רגל קרסול וכף רגל- אבחון וטיפול- מצגת ג

Question 1

מהן מטרות הבדיקה הקלינית?

Answer 1

1- הגעה לדיאגנוזה המאפשרת להעריך מהי
הפתולוגיה או הבעיה ממנה סובל המטופל

2- במידת האפשר, לתת מענה תרפויטי לבעיה הסומטית שאובחנה באמצעות שיטות האבחון ויישום העקרונות האוסטאופתיים.

Question 2

על מה עלולה להעיד
נפיחות נקודתית בקרסול או בכף הרגל?

Answer 2

עלולה להעיד על מוקד מסוים טראומתי או פתולוגי.

Question 3

עם אילו עוד פתולוגיות יכולה להופיע נפיחות מפושטת יותר סביב הקרסול
ו/או כף הרגל או/והשוק?

Answer 3

נוכחת בפתולוגיות לבביות,
ובבעיות בהחזר הוורידי או הלימפתי, DVT
אך עשויה להופיע גם בשברים ונקעים חמורים.

Question 4

מה יהיו שלושת שלבי ההסתכלות?

Answer 4

1- מטופל בעמידה.
נסביר לו שאנו עומדים להתבונן בגוף.
נתבונן בעור חשוף ונחפש סימנים- פתולוגיים
(נתבונן גם בנעלי המטופל-
למידע שיתן לנו מצב הסוליות)

2- נתבונן במטופל הולך.
נחפש הליכה אנטלגית, ננתח את ההליכה

3- הסתכלות על מצב היחסים בין כף הרגל לשוק,
ובינם לבין הברך, הירך, האגן ושאר הגוף.
נתחיל למקם את השוקואת כף הרגל במרחב.
מטופל עומד,
נבקש ממנו לצעוד מס’ פעמים במקום
(נסתכל מקדימה, מאחורה מהצד)

Question 5

על מה נסתכל בהתבוננות מקדימה?

Answer 5

נסתכל מקדימה על כף הרגל במישור הפרונטלי,הוריזונטלי, סגיטלי, השוק ושאר הגפה:

צבע העור-אמור להיות וורוד בעמידה,
וורוד בהיר יותר במנוחה
מספר בהונות תקין או לא
* בהונות שטחות
* נוכחות varus/valgus של הבהונות
* נטיית כפות רגלים פנימה או החוצה
* גב כף הרגל קמור או שטוח או קמור מידי
(סימן ל planus/cavus pes)
* קשתות פלנטריות
* בליטה גרמית בחלק המדיאלי של כף הרגל (סימן ל- planus pes static)
* זיהוי אזור
fibular & tibial malleolus צורת הקרסול
* מסת האקסטנסורים (שוק מדור קדמי)
* מסת פרונאלים (שוק מדור צידי)
מנח ה- patella
* נפח מסת ה- quadriceps
* Q ANGLE וזווית ולגוס של הברכיים
* ציר סקלטאלי של הגפיים התחתונות
* טרנסוורסליות של האגן
(ידיים על ILIAC CREST ועל ה- ASIS),
נוכחות זווית צידית
פלבי-פמורלית?
* מצב הגו ביחס לרגל וביחס לקרסול וכף הרגל
נסתכל על הצד הפלנטרי של כף הרגל:
המטופל מתייצב מול המיטה, מכופף ברך, מטפל אוחז בקדמת הקרסול וצופה בכף הרגל.
במצבים מורכבים (קשיש או מצב אקוטי וכד’) יש לשקול לבצע שלב זה מאוחר יותר
(כשהמטופל בשכיבה או ישיבה)
* אזורי החפיפה יהיו כהים
ואזורי אי החפיפה יהיו בהירים.
* נוכחות עור יבש – יתר על המידה Callus
באופן טבעי העור יותר עבה בשלושת נק’
התמיכה של הרגל :
calcaneus, 1st & 5 heads metatarsal

Question 6

על מה נסתכל מאחור?

Answer 6

נסתכל מאחור (מישור פרונטלי) המשך :
* קשתות פלנטריות
* גידי אכילס עקב ומלאולוסים
(נוכחות talus valgus במצבי Pes planus)
* מסת השוקיים (מדור אחורי)
(נפיחות, אודם סימני DVT)
* הקפל הפופליטאלי
* מסת ה- hamstrings
* זווית וולגוס של הברך
* ציר סקלטאלי של הגפיים התחתונות
* מסת ה- Glut. maximus
* קו ה- gluteal folds
Greater trochanters *
* השלמת תמונה טרנסוורסליות של האגן
PSIS, iliac crests
* מצב הגו ביחס לרגל וביחס לקרסול וכף הרגל

Question 7

על מה נסתכל מהצד?

Answer 7

• מסת המדור הצידי והאחורי של השוק
  Knee extension *
  Greater trochanter aria *
  pelvi-femoral angle *
  Lumbar lordosis *
  Lateral mid gravitational line *

Question 8

מה יהיה הצעד הבא לאחר ההסתכלות?

Answer 8

נעשה אינטגרציה של הנתונים הוויזואלים שאספנו

במידה ויש סימנים פתולוגיים,
לאיזו פתולוגיה הם מכוונים?
Flex. Ext. Abd. Add. Pronation supination
* ננסה למקם את הרגל במרחב
* ננסה להבין האם התמונה הוויזואלית של יציבת המטופל מציגה עומסים אקסיאליים של
compression או של traction על כף הרגל, ואם אכן על איזה חלק של הרגל
(קדמי, אחורי, מדיאלי, לטרלי)
* ננסה למקם את ה- great restriction aria

Question 9

מה השלב הבא לאחר ההסתתכלות והאינטגרציה?

מה נאמר למטופל לפני
שלב זה?

Answer 9

Palpation
לפני שנתחיל למשש, נסביר למטופל מה אנחנו הולכים לעשות.
נבקש ממנו לדווח במידה ומשוחזר הכאב שלו
או אם מופיע כאב מסוג אחר
או באזור אחר במהלך המישוש

Question 10

באילו שתי סיטואציות נבחר במישוש ספציפי בעמידה?

Answer 10

1- אם נמצא שינויים טקסטואליים ברקמה -
נרצה לחוש אותה באופן ממוקד
2- בהתאם לאבחנה המבדלת נחליט מראש אם להתעכב על מבנים יותר ספציפיים

Question 11

מדוע נעשה מישוש בעמידה?
מה היתרונות והחסרונות
ביחס למישוש בשכיבה?

Answer 11

נבצע מישוש בעמידה מאחר והרגלים נושאות את כל משקל הגוף

יתרונות:
* בעמידה ניתן לזהות דפוסי אדפטציה של השרירים תחת כוח הכבדה.
* בשכיבה ניתן לזהות שינויים אבנורמליים בסטרוקטורות עמוקות יותר, שינויים בטונוס השרירי ובמתח הפציאלי בצורה ממוקדת יותר.

חסרונות מישוש בעמידה :
* פעולה כפולה זו עלולה לקחת זמן ממושך.
* לפעמים למטופל קשה להיות יציב בעמידה.
* לעתים לא ניתן להפיק מידע פלפטורי מכוון.

Question 12

אילו סטרוקטורות נמשש בעמידה?

Answer 12

המישוש יתבצע משטחי לעמוק
* Fibular heads
* malleolus lateral & Medial
(כולל הבורסות השטחיות)
* Anterior border of the tibia
*GC, Soleus
Calcaneal tendon (Achille’s)
* Achille’s bursa
* PL, PB
* Anterior compartment mm.
* קדמת הקרסול ואזור ה-
extensor Retinaculum
אקסטנסורים בגב כף הרגל
* Tarsal tunnel

Question 13

אילו סטרוקטורות נמשש בשכיבה/ישיבה בחלק האנטריורי
Leg-של ה?

Answer 13

Anterior region of leg
המישוש יתבצע משטחי וכללי לעמוק וספציפי, מתוך מודעות לסטרוקטורות שמתחת הידיים :
Crural fascia *
Tibial crest *
TA, EDL, EHL, PT *
Anterior intermuscular septum *
PL, PB (post ankle) *
Posterior intermuscular septum *
Fibula – proximal & distal

Question 14

אילו סטרוקטורות נמשש בשכיבה/ישיבה בחלק הפוסטריורי
Leg-של ה?

Answer 14

Crural fascia *
(Sural nerve and lesser saphenous vein)
GC, PLANTARIS, SOLEUS mm. *
Deep post compartment mass *
Achille’s tendon *
Achille’s bursa & deep adipose tissue *
Medial & lateral malleolus *
Post. tibio-fibular ligament (distal) *
Flexor retinaculum (post ankle) *
TP, FDL, *
post. Tibial Artery (pulse) & vein, Tibial nerve, FHL (tarsal tunnel in post ankle)

Question 15

אילו סטרוקטורות גרמיות נמשש ב-
Ant. region of the ankle and dorsal region of foot?

Answer 15

גרמיות:
s *
Anterior margin of the tibia *
Head & neck of the talus *
Post. Tubercules of the talus *
Lateral process of the talus *
Trochlea of the talus *
Navicular tuberosity *
Calcaneal groove *
& sustentaculum tali
Greater apophisis of calcaneus *
& sinus tarsi
Lat & post face of calcaneus *
Fibular trochlea
Tuberosity of the calcaneus *
Cuboid *
Cuneiforms *
Base, body and head of metatarsals & phalanges

Question 16

אילו סטרוקטורות של ררמה רכה נמשש ב-
Anterior region of the ankle and dorsal region of foot?

Answer 16

Terminal branches of saphenous N. *
Great saphenous vein (ankle) *
superficial fibular nerve *
intermediate dorsal cutaneous N. * (superficial fibular)
Medial dorsal cutaneous nerve *
Dorsal digital nerve *
-terminal branch of deep fibular nerve
Terminal branch of sural nerve *
(One of two) :
Lateral dorsal cutaneous nerve *
Sup. & inf. extensor retinaculum *
(crural fascia) and fascia of the dorsum of the foot
Fibular rtinaculum (sup & inf) *
TA, EHL, EDL, PT mm. *
EDB, EHB mm. *
Dorsalis pedis artery pulse *
and deep peroneal nerve *
Dorsal interosseous mm.
Anterior region of the ankle and dorsal region of foot
MCL *
LCL

Question 17

אילו סטרוקטורות רקמתיות נמשש ב-
Plantar region of the foot

Answer 17

Plantar aponeurosis, medial & lateral plantar fascia *
Abductor hallucis *
FDB *
Abductor Digiti Minimi *
Flexor Digiti Minimi *
Flexor hallucis brevis *
Adductor hallucis *
Deep plantar structures *
Plantar calcaneo-navicular ligament (spring) *

Question 18

מה נבחן בבדיקה האקטיבית של הרגל?

Answer 18

בבדיקה האקטיבית של הרגל נבחן את :

• מלאות הטווח האקטיבי
• רצף התנועה
• נוכחות תנועות מפצות
• תגובת המטופל לתנועה
  מטופל יושב, או שוכב, המטפל צופה בתנועה.
  יש להשוות בין הצדדים

Question 19

מה נבחן בבדיקה הפסיבית של תנועות הרגל ?

Answer 19

בבדיקה הפסיבית של תנועות הרגל נבחן את :

1- מלאות הטווח הפסיבי מחסומים barriers ותחושת קצה תנועה (feel end)
2- רצף התנועה – איכותה – נוכחות של
points of resistance /fixations
3- נוכחות תנועות מפצות
4- תגובת המטופל לתנועה

Question 20

אופן הבדיקה-
איך נתייחס לכאב בבדיקה האוסטאופתית?

Answer 20

נבקש מהמטופל לדווח,
ראשית, על כל הפרעה או כאב שמופיעים
בזמן התנועה באזור הכאב או באזורים אחרים, ולדווח על שחזור הכאב שמופיע במידה כלשהי.
שנית, לעצור את התנועה ברגע שמופיע הכאב.

Question 21

על מה נתבונן כשהמטופל נע באופן אקטיבי?

Answer 21

כשהמטופל נע:
1- יש להסתכל על הסגמנטים שבתנועה,
ולא רק על מנח סוף התנועה!
2- במהלך התנועה נבחן את איכות התנועה.
3- בסוף התנועה נבחן בעצם
מה השתנה מהמנח הניטרלי.
4- יש להסתכל באופן שבו המטופל נע כדי להשיג את הטווח שאליו מגיע. נתרשם האם המטופל נזקק לתנועות מפצות לצורך השגת טווח תנועה,
ננסה לזהות איפה הן מתרחשות וכמה הן מסייעות בהשלמת התנועה של המפרק הנבדק.
במידת האפשר ראוי להיות עם יד על המפרק שבתנועה על מנת להעריך את איכות התנועה

Question 22

מה הם שני השלבים בהם נבצע
את הבדיקה התנועתית של הרגל ?

Answer 22

1- שלב ראשון
נשלים את בדיקת הטווח הפסיבי אחרי כל פרמטר בתנועה האקטיבית, נבחן את מלאות הטווח, את איכות התנועה (בלתי קטועה ובלתי מפוצה) ואת ה- feel end (תחושת קצה תנועה התואמת לכל פרמטר)

דרך נוספת : לבחון את התנועה האקטיבית בנפרד והתנועה הפסיבית בנפרד.

2- שלב שני
נעמיק את הבדיקה הפסיבית עם מבחן תנועה ספציפי לכל עצם ברגל ובכף הרגל, זאת במטרה
לבחון את איכות התנועה המפרקית, ואת יחסי extensibility elasticity של המערכת
הקפסולוליגמנטרית של המפרקים השונים. הליקויים בתנועה וביחסי
extensibility elasticity
Points of resistance קיומן של

Question 23

מה הם טווחי התנועה הנורמליים
פאסיבי ואקטיבי בתנועת
Dorsi-flexion - Plantar-flexion?

Answer 23

Active Dorsi-flexion 20◦
Passive Dorsi flexion- 20◦
+ A few mor degrees
from tarsal joints

Active Plantar flexion 30-50◦
Passive Plantar flexion 30-50◦
+ A few mor degrees from tarsal joints

נבחן גם את איכות התנועה של ה-
Relative movements

Question 24

מה הם טווחי התנועה הנורמליים פאסיבי ואקטיבי בתנועת
Inversion- Eversion?

Answer 24

Active inversion 45-60◦
Passive inversion A few mor degrees

Active eversion 15-30◦
Passive inversion A few mor degrees

נבחן גם את איכות התנועה של ה-
Relative movements

Question 25

מה הם טווחי התנועה הנורמליים בתנועת
Passive Abduction Adduction?

Answer 25

passive Adduction 20◦
Passive Abduction 10◦

נבחן גם את איכות התנועה של ה
Relative movements