10 - Chirurgie cardiaque

Question 1

Bien que les deux circulations aient un débit comparable, comment la circulation systémique diffère-t-elle de la circulation pulmonaire?

Answer 1

En raison de pression de perfusion et de résistances vasculaires plus élevées (7:1)

Question 2

Qu’est-ce que la circulation extracorporelle (CEC)?

Answer 2

• Technique artificielle d’oxygénation et de support circulatoire (pompe et oxygénateur)
• Permettre l’arrêt du coeur prolongé tout en préservant la perfusion des organes
• Maintenir un champ opératoire exsangue
• Permettre la réalisation d’une chirurgie fine

Question 3

Quels sont les facteurs du transport d’O2?

Answer 3

DO2 = Hb (transporteur) x Sat O2 x IC (pompe)

IC = indice cardiaque (3L/min si coeur normal)

Question 4

Quel est le transport d’O2 normal?

Answer 4

Question 5

Quelle est la consommation d’O2 normale?

Answer 5

Question 6

Dans la CEC, le sang veineux est recueilli de l’oreillette droite pour être redirigé où?

Answer 6

Vers la membrane extra-corporelle puis, une fois oxygéné, est redirigé vers l’aorte ascendante

Question 7

Comment sont assurées l’oxygénation et la circulation dans la CEC?

Answer 7

Par un oxygénateur et une pompe mécanique

Question 8

Au niveau physiologique, qu’est-ce qu’implique la CEC?

Answer 8

• Pression non-pulsatile
• Refroidissement corporel
• Hémodilution sanguine

Hémodilution: dilution du sang

Question 9

Qu’est-ce que la clampage aortique dans la CEC?

Answer 9

• Arrêt cardiaque en diastole
• Cardioplégie, solution hyperkaliémique
• Minimise les dépenses énergitiques du myocarde
• Un coeur “cardioplégié” dépense 90% moins d’énergie qu’un coeur battant
• L’hypothermie additionnelle permet de diminuer la
  dépense énergétique de 10%
• À la fin du temps principal l’aorte est “déclampée” , le coeur est reperfusé et la CEC est progressivement sevrée

Question 10

Un coeur adéquatement protégé peut facilement être “arrêté” combien de temps?

Answer 10

2-3h

Question 11

Le temps de clampage est corrélé à quoi?

Answer 11

Au dommages cardiaques

Ischémie cardiaques

Question 12

Le temps de pompe ou de CEC est corrélé à quoi?

Answer 12

Avec les dommages corporels

Temps de circulation extra-corporelle

Question 13

Qu’est-ce que la protection myocardique?

Answer 13

L’efficacité de la cardioplégie

Question 14

Quels sont les 2 types de cardioplégie?

Answer 14

• Sanguine
• Cristalloïde

Question 15

Quelles sont les conséquences de la CEC?

Answer 15

• Chute d’HB (anémie) et facteurs de coagulation
• Dyscrasie sanguine (destruction des globules rouges et des facteurs de coagulations)
• Favorise le saignement
• Transfusions sanguines

Question 16

Vrai ou faux: la CEC cause une réaction inflammatoire spécifique.

Answer 16

Faux, une rx inflammatoire généralisée

• Oedème cellulaire (Na+ → cellule)
• Oedème pancorporel
• Proportionnelle à la durée de la CEC

Question 17

Qu’est-ce que l’angor?

Answer 17

Myocarde en “souffrance” (Pas de nécrose)

Question 18

Quelle est la différence entre un angor stable et instable?

Answer 18

• Angor “Stable”: survient a l’effort => plaque stable
• Angor “Instable”: survient au repos => plaque instable

Question 19

Qu’est-ce qu’un infarctus?

Answer 19

Partie du myocarde qui “nécrose”

• Perte de “muscle” cardiaque
• Diminution de la capacité “contractile”
• Compensation par “hyperdynamisme”
• Diminution de la “fraction d’éjection” ventriculaire gauche

Question 20

Quels territoires sont vascularisés par l’artère coronaire gauche?

Answer 20

• Territoire antérieur: artère inter-ventriculaire antérieure (IVA)
• Territoire postérieur: artère circonflexe

Question 21

Quel territoire est vascularisé par l’artère coronaire droite?

Answer 21

Territoire inférieur: artère inter-ventriculaire postérieure et artères postéro-latérales

Question 22

Quelles sont les indications de la revascularisation coronarienne?

Answer 22

• Angor incapacitant sous traitement optimal
• Angor instable
• Angor post-infarctus
• Sténose du “Tronc Commun” de la coronaire gauche
• Dysfonction ventriculaire gauche

Question 23

Qu’est-ce qu’une sténose du tronc commun?

Answer 23

> 50% rétrécissement a l’origine de la coronaire gauche

Question 24

Quelles fractions d’éjections se qualifient comme dysfonction ventriculaire gauche?

Answer 24

Question 25

Quels sont les 2 types de revascularisation coronarienne chirurgicale?

Answer 25

• Revascularisation “incomplète”: territoire(s) ischémique(s) non revascularisé(s), vaisseaux natifs inadéquats, difficultés techniques
• Revascularisation “complète”: tous les territoires ischémiques ont été revascularisés

Question 26

Quelle technique est utilisée dans 50% des revascularisations coronariennes?

Non-chirurgicale

Answer 26

L’angioplastie

On met un stent de métal

Question 27

Qu’est-ce qu’une revascularisation coronarienne chirurgicale?

Answer 27

• Technique ouverte
• Sternotomie
• Usage de la CEC
• Coeur «battant

Question 28

Quelles sont les indications pour une revascularisation coronarienne chirurgicale?

Answer 28

• Échec a l’angioplastie coronarienne
• “En passant”
• Sténose du tronc commun
• Maladie tri-tronculaire +Dysfonction VG
• Maladie tritronculaire et diabète

Question 29

Quelles sont les 2 façons de faire un pontage aorto-coronarien?

Answer 29

• Sous CEC
• À coeur battant

Question 30

Quelles sont les complications possibles d’un pontage aorto-coronarien?

Answer 30

• Infarctus périopératoire
• Arythmies: fibrillation auriculaire (30%) ou ventriculaire (1-2%)
• Hémorragie
• Infection
• Douleur
• Inappétence
• Insomnie

Question 31

Quel est le remplacement valvulaire le plus fréquent?

Answer 31

Celui de la valve aortique

Question 32

Quelles sont les indications d’un remplacement de la valve aortique?

Answer 32

Stéone ou insuffisance

Question 33

Quels sont les symptômes d’une sténose aortique?

Answer 33

• Dyspnée
• Angor
• Syncope
• Oedème pulmonaire
• Mort subite

Question 34

Quelles sont les causes de sténose aortique?

Answer 34

• Congénitale (15%)
• Acquise (85%)

Question 35

Quelles sont les causes d’insuffisance aortique?

Answer 35

• Maladie médiale (anévrisme)
• RAA (rétraction inflammatoire)
• Infection: Endocardite (perforation des feuillets)
• Dégénérescence myxoide: un feuillet s’étire

Question 36

Quels sont les 2 types de valve utilisés dans les chirurgies valvulaires aortiques et mitrales?

Answer 36

• Mécanique: anticoagulant => longue durée
• Biologique: Ø d’anticoagulant, silencieuse, durée limitée

Question 37

Quels sont les symptômes de la maladie mitrale?

Answer 37

• Dyspnée
• Oedème pulmonaire
• Fibrillation auriculaire
• ACV (20%)

Question 38

Quelles sont les causes de la maladie mitrale?

Answer 38

• Sténose
• Insuffisance: prolapsus de 1-2 feuillets, rupture de cordage, dysfonction papillaire ischémique/rupture, déformation VG

La dysfonction ischémique des muscles papillaires entraîne une coaptation incomplète des valvules mitrales, qui est transitoire dans la plupart des cas

Question 39

Quelle réparation valvulaire mitrale fait-on dans un cas d’insuffisance?

Answer 39

Plastie mitrale

• Valve est «préservée»
• Résection partielle d’un feuillet
• “Anneau synthétique”
• Ajout de cordages artificiels

Question 40

Quelles sont les complications possibles des remplacements valvulaires de la valve aortique?

Answer 40

• “Bloc” auriculo-ventriculaire: “Pace Maker”
• Embolies calciques: accidents cérébro-vasculaires

Question 41

Quelles sont les complications possibles des remplacements valvulaires de la valve mitrale?

Answer 41

• Rupture ventriculaire
• Défaillance ventriculaire droite