1. Derrame Pleural Flashcards
Quais as características do derrame pleural?
- Decorre de um desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica no espaço pleural.
Quais os achados da radiografia de tórax no derrame pleural?
- Parábola de Damoiseau.
- Velamento do seio costofrênico.
- A sensibilidade da radiográfia em AP é 200ml, e em perfil, 50ml.
Obs.: derrame pleural SEM a parábola de Daimoseau indica empiema loculado.
Quais os outros exames de imagem na avaliação do derrame pleural?
- Tomografia: padrão-ouro.
- USG: sinal da água viva.
Qual a conduta frente a um derrame pleural?
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO
- 02 espaços intercostais abaixo da escápula.
- Borda superior da costela inferior (fugir do feixe vasculonervoso).
Quais os critérios de Light na investigação do derrame pleural?
- Proteína do líquido/proteína sérica > 0,5.
- LDH do líquido/LDH sérica > 0,6.
- LDH do líquido > 2/3 do LSN do soro.
Obs.: a presença de qualquer critério caracteriza o líquido como EXSUDATO.
Obs.2: proteínas no líquido > 3,5g são indicativas de exudato.
Quais as características do derrame pleural transudativo?
- Decorre de uma doença sistêmica, causando aumento da permeabilidade vascular ou das pressões oncóticas (ex.: insuficiência hepática, cardíaca, síndrome nefrótica, mixedema, hipoalbuminemia, etc).
- Geralmente são bilaterais.
- O uso de furosemida pode falsear um transudato como exudato (“concentra” o líquido).
Obs.: derrames pleurais com clínica e radiologia sugestivas de transudato NÃO precisam ser puncionados (só se sintomáticos ou dúvidas diagnósticas).
Quais as características do derrame pleural exsudativo?
- Decorre de doença da pleura (ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia, TEP, artite reumatóide, etc).
- O que auxilia na diferenciação da etiologia, além do quadro clínico e exame físico, é a CITOLOGIA DIFERENCIAL.
- Exsudato neutrofílico: parapneumônico.
- Exsudato linfocítico: neoplasia ou tuberculose.
Obs.: o exudato por artrite reumatóide apresenta glicose pleural < 60 e colesterol pleural > 55.
Quais as características do exsudato neutrofílico?
- Ocorre por infecção aguda supurativa da pleura (parapneumônico).
- Apresenta > 50% de polimorfonucleares em sua celularidade.
- Pode ser complicado (necessita pelo menos de esvaziamento para ser resolvido).
Quais os critérios do exsudato neutrofílico complicado?
- pH < 7.0 - 7.2
- LDH > 1000.
- Glicose < 40.
- Bacterioscopia positiva.
- Aspecto purulento (empiema).
Obs.: o exame mais SENSÍVEL para definir se o derrame é complicado ou não é o pH, ja o mais CONFIÁVEL, é a GLICOSE (não se altera durante o transporte).
Quais as características da fase 1 do exsudato neutrofílico complicado?
- Fase exudativa ou aguda.
- Ocorre nas primeiras 1 a 2 semanas do incio dos sintomas.
- Tratamento: drenagem de tórax e antibióticos.
Quais as características da fase 2 do exsudato neutrofílico complicado?
- Fase fibrinopurulenta.
- Ocorre 2 a 3 semanas após o início dos sintomas.
- Presença de LOCULAÇÕES na TC/RX e sinal do favo de mel no USG.
- Tratamento: videotoracoscopia.
Obs.: na indisponibilidade de VATS, pode utilizar fibrinolítico (ex.: estreptoquinase) no dreno pra delocular o derrame.
Quais as características da fase 3 do exsudato neutrofílico complicado?
- Fase de organização.
- Presença de ESPESSAMENTO, RETRAÇÃO e ENCARCERAMENTO do hemitórax acometido.
- Tratamento: decorticação pulmonar ou pleurostomia (se baixo PS).
Obs.: NÃO fazer decorticação em pacientes idosos, frágeis, com neoplasia ou tuberculose pleural.
Quais as características do exsudato linfocítico?
- Decorre da infiltração neoplásica da pleura ou infecção tuberculosa.
- Exaudato com > 50% de linfocitos.
- Valores elevados de ADA são sugestivos do diagnóstico de tuberculose.
- A citologia oncótica confirma a etiologia tumoral, mas possui sensibilidade de 60%.
Obs.: o ADA também pode encontrar-se elevado no derrame neoplásico ou no empiema.
Qual a primeira conduta no exsudato linfocítico?
BIÓPSIA PLEURAL
- Neoplasia: biópsia por videotoracoscopia (doença localizada).
- Tuberculose: bióspia por agulha de COPE (doença difusa).
Quais as características do exsudato linfocítico tuberculoso?
- Mais comum em jovens.
- Quadro clínico típico (tosse > 3 semanas, perda de peso, febre, história de exposição, etc).
- Comumente associada a forma pulmonar.
- Presença de ADA > 40 no líquido pleural.
- Solicitar baciloscopia de escarro para todos os casos (baciloscopia do liquido pleural e cultura geralmente negativas).
- Biópsia com GRANULOMA CASEOSO.
Quais as características do exsudato linfocítico neoplásico?
- Mais comum em idosos tabagistas.
- A maioria dos casos são por metástases na pleura (mesotelioma é raro).
- Líquido pleural de aspecto HEMÁTICO.
- Tomografia com espessamento pleural focal (especialmente na pleura mediastinal).
Obs.: os principais tumores que evoluem com derrame pleural são o de pulmão e o de mama.
Qual o tratamento do exsudato linfocítico neoplásico?
- Pleurodese: padrão-ouro.
- Dreno de longa permanência: paciente sem expansibilidade pulmonar < 50 a 60% após drenagem.
- Toracocentese de repetição: pacientes em cuidados paliativos e sobrevida curta.
Obs.: a pleurodese causa uma resposta inflamatória intensa, não sendo indicada para pacientes com baixo performace status e pouca expansibilidade pulmonar (pleuras precisam estar encostadas para ocorrer a pleurodese).
Qual o tratamento do quilotórax?
- Drenagem torácica em selo d’água.
- Jejum + npt ou dieta hipolipídica com triglicerídeos de cadeia média.
- Ligadura do ducto torácico ou linfografia com embolização (débito > 1000ml/dia ou falha terapêutica).
Quais as características do pneumotórax espontâneo?
- Presença de ar no espaço pleural sem lesão de pleura ou por fatores externos.
- Mais comum em homens jovens e longilíneos.
- Pode ser PRIMÁRIO (ruptura de bolhas subpleurais nos ápices pulmonares) ou SECUNDÁRIO (DPOC ou doença pulmonar prévia).
- Causa dor ventilatória e dispneia súbitas.
Obs.: tabagismo é um fator de risco, e atividade física, de proteção.
Qual a conduta no pneumotórax espontaneo?
- Espectante: se < 20% do tamanho do tórax e assintomático.
- Drenagem torácica: se > 20% do tamanho do tórax OU sintomático OU episódios recorrentes OU profissões de risco (ex.: mergulhador, piloto de avião, etc).
- Segmentectomia apical com pleurostomia (por videotoracoscopia): se > 2 episódios, bilateral ou profissão de risco (ex.: mergulhador, piloto de avião).
Obs.: a inalação de O2 a 100% auxilia na reabsorção do pneumotórax espontâneo.
