1- Nutrition entérale Flashcards
Qu’est ce que la nutrition entérale?
Administration d’aliments, de suppléments nutritionnels, de formules de nutrition entérale ou bien de médicaments par l’intermédiaire du tube digestif
Quels sont les deux types de voies entérales?
- Par la bouche
- Par sonde nasoentérique ou par stomie d’alimentation
Qu’est-ce que le soutien nutritionnel oral (SNO)
Administration de suppléments nutritifs enrichie(s) en un ou plusieurs nutriments dans le but d’optimiser les apports nutritionnels per os
Quel est l’objectif du soutien nutritionnel oral?
Combler une partie, voire même la totalité des besoins nutritionnels des patients lorsque ces derniers sont incapables de les combler via l’alimentation usuelle
Qu’est-ce qu’un supplément nutritionnel?
- En complément ou en remplacement des repas: suppléments liquides, en
pouddings ou en barres - Nutriments spécifiques ajoutés pour augmenter le contenu en un nutriment bien spécifique (ex : poudre de protéines, supplément d’huile MCT)
Qu’elles sont les indications générales au soutien entéral par sonde?
- Chez les patients bien nourris: impossibilité à combler par voie orale ≤ 50% des besoins nutritionnels à partir de ≥7 jours
- Chez les patients dénutris/à haut risque nutritionnel: impossibilité de combler par voie orale 50-75% des besoins nutritionnels dans les 24-48 heures suivants admission
- Malabsorption
- Clientèle hypermétabolisme / ↑↑↑ besoins (ex: FK, infections multiples, IC)
- Patients obligatoirement NPO pour plusieurs jours*** (dépend du patient, de son historique et de sa condition médicale)
- Dysphagie haute et/ou basse
- Pneumonie d’aspiration
- Altération de l’état de conscience
- Impossibilité immédiate d’utiliser alimentation per os
Quels sont des exemples de cas où il y a impossibilité immédiate d’utiliser l’alimentation per os?
- Soins intensifs
- Brûlures
- Traumatologie
- Sédation/coma induit/altération de l’état de conscience
- Clientèle des neurosciences (AVC, hémorragies intracrânienne et méningées, épilepsie, maladies neurologiques dégénératives)
- Chirurgies ORL et maxilio-faciale
- Œdèmes, inflammation importante, ulcération, muguet de la cavité oropharyngée (cancer de la bouche, de la gorge en tx de chimiothérapie et/ou radiothérapie)
Quelles sont les clientèles qui peuvent bénéficier d’une alimentation entéral par sonde?
- États critiques (soins intensifs, trauma, grands brûlés)
- Neurologie/neurochirurgie/ neurovasculaire
- Hémato-oncologie
- Radio-oncologie
- Gastroentérologie
- Chirurgie générale/digestive/hépato-biliaire
- Toutes spécialités de la médecine interne/générale
Quels sont les avantages du soutien nutritionnel par voie entérale?
- Permet de maintenir l’intégrité du tube digestif et de la barrière gastro-intestinale
- Diminue les risques d’infection
- Effets indirects sur le organes du système digestif en maintenant la sécrétion d’enzymes digestifs
- Provoque une autorégulation hormonale et une diminution des taux de cortisol et de catécholamines, qui sont des hormones de stress
- Moins dispendieux (coûts moins élevés par rapport au matériel et à la main d’oeuvre nécéssaire pour l’administration et la préparation)
- Favoriserait plus facilement cicatrisation des plaies
- Moins de complications autres (ex: pneumothorax, embolies)
Comment le soutien nutritionnel par voie entéral permet de maintenir l’intégrité du tube digestif et de la barrière G-I?
- Prendre soin du microbiome intestinal appelé le « Gut Associated Lymphoid Tissue », ou le « GALT »
- Minimise le risque de déséquilibre de la flore bactérienne intestinale et de translocation bactérienne
- Flore intestinale = grosse partie de notre immunité. Ça permet d’éviter que le microbiome devienne pathogène.
Comment le soutien nutritionnel par voie entéral permet de diminuer le risque d’infection?
- Permet production adéquate d’immunoglobuline A
- Rôle essentiel dans l’immunité et l’intégrité de la muqueuse intestinale
- Protègent les voies digestives; anticorps très important
- Intestin: compose 80% de notre immunité
L’intestin compose quel pourcentage de notre immunité?
80%
Quels sont les critères qui doivent être considérés afin de sélectionner la bonne voie afin d’administrer la nutrition entérale?
- La condition clinique et les antécédents du patient
- La capacité d’absorption
- La capacité de vidange gastrique/la présence de réflux gastro- oesophagien
- L’anatomie du tube digestif
- La durée souhaitée du soutien entéral
- Les risques d’aspiration bronchique
- La qualité de vie du patient
- Les désirs du patient/de sa famille
À partir de combien de semaines, on va penser à mettre un tube de nutrition à long terme au lieu d’un TNG?
4-8 semaines (6-8 pour certaines LD)
Qu’elle est la durée d’administration d’une voie entérale à court terme?
4-6 semaines
Si on administre une nutrition entérale à court terme, et qu’il n’y a pas de risque d’aspiration quel type de tube allons nous choisir?
Tube nasogastrique
Si on administre une nutrition entérale à court terme, et qu’il y a un risque d’aspiration quel type de tube allons nous choisir?
Tube nasoduodenal ou nasojejunal
Si on administre une nutrition entérale à long terme, et qu’il n’y a pas de risque d’aspiration quel type de tube allons nous choisir?
Gastrostomie
Si on administre une nutrition entérale à long terme, et qu’il y a un risque d’aspiration quel type de tube allons nous choisir?
Jéjunostomie ou gastro-jejunostomie
Quelles sont les type de voies nasoentérales?
- Nasogastriques
- Nasoduodénales
- Nasojéjunales
Quelles sont les voies nasoentérales qui sont des voies post-pyloriques?
- Nasoduodénales
- Nasojéjunales
Dans qu’elles conditions on va mettre une voie oroentérale?
- Orogastriques
- Plus rares; quelques fois aux soins critiques chez neurolésés, chirurgies ORL lorsque risque de saignements ou bien fractures du crâne/trauma important base du crâne
- Sédation/coma induit obligatoire
Comment appelle-t-on les tubes nasogastriques?
Levine, Salem, Duotube, Dobbhoff, Corpak, Kangaroo
Quelles sont les caractéristiques des tubes naso-gastriques
- Généralement de plus gros calibre
À quoi peut aussi servir le TNG (autre que l’alimentation)
- Drainer l’estomac
- Administrer des médicaments
Quelles sont les caractéristiques de l’estomac par rapport à l’administration d’une nutrition entérale?
- Milieu très acide ; possibilité de tolérance de charge osmolaire élevée
- Estomac est un réservoir, donc tous les modes d’administration sont possibles ainsi que tous les types de formules nutritives sont possibles
Comment appelle-t-on les tubes nasogastriques des voies post-pyloriques?
Duotube, Dobbhoff, Corflo, Entriflex, Endotube, Tiger Tube
Qu’elles sont les indications pour les voies post-pyloriques?
- Risques élevés et/ou pneumonies d’aspirations
- Retard de vidange gastrique ou gastroparésie
- Vomissements/reflux gastro-oesophagien non contrôlés par médications
- Pancréatite sévère
Que faut-il prendre en considération lors de l’administration de la NE en voie post-pylorique?
Intestin grêle: PAS UN RÉSERVOIR!
Mode d’administration /débits/choix de formules à choisir en conséquent
Dès que l’on est en post-pylorique, on ne peut plus donner des gros volumes. On ne peut pas donner des bolus, on donne un petit volume en continu.
Quels sont les types de matériau possibles pour les voies entérales?
- Chlorure de polyvinyle
- Polyuréthane
Quelle est l’unité de mesure des sonde nasoentériques?
le French (fr)
1 Fr est égale à combien de mm?
0,33mm
Quelle est la grosseur d’une voie nasogastrique?
entre 12 et 18 Fr
Quelle est la grosseur d’une voie post-pylorique?
entre 8 et 12 Fr
Quel est l’idéal de grosseur d’une voie d’alimentation pour éviter que ça bloque?
> ou = à 10 Fr
Quelle est la grosseur du tube en pédiatrie?
5-8 Fr
Le choix du calibre de la sonde se fait en fonction de quoi? (6)
- Durée de l’alimentation entérale
- Mode d’administration
- Type de solution nutritive utilisée
( ≥ 8 Fr pour formule avec fibres et
≥ 10 Fr si nutrition par gravité ) - Gabarit du patient
- Confort du patient
- Besoin ou non d’administrer des médicaments
Qui s’occupe d’installer une sonde post-pylorique?
Médecin
Où se fait généralement l’installation d’une sonde post-pylorique?
En radiologie souvent, mais peut se faire au chevet du patient également
Comment le médecin va souhaiter que la sonde post-pylorique migre lors de l’instalation?
avec des ondes peristaltiques
Quel est l’instrument qui permet de guider le placement d’une sonde post-pylorique?
Mandrin (fibre métallique)
L’installation d’une sonde post-pylorique peut être particulièrement difficile chez quelle type de patient?
Chez les patients avec un problème de motilité du TD (soins intensifs, gastroparésie)
Qu’est-ce qu’une stomie d’alimentation?
une ouverture qui relie le tube digestif à la paroi abdominale en traversant le péritoine
Qu’est-ce que le péritoine?
enveloppe de paroi interne abdominale et des viscères qui s’y trouvent
Sous quel type d’anesthésie est faite l’installation d’une stomie d’alimentation?
Anesthésie locale (le plus souvent) ou générale
Peut être fait durant une chirurgie en prévision des besoins du patient en post chirurgie
Qu’est-ce qu’une gastrostomie?
Trou entre la paroi abdominale et l’estomac qui traverse le péritoine
Quelle est la grosseur de la sonde entérique d’une gastrostomie?
entre 12 et 24 Fr
La gastrostomie est réalisée principalement comment? ( 3 façons)
- Chirurgicale: ont longtemps été pratiqué lors de chirurgies uniques… Maintenant, les stomies chirurgicales sont effectuées lors d’une chirurgie déjà prévue
- Par voie endoscopique (PEG) par gastro-entérologue
- En radiologie (PRG) (le + fréquent) : par le radiologiste qui sera guidé par une radiographie de l’abdomen où, en ayant bien visualisé les viscères abdominaux, le radiologiste pratiquera la stomie
Qu’est-ce que permet la gastrostomie?
permet l’administration de plusieurs types de formules nutritives et avec
tous les modes d’administration possibles
Qu’est-ce que nécéssite la gastrostomie?(tolérance)
tolérance gastrique
Quels sont les 2 types de gastrostomie?
- Gastrostomie standard: sonde assez longue, mesure ~20-25 cm
- Gastrostomie « low-profile »: plus collé à la peau, comme un bouton
Qu’est-ce qu’une jéjunostomie?
sonde insérée dans le jéjunum et fixée à la paroi abdominale
Quand est-ce qu’on installe une jéjunostomie?
indiquée assez souvent lors des chirurgies/conditions médicales impliquant l’estomac, le duodénum, le pancréas et même la vésicule biliaire
Vrai/faux. Les jéjunostomies bloquent plus que les gastrostomie
Vrai, car ce sont de plus petits sondes
Dans la jéjunostomie, le site de la stomie dépasse quoi?
Le ligament de Treitz (se trouve à la fin du duodénum, au début du jéjunum)
Qu’est ce qu’une gastrostomie avec extension jéjunale?
Introduction d’une sonde post-pylorique à deux lumières de 8-12 Fr à travers une
gastrostomie
Quelles sont les 2 utilités à une gastrojéjustomie?
- Décompression gastrique (drainage gastrique lors d’une gastroparésie sévère par exemple)
- Administration de l’alimentation/l’eau/rx dans le jéjunum
Qu’elles sont les contre-indications à l’installation d’une stomie d’alimentation?
- Coagulopathie
- Ascite/pleurascite
- Varices/saignements
gastriques - Gastrite/péritonite
- Maladies inflammatoires
de l’intestin en phase
active - Abdomen ouvert/aïgu
- Colite à C.Difficile
- Syndrome du
compartiment abdominal - Obésité morbide - Grossesse
- Cancers gastrointestinaux infiltrants Infections/sepsis actif
Quelles sont les composantes qui forment le dispositif pour l’alimentation entérale?
- La sonde alimentaire en soi
- L’embout externe: se situe à la sortie de la sonde (permet de connecter la tubulure pour nourrir à la pompe au besoin et permet d’insérer la seringue pour un bolus ou un médicament)
- L’embout interne: extrémité interne de la voie entérique (Certains embouts sont dits « lestés »; c’est-à-dire qu’ils auront la capacité de migrer vers le bas et de passer en post pylorique,
s’appliquent aux sondes pouvant être insérées en post-pylorique) - La tubulure: connecte la voie entérale à une pompe au besoin
- Le contenant à nutrition entérale
- Le sac d’hydratation: permet d’administrer l’eau servant à compléter l’hydratation du patient
- La tige à soluté: soutient le contenant de formule de nutrition entérale, la pompe ainsi que le sac d’hydratation
- Mandrin: petit guide inséré dans une voie post pylorique lors de son installation
Quels sont les facteurs à prendre en considération lors du choix de mode d’administration?
- Condition(s) médicale(s) du patient
- Fonction gastrointestinale
- Localisation de la voie de nutrition entérale
- Le degré d’autonomie et la capacité fonctionnelle du patient - - La qualité de vie
- Les préférences du patient
Qu’est ce qui doit toujours être fait avant de débuter tout soutien nutritionnel entéral?
Vérifier la position du tube (par Rx poumon ou abdo)
Il est nécéssaire d’attendre combien de temps après la pose d’une stomie d’alimentation avant de pouvoir l’utiliser?
24h
Quels sont les examens pour vérifier l’emplacement des voies?
- Examens pour vérifier: rayon-X pulmonaire ou de l’abdomen (PSA)
- PSA pour voies post- pyloriques
u- Vérification de la faisabilité d’utiliser la voie par le médecin
- PSA pour voies post- pyloriques
- Test à faire par les infirmiers: voir si perméable en envoyant un peu d’eau dedans
Quels sont les différents modes d’administrations?
- En continu
- Bolus (seringue, gravité ou par pompe)
- Mode cyclique
Qu’est-ce que le mode d’administration en continue? Quels sont ses caractéristiques?
- Administré 24 heures sur 24 habituellement
- Peut être donné dans l’estomac et l’intestin grêle
- Pompe requise et obligatoire
- Très fréquemment utilisée lors de l’initiation d’une nutrition entérale et en états critiques
- Utile surtout quand on ne sait pas comment le patient tolèrera sa nutrition entérale
- Exemple: Isosource 1,5 avec fibres à 65 ml/hr, 24 heures/2
Qu’est-ce que le mode d’administration bolus et quelles sont ses caractéristiques?
- Se donne en 3 ou 4 fois pas jour
- Permet de simuler un repas
- Durée d’administration dépend du volume à donner et de la tolérance digestive
Quelles sont les 3 méthodes différentes d’administration par bolus?
- Avec une seringue: demande une bonne préhension et favorise l’autonomie et les déplacements
- Par gravité: Système de goutte à goutte avec roulette réglable (débit réglé avec roulette, pas de pompe juste dispositif avec roulette)
- Avec la pompe: Le volume du bolus est donné par la pompe (nécéssite la pompe et la tige soluté)
Quels méthode d’administration par bolus sont aussi appelées “mode intermittent de jour”
bolus par gravité et bolus à la pompe
Qu’est-ce que le mode d’administration cyclique et quels sont ses caractétristiques?
- Aussi appelé Intermittent de nuit
- Perfusée le soir et/ou la nuit
- Souvent administrée sur une période de 8-18 heures
- Pompe à nutrition obligatoire
- Transition vers l’alimentation orale
- Favorise l’augmentation de l’appétit le jour
En quoi consiste le rattrapage par volume?
consiste à administrer le même volume de nutrition lors les interruptions de nutrition entérale sont fréquentes (utilisé seulement aux soins critiques)
Quels sont les deux types de systèmes?
système ouvert
système fermé
Quel est le volume total d’expansion que peut prendre l’estomac lors de chaque repas?
4L
Qu’est ce qu’un système ouvert?
Sacs souples en vinyle gradués dans lequel on incorpore un produit de nutrition entérale en Tétrapack, en cannettes ou bien en poudre dilué
Quelles sont les caractéristiques d’un système ouvert?
- Nécessite tige à soluté pour l’administration
- Possibilité d’ajouter de l’eau ou bien des suppléments modulaires
- Risques de contamination plus grands
- Sacs de vinyle peut s’affaisser plus le volume diminue dans le sac
- Sac doit être changé tous les 4 heures
- Système doit être irrigué chaque 4 heures
- Système doit être changé chaque jour
- S’applique aux modes suivants: tous sauf la nutrition sous pompe en système fermé
Qu’est ce qu’un système fermé?
Sacs souples ou contenants semi-rigides de nutrition entérale
Quelles sont les caractéristiques d’un système fermé?
- Formats 1000 ou 1500 ml
- Stérile; intégrité du système peut être altérée si ouvert
- Efficace
- Toujours s’assurer de la propreté du système:
- Formule entérale à changer toutes les 48 heures u 1 contenant de formule entérale = 1 tubulure
À quelle fréquence doit-on changer le sac de formule et la tubulure?
à toutes les 48h (idéalement 24h)
Quels sont les désavantages des sacs souples?
certain degré d’incertitude en lien avec le volume administré car s’écrase au fur et à mesure que la solution perfuse si pas de pompe
Quel est l’avantage des contenants semi-rigides?
gradués et plus fermes donc plus faciles de quantifier le volume donné
Quels sont les types de formules?
- Polymériques standards
- Semi-élémentaires
- Élémentaires
- Polymériques pour condition organiques spécifiques
- Suppléments modulaires: concentré en un nutriment spécifique pour enrichissement
Pour quel patients on utilise la formule polymérique standards?
Pour les patients ayant une fonction digestive normale
existe avec ou sans fibres
Pour quel patients on utilise la formule semi-élémentaire?
pour patients ayant une fonction digestive
altérée
(ex: Nausées/vomissements/douleurs
abdominales/diarrhées, retard de vidange gastrique, patients sous hautes doses de
narcotiques/opiacés/opioïdes/sédatifs, patients en réanimation aux soins
intensifs, transition entre nutrition parentérale et entérale,
malabsorption/maladies inflammatoires
intestinales aïgues et/ou symptomatiques, fibrose kystique, atteinte hépato-biliaire-pancréatique, insuffisance pancréatique, iléus léger à modéré)
Pour quel patients on utilise la formule élémentaire?
pour patients avec une fonction digestive minimale
(ex: intolérance à formule semi- élémentaire, syndrome de l’intestin court, pancréatite aïgue nécrosante sévère, chylothorax,
ascite chyleuse,
fistule de chyle,
poussée de maladies inflammatoires de l’intestin,
Iléus paralytique sévère ne tolérant pas une formule semi-élémentaires)
Pour quel patients on utilise la formule polymérique pour condition organiques spécifiques?
pour patients présentant une problématique spécifique à un organe en particulier
(ex: Insuffisance rénale aïgue et/ou chronique, restriction hydrolytique et/ou liquidienne)
En quoi consiste la formule de suppléments modulaire?
concentré en un nutriment spécifique pour enrichissement
Qu’est ce que les “ Blended food formulas » ou « Blenderized tube feeding »
- formules commerciales (Nestlé) ou maison
- Mélanges de vrais aliments, broyés jusqu’à la consistance permettant leur
administration dans une sonde entérique - Surtout utilisés pour donner bolus
Quels sont les risques du Blended food formulas?
- Si administré avec une pompe et/ou une tubulure, risque de blocage élevé et possibilité de devoir diluer, brasser et rincer le mélange
- Densité en glucides/protéines/lipides parfois insuffisantes pour combler les besoins des patients
- Bloquent les sondes à cause des fibres et résidus
Quels sont les critères pour un intestin court?
< ou = 100 cm avec jéjunostomie
< ou = 60 cm avec côlon
< ou = 30 cm avec iléon et colon
Quel type de formule est utilisé lors de l’intestin court?
formule élémentaire (poudre)
Quel est le nom des formules polymériques les plus courantes et quel est sa densité calorique?
- Isosource 1.5 avec/sans fibres
- Jevity 1.5
Densité calorique: 1,5 kcal/ml
Quelles sont les indications relatives pour les formules polymériques à 2 kcal/ml (Two Cal HN Isosource 2.0 Resource 2.0)
Besoins calorique et protéiques élevés, dénutrition, cancer, restriction liquidienne
Quelles sont les indications relatives pour les formules polymériques à 1,2 kcal/ml (Osmolite 1.2 Isosource 1.2 Jevity 1.2)
Besoins en protéines accrus Intolérance aux fibres et aux formules plus concentrées à 1,5 kcal/ml
Quelles sont les indications relatives pour les formules polymériques à 1,0 kcal/ml (Isosource 1.0 Jevity 1.0 Promote)?
Rarement utilisée
Quelques cas d’hypernatrémie réfractaire
Besoins hydriques accrus
Quelles sont le nom des formules semi-éléentaire les plus utilisés ainsi que leur densité calorique?
Vital Peptide 1.5 Peptamen 1.5
Densité calorique : 1,5 kcal/ml
Quels sont les indications relatives pour les formules semi-élémentaires?
Fonction gastro-intestinale compromise: - Nausées/vomissements/douleurs abdominales/diarrhées - Retard de vidange gastrique - Patients sous hautes doses de narcotiques/opiacés/opioïdes/sédatifs - Patients en réanimation aux soins intensifs - Transition entre nutrition parentérale et entérale - Malabsorption/maladies inflammatoires intestinales aïgues et/ou symptomatiques - Fibrose kystique - Atteinte hépato-biliaire-pancréatique - Insuffisance pancréatique - Iléus léger à modéré
Quels sont les formules semi-élémentaires qui existent, autre que la 1,5 kcal/ml?
1,2 kcal/ml
- Peptamen AF 1.2
1,0 kcal/ml:
- Vital Peptide 1.0
- Peptamen Prébio 1.0
- Peptamen Intense 1.0 HP
quelle est la densité calorique d’une formule élémentaire et le nom des formules disponibles?
1,0 kcal/ml:
Vivonex et Tolerex
**SOUS FORME DE POUDRE
Quelles sont les indications pour une formule élémentaire?
- Intolérance à formule semi- élémentaire
- Syndrome de l’intestin court
- Pancréatite aïgue nécrosante sévère
- Chylothorax
- Ascite chyleuse
- Fistule de chyle
- Poussée de maladies inflammatoires de l’intestin
- Iléus paralytique sévère ne tolérant pas une formule semi-élémentaires
Quels sont les nom des formules polymériques spécialisées pour conditions spécifiques et leur densité calorique?
Nepro
Suplena Novasource Renal
1,8 à 2,0 kcal/ml
Quels sont les conditions spécifiques pour les formules polymériques spécialisés et les indications?
- Conditions spécifiques: Insuffisance rénale aïgue et/ou chronique Restriction hydrolytique et/ou liquidienne
- Indications:Restriction électrolytique et/ou liquidienne
V/F La formule polymérique spécialisée Ressource diabétique 1,0 kcal/ml est encore utilisée
Faux
Les suppléments modulaires sont utiles dans quelles circonstances?
Utiles dans le but d’enrichir et fortifier l’alimentation entérale en un ou plusieurs nutriments spécifiques
Comment peuvent être donné les suppléments modulaires?
Utiles dans le but d’enrichir et fortifier l’alimentation entérale en un ou plusieurs nutriments spécifiques
Qu’est-ce qui est nécéssaire de faire pour éviter le blocage ou une mauvaise homogénéité lors de l’ajout de suppléments modulaire?
Dilution et rinçage
Quels sont les différents suppléments modulaire?
Protéines: Beneproteine, Promod, Liquiprotein
(entières, hydrolysées, AA sprécifiques comme arginine et glutamine)
Gras: huile MCT, microlipid
Fibres : certo
Sucres : Caloreen
Qu’est-ce que le beneprotéine (Nestlé)?
isolats de protéines de lactosérum
Qu’est ce que le EZ protein (Berthelet)
isolats de protéines de lactosérum
Qu’est ce que le liquidprotein (Abbott)
caséine fortement hydrolysées
Qu’est ce que l’huile TMC (Nestlé)?
triglycérides à chaînes moyennes sous forme d’huile de coco et de palme, 7,7 kcal/ml
Qu’est ce que le Microlipid (Nestlé)
50% d’huile de carthame émulsifiée dans de l’eau, 4,5 kcal/ml
Qu’est ce que le Propofol?
sédation utilisé uniquement aux soins critiques, 50% d’huile de soya et de TCM, 1,1 kcal/ml
Quelles sont les différentes caractéristiques des formules?
- Densité calorique
- Densité protéique
- Teneur en eau libre
- Teneur en fibres alimentaires
- Osmolarité
- Viscosité
- Volume ciblé pour 100% ANREF
Qu’est ce que la densité calorique?
teneur en calories pour chaque ml de formule (kcal/ml) (1,0 à 2,0 kcal/ml)
Qu’est ce que la densité protéique?
teneur en protéines pour chaque litre de formule (g/litre)
Qu’est ce que la teneur en eau libre?
teneur en eau non liée aux nutriments par litre de formule (g/litre)
Qu’est ce que la teneur en fibres alimentaire?
teneur en fibres alimentaires par litre de formule (g/litre)
Qu’est ce que l’osmolarité (mOsm)?
nombre de particules par kg d’eau
Qu’est ce que le volume ciblé pour 100% ANREF?:
volume de solution à administrer par 24 heures pour
atteindre 100% des ANREF
Le volume ciblé pour 100% ANREF dépend de quoi?
- Dépend de chaque patient et de ses besoins
- Dépend aussi de la densité calorique de la solution
La densité calorique des formules varie entre quoi et quoi?
1,0 et 2,0 kcal/ml
La densité protéique des formules varie entre quoi et quoi? une grand majorité ont entre quoi et quoi?
entre 16 et 37%
une grande majorité ont entre 16-18%
La teneur en eau libre des formules varie entre quoi et quoi?
entre 700 et 840 ml/L
La teneur en fibres alimentaire varie entre quoi et quoi?
entre 0 à 22g/l
Quelles formules sont les plus visqueuses?Des risque à donner une formule visqueuse dans un 8 ou 10 Fr?
Les formules avec fibres et/ou avec une densité énergétique élevée
oui, augmente risque de blocage de la sonde
L’osmolarité des formules varie entre quoi et quoi?
360-800 mOsm/kgH2O
l’osmolarité est influencé par quoi?
- Les AA, les peptides et les glucides simples
- Augmente si la formule est hydrolysée et/ou concentrée e calorie
Quel est le volume à administrer pour obtenir 100% des ANREF en 24h?
varie entre 750 et 1500 ml/jour:
- formules 1,0 kcal/ml: ~1500 ml par jour
- Formules 1,2 kcal/ml: ~1200 ml par jour
- formules 1,5 kcal/ml: ~1000 ml par jour
- formules à 2,0 kcal/ml: ~750 ml par jour
Quel est la relation entre la densité calorique et l’eau libre?
Règle générale, plus la densité calorique augmente, plus la teneur en eau libre diminue
- 1,0 kcal/ml, ~ 840ml/litre d’eau libre
- 1,2 kcal/ml, ~ 810 ml/litre d’eau libre
- 1,5 kcal/ml, ~ 775 ml/litre d’eau libre
- 1,8 kcal/ml, ~ 735ml/litre d’eau libre
- 2,0 kcal/ml, ~ 700ml/litre d’eau libre
Est ce que les formules contiennent du lactose en général?
Non, elles sont sans lactose (500mg et moins ou 0,5 g/l)
As-t-on enlever des allergènes dans les formules?
oui, elles ne contiennent pas les 9 allergènes les plus à risque de déclencher une anaphylaxie
Est-ce que les formules sont sans gluten?
oui
Les formules répondent aux exigences de combien de micronutriments des ANREF?
20-25
V/F : Certaines formules peuvent contenir du lait et du soya.
Vrai.
- Indiqué quand même « contient du lait et du soya dans les guides de produits nutritionnels»
- Toujours se fier aux guides de produits nutritionnels des compagnies pharmaceutiques qui vous seront remis quand vous travaillerez
Quels sont les pourcentage des calories en glucides, protéines et en lipides dans les formules?
glucides: 45-55%
protéines: 16-18%
lipides: 20-40%
Quels sont les glucides présents dans les formules?
- Mélange de glucides complexes, d’oligosaccharides, de dissacharides et de glucides simples
Complexes: amidon, extrait de sirop de maïs sec, sirop de maïs
Oligosaccharides: maltodextrines de maïs
Simples: sucre, sucre de maïs, saccharose
Sucralose dans certaines formules
Quels sont les protéines présentes dans les formules?
Mélanges de protéines complètes, de substances laitières modifiées, de protéines hydrolysées et d’acides aminés libres
Protéines complètes:
- Substances laitières
modifiées: isolats de
protéines de lait,
caséines de sodium
ou de calcium,
protéines de
lactosérum, concentré
de protéines de petit
lait
- Isolats de protéines de soya
Protéines hydrolysées partiellement ou au complet:
- Caséines
- Isolats de protéines de
soya
- Protéines de lactosérum
AA libres
Taurine: dérivés d’acides aminés
Carnitine: composé d’acides aminés synthétiques
Quels sont les lipides présents dans les formules?
Mélanges d’huile diverses, plusieurs avec huile MCT
Huile de canola, de carthame, de maïs, de soya, de coco
- Les plus riches en acides gras essentiels (acides linoléique et alpha-linoléique)
Entre 19-70% d’huile MCT
- Formules polymériques: ~ 20% MCT
- Formules semi-élémentaires: ~ 50-70% MCT
Quel ration W6 et W3 est visé dans les formules?
Visons ratio W6/W3 de 4:1 et moins
varie entre 1,8/9,7:1, la plupart environ 2,2/5,0:1
Quels sont les fibres présentes dans les formules?
- Fibres d’avoine, de pois, fibres de soya, gomme arabique, carboxyméthylcellulose,
inuline, lignine, FOS - Mélanges de fibres solubles/insolubles
- Prébiotiques +++ souvent formes de FOS et d’inuline
(De plus en plus ajoutés aux formules de nutrition entérale, nourriture des bonnes bactéries, production d’acides gras à chaînes courtes qui nourrissent les bonnes bactéries dans le côlon) - Fibres solubles: pectines, gommes, inuline, glucanes, mucilages, psyllium, FOS (produits d’hydrolyse de l’inuline), méthylcellulose
(Plus visqueuses, forme un gel, - Fibres insolubles: lignine, cellulose, hémicellulose
(Gonflent +++, peuvent donner gaz et ballonnements, Accélèrent le transit)
Quels sont les bénéfices à l’ajout de fibres dans les formules?
- Multiples bénéfices dans le but de régulariser le transit intestinal
- Souvent très bénéfiques afin d’aider diarrhées après antibiotiques
Est-ce qu’il y a des probiotiques dans la formule de nutrition entérale?
pas présents dans les formules de nutrition entérale
Quels sont les avantages des fibres solubles dans la formule?
- Plus visqueuses
- Forme un gel
- Facilite le glissement des résidus
- Fermentent mais stimulent moins le transit
- Plus douces
- Potentiel prébiotique: FOS, inuline, oligofructose
Le choix de la formule se fait en fonction de quoi?
- État clinique du patient
- Antécédents médicaux/chirurgicaux
- Durée approximative du soutien nutritionnel
- Voie d’alimentation choisie
- Mode d’administration
- Tolérance digestive du patient
Il est recommander de commencer avec quel formule?
une formule polymérique standard à 1,5 kcal/ml
Quels effets indésirables les formules à 2 kcal/ml peuvent donner?
plus de reflux gastro- oesophagien, de la nausée et des diarrhées
V/F les formules Isosource 1,5 avec/sans fibres, Jevity 1,5, Peptamen 1,5 et Vital Peptide sont habituellement très bien tolérés
Vrai
V/F Le NovaSource Renal, donné en présence de diurétiques comme le lasix et SANS désordres électrolytiques aura tendance à faire chuter les électrolytiques à problème chez les IR
Vrai
V/F Si les besoins énergétiques sont bien estimés, les risques de dysglycémies reliées à la nutrition entérale sont rares!
Vrai
Quelles sont les précautions à prendre la nuit avec une NE et dans quel cas?
Garder la tête de lit à 30 degrés des patients suivants alimentés pendant la nuit:
- Voie nasogastrique
- ATCD de pneumonies d’aspirations, de MPOC sévère avec ou sans CPAP la
nuit
-Patients connus avec du reflux gastro-oesophagien ou de la gastroparésie
Éviter le plus possible les résidus gastriques:
- Résidus gastriques: retrait du contenu gastrique à l’aide d’une seringue
- Acidité des sucs gastriques fait précipité les protéines de la solution de nutrition entérale → ↑↑↑ risques de blocage de la sonde
Comment se fait l’entretien de la sonde?
- Irriguer avec 30-60 ml d’eau tiède chaque 4 heures si donné en continu
Irriguer avant et après si donné en cyclique, en bolus ou intermittent:
60 ml pour les stomies
120 ml pour les sondes
nasoentériques - Toujours bien dilué les médicaments et rincer par la suite (voir administration des
médicaments)
Quoi faire en cas d’obstruction de la sonde?
- Donner 1 comprimé de Cotazym et 1 comprimé de 500 mg de Bicarbonate de sodium
- Bien diluer avec 30 ml d’eau. Ajouter un autre 60 ml d’eau au besoin
- Laisser agir 20 minutes le temps que les enzymes pancréatiques digèrent le bouchon
Quelles sont les contre-indications à la nutrition entérale?
- Occlusion intestinale :cancer, diverticule, métastase
- Iléus prolongé
- Absence de selles et de bruits intestinaux, présence d’air dans les intestins/intestins
dilatés au scan - Hémorragie digestive haute et/ou basse grave
- Vomissements importants malgré médicaments
- Diarrhées importantes: Selles ++++++ malgré tx
- Perforation digestive
- Souffrance intestinale/abdomen hostile
- Présence de pus, hémopéritoine, pneumopéritoine, abdomen ouvert
- Ischémie mésentérique/nécrose intestinale
- Mauvaise irrigation sanguine du système digestif
- Pancréatite aïgue sévère ± nécrose u
- Fistule digestive
- Chylothorax/ascite chyleuse
- Déversement de chyle dans la cavité thoracique
- Fragilité hémodynamique
- Risque de saignements du tube digestif avec perturbation du bilan hématologique : Patients en oncologie sous chimiothérapie , ↓ marquée des plaquettes (< 50)
- Anomalies vasculaires sévères menant à des thrombus abdominaux/pelviens u
- Autres raisons éthiques: Soins palliatifs
Démences
Mauvais pronostic
Refus du patient/de son tuteur
Quelle est une des principales raisons pourquoi les voies d’alimentation bloquent?
l’administration de médicaments dans la sonde
Comment se fait l’administration des médicaments (gègle générale)
- Rincer avec 60 ml après chaque médicament
- Les liquides doivent être dilués autant que les comprimés
- 15-30 ml après les liquides visqueux
- Au moins 30 ml pour les médicaments hypertoniques ou irritants pour le système digestif
- 30-60 ml pour les comprimés/gélules/capsules
Est-il possible de mélanger la formule nutritive et les médicaments?
Non, ne jamais le faire car il peut y avoir altération de l’effet thérapeutique du médicament et altération de la stabilité de la formule :
- Incompatible avec le calcium, les protéines intactes et les acides gras TCM
- Sirop acide avec un pH < 4 peut briser les molécules et les render inactives
- Plusieurs médicaments ont un contenu hyperosmolaire ou bien du sorbitol, ce qui peut provoquer de la diarrhée (voir annexes)
Quelles sont les règles d’hygiène et de salubrité avec la NE?
- Ne JAMAIS mélanger directement les médicaments DANS la formule si système ouvert
s) - Tenter LE PLUS POSSIBLE d’utiliser des produits en systèmes fermés
- Toujours avoir vérifié la date de péremption de la formule
- Si vous n’avez pas terminé le sac, ne pas réutiliser le produit par la suite… Jetez-le…
- S’être bien lavé les mains avant de manipuler les composantes du système
- Si des gants sont utilisés, utilisez des gants stériles et propres
-Tenter de minimiser l’addition de produits modulaires DANS un système ouvert - Si un produit en système ouvert est utilisé: le laisser MAX 4-8 heures à la température ambiante
- Si des contenants pour l’alimentation par bolus sont rangés au frigo, les garder MAX 24 HEURES. Les avoir bien identifiés avec la date d’ouverture.
- Les sacs/contenants de systèmes fermés peuvent se conserver MAX 24-48 HEURES à la température ambiante.
- Toujours s’assurer d’avoir bien lavé les seringues après l’utilisation. Les entreposer dans un endroit propre et sec
- Toujours utiliser UNE TUBULURE PAR SAC. JAMAIS UTILISER LA MÊME TUBULURE DEUX FOIS et ce POUR TOUS LES MODES D’ADMINISTRATION.
Dans la pratique, que faut-t-il faire avant le choix de la formule?
- Évaluation nutritionnelle
- Évaluez le risque/la présence de dénutrition
Évaluez le risque/la présence de syndrome de réalimentation - Identifier les facteurs pouvant avoir un impact sur les besoins protéino-énergétiques de votre patient
- Prenez le « pouls » de la situation gastro-intestinale
- Évaluez vos besoins nutritionnels
- Faites votre choix de formule en regardant surtout la densité énergétique, la teneur en protéines et la présence de fibres
Quelles formules sont souvent les préférées des nutritionnistes et pourquoi?
Les formules 1,5 kcal car:
- Bien balancées
- Apport moyen en glucides
- Normoprotéiques
- Teneur ~30% m.g
- Répondent très bien aux besoins nutritionnels élevés
Les formules à 2kcal/ml sot souvent utilisées si:
- Un patient a des besoins protéino- énergétiques très importants et pouvant difficilement être comblés par une formule à 1,5 kcal/ml
- Plus difficile à digérer que les formules à 1,5 kcal/ml
- Idéale pour patients avec tendance à la surcharge liquidienne
Les formules à 1,0-1,2 kcal/ml peuvent être utilisés chez quels patients?
- Chez des patients de petits gabarits et/ou
- Chez des patients avec des pertes liquidiennes importantes
V/F Les formules pour conditions spécifiques devraient être utilisées comme des automatismes
Faux
Est-il possible que plus d’une formule conviennent à notre patient?
Oui, valider avec l’équipe traitante quelle condition/symptômes cause le plus de soucis… Cela guidera votre choix!
V/F Les fibres ne devraient être bannies que si et seulement si le patient présente un souci digestif aïgu, même connu
Vrai
Elles sont synonymes de bonne santé digestive
• Elles sont en général bénéfiques si les patients ont des diarrhées importantes à cause des antibiotiques
• Il arrive souvent que des patients avec un intestin court ou une maladie inflammatoire intestinale connue tolèrent les fibres si leur pathologie est chronique
Quels sont les “check-list” pré-nutrition entérlae?
- Repérer les ATCD pertinents
- Repérer les solutés en place; ces derniers contribuent en général à hydrater et/ou à nourrir le patient
- S’assurer que le patient est cliniquement stable et propice à avoir de la nutrition entérale
- Repérer les conditions aigües actives qui augmentent les besoins nutritionnels
- Repérer la sonde alimentaire
-Avoir une bonne discussion avec les médecins afin de prendre le pouls de la situation
clinique du patient
- Garder en tête les laboratoires problématiques s’il y a lieu
- S’assurer que cette dernière est prête à être utiliser
Comment calculer la recette après avoir bien lu le dossier médical?
- Choix de formule de nutrition entérale
- Calculs des besoins énergétiques
- Calculs des besoins protéiques
- Calculs des besoins hydriques
- Prendre la borne supérieure des besoins énergétiques et la diviser par la densité calorique de la formule de nutrition choisie; cela donne le VOLUME de formule/24 heures
- Diviser ce volume par le nombre d’heures d’administration souhaitée; cela donne le DÉBIT HORAIRE
- Prendre ce même volume, et déterminer la quantité de protéines et d’eau libre que fournira votre volume de nutrition entérale
- Soustraire la borne supérieure des besoins hydriques de la quantité d’eau libre que fournira votre volume de nutrition entérale; cela donnera la QUANTITÉ D’EAU À DONNER VIA SOLUTÉ OU IRRIGATIONS
Qu’est-ce que le plan de soins nutritionnel doit contenir?
- La(les) voie(s) d’alimentation choisie(s)
- La formule de nutrition entérale
- Le débit de départ
- La progression souhaitée
- Le débit optimal souhaité
- Le mode d’administration
- Les irrigations souhaitées avec ou sans soluté(s)
- Les suppléments modulaires/les suppléments de vitamines s’il y a lieu
- Autres détails pertinents: dosages/bolus de thiamine/positionnement du patient/ajout d’enzymes/protocole de désobstruction du tube de nutrition entérale
Enzymes pancréatiques: données lors d’une insuffisance pancréatique - Fibrose kystique - Résection pancréatique (50% et plus) - Pancréatite aïgue sur chronique - Chirurgies hépatobiliaires
Dans quelles situation donne-t-on des enzymes pancréatiques?
lors d’une insuffisance pancréatique :
- FK
- Résection pancréatique (50% et +)
- Pancréatite aïgue sur chronique
- Chirurgie hépatobiliaire
Quels sont les types de complications potentielles reliées à la nutrition entérale?
- Complications physiques/mécaniques
- Complications GI
- Complications métaboliques
- Complications infectieuses
Quelle est la principale complication métabolique?
le syndrome de réalimentation
Qu’est-ce que le syndrome de réalimentation?
- Complication métabolique la plus dangereuse et la plus redoutable de la
réalimentation des patients sévèrement dénutris - Reflète la réaction de l’organisme qui passe du catabolisme à l’anabolisme
V/F les symptômes du syndrome de réalimentation sont spécifiques
Faux, ils ne sont pas spécifiques
Quels paramètres sont affectés dans le syndrome de réalimentation?
Les marginaux (à surveiller, doser 2x/j): K+, PO4- et Mg 2+) Les suiveux: l'eau, le Na+ et la glycémie
Quelle est la clientèle à risque d’un syndrome métabolique?
- Patients sévèrement dénutris
- Patients avec un cancer et/ou sous traitements de chimiothérapie
- Alcoolisme
- Patients VIH
- Patients NPO depuis au moins 5 jours
- Patients ayant subi chirurgie majeure récente
- Patients avec de faibles apports de façon chronique
- Clientèle anorexique
Que se passe-t-il dans le corps lors d’un syndrome de réalimentation?
- Les taux sériques de K+, PO4- et Mg2+ sont très bas et l’organisme puise constamment dans ses réserves. Il est en mode « glucagon », il va chercher ses réserves de gras et de protéines pour fabriquer des cétones. La sécrétion d’insuline est quasi inexistante.
- Néoglucogénèse +++
- Lors de la réalimentation, le corps se remet tranquillement à sécréter de l’insuline et le métabolisme des glucides repart; la glycémie peut augmenter et l’insuline fait entrer les électrolytes dans les cellules
- Les cellules aussi ont faim et s’approvisionnent rapidement en K+, PO4- et Mg2+ donc les taux sériques chutent RAPIDEMENT
- La glycémie trop haute provoque une rétention d’eau et de sodium comme le sang est trop sucré…
- Plusieurs études s’entendent pour dire que l’hypophosphatémie est le débalancement électrolytique le plus fréquent lors d’un syndrome de réalimentation
- Phosphore: primordial et principal constituant de l’ATP, qui permet d’emmagasiner et transporter l’énergie
- On peut faire un refeeding sur une alimentation per-os, une alimentation entérale, une alimentation parentérale et même un soluté de dextrose
- La chute de potassium est provoquée par une stimulation de la pompe Na+/K+ ATPase
- La demande en thiamine (vitamine B1) est très grande car elle est le co- facteur du métabolisme glucidique
Quel est le traitement du syndrome de réalimentation?
- PEU IMPORTE LE RISQUE DE SYNDROME DE RÉALIMENTATION, DOSER K+, PO4- et Mg2+ AU MOINS 2 FOIS PAR JOUR ET DONNER DES BOLUS SANS FAUTE
- Le soutien nutritionnel peut commencer quand même
- Par la suite, progresser la nutrition entérale selon le risque de votre patient de faire un syndrome de réalimentation
- Le suivi de ces patients se fait au moins une fois par jour; il se peut que vous décidiez de ne pas majorer votre soutien nutritionnel si les valeurs de laboratoires de votre patient ne sont pas encore stabilisées
- Donner des bolus d’électrolytes tant et aussi longtemps que K+, PO4- et Mg2+ ne sont pas renormalisés et que votre débit de nutrition entérale n’est pas atteint
- Les électrolytes peuvent baisser rapidement, même s’ils sont juste à la limite inférieure!
- Les électrolytes peuvent baisser encore même si votre débit de nutrition entéral est atteint!
- Besoin de donner de la thiamine
Que fait-t-on pour la surveillance du plan de nutrition entérale?
- Histoire de la maladie actuelle
- Suivis des laboratoire
- Évolution pondérale
- Force de préhension
- Présence d’oedème/intégrité des tissus de la peau ( Input VS output; surhydratation VS déshydratation, Input: per-os, nutrition entérale/parentérale, irrigations, solutés, Output: urines, drains, stomies, fistules)
- Ajustement des médicaments (Électrolytes, diurétiques, insuline, hypoglycémiants oraux,
antiépileptiques, antiparkisionniens, antibiotiques) - Tolérance digestive
- Glycémies
- Ajustement des solutés
- Suivis des autres interventions des professionnels
En quoi consiste l’histoire de la maladie actuelle lors de la surveillance du plan de nutrition entérale?
- Nouvelles conditions affectant les besoins à la hausse ou à la baisse
- Évolution des conditions déjà connues
- Nouveaux examens, nouvelles procédures, nouvelles salles d’opérations
En quoi consiste les suivis de laboratoire lors de la surveillance du plan de nutrition entérale?
- Biochimie: urée, créatinine, taux de filtration glomérulaire, électrolytes
- Bilan hépatique: AST, ALT, Bilirubine totale, GGT, phosphatase alcaline
- Bilan pancréatique: amylase, lipase
- Glycémies
- Bilan hématologique/infectieux: INR, plaquettes, globules blancs, hémoglobine
En quoi consiste les suivis des autres professionnels lors de la surveillance du plan de nutrition entérale?
- Physiothérapie: reconditionnement des patients
- Orthophonie: évaluation de la physiologie de la déglutition, du language et de la communication
- Travail social: orientation au congé
- Ergothérapie: évaluation fonctionnel du patient
