1 Konzeptklärung und Definitionen Flashcards
Definition Klinische Psychologie
Befasst sich mit der Beschreibung, Erklärung, Vorhersage und Beeinflussung des menschlichen Erlebens und Verhaltens insofern es mit außergewöhnlichem Leid oder bedeutsamen Funktionsbeeinrächtigungen einhergeht.
Aufgabenbereiche:
- Psychopathologie: besteht aus Nosologie (Deskription, Klassifikation), Diagnostik, Ätiologie und Bedingungsanalyse.
- Intervention (Psychotherapie)
- Rehabilitätion
- Prävention (primär, sekundär, tertiär)
- Gesundheitsförderung
Teilgebiete der Klinischen
Epidemiologie: Beschäftigung mit Verbreitung (und Verlauf) psychischer Störungen Psychotherapie: Versucht psychische Erkrankungen mit psychologischen Methoden zu heilen/zu lindern
Versorgungsforschung: Analyse der Verfügbarkeit psychologischer Interventionsangebote Gesundheitspsychologie: Fokus auf Arbeit mit (noch) gesunden Personen (in Risikogruppen) Verhaltensmedizin: Beschäftigung mit psychischen Aspekten somatischer Erkrankungen Neuropsychologie: Einsatz psychologischer Methoden zur Behandlung neurologischer Erkrankungen
Abgrenzung zu Nachbardisziplinen:
Bild Psychologie - Medizin
Forschungsmethoden der Klinischen Psychologie
(Methodologie des empirisch-wissenschaftlichen Paradigmas wird verwendet)
Tierstudien (Analogstudien) zur Durchführung von Experimenten, die sich aus ethischen Gründen beim Menschen verbieten
Fallstudien: Beschreibung und Untersuchung einzelner Fälle psychischer Erkrankungen (Inspiration für Theorieentwicklung)
Introspektion: Grundlage für Modellbildung ist persönliche, innere Erfahrung des Wissenschaftlers
Quer- und Längsschnittstudien: korrelative Informationen vs. kausale Zusammenhänge
Experimente: systematische Variation der UV bei Konstanthaltung der Störfaktoren Aussagen über kausale Zusammenhänge
RCTs: Goldstandard für Überprüfung / Randomisierung, Vergleich mit Kontrollgruppe
Mechanismenforschung
Mediator
Moderator
Def Krankheit
Bundesgerichtshof
Bundessozialgericht
Bundesgerichtshof: „Krankheit ist jede Störung der normalen Beschaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers, die geheilt, das heißt, beseitigt oder gelindert werden kann.”
Bundessozialgericht: Krankheit = jeder regelwidrige Körper- und Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat.
FUNKTIONALE GESUNDHEIT NACH DER ICF (International Classification of Functioning)
WHO 2001
- Ihre körperlichen Funktionen und Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzept der Körperfunktionen und -strukturen),
- Sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet wird (Konzept der Aktivität)
- Sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivität erwartet wird
Kennzeichen von Psychischen Störungen
Besonderheiten in Bereichen:
Besonderheiten in den Bereichen:
Emotionen (z.B. ängstlich, verzweifelt, bedrückt etc.)
Denken (z.B. unlogische Gedankenketten – formal; wahnhaft, unrealistisch negativ)
Verhalten (aggressiv, verlangsamt, wiederholtes Händewaschen)
Körperliche Funktionen und Empfindungen (müde, kurzatmig, Herzrasen)
Definitionen Besonderheiten: Welche Besonderheiten?
Definition Besonderheiten:
Devianz (abweichend von statistischer oder gesellschaftlicher Norm, d.h. anders, extrem, ungewöhnlich, bizarr)
Leidensdruck (belastend und unangenehm)
Beeinträchtigung (störend bis hin zur Unfähigkeit, alltägliche Handlungen konstruktiv zu verrichten)
Gefährdung (sich selbst oder andere)
Normalitätsbegriffe:
Statistische Norm: “Normal ist, wer sich in einem bestimmten Bereich um den Mittelwert befindet”
Idealnorm: Zustand einer vordefinierten “Vollkommenheit”
Sozialnorm: gesellschaftlich definierte Verhaltensnormen
Subjektive Norm: Individuelle Definition
Funktionale Norm: Normal ist, wer bestimmte Funktionen erfüllt
Fazit Def Psych Störungen
Fazit: Kein Merkmal führt allein zu einer zufrieden stellenden Definition von Normalität und Besonderheit, zusammen liefern sie aber einen nützlichen Rahmen.
Definition Psychische Störung (APA, 2000)
Definition Psychische Störung (APA, 2000)
„… ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder psychisches Syndrom oder Muster, das mit momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeinträchtigung (z.B. Einschränkung in einem oder mehreren Funktionsbereichen oder einem erhöhten Risiko zu sterben einhergeht. Unabhängig von dem ursprünglichen Auslöser sollte eine verhaltensmäßige, psychische oder biologische Funktionsstörung bei der Person zu beobachten sein.“
1 Definition Klassifikation
Klassifikation: Einteilung und Anordnung von klinisch bedeutsamen Phänomenen (z. B. Symptome), die durch gemeinsame Merkmale gekennzeichnet sind, in ein nach Klassen eingeteiltes System (= Klassifikationssystem)
Klassifikatorische Diagnostik: Untersuchungs- und Entscheidungsprozess, der zur Vergabe von einer oder mehreren Diagnosen führt
Ziele der Diagnostik
1 Klassifikation
2 Grundverständnis der Erkrankung (darauf aufbauend Therapieplanung)
Ziele von Klassifikationssystemen:
- Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen
- Vereinfachen des klinischen Denkens und Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene durch Trennung einzelner Beobachtungsebenen
- Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern in verschiedenen Berufsgruppen
- Charakterisierung von Patientengruppen in empirischen Studien (zur Epidemiologie, zur Entwicklung und Überprüfung therapeutischer Interventionen)
- Verbesserung der Kommunikation von Forschungsergebnissen
- Grundlage der Ausbildung
- Bedarfsplanung für Versorgungseinrichtungen
Klassifikationsprozess:
Bestimmte Verhaltensaspekte (z.B. Klagen und Beschwerden des Patienten physiologisch, verhaltensbezogen, kognitiv-affektiv) werden über diagnostische Konventionen (= Nomenklatur/ Glossar) als diagnostisch relevante Symptome definiert
und dann aufgrund der Störungslehre (Nosologie) zunächst in Syndromen
und dann über Zusatzannahmen (diagnostische Hierarchien/Differentialdiagnostik) zu Diagnosen verarbeitet.
Je besser und differenzierter die Merkmale und Kriterien explizit beschrieben sind, umso zuverlässiger sind sie beurteilbar!
Klassifikationssysteme sind nie ideal! (Konsensus)
Kategoriale Diagnostik: Vergabe von Diagnosen, als wären es klar zu trennende Zustände („gesund“ vs. „krank“)
Dimensionale Diagnostik: Berücksichtigung kontinuierlicher Übergänge zwischen den Polen „gesund“ und „krank
Historische Aspekte der Klassifikation: Emil Kraepelin 1896
Erster psychiatrischer Klassifikationsansatz mit Zuordnung zu ätiologischen Vermutungen
Aufteilung der psychischen Störungen in Psychosen und Neurosen. Bei Psychosen ist Realitätsempfinden substanziell gestört.
„exogene Psychosen“: Psychose durch aktive Hirnschädigung (Unfall; Drogen; Medikamente)
„endogene“ Psychosen: manisch-depressives Irresein; Dementia praecox; Ursache vor allem körperinnere Prozesse (z.B. genetisch; primär biologisch)
Neurosen (z.B. schwächere, reaktive Depressionen, Angstneurosen); vor allem durch Umwelt ausgelöst (z.B. Erziehung; Traumata)
DIE ENTWICKLUNG VON KLASSIFIKATIONSSYSTEMEN IN DER PSYCHIATRIE
1948 ICD-6 erste offizielle Klassifikation der WHO
1955 ICD-7 keine grundlegenden Änderungen ggü. der ICD-6
1952 DSM-I Definition der Kategorien, Beschreibung der Syndrome
1965 ICD-8 Erweiterung um neue Krankheitsgruppen; internationale Kooperation bei Entwicklung
1968 DSM-II
1972 SLK St.-Louis-Kriterien (Robbins & Guze; Feighner)
1975 RDC Research Diagnostic Criteria
1977 ICD-9 1980 DSM-III Deskriptiver Ansatz; Explizite beobachtbare Kriterien & Entscheidungsprozesse; multiaxiale Klassifikation; Feldstudien vor Einführung zur Bestimmung von Reliabilität und Validität
1987 DSM-lll-R Einführung des Komorbiditätsprinzips
1992 ICD-10 klinisch-diagnostische Leitlinien 1994 DSM-IV Revision des DSM-III-R
2000 DSM-IV-TR Textrevision zum DSM-IV 2013 DSM-5 Revision des DSM-IV
Der DSM 4 TR:
Multiaxiales System
Der DSM 4 TR:
- American Psychiatric Association, 1994 bzw. 2000
- Spezifizierung inhaltlicher und zeitlicher Kriterien
- deskriptiver Ansatz: detaillierte Beschreibung der diagnostischen Kriterien
- Operationalisierung der Kriterien durch Bezug auf Verhalten
- Verzicht auf theoretische und ätiologische Modelle
- multiaxiales System (5 Achsen)
- Komorbidität (z.B. sekundäre Depression)
Multiaxiales System des DSM 4:
Achse I: klinische Syndrome
Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung
Achse III: Körperliche Störungen und Zustände
Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Belastungsfaktoren
Achse V: Global Assessment of Functioning (GAF)
ICD-10 (WHO, 1991)
- Folgt eher der psychiatrisch-europäischen Tradition („Neurose“)
- In Deutschland das am meisten genutzte System
- In Deutschland i.d.R. das für die Abrechnung mit den Krankenkassen offiziell genutzte System
- Fast komplett kompatibel mit DSM-IV
Kritik am DSM 4:
- Hohe Prävalenzraten (hoher Anteil der Bevölkerung wird als Krank klassifiziert)
- Hohe Komorbiditätsraten
- Informationsverlust durch Kategoriale Klassifikation
- NOS-Diagnosen häufiger als vorgesehen
- Fehlende und falsche Diagnosen
- Veraltet
DSM 5 (1999-2013):
Änderungen:
- Arabische statt römischen Ziffern (DSM-5.1, DSM-5.2,…)
- Codierung: Kombination aus arabischen Ziffern & Zahlen (z.B. Zwangsstörungen 300.3 => F42)
- Abschaffung des Multiaxialen Systems
- Spezifizierungen für jede diagnostische Kategorie: Schweregrad, Korrelierte Störungen und Suizidrisiko, Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Kultur
- Berücksichtigung von Frühstadien der Erkrankung
- Kapitel Reorganisation
Kritik DSM 5
Kritik:
- Psychiatrisch-biologisch dominiert
- „Experten“ z.T. nicht als Experten ausgewiesen
- Auswahl der Experten und deren Entscheidungen intransparent
- Einfluss der Pharmaindustrie nicht ausreichend kontrolliert
- Eingenommenheit der Experten für Lieblingsthemen kaum kontrolliert
- Prozess überhastet abgeschlossen: Kaum Prävalenzvergleiche
- Reliabilität wichtiger Kategorien unzureichend (und beschönigt dargestellt)
- Dimensionale Ansätze zu wenig berücksichtigt
- Ätiologische Vorstellungen spielen eine zu große / geringe Rolle
- Frühstadiumsdiagnosen zu wenig / viel berücksichtigt
- Zu viele / zu wenige Patienten erhalten neuerdings eine Diagnose
Ansprüche der verschiedenen Interessengruppen an den DSM 5:
Ansprüche der verschiedenen Interessengruppen an den DSM 5:
Patienten: Recht auf Behandlung stärken; nicht stigmatisiert werden
Behandle: Griffige & klinisch relevante Diagnosen; Hilfe für Indikation
Forscher: Exakte & reliable Kategorien; valide Begründung für Gruppierung
Juristen: Eindeutige und exakte Definitionen
Politiker: Geringe Prävalenzen, um Gesundheitssysteme zu entlasten
Verteidigung des DSM 5:
- Alle Interessengruppen zufriedenstellen ist unmöglich
2. neue Diagnosen weniger Problematisch als falscher Umgang mit Ihnen (sofortige Psychopharmakagabe).
Untersuchungsmethoden
1. Klinische Interviews
SKID, SKID-II = strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV (Spitzer et al., 1992 u.a.) für klinisch Erfahrene
CIDI Composite International Diagnostic Interview (Wittchen et al., 1996) für trainierte Laien
DIS Diagnostic Interview Schedule (Robins et al., 1981) für trainierte Laien
SCAN Schedules for Clinical Assessment in Neuro- psychiatry (WHO, 1992); ICD-10 orientiert
DIPS Diagnostisches Interview für psychische Störungen (Margraf, 1994); deutsche Version des ADIS
IDCL (Hiller et al., 1995) Internationale Diagnose – Checklisten für ICD-10 und DSM-IV
HAMD/HRSD: (Hamilton, 1996) Hamilton Rating Scale for Depression
LIFE: (Keller et al., 1997) The Longitudinal Interval Follow Up Evaluation for DSM-IV; Erfasst Anzahl und Schwere depressiver Episoden über mehrjährige Zeiträume
neben Fragebögen
- Selbstauskunftsinventare (z.B. BDI)
- Klinische Tests (Projektive Tests, Neurologische und neuropsychologische Tests, Intelligenztests)
- Klinische Beobachtungsverfahren (natürliche und strukturierte Beobachtungen, Selbstbeobachtung)
- In der Praxis i.d.R.: Fachurteil des Klinikers (Bei Tiefenpsychologen): Gegenübertragungsanalyse
Klassifikationssysteme in der Bewertung
Reliabilität:
Moderne Klassifikation außer bei schizophrenen Patiententen Reliabler als raditionelle Klassifikation. Beim DSM 5 existieren jedoch Hinweise auf Reliabilitätsverschlechterungen in wichtigen Kategorien.
Vor und Nachteile von Klassifikation
Da es sich bei der Klassifikation der um die einordnung von Menschen in künstliche Einheiten handelt, muss man darauf achten sie nicht mit diesen gleichzusetzen.
Menschen haben keine, sondern erfüllen die kriterien einer Psychischen Störung.
+ Bild
2 Grundverständnis der Erkrankung
Für das Grundverständnis einer Krankheit ist das Verständnis der
- prädisponierenden Faktoren (biologisch, traumatische Lebenserfahrung)
- auslösenden Faktoren
- aufrechterhaltenden Faktoren
…essenziell. Auf diesem Verständnis sollte im besten Fall eine Therapieplanung aufbauen. Die Faktoren sollten ausserdem nach der individuellen Relevanz für den Patienten verschieden stark berücksichtigt werden.
Zum erlangen des Grundverständnisses für eine Krankheit muss sich für eine umfassende Diagnose verschiedener Daten bedient werden = Multimethodale Diagnostik.
Die Krankheit muss darüber hinaus auf Mikro und auf Makroebene analysiert werden. Aus diesen beiden Analysen kann der spezifische Therapieplan abgeleitet werden.
Mikroanalyse
genaue Analyse der problematischen Situation, die als relevant für die psychische Störung eingeschätzt wird (d.h. Aufzeigen des Problemverhaltens in einer spezifischen Situation)
Verhaltens und Bedingungsanalyse: das SORCK-Modell (Kanfer & Saslow):
Das SORCK-Modell Systematisiert Gründe der Aufrechterhaltung des gegenwärtigen Problemverhaltens. Darauf aufbauend kann eine Therapieplanung vorgenommen werden.
Analyse des Problemverhaltens nach folgenden Prozessaspekten:
S = situative Merkmale (externe Merkmale der Situation oder interne Zustände die von ihr ausgelöst werden)
O = Organismusvariable (biologische Dispositionen, Aufmerksamkeitsprozesse, Bewertung von Situationsmerkmalen)
R = Reaktionskomponente (motorisch, emotional, physiologisch, kognitiv)
C= Konsequenzen (Verstärkung, negative Verstärkung etc.)
K = Kontingenzverhältnis (Art und Verhältnisse der Konsequenzen)
Makroanalyse
Beleuchtet Regelmäßigkeiten und Muster in der Problematik, voraussetzungen für eine Makroanalsyse ist also die Mirkoanalyse.
Beispiele für Makroanalyse: Schemaanalyse, Plananalyse
Epidemiologie
Prävalenz = Anzahl Krankheitsfälle in einer definierten Population
Punktprävalenz = Prävalenz zu einem bestimmten Zeitpunkt
12-Monats-Prävalenz = Anteil der Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt in einem 12-monatigem Zeitraum die Krankheitskriterien erfüllten
Lebenszeitprävalenz = Anteil an einem Stichtag lebender Personen, die in ihrem Leben zu einem beliebigen Zeitraum die Krankheitskriterien erfüllten
Erkrankungs-Risiko = Wahrscheinlichkeit, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt, eine Krankheit jemals gehabt zu haben
Inzidenz = Zahl der Neuerkrankungen in einem bestimmten Zeitraum und einer bestimmten Population (Anm.: Krankheit muss am Ende der Untersuchung nicht mehr vorliegen; kann wie Prävalenz in absoluten und relativen Zahlen angegeben werden) Kumulative Inzidenz(-rate) = Die Inzidenzwahrscheinlichkeit eines 15-jährigen bestimmt sich als die Summe der Inzidenzwahrscheinlichkeit von 1-, 2-, etc. –jährigen.
Komorbidität = Gleichzeitiges Vorliegen verschiedener Erkrankungen
Ursachen Psychischer Störungen
Medizinisches Krankheitsmodell
Störungsübergreifende Kausalitätsmodelle:
Das „Medizinische Krankheitsmodell“ :
- Symptom durch dahinterliegende somatische Erkrankung verursacht
- Therapie dieser Ursache = Beseitigung der Symptome
Ansatz greift bei psychischen Störungen zu kurz, da:
- Kausalität als metaphysische Idee: Nachweis von Kausalität schwierig, daher Begriff „Ursache“ mit Vorsicht zu verwenden
- Ursprüngliche Ursachen sind nicht gleichbedeutend mit aufrechterhaltenden Faktoren und sind nur in dem Maße therapeutische Ansatzpunkte, in dem sie tatsächlich veränderbar sind
- Probabilistische statt deterministische Theorien (Faktoren führen nicht zwangsläufig zu psychischer Störung sondern erhöhen lediglich die Wahrscheinlichkeit eine solche zu entwickeln)
- Diathese-Stress-Modell: unspezifische Belastung führt in Abhängigkeit von spezifischen Vulnerabilitäten (Anfälligkeit, Disposition) bei verschiedenen Personen zu verschiedenen psychischen Störungen
KAUSALITÄTSMODELLE IN DER KLINISCHEN PYSYCHOLOGIE
- Multifaktorielle (bio-psycho-sozial) und dynamische Bedingtheit
verschiedene Faktoren (biologischer, psychologischer und/oder sozialer Natur) relevant für Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Gesamtmodell verlangt Berücksichtigung der wechselseitigen Beeinflussung dieser Faktoren und der Störung über Zeit - Probabilistische statt deterministische Theorien:
Faktoren erhöhen WSK für Störungsentwicklung (d.h. probabilistisch). Ander Einflussfaktoren nicht ausgeschlossen - Diathese-Stress-Modell:
Unspezifische Belastungen führen in Abhängigkeit von spezifischen Vulnerabilitäten (i.S.v. Anfälligkeit o. Disposition, unter Belastung psychopathologische Symptome zu entwickeln) bei verschiedenen Personen zu verschiedenen psychischen Störungen .
Multifaktorielle (bio psycho sozial) und dynamische Bedingtheit
1. Multifaktorielle (bio-psycho-sozial) und dynamische Bedingtheit verschiedene Faktoren (biologischer, psychologischer und/oder sozialer Natur) relevant für Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Gesamtmodell verlangt Berücksichtigung der wechselseitigen Beeinflussung dieser Faktoren und der Störung über Zeit
Probabilistische statt deterministische Theorien:
- Probabilistische statt deterministische Theorien:
Faktoren erhöhen WSK für Störungsentwicklung (d.h. probabilistisch). Ander Einflussfaktoren nicht ausgeschlossen
Diathese-Stress-Modell:
- Diathese-Stress-Modell:
Unspezifische Belastungen führen in Abhängigkeit von spezifischen Vulnerabilitäten (i.S.v. Anfälligkeit o. Disposition, unter Belastung psychopathologische Symptome zu entwickeln) bei verschiedenen Personen zu verschiedenen psychischen Störungen .
Paradigmen Pluralismus
Paradigmen-Pluralismus:
Existenz unterschiedlicher Paradigmen (u.a. (neuro-)biologische, tiefenpsychologische, humanistisch-existenzielle, behaviorale, kognitive und systemisch/interpersonale Erklärungsansätze)
Anspruch: Störungen mit ihren Theorien erklären und ihre Theorien mithilfe spezifischer Methodologien „beweisen“ zu können
Kriterien, an denen Theorien gemessen werden:
Vergleichende Bewertung unterschiedlicher Erklärungsparadigmen im Hinblick auf:
- Empirische Überprüfbarkeit
- Sparsamkeit
- Heuristische Fruchtbarkeit
- Grad empirischer Absicherung
- Nutzen für therapeutische Praxis
Zusammenfassung Theorien
Es gibt nicht die Theorie zur Erklärung von Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen:
„nomothetische“ Modelle zur Erklärung psychischer Störungen im Allgemeinen greifen zu kurz Stattdessen: Formulierung eines multifaktoriell-integrativ-probabilistischen, bio-psycho-sozialen Diathese-Stress-Modells. Dieser dient als Orientierungshilfe für individuelle Einzelfallanalyse einer Störung
MULTIPARADIGMATISCH-INTEGRATIV-PROBABILISTISCH BIO-PSYCHO-SOZIALE ERKLÄRUNGSMODELLE
Modell 2 Bilder
Ziel: gemeinsame Erarbeitung von möglichst validem, individuellem Entstehungs- u. Aufrechterhaltungsmodell, aufbauend auf allgemeinem Modell zur Erklärung der Symptomatik: individuelle Fallkonzeption als Basis für Therapieplanung
Individuelles Störungsmodell:
Basiert auf Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodell des Therapeuten, das zur Individualisierung ergänzt wird
Zweck: Störungseinsicht; Erhöhung von Therapiemotivation und Compliance
Empirisch gesicherte positive Auswirkung auf Therapieerfolg: Einbezug des Patienten in den Prozess, in dem intendierte Veränderungsschritte gemeinsam (aus dem Störungsmodell) entwickelt werden
Merkmale eines therapeutisch-optimierten Störungsmodells:
Merkmale eines therapeutisch-optimierten Störungsmodells:
- in sich stimmig, plausibel und logisch
- Im Einklang mit aktuellen, wissenschaftlichen Theorien und mit konkreten Patientenerfahrungen
- Kompatibel mit bisherigen Erklärungsbemühungen und Denkweisen des Patienten
- Prägnant und einprägsam (Aktivierung auch in Stresssituation) im Gedächtnis verankert und abrufbar
- Reduktion von Schuld und Scham, die der Patient aufgrund des Problems empfindet
- Suggerieren von Kontrolle und Einflussmöglichkeiten
- Lieferung konkreter Ansätze zur Ableitung von Veränderungsmöglichkeiten
