#1 RCA SYLLABUS Flashcards

1
Q

root cause analysis (RCA)

A

Een root cause analysis (RCA) is een proces om te inventariseren wat de grondoorzaak is van een bepaalde gebeurtenis.

Een root cause analyse is een systematische aanpak om een probleem te identificeren
en streeft naar het achterhalen van de fundamentele oorzaak waarom een probleem optreedt.

[meestal toegepast op een gebeurtenis waarin een probleem zich voordoet]

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

synoniem gebeurtenis

A

situatie, fenomeen, symptoom, probleem, object (tastbaar/niet tastbaar), effect en verschijnsel.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

als wat wordt een RCA-techniek vaak gezien?

A

een probleemanalysetechniek

[Echter kan een RCA dus ook toegepast worden om de oorzaak te achterhalen van een succes]

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

kwaliteitsmanagement

A

de kwaliteit van een situatie wordt bestudeerd zodat daarmee de kwaliteit (nog meer) verbeterd kan worden

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Een van de grondleggers van kwaliteitsmanagement

A

Kaoru Ishikawa (1915 – 1989)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

waarvan was Kaoru Ishikawa overtuigd?

A

Hij was er van overtuigd dat elk bedrijf superieure kwaliteit na zou moeten streven en dat kwaliteitscontrole daarbij essentieel is.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

wat brengt kwaliteitsverbetering, of het oplossen van problemen met zich mee?

A

kostenreductie en productiviteitsverhoging

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

wat is nog een RCA techniek?

A

Why why tree

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Wat is het doel van een Why Why Tree?

[ontwikkeld door TOYOTA]

A

om op een eenvoudige wijze de oorzaak te achterhalen van productie gerelateerde problemen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Waar zorgt een correcte toepassing van de RCA technieken voor?

A

Het vergroot de zekerheid dat het juiste probleem wordt opgelost

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Voor het uitvoeren van een RCA zijn naast kennis van het probleemdomein, twee belangrijke vaardigheden noodzakelijk:

A

je moet de juiste vraag kunnen stellen en een kritische houding hebben.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Waarom werken snelle oplossingen soms averechts?

A

Snelle oplossingen zijn vaak gericht op de symptomen van een probleem en zorgen op lange termijn voor meer kosten als het probleem niet bij de wortel is aangepakt.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

wat moet er gedaan worden om de kwaliteit te verbeteren

A

de situatie goed analyseren zodat het juiste probleem wordt aangepakt en er geen onderliggende oorzaken aanwezig blijven.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Waarom RCA techniek gebruiken?

A
  • Een goede analyse en een gestructureerde aanpak met een RCA techniek kan foute oplossingen en schade voorkomen.
  • bij complexe problemen kan het erg lastig zijn tot een conclusie te komen als het probleem meerdere en uiteenlopende oorzaken heeft.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Bij complexe problemen lopen de oorzaken sterk uiteen en hebben deze te maken met uiteenlopende zaken en gebieden
[noem voorbeelden]

A

fysiek, materiaal, bestuurlijk, beleid, methoden, protocol, procedure, wet- en regelgeving, techniek, milieu, mensen, hardware, data, informatiesystemen, beveiliging, organisatie, politiek, cultuur, lokale situatie, capaciteit

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Bij een root cause analyse zijn vijf stappen te onderscheiden:
[benoem ze]

A
omschrijf het probleem 
verzamel gegevens
bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem
bepaal de root cause
adviseer een oplossing of maatregel
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

[verzamel gegevens]

wat voor data wordt er bijeen gebracht?

A

(meet)gegevens van de situatie, documenten (tekst, beeld en geluid), interviews en meningen van betrokkenen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

[verzamel gegevens]

wat is het doel?

A

het doel is om feiten boven tafel te krijgen waaruit blijkt dat het probleem echt bestaat.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

[verzamel gegevens]

wat zijn relevante vragen op dit moment?

A
  • Wie heeft het probleem geconstateerd?
  • Hoelang doet het probleem zich al voor?
  • Wie heeft last van het probleem?
  • Wat gaat mis als het probleem niet opgelost wordt?

impact + frequentie van het probleem moet vastgesteld worden en aanvullende metingen moeten worden verricht. Zodoende wordt het probleem gekwantificeerd

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

[bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem]

analyseer de verzamelde gegevens en beantwoord de volgende vragen. welke vragen?

A
  • Op welke wijze en onder welke voorwaarden ontstaat het probleem?
  • Welke additionele problemen en oorzaken levert dit weer op?
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

[bepaal de root cause]

A

Leg de onderlinge samenhang vast en onderbouw de geïdentificeerde oorzaken met een tracering naar de verzamelde gegevens uit stap 2.

22
Q

[Adviseer een oplossing of maatregel]

A

Bedenk waar in de probleemketen een oplossing moet komen en geef alternatieven.

Hoe kunnen we voorkomen dat dit probleem nog eens optreedt?
Hoe moet die oplossing worden geïmplementeerd?
Wie moet dat uitvoeren?
Wat zijn de kosten, interne en externe risico’s van de oplossingen?

Rapporteer in een eindrapport het onderzoek, conclusies en aanbevelingen, aangevuld met de bewijsstukken.

23
Q

het Ishikawa diagram en de Why Why Tree zijn geen doel op zich.
wat is dan de toegevoegde waarde?

A

het adviseren van een oplossing

24
Q

Ishikawa diagram

A

Het Ishikawa diagram is een grafische manier om oorzaken en problemen in verband te brengen in de vorm een vissengraat. Aan één kant teken je de vissenkop en noteer je de gebeurtenis waarvan je de oorzaken wilt analyseren.

25
Q

Aan de vissengraat worden oorzaken ondergebracht in een categorie.
waarmee kan dit helpen in complexe situaties?

A
  • om de samenhang vast te stellen, waardoor ook het oplossen van het probleem eenvoudiger wordt.
  • de categorieën helpen de analist na te denken of bepaalde categorieën misschien onderbelicht zijn gebleven.

Oorzaken winnen aan kracht als deze onderbouwd worden met feiten (data). Correcte tracering naar de bron is dan ook van groot belang.

26
Q

wat zijn voordelen van het Ishikawa diagram?

A
  • Identificatie van de root causes (oorzaken);
  • Vergroot kennis van het proces, probleem of situatie.
  • Een interactief instrument dat reacties van belanghebbende aanmoedigt;
  • Gebruikt een eenvoudig, duidelijk en makkelijk te lezen formaat;
27
Q

waarvoor dienen de categorieën in een Ishikawa diagram?

A

De categorieën zijn gezichtspunten van waaruit je naar het probleem kunt kijken, ze vormen een soort checklist van gebieden waarin zich mogelijkerwijs oorzaken bevinden van het probleem.

28
Q

Een goede basis voor elke root cause analyse is de oorspronkelijke set, de 4 M’s:

A

Mensen, Methoden, Machines en Materialen.

29
Q

Mensen

A

Oorzaken ten gevolge van menselijk gedrag of menselijke eigenschappen, zoals handelingen en activiteiten.

30
Q

Methoden

A

Oorzaken ten gevolge van regels en processen en de specifieke eisen die daarbij worden gesteld, zoals standaarden, beleid, procedures, planningen, voorschriften en wetten.

31
Q

Machines

A

Oorzaken ten gevolge van apparatuur en gereedschap waarmee werk van betrokkenen uit handen wordt genomen, zoals computers, hardware, transport- en productiemiddelen, instrumenten etc.

32
Q

Materialen

A

Oorzaken ten gevolge van objecten die als input of output benodigd zijn bij machines, methoden of gebruikt worden door betrokkenen, zoals grondstoffen, ingrediënten, inschrijflijsten, pennen, papier, de kwaliteit van ingrediënten, leveranciers van de materialen, de wijze van opslag.

33
Q

primaire oorzaak

A

Een oorzaak die direct ondergebracht is in een categorie

34
Q

secundaire oorzaak

A

als de primaire oorzaak het gevolg is van een of meerdere oorzaken

35
Q

3 regels van de Ishikawa diagram

A

Het kan zijn dat 1) een primaire oorzaak in de ene categorie een secundaire oorzaak is in een andere categorie, 2) een oorzaak op meerdere plaatsen voorkomt en 3) een secundaire oorzaak niet als primaire oorzaak voorkomt.

36
Q

waarmee helpt het verband tussen oorzaken?

A

het helpt met vaststellen waar met de oplossing begonnen moet worden.

37
Q

mocht het diagram niet in balans zijn, bijvoorbeeld één van de categorieën heeft erg veel oorzaken, dan kan je gebruik maken van de categorieën waarmee het Ishikawa diagram kan worden uitgebreid.
[benoem ze]

A

metingen
milieu
management
onderhoud

38
Q

metingen

A

Oorzaken ten gevolge van data, het verkrijgen van de data, die gebruikt wordt om de kwaliteit of status te beoordelen, zoals: gewicht, grootte, maat, aantallen, omvang, snelheid, maar ook de instrumenten waarmee gemeten wordt of de personen die dit doen, een onjuiste levering van ingrediënten, een foutief ingestelde snelheidsmeter, een lab medewerker, etc.

39
Q

milieu

A

Oorzaken ten gevolge van de omgeving die van invloed is, maar waar niet direct invloed op uitgeoefend kan worden, zoals: locatie, tijd, temperatuur, luchtvochtigheid, cultuur, de waterstand in de grote rivieren, het verkeer op de weg, het geluidsniveau op de werkplek, seizoensinvloeden, kwaliteit van de wifi etc.

40
Q

management

A

Oorzaken ten gevolge van management, zoals sturing, besluiten, autorisatie
voor softwaregebruik, tegenstrijdige belangen, een teamopstelling, aanstellen/ontslaan van
personeel, uitbreiding van filialen etc.

41
Q

onderhoud

A

Oorzaken ten gevolge van het uitblijven of verkeerd onderhoud van alles wat
met het probleem te maken heeft.

42
Q

uitvoering 5 * Why

A

Stap 1: Stel de vraag “Waarom doet zich voor?”. Het antwoord zal zoiets zijn als “Omdat zich voordoet”.
Stap 2: Herhaal stap 1.

43
Q

Wat heeft het voor nut om categorieën op te nemen in het ishikawa?

A

Je moet dan ook de oplossing zoeken bij die eigenschap.

44
Q

Waarom 2 technieken gebruiken bij req?

A

5 * WHY TREE (Lange oorzaak-gevolg keten in te zien)

ISHIKAWA (oorzaken met bepaalde oplossingsrichtingen te zien en verbanden naar andere oplossingsrichtingen)

45
Q

Beide diagrammen identificeren alleen de mogelijke oorzaken. Wat is het doel van een RCA?.

A

De toegevoegde waarde zit in de onderbouwing van de vervolgacties, het advies om het probleem op te lossen.

46
Q

wanneer moeten er acties worden ondernomen

A

Het ligt voor de hand dat acties in eerste instantie ondernomen moeten worden op de secundaire oorzaken van het Ishikawa diagram en op de oorzaken aan de rechter kant van de Why Why tree.

47
Q

wat gebeurt er als een oorzaak halverwege wordt aangepakt

A

het kan symptoombestrijding inhouden en neemt onderliggende oorzaken in ieder geval niet weg.

48
Q

wat is het resultaat van het in kaart brengen van de combinatie van de twee technieken

A

vanuit twee gezichtshoeken breng je inzichtelijk waar de oorzaken zich bevinden, wat de verbanden zijn, welke categorie de nadruk heeft en waar prioriteiten gezocht moeten worden.

het helpt bij het afstemmen en het trekken van conclusies en het nemen van een maatregel

49
Q

causaliteit

A

De oorzaak van het probleem.

50
Q

Root cause analysis is niet per definitie altijd problem analysis. Licht toe.

A

Vanuit kwaliteitsmanagement kan ook de oorzaak vastgesteld worden van een niet-
probleem