - perda de METADE de todo o sangue
63
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Qual o trat de suporte no def de PK? (3) E trat curativo? (2)
SUPORTE (principalmente)
- Suplementos de acido folico
- Transfusoes de sangue se necessario (com ou sem terapia quelante)
- Esplenectomia pode ser benefica nos casos GRAVES
CURATIVO
- Transplante de MO - 1 caso de cura, irmal HLA-identico com PK normal; opçao viavel para casos GRAVES quando se dispoe de irmao dador
- Terapia genetica - transferencia do gene PK tem tido exito em ratos
Ps: Diagnostico pre-natal tem vindo a ser realizado nas maes de crianças afetadas
64
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo dos nucletidos) Qual a caracteristica distinta dos GV na deficiencia P5N?
Pontilhado basofílico
Ps: Pontilhado basofilico
- Esplenectomia
- Intoxicaçao por chumbo
- Deficiencia de P5N
65
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Qual é o GOLD-STANDARD para diagnostico? E como se faz o diagnostico de HPN?
CITOMETRIA DE FLUXO - é o GOLD-STANDARD
- Distribuiçao bimodal CD59negativo e CD55negativo
- Em geral esta populaçao é pelo menos 5% de GVs e 20% dos granulocitos
66
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) Qual o tratamento da anemia hemolitica microangiopatica, consoante a hemolise é ligeira ou mais grave?
LIGEIRA - suplementos de Fe
| MAIS GRAVE - cirurgia para corrigir regurgitaçao
67
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) Poiquilocitose infantil: quando ocorre, evoluçao, clinica e fisiopat?
- 1o mes de vida
- Evoluçao - autolimitada (em geral)
- Clinica - AH grave
- Fisiopatologia - Defice de glutationa peroxidase (GSHPx)
- deficie transitorio de SELENIO
- NAO é devido a anormalidade hereditaria !! (mas esta dentro da classificaçao de hereditaria xD)
68
(Anemias Hemolíticas) Defeitos INTRAcorposuculares sao hereditarios excepto...; defeitos EXTRAcorpusculares sao produzidos por causas adquiridas excepto...
Defeitos INTRAcorpusculares - causas HEREDITARIAS
EXCEPTO: HPN (mutaçao somatica)
Defeitos EXTRAcorpusculares - causas ADQUIRIDAS
EXCEPTO: SHU familiar (atipico) (ativaçao excessiva do complemento)
"NO CRESPUSCULO (intracorpuscular), só a NOITE é um dado ADQUIRIDO"
69
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Farmacos e agentes toxicos) Quais sao os quimicos com outros mecanismos hemoliticos, NAO oxidaticos? (4)
- Arsina
- Cobre
- Estabina
- Chumbo (pontilhado basofilico, fenocopia da deficiencia de P5N)
Ps: a 3a causa de pontilhado basofilico alem destas 2 é a esplenectomia
70
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) A historia natural pode estender-se durante decadas e sem tratamento sobrevida mediana de .. (tempo)
8-10 anos
Remember: Na AH autoimune, uma condiçao grave, taxa de mortalidade de cerca de 10% sem tratamento
71
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) O anticorpo da AH auto-imune é frio ou quente?
Quente
72
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Quais as manifestaçoes clinicas e qual delas a mais frequente? (3)
1. Anemia - apresentaçao MAIS frequente
- Algumas associada a neutropenia e/ou trombocitopenia - insuficiencia da MO
(Ps: como tal o achado laboratorial mais consistente vai ser a anemia)
2. Hemoglobinuria
- Apresentaçao classica
- Mais frequentemente NAO é notado ou é omitido
3. Dor abdominal grave (crise recorrentes)
- Relacionada com trombose
```
S. de Budd-Chiari:
- Trombose da veia hepatica
- Hepatomegalia aguda
- Ascite
Na ausencia de doença hepatica suspeitar de HPN !!
```
Check 13
"Suspeitar de Policitemia Vera em qlqr doente que desenvolva trombose da veia hepatica"
73
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Doença da aglutinina ao frio) Qual o tratamento nas formas leves? E nas formas mais graves?
Formas LEVES
- Apenas evitar exposiçao ao frio
Formas MAIS GRAVES
- Imunossupressores - eficacia limitada
- Rituximab - impacto nao tao grande quanto na AH aut-imune
- ate 60% respondem
- remissoes mais duradouras - combinaçao Rituximab com Fludarabina
- periocidade de administraçao por esclarecer
Ps: Ineficazes
- Transfusoes
- Prednisona
- Esplenectomia
- Troca de plasma (mt laboroso)
74
(Anemias Hemolíticas) V ou F? A glicolise anaerobia é o unico meio de fornecer ATP ao GV
V
75
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) No SHU familiar (atipico) grave, qual a taxa de mortalidade na fase aguda? E a progresao para DRT?
- ate 15% - taxa de mortalidade na fase aguda
- ate 50% - progressao para DRT
Ps: Mas atençao que a evoluçao é..
- Com frequencia sofre remissao espontanea !!
- Tendencia a RECIDIVAR - base hereditaria; exposiçao a deflagradores
- Prognostico sempre GRAVE
76
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Das outras anormalidadas (sem ser def PK) podem ocorrer outras manifestaçoes sitemicas que podem ocorrer no SNC, às vezes com deficiencia mental grave, particularmente no defice ...
Defice da Triose P isomerase
77
(Anemias Hemolíticas) Qual é o achado laboratorial que constitui o principal sinal da resposta eritropoietica da MO?
Aumento dos RETICULOCITOS
- exame negligenciado com muita frequencia
- aumento da % (parametro mais valorizado) e contagem absoluta (mais definitivo)
Ps:
- Ha tb aumento do VGM
- Macrocitos, policromasia, eritrocitos nucleados (por vezes) - no esfregaço
78
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) É uma condiçao GRAVE e com uma taxa de mortalidade de cerca de ..% sem tratamento
10%
79
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) V ou F? Ao contrario da esferocitose hereditaria, na AH nao-esferocitica cronica, nao ha evidencia de destruiçao seletiva no baço pelo que a esplenectomia nao se provou ser benéfica
F - 1a parte verdade CONTUDO, na pratica, a esplenectomia provou ser BENEFICA nos casos GRAVES
Ps: Trat resumido de AH nao-esferocitica cronica
- Ligeira - Acido Folico (e acompanhamento hematologico)
- Grave - Transfusoes (principalmente se infecçoes) e Esplenectomia
80
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) V ou F? A trombose é uma complicaçao potencialmente fatal
V
Ps: Profilaxia anticoagulante se:
- já ocorreu trombose
- se estado trombótico geneticamente determinado
81
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Se tivermos uma historia familiar positiva o diagnostico é facil baseado em achados de AH e na morfologia dos GV; em doentes com historia familiar negativa pode ter ocorrido mutaçao de novo ou ser uma forma recessiva sendo que nestes casos sao necessarios mais testes, quais? (5)
- Teste de fragilidade osmotica (atras diz ser o principal)
- Teste de lise em glicerol acido
- Teste da eosina 5-maleimida
- Electroforese em gel SDS
- As vezes, só se faz o diagnostico definitivo identificando a mutaçao genetica por estudos moleculares
82
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias) Qual a principal proteina do citoesqueleto?
Espectrina
| - unidade basica: dimero de alfa e beta-espectrina
83
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Esferocitose Hereditaria) Qual a hereditariedade?
- Geneticamente HETEROgénea (pode surgir de mutaçoes em varios genes ou de varias mutaçoes no mesmo gene)
- NAO É SEMPRE AD (paciente heterozigoto) !!!
- Algumas das formas mais graves sao AR (paciente homozigoto)
84
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) A G6PD é uma enzima critica em todas as celulas aerobias contudo, no GV, tem um papel ainda mais importante, pq?
UNICA fonte de NADPH, que diretamento ou atraves da via glutationa reduzida (GSH) PROTEGE CONTRA o STRESS OXIDATIVO
85
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Disturbios do transporte de catioes) Quais sao as 2 doenças e como esta a hidrataçao do GV de cada e o CHCM? E em qual ha rigidez do GV e em qual ha palidez central linear?
```
ESTOMATOCITOSE
- GV HIPERhidratado
- CHCM baixa
- Palidez central linear
(- Mutaçoes:
- SLC2A1 (transportador de glucose - Criohidrocitose)
- SLC4A1 (banda 3)
- RHAG (gene Rhesus)
```
```
XEROCITOSE
- GV DESIdratados
- CHCM alta
- Rigidez do GV
(- Mutaçao: PIEZO1)
```
86
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) V ou F? As anomalias do SHU familiar (atipico) sao toleradas no estado de equilibrio pela consideravel redundancia da regulaçao da cascata do complemente
V - mas quando ha um trigger, p.ex. infecçoa, ha activaçao da via alternativa do complemento e a deficiencia de um dos reguladores torna-se critica
87
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica ao Frio) No que diz respeito à fisiopatologia, o Ac tem especificidade ...; a hemolise é intra ou extravascular?
- Ac tem especifcidade anti-P
- Hemolise intravascular - Hemoglobinuria
Ps:
- Liga-se a temperaturas BAIXAS (idealmente 4oC)
- Lise dos GVs pelo complemento a 37oC
"o Pato DONALD tem FRIO, mas o CALOR FAZ-LHE MAL"
- Pato - anti-P; Paroxistica
- DONALD: ac Donath-Landsteiner (faz diag)
- FRIO: paroxistica ao frio; ac liga-se a temperaturas baixas (idealmente 4oC)
- CALOR FAZ-LHE MAL: lise a 37oC
88
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias) Quais sao as proteinas mais abundantes na membrana do GV? (2)
Glicoforinas e banda 3
Ps: na legenda diz que a proteina mais abundante na membrana é a banda 3 (permutador de anioes-1)
89
(Anemias Hemolíticas) Qual é o gold-standard para comprovar diminuiçao da vida dos GVs?
Estudo da sobrevivencia dos GVs com Cr51
- pouco disponivel
- raramente necessario
Check 77
Policitemia - 1a etapa é documentar a presença de aumento da massa eritrocitaria mediante a administraçao de GVs marcados com Cr51
90
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) No SHU familiar (atipico), qual o tratamento padrao? E qual melhorou mt o quadro microangiopatico? E qual permanece controverso?
- "Troca de plasma" - tratamento padrao (fornece o regulador em defice)
- Eculizumab (anti-C5) - melhorou muito o quadro microangiopatico: aumento das plaquetas e melhoria da funçao renal com diminuiçao da necessidade de troca de plasma; ainda nao se sabe a duraçao do tratamento
- Transplante de rim e figado - controverso
91
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas) De que classe sao a maioria das Igs quando os anticorpos sao frios? E quando sao quentes?
Ac Frios - maioria IgM
| Ac Quentes - maioria IgG (ex: AH auto-imune)
92
(Anemias Hemolíticas) Num hemograma de rotina, se detetado um aumento do CHCM do que suspeitar?
Esferocitose hereditaria, quase a unica condiçao em que isto se observa (na Xerocitose tb)
93
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) No passado, qual era a causa de morte mais comum?
1. Trombose venoso - a MAIS COMUM
2. Infecçao secundaria (à neutropenia grave)
3. Hemorragia secundaria (à trombocitopenia grave)
94
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) V ou F? Falencia da MO previa à HPN é provavelmente a regra mais do que excepçao
V
Componentes da HPN:
- FALHA da hematopoiese normal
mais
- EXPANSAO maciça de um clone HPN
95
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Doença da aglutinina ao frio) V ou F? Ao contrario da HPF, ocorre mais em idosos e é cronica
V
96
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica ao Frio) Qual a evoluçao e o trat?
Evoluçao
- Normalmente autolimitada
- Recuperaçao é a REGRA
Tratamento
- De SUPORTE
- Transfusao de sangue - controlar a anemia
97
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Eliptocitose Hereditaria) Qual é o gene com maior % mutado? E proteina e dominancia? E qual é o gene e respectiva proteina e dominancia que causa a Ovalocitose do Sudeste asiatico?
SPTA1
- alfa-espectrina
- AD
- 65%
SLC4A1
- Banda 3
- AD
- Ovalocitose do Sudeste Asiatico (atras diz que em certas populaçoes 7% de incidencia devido a seleçao da malaria)
98
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) V ou F? Todas as anormaldades sao hereditarias e raras
V - atençao sao TODAS HEREDITARIAS e RARAS
99
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) Na deficiencia de G6PD quando ocorre a ictericia neonatal? É ligeira ou grave?
- RARAMENTE presente ao nascimento
- Pico entre o 2o e 3o dia
- Maioria dos casos de anemia NAO é GRAVE
Ps: Pode ser grave se:
- Prematuridade
- Infecçao
- Fatores ambientais (bolas de naftalina)
- Coexistencia de mutaçao UGTA1A1 (mesma associada ao S. Gilbert)
Se inadequandamente tratada pode resultar em Kernicterus e dano neurologico permanente
100
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Eliptocitose Hereditaria) V ou F? Nao há correlaçao directa entre a morfologia e a gravidade clinica
V
Ps:
- Casos LIGEIROS ou ASSINTOMATICOS podem ter quase 100% de eliptocitos
- Casos GRAVES - predominio de todos os tipos de poiquilocitos bizarros
101
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) V ou F? Uma minoria destes doentes tem uma variante AH nao-esferocitica cronica, sendo quase sempre mulheres e fenotipo muito mais ligeiro
F
- Quase SEMPRE HOMENS
- Fenotipo muito MAIS GRAVE
Ps:
Se bem que tb dizem fenotipo de severidade variavel
e que se podem apresentar com
- normalmente com historia de ictericia neonatal
- anemia ou ictericia inexplicada
- calculos biliares na idade adulta
- baço pode estar aumentado
Mutaçoes distintas
- Alteraçoes QUALItativas (ex: diminuiçao da afinidade pelo substrato)
- Alteraçoes QUANTItativas mais severas (instabilidade mais pronunciada)
102
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Que farmacos convem testar antes de administrar? (2)
1. PRIMAQUINA
- levou à descoberta da deficiencia de G6PD
- deixada de usar por nao ser necessaria ao tratamento da malaria
- hj em dia interesse renovado por ser o unico agente capaz de eliminar os gametocitos do P. falciparum e os hipnozoitos do P. vivax
- paises onde seja necessario administrar para erradicar malaria - testar para deficiencia de G6PD
2. RASBURICASE
- testar para deficiencia de G6PD antes de administrar
- descritos casos fatais
103
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) O que se encontra no esfregaço sanguineo? (3) E qual é a caracteristica mais tipica do def de G6PD?
- Anisocitose
- Policromasia
- Esferocitos
(Tipicos das AH)
Os MAIS tipicos
- Poiquilocitos bizarros com celulas mordidas e hemifantasmas
104
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) Na deficiencia de G6PD, a ictericia neonatal RARAMENTE esta presente ao nascimento, sendo o pico entre o 2o e 3o dia e a maioria dos casos nao é grave; pode ser grave se..; se inadequadamente tratada pode resultar em ..
Pode ser grave se:
- Prematuridade
- Infecçao
- Fatores ambientais (bolas de naftalina)
- Coexistencia de mutaçao UGTA1A1 (mesma associada ao S. Gilbert)
Se inadequandamente tratada pode resultar em Kernicterus e dano neurologico permanente
105
(Anemias Hemolíticas) V ou F? O principal sinal sinal da anemia hemolitica é a ictericia; ocorre tb alteraçao da cor da urina (coluria); em muitos casos esplenomegalia e em alguns casos hepatomegalia; alteraçoes esqueleticas em todas as formas congenitas, sendo mais graves que as da talassemia
F - Em todas as formas CONGENITAS GRAVES de anemia hemolitica podem ocorrer tb alteraçoes esqueleticas, NUNCA tao graves quanto as da talassemia
106
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) V ou F? Nao é incomum historia previa de anemia aplasica
V - as vezes paciente com HPN torna-se MENOS hemolítia e MAIS pancitopénico - quadro clinico de Anemia Aplasica
107
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) Qual é o tratamento das outras anormalidades (sem ser do def PK)?
Semelhante ao do PK
Ps: Trat do PK principalmente suporte
SUPORTE (principalmente)
- Suplementos de acido folico
- Transfusoes de sangue se necessario (com ou sem terapia quelante)
- Esplenectomia pode ser benefica nos casos GRAVES
CURATIVO
- Transplante de MO - 1 caso de cura, irmal HLA-identico com PK normal; opçao viavel para casos GRAVES quando se dispoe de irmao dador
- Terapia genetica - transferencia do gene PK tem tido exito em ratos
Ps: Diagnostico pre-natal tem vindo a ser realizado nas maes de crianças afetadas
108
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas) Qual é a unica AH hereditaria que resulta de um defeito externo ao GV - extracorpuscular?
SHU familiar (atipico)
Ps: e a unica AH adquirida que resulta de um defeito interno do GV - intracorpuscular é...
HPN
"NO CREPUSCULO, so a NOITE é um dado ADQUIRIDO"
109
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) Quando a AHAI se associa a trombocitopenia autoimune designa-se sindrome..
S. de Evans
110
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Qual é o achado laboratorial mais consistente?
ANEMIA (Ps: faz logica pq tb é a apresentaçao mais frequente)
- Intensidade variavel - discreta ate mt grave
- Em geral normo-macro
- aumento VGM traduz aumento dos reticulocitos (podem ir ate 20%)
- Pode tornar-se microcitica
- por defice de ferro decorrente da perda de sangue cronica pela urina
- Morfologia normal dos GVs
```
tb
- Brb nao conjugada discreta a moderadamente elevada
- LDH elevado
- Haptoglobina ausente
(Diagnostico de AH intravascular)
```
- Hemoglobinuria varia muito de dia para dia e mesmo hora para hora
- MO
- em geral é celular
- Hiperplasia eritroide - marcada a maciça
- Com aspectos diseritropoieticos ligeiros a moderados
- nao confundir com S. mielodisplasico
- pode tornar-se HIPOcelular ou mesmo aplasica
111
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Disturbios do transporte de catioes) Qual a prevalencia? Hereditariedade? Definiçao?
Prevalencia:
- RARA
Hereditariedade:
- AD
Definiçao:
- Aumento da concentraçao de Na e diminuiçao da concentraçao de K intracelular
- Alguns pacientes sao descobertos pelo achado ocasional de niveis elevados de K (pseudohipercaliemia)
112
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) V ou F? Na deficiencia de PK a clinica dos homozigotos (ou composto bialelico) é geralmente ictericia neonatal persistente associada a reticulocitose muito alta; a intensidade da anemia é variavel podendo ir de necessidade transfusional a ligeira, por exemplo detetada em mulheres jovens aquando da sua primeira gravidez quando a anemia pode piorar, levando a atraso de diagnostico
V
113
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) Qual a mutaçao que esta por detras desta doença? É hereditaria?
Mutaçao do gene PIG-A no cromossoma X
- diferente em cada paciente - nao sao hereditarias
- ocorre de novo num celula tronco hematopoietica - mutaçao somatica
- MO mosaico de celulas normais e mutante - sangue igual
114
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Complemento) O SHU familiar (tipico) é RARO e mais comum em.. (geraçao)
Crianças
115
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) A crise hemolitica pode ter um inicio abrupto (particularmente favismo em crianças) e apresentar-se com mal estar, fraqueza e dor abdominal ou lombar; ictericia e colurias surgem .. (tempo)
Apos algumas horas até 2/3 dias
116
(Anemias Hemolíticas) Qual é o sinal mais notavel da hemolise intravascular?
Hemoglobinuria
Ps: hemossiderinuria frequentemente associada
117
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Via glicolítica) O atraso no diagnostico da def de PK pode ser devido a anemia ligeira e bem tolerada devido a...
Aumento da 2,3-BPG
- Papel importante na curva de dissociaçao de Hb e O2
- Aumento da libertaçao de O2
118
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Doença da aglutinina ao frio) V ou F? A DAF esta relacionada com macroglobulinemia de Waldentrom, com a grande maioria dos pacientes a apresentar as manifestaçoes dessa doença, como a hiperviscosidade p.ex.
F - Maioria SEM outras manifestaçoes dessa doença
Ps:
DAF - forma de MW (linfoma de cels B de baixo grau)
- manifestaçao inicial devido as propriedades da IgM
- AH cronica
119
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox - Def G6PD) Como se faz o diagnostico laboratorial?
Se existe suspeita - METODOS SEMI-QUANTITATIVOS
- Testes de "triagem"
- Classificam como normais ou com def G6PD
Se crise hemolitica - TESTE QUANTITATIVO
- UNICO que pode dar um resultado definitivo
- Identifica homens homozigotos normais ou com deficiencia
- Nas mulheres
- algumas heterozigotas passam despercebidas
- aquelas sob MAIOR RISCO de hemolise sao identificadas
- A deficiencia de G6PD tb pode ser diagnosticada atraves de testes de DNA
120
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - AH auto-imune) V ou F? É correto transfundir sangue incompativel
V
- Problema potencial se "Ac inespecifico" - todas as unidades serao incompativeis entao torna-se correto, paradoxalmente, transfundir sangue INcompativel
121
(Anemias Hemolíticas - Adquiridas - Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna) V ou F? Raramente pode haver recuperaçao completa espontanea
V
122
(Anemias Hemolíticas - Hereditarias - Anormalidades enzimaticas - Metabolismo redox) A deficiencia de G6PD esta amplamente distribuida nas areas tropicas e subtropicais e para onde as pessoas desses locais tenham migrado, sendo que em varias regioes a frequencia pode ser tao alta quanto ...% ou mais
20%
Ps:
- 400 milhoes de pessoas afetadas
- É um polimorfismo genetico - resistencia relativa ao Plasmodium falciparum (malaria)
