1. Aina Sundqvist, 76 år (hyponatremi) Flashcards
Pat. känner sig ”inte riktigt pigg”. Hittar henne liggande i hallen. S-Na 120 (ref. 137-145 mmol/L). Övriga rutinprover utan
anmärkning.
Är patientens hyponatremi akut eller kronisk?
Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi med duration > 48 tim.
Vid osäkerhet kring
akut eller kroniskt är det säkrast att betrakta och behandla
hyponatremin som kronisk.
Ingen klinisk misstanke om att hyponatremin har uppstått akut: bedöms och hanteras som kronisk.
Vilka tänkbara förklaringar kan finnas till hyponatremi?
Vanligaste medicinerna som orsakar hyponatremi:
- SSRI
- Tiaziddiuretika (kissar ut natrium)
- Antiepileptika
- RAAS-blockerare (kissar ut natrium)
Hypervolem hyponatremi
- Hjärtsvikt [ödem, hypoxi]
- Cirros [ascites])
Hypovolem hyponatremi
- Kräkningar
- Diaréer
Vilka prover bör tas för att påvisa etiologin till hyponatremin?
- Orienterande prover
- Blodstatus
- Elstatus
- Leverstatus
- Glukos - S-osmolalitet
- U-osmolalitet, U-Na
Vad säger S-osmolalitet vid hyponatremi?
Låg osmolalitet utesluter så kallad pseudohyponatremi som kan bero på
hypertriglyceridemi och M-komponent och är ett labanalysfel
Lågt natrium tillsammans med en hög osmolalitet
(hyperton hyponatremi) ses vid exempelvis kraftig hyperglykemi, mannitolbehandling eller
förhöjda nivåer av urea eller etanol. I dessa fall är orsaken till det låga natriumvärdet
kompensatoriska för att uppnå så normal osmolalitet som möjligt.
Vilka statusfynd är av intresse med anledning av lågt natriumvärde?
Status bör inriktas på att finna möjliga förklaringar till hyponatremin:
- Svullnad, bradykardi, hypotermi
och håravfall som vid hypotyreos
- Hyperpigmentering som vid Addison
- Uppspänd buk med klingande
tarmljud som vid ileus
- Värdera patientens volymsstatus och därmed värdera om hyponatremin är hypovolem, euvolem eller hypervolem
Anamnesen viktig
Vad tyder förekomst av diaréer
eller kräkningar på vid hyponatremi?
Förekomst av diaréer
eller kräkningar talar för en hypovolem hyponatremi som vanligen svarar väl på natriumkloriddropp
NaCl-dropp sätts och S-Na stiger till endast 122.
Varför stiger inte natrium mer efter natriumdroppet?
Endast patienter med ADH-påslag orsakat av intravaskulär hypovolemi svarar på natriumkloriddropp
Eftersom ADH-påslaget i detta fall beror på lungcancer (vanligen ektopisk produktion)
påverkas inte natriumvärdet av att man tillför volym
Vad beror hyponatremin på vid primär polydipsi (överdriven törst)?
Vid primär polydipsi beror hyponatremin på utspädning pga. överdrivet vattenintag.
Osmostaten känner av den låga osmolaliteten i blodet och stänger av ADH-produktionen helt. Ingen vätskeresorption sker i distala tubuli och patienten utsöndrar maximalt utspädd urin
Vad talar det för om U-osmolaliteten är för hög i förhållande till S-osmolaliteten?
Om U-osmolalitet är för hög i förhållande till
S-osmolalitet talar det för att det finns ett ADH-påslag.
Hur kan man få hypovolem hyponatremi?
Vid hypovolem hyponatremi sker ett adekvat ADH-påslag pga. låg intravaskulär vätskevolym.
ADH-produktionen styrs dels av osmostaten men också av volymreceptorer.
Vid hypovolemi är det
fysiologiskt att bibehålla så mycket volym som möjligt vilket ADH-systemet bidrar till tillsammans
med RAAS.
ADH-påslaget håller kvar fritt vatten i kroppen vilket kan leda till ett förhållandevis lågt
natrium dvs. hyponatremi.
Varför fås en hypervolem hyponatremi vid hjärtsvikt?
Vid hjärtsvikt är individen hypervolem, men den låga hjärtminutvolymen är inte tillräcklig för att hålla volymsreceptorerna som styr ADH-produktionen nöjda.
Konsekvensen blir ett adekvat ADH-pådrag
med hyponatremi som följd. Samtidig blockering av RAAS med mediciner kan ytterligare bidra.
Varför fås hyponatremi vid SIADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH)?
Vid SIADH är det ADH-produktionen i sig som är problemet. Denna är ”inappropriate” dvs. inte adekvat som vid intravaskulär hypovolemi
Inadekvat ADH-frisättning kan medieras via vissa mediciner, illamående, smärta samt vid somliga cancerformer (vanligast är småcellig lungcancer).
Denna patient uppfattas kliniskt som euvolem och har förhållandevis hög U-osmolalitet och U-Na
= Talar för SIADH
För att kunna säkerställa diagnosen krävs att man utesluter kortisolsvikt och
svår hypotyreos.
Vilka prover bör tas för att uteslute kortisolsvikt och hypotyreos som orsak till hyponatremin?
S-Kortisol kl. 08 samt S-TSH och S-T4-.
S-Kortisol > 350 nmol/L hos en rimligt ostressad patient
utesluter med stor sannolikhet en binjurebarkssvikt.
Hur behandlas SIADH?
SIADH har traditionellt behandlats med vätskerestriktion, gärna parat med extra tillförsel av salt.
Små doser loop-diuretika kan också bidra till att eliminera fritt vatten.
På så sätt vätskas individen ut och S-Natrium stiger.
Att behandla grundorsaken är en annan angreppspunkt som inte skall glömmas.
På senare år har en effektiv ADH-antagonist tagits fram
= Tolvaptan (Samsca) har vanligen god effekt
och kräver inte vätskerestriktion eller salttillförsel vilket ökar livskvalitén.
Hur fungerar Tolvapton?
Tolvaptan är en selektiv vasopressin (V2)-antagonist som blockerar V2-receptorn i nefronets distala
delar.
Affiniteten är 1,8 gånger så stor som för kroppseget ADH, vars effekt därmed hämmas.
