#1 RCA SYLLABUS Flashcards
root cause analysis (RCA)
Een root cause analysis (RCA) is een proces om te inventariseren wat de grondoorzaak is van een bepaalde gebeurtenis.
Een root cause analyse is een systematische aanpak om een probleem te identificeren
en streeft naar het achterhalen van de fundamentele oorzaak waarom een probleem optreedt.
[meestal toegepast op een gebeurtenis waarin een probleem zich voordoet]
synoniem gebeurtenis
situatie, fenomeen, symptoom, probleem, object (tastbaar/niet tastbaar), effect en verschijnsel.
als wat wordt een RCA-techniek vaak gezien?
een probleemanalysetechniek
[Echter kan een RCA dus ook toegepast worden om de oorzaak te achterhalen van een succes]
kwaliteitsmanagement
de kwaliteit van een situatie wordt bestudeerd zodat daarmee de kwaliteit (nog meer) verbeterd kan worden
Een van de grondleggers van kwaliteitsmanagement
Kaoru Ishikawa (1915 – 1989)
waarvan was Kaoru Ishikawa overtuigd?
Hij was er van overtuigd dat elk bedrijf superieure kwaliteit na zou moeten streven en dat kwaliteitscontrole daarbij essentieel is.
wat brengt kwaliteitsverbetering, of het oplossen van problemen met zich mee?
kostenreductie en productiviteitsverhoging
wat is nog een RCA techniek?
Why why tree
Wat is het doel van een Why Why Tree?
[ontwikkeld door TOYOTA]
om op een eenvoudige wijze de oorzaak te achterhalen van productie gerelateerde problemen
Waar zorgt een correcte toepassing van de RCA technieken voor?
Het vergroot de zekerheid dat het juiste probleem wordt opgelost
Voor het uitvoeren van een RCA zijn naast kennis van het probleemdomein, twee belangrijke vaardigheden noodzakelijk:
je moet de juiste vraag kunnen stellen en een kritische houding hebben.
Waarom werken snelle oplossingen soms averechts?
Snelle oplossingen zijn vaak gericht op de symptomen van een probleem en zorgen op lange termijn voor meer kosten als het probleem niet bij de wortel is aangepakt.
wat moet er gedaan worden om de kwaliteit te verbeteren
de situatie goed analyseren zodat het juiste probleem wordt aangepakt en er geen onderliggende oorzaken aanwezig blijven.
Waarom RCA techniek gebruiken?
- Een goede analyse en een gestructureerde aanpak met een RCA techniek kan foute oplossingen en schade voorkomen.
- bij complexe problemen kan het erg lastig zijn tot een conclusie te komen als het probleem meerdere en uiteenlopende oorzaken heeft.
Bij complexe problemen lopen de oorzaken sterk uiteen en hebben deze te maken met uiteenlopende zaken en gebieden
[noem voorbeelden]
fysiek, materiaal, bestuurlijk, beleid, methoden, protocol, procedure, wet- en regelgeving, techniek, milieu, mensen, hardware, data, informatiesystemen, beveiliging, organisatie, politiek, cultuur, lokale situatie, capaciteit
Bij een root cause analyse zijn vijf stappen te onderscheiden:
[benoem ze]
omschrijf het probleem verzamel gegevens bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem bepaal de root cause adviseer een oplossing of maatregel
[verzamel gegevens]
wat voor data wordt er bijeen gebracht?
(meet)gegevens van de situatie, documenten (tekst, beeld en geluid), interviews en meningen van betrokkenen
[verzamel gegevens]
wat is het doel?
het doel is om feiten boven tafel te krijgen waaruit blijkt dat het probleem echt bestaat.
[verzamel gegevens]
wat zijn relevante vragen op dit moment?
- Wie heeft het probleem geconstateerd?
- Hoelang doet het probleem zich al voor?
- Wie heeft last van het probleem?
- Wat gaat mis als het probleem niet opgelost wordt?
impact + frequentie van het probleem moet vastgesteld worden en aanvullende metingen moeten worden verricht. Zodoende wordt het probleem gekwantificeerd
[bepaal mogelijke oorzaken voor het probleem]
analyseer de verzamelde gegevens en beantwoord de volgende vragen. welke vragen?
- Op welke wijze en onder welke voorwaarden ontstaat het probleem?
- Welke additionele problemen en oorzaken levert dit weer op?