034.GTE.06 Hemorragia Digestiva Flashcards
Hemorragia Digestiva Alta • Definição
• Entre esôfago e duodeno, próximo ao lig. de Treitz.
Hemorragia Digestiva Baixa • Definição
• Do lig. de Treitz até o ânus.
Hemorragia Digestiva • Epidemiologia
- Emergência mais frequente do TGI.
- Incidência de hospitalização — 0,1% (Euro e EUA)
- 80% dos casos — episódio único.
Hemorragia Digestiva • Formas de apresentação
- Hematêmese
- Melena
- Enterorragia
- Hematoquezia
- Sangramento oculto
Hemorragia Digestiva • Causas
- Úlceras, varizes, Síndrome de Mallory-Weiss
- Lesões agudas da mucosa gastrointestinal.
- Esofagite erosiva, neoplasias, ectasias vasculares.
- Idiopática.
Hemorragia Digestiva • Causas Não-varicosas
- Lesão aguda de mucosa secundária ao uso de AINES.
- Laceração secundária a vômitos repetidos.
- Estômago em melancia — alteração vascular frequente em cirróticos com congestão venosa portal.
Score de Rockall • Definição
- Indicador de prognóstico para hemorragia digestiva.
- Idade | Hemodinâmica | Comorbidades | Sinais de hemorragia recente
- < 3, bom; 4-8, intermediário; > 8, mau prognóstico.
Classificação Endoscópica (Forrest Modificada) • Definição
- Avaliação de úlceras pépticas sangrantes.
- I-III; quanto mais baixa, maior a gravidade.
- IA, IB, IIA e IIB — Úlceras de alto risco. Indicada infusão endovenosa de IBPs após endoscopia.
- III — Úlcera de baixo risco; base clara — em franca cicatrização; a chance de novo sangramento é baixa. Não necessita tx endoscópico e usa IBP oral.
Hemorragia Digestiva • Tx Endoscópico de Úlceras Pépticas
- Indicado para úlceras de alto risco.
- Eletrocoagulação | Sonda Térmica | Injeção de álcool/epinefrina etc.
- Internamento
- Úlceras de baixo risco — Alta após endoscopia.
Hemorragia Digestiva por Úlcera Péptica • Conduta
- Erradicação de H. pylori — reduz recidivas.
- Em uso de AINE — suspender e, se necessário, substituir por inibidor de COX-2 + IBP.
- Em uso de AAS profilático — Interromper para controle. Recomeçar assim que interrompido o sangramento.
- Úlceras não relacionadas a AINES/H. pylori — continuar uso de IBPs.
Hemorragia Digestiva • Conduta
- Anamnese, antecedentes, exame físico
- Estabilização hemodinâmica
- Exames complementares
Hemorragia Digestiva Alta Grave • Conduta Inicial
- Reanimação adequada — Se necessário utilizar vasoativos esplâncnicos.
- Acesso venoso satisfatório
- Reposição volêmica — Iniciar imediatamente solução salina ou Ringer lactato enquanto se avalia necessidade de transfusão (recomendada quando Hb < 7 g/dL).
- Medicações — Supressão ácida mediante IBP; procinético (eritromicina); octreotide (vasoativo) em suspeita de varizes; ATBs para cirróticos.
- Proteção das VA — intubação para prevenir broncoaspiração.
- Monitorização — oximetria, ECG, SSVV, débito urinário.
Hemorragia Digestiva Alta • Dx — Métodos Complementares
- EDA (padrão-ouro, permite localização e identificação do sangramento).
- Angiotomografia | Arteriografia | Cintilografia
Hemorragia Digestiva Alta • Dx — Arteriografia
• Identifica malformações arteriovenosas e sangramentos ativos
Hemorragia Digestiva Alta • Dx — Cintilografia
• Identifica malformações arteriovenosas no indel — deixa a desejar, usado quando não há urgência.
Hemorragia Digestiva Alta • Endoscopia Terapêutica
- Tópicos (caros) | Mecânicos (muito utilizados) | Térmicos | Injetáveis
- Método de primeira escolha.
- Ideal de ser utilizadas nas primeiras 24 h após início do sangramento, mas apenas depois de realizada adequada estabilização hemodinâmica.
Hemorragia Digestiva Alta • Indicações Cirúrgicas
- Dificuldade de estabilização hemodinâmica (transfusão > 4 CH em 24 h)
- Ressangramento após tratamento endoscópico/angiográfico.
- Hemorragia maçiça
Hemorragia Digestiva Alta • Tipos de Cirurgia
- Ressecções segmentares
- Rafias
- Gastrectomias
Hemorragia Digestiva Alta • Hemorragia Varicosa
- Vários cordões varicosos.
- Pior prognóstico que as HDAs de outras etiologias.
- Tx — Ligadura endoscópica seguida de fármaco vasoativo endovenoso.
Hemorragia Varicosa • Tx Medicamentoso
- Vasoativos — Terlipressina somatostatina, octreotide.
- Eficácia semelhante ao tx endocópico.
- O ideal é fazer junto e antecedente (3-5 dias) a uma terapia endoscópica (ex. ligadura de varizes).
Hemorragia Refratária • Tx
- Balão de Sengstaken
- TIPS — por radiologia, é feito um shunt entre a v. porta e a cava para liberar a pressão na última. A principal consequência é a encefalopatia hepática.
Hemorragia Digestiva Baixa • Apresentações
- Melena
- Enterorragia
- Hematoquezia
- Sangramento oculto
- Raramente há hematêmese
Hemorragia Digestiva Baixa • Causas
- Moléstias anorretais — Hemorroidas, fissuras e úlcera retal.
- Divertículos colônicos
- Ectasias vasculares
- Neoplasias
- Colopatias isquêmicas, actínicas, hipertensão portal.
- Doenças inflamatórias
- Divertículo de Meckel
Hemorragia Digestiva Baixa • Conduta
- Anamnese, antecedentes, exame físico
- Estabilização hemodinâmica
- Exames complementares
Hemorragia Digestiva Baixa • Dx — Complementares
- EDA (11% das EDB são, na verdade, altas); antes da colonoscopia.
- Colonoscopia — Exame de escolha
- Angiotomografia | Arteriografia
- Sigmoidoscopia — < 40 anos com sangramento mínimo.
Hemorragia Digestiva Baixa • Tx — Métodos endoscópicos
- 1ª escolha em perdas leves a moderadas
- Químicos | Térmicos | Físicos
- Controla até 80% dos casos a depender da etiologia.
Hemorragia Digestiva Baixa • Tx — Cirurgia
- Resecções segmentares | Colectomia total
- Indicações — Dificuldade de estabilização hemodinâmica (transfusão > 4 CH em 24 h) | Ressangramento após tto endoscópico/angiográfico | Hemorragia maciça
