פלפטורי- שוק, קרסול כף רגל

Question 1

מה הן שלוש נקודות הציון למציאות
Sinus Tarsi?

Answer 1

Sinus Tarsi
שקע בין
1- Lat Malleulos
2- Great apophysis
3- Lat Lip of Talus Trochlea

Question 2

איפה נחפש לחוש את
superficial peroneal nerve?

Answer 2

בשליש הדיסטלי של השוק

גבולות החיפוש יהיו בין שני המלאולוסים בשליש הדיסטלי של השוק, נפרוט עם האצבע בצורה רוחבית עד שנזהה חוט (תחושת המישוש כאן תהיה תלויה בכמה העור מתוח, כמה שומן יש…).

צריך לשים לב שלא מתבלבלים עם הגיד של TA.

Question 3

היכן נחוש את
dorsal medial N (br. of superficial peroneal N) ?

Answer 3

את ה- dorsal medial
נחפש מתחת למלאולוסים ונשים לב שלא נחרוג לטרלית לבוהן השלישית.
זאת מפני שה-digital branches שלו בסוף יספקו את ה-interdigital space השני
ואת ה- medial surface של הבוהן הראשונה
(לכן הוא לא יהיה בצד הלטרלי של הרגל).
לפעמים ממש אפשר לראות את העצב.

Question 4

איפה נחפש לחוש את
dorsal intermediate N ?
(br. Of Superficial peroneal N)

Answer 4

אם נפרוט בטווח ה- interdigital space השני, לבין הרווח הרביעי, מתחת למלאולוסים נזהה עוד חוט, זה ה- dorsal intermediate
ניתן להבלטה עם פלנטר פלקשין ואינוורשן.

אם גולשים לטרלית מידי
(מעבר ל-interdigital space החמישי)
ניפול על עוד חוט, זה כבר יהיה ה- dorsal lateral של ה- sural nerve.

Question 5

איפה נמשש את
terminal branch of saphenous nerve?

Answer 5

נמשש את ה-terminal branch of
saphenous nerve
בקדמת המלאולוס המדיאלי

Question 6

איפה נחוש את
great saphenous vein?

Answer 6

נפרוט בצורה רוחבית בקדמת המלאולוס המדיאלי ונזהה שתי סטרוקטורות צילנדריות:
אחת עגולה יותר והשנייה מלאה יותר.

המלאה יותר היא
terminal branch of saphenous nerve

והחלולה יותר, שהיא גם יותר שטחית היא
great saphenous vein.

המבנה החוטי הוא יותר ברור ככל שמטפסים על גבי הטיביה (עד שנגיע לשלב מסוים בו הוא יהיה יותר קשה לזיהוי, בטווח של 3-4 ס”מ מעל המלאולוס המדיאלי נזהה אותו יותר בקלות). המסלול של ה- saphenous V.
יכול להראות כמו חריץ בעור.

Question 7

היכן נוכל למשש את ה-
medial terminal branch Of deep peroneal nerve?

Answer 7

יש באזור הזה שני digital nerves
אחד יותר מדיאלי ואחד יותר לטרלי.

נתחיל את המישוש בתחילת ה-
1st interdigital space
ופרוקסימלית אליו.
צריך להיות לטרלית לגיד של ה- EHL,
ברווח בין האצבעות להיכנס פנימה ולחפש חוט, נפרוט על החוט. ניתן לבצע את המישוש עם האגודל או עם האצבע, נבצע את הפריטה ממדיאל ללטרל. העצבים האלו יושבים על מצע שרירי ולכן קצת יותר קשה לזהות אותו. (ניתן גם להגיע עם החיפוש 4-5 ס”מ פרוקסימלית לרווח בין האצבעות).

Question 8

היכן יתבצע מישוש של
superior extensor retinaculum?

Answer 8

superior extensor retinaculum
נמשש מעל בסיס המלאולוסים
נניח שני אגודלים ונניע את העור על גבי השכבה העמוקה ונחפש טקסטורה מחוספסת,
אפשר להבליט את המבנה הזה אם אנחנו מבקשים אקסטנשין של הבהונות, מה שיבליט את גידי השרירים. ואז החספוס יראה עוד יותר בולט בין גידי השרירים.

Question 9

מה היא הטופוגרפיה למישוש של
inferior extensor retinaculum?

Answer 9

1- נקודה אחת היא Sinus Tarsi
(שאת המיקום שלו ניתן לזהות במרכז המשולש
Lat. malleulos
greater apophysis
& lateral lip)

2- נקודה שניה היא:
Med.Malleulos

3- ונקודה נוספת היא ה-
navicular tuberosity.

במרחב הזה (בין הסינוס טרסי למלאולוס ובין הסינוס טרסי לנוויקולה) נחליק את העור על גבי השכבה העמוקה ונחפש את הטקסטורה המחוספסת. אפשר גם כאן להבליט את הסטרוקטורה על ידי אקסטנשיין של הבהונות.
הסטרוקטורה של הרטינקולום תהיה טרנסוורסלית (בניגוד לשאר הסטרוקטורות באזור).

Sup. Band of Inf. Retinaculum:
Med malleulos to Sinus Tarsi

inf. Band to Inf. Retinaculum:
sinus Tarsi to Navicular Tuberosity

Question 10

מה חשוב לדעת על
מישוש ה- EDL?

Answer 10

ב-ant. region of leg, ה- TA & FL
הם שרירים שטחיים
שישרטטו לנו את המבנה של השוק.
ה- EDL הוא בשכבה עמוקה יותר מאשר שני שרירים אלו. אם נפרוט ממדיאל ללטרל על ה-TA
השריר הבא שנגיע אליו הוא ה-FL ולא ה- EDL.

ה-TA כבר במחצית השוק הופך לגיד.
את החריץ שבין ה-TA ל-FL ממלא ה-EDL
אין שריר אחר שיכול למלא את המקום הזה

החריץ שבין ה-TA ל-FL הוא צר בחלק העליון של השוק (כי שם השרירים נושקים אחד לשני) והחלון בין השרירים הולך ונפתח לכיוון הדיסטלי. ננסה להרגיש בתוך החריץ את הגבולות המדיאלים והלטרלים של השריר.
ננסה לפרוט בין הגבולות המדיאלים והלטרלים ועם הגבולות האלו לגלוש לכיוון החלק הדיסטלי של השוק.
איך נוודא שאנחנו לא גולשים ל- FB?
נסתכל על הקו של המלאולוס הלטרלי וננסה לראות שאחנו לא עוברים את קו הפיבולה,
אם גלשנו לכיוון הפיבולה נגיע ל- FB.
מה שקדמי לפיבולה יהיה ה-EDL.

Question 11

איך נמשש את EHL?

Answer 11

אם נלך מה- EDL לכיוון מדיאלי נגיע לחריץ, מעבר לחריץ נמצא הגיד של ה- TA והגבול הקדמי של הטיביה בתוך החריץ הזה (בחלק הדיסטלי של השוק), נמצא שריר ה-EHL
זו הצצה לשריר כי הוא עמוק ל-EDL.

מטופל ברגל ישרה: מיד אחרי הגיד של ה-TA
(לכיוון לטרלי) יש חריץ, מעבר לחריץ יש מסת שריר שהיא ה-EDL
אם נשארים בחריץ וחודרים אליו עם כמה אצבעות, החריץ הזה מכיל את ה- EHL.
נוודא שאנחנו מגיעים עד למרכז השוק ולא יותר פרוקסימלי כיוון שברגע שה- TA הופך מגיד לשריר המעבר נסגר וגם ה- EHL מתחיל במרכז השוק. זהו מקום המישוש של ה- EHL
מבחינה טופוגרפית. נבליט את השריר- נבקש מהמטופל לעשות אקסטנשין של הבוהן-
אם אנחנו נדחפים מהחריץ סימן שאנחנו במקום הנכון.

Question 12

מה יהיה ה- Bony Landmark
החשוב בצד הלטרלי?

Answer 12

בצד הפיבולרי יש לנו ציון דרך גרמי חשוב.
כל החלק הדיסטלי של הדיאפיזה של פיבולה והמלאולוס הפיבולרי.
אם אנחנו קדמית למלאולוס נדע כי המסה הגרמית אותה אנו מרגישים היא ה-EDL
(וגם ה-PT אבל הוא עמוק).

Question 13

איך נמשש את PT?

Answer 13

מבחינה טופוגרפית נמשש את ה- PT
כשאנחנו בחלק הדיסטלי של הפיבולה
(כ-6-10 ס”מ מעל המלאולוס הלטרלי),
נחליק את האצבעות פנימה (לכיוון מדיאלי)
יש חריץ קל בין העצם ל- EDL,
בחריץ הזה, אנטריורית לפיבולה ולטרולית ל-EDL נמצא ה- PT .
אם קצת נדחוף את ה- EDL בכיוון לטרלי,
נוכל להיכנס קצת יותר לעומק.
ניתן גם למשש טופוגרפית על החלק הדיסטלי של הפיבולה וללחוץ את ה- EDL לכיוון העצם
(במישוש יותר כללי).

Question 14

איך נבליט את ה
TA

Answer 14

TA
נבליט אותו ע”י דורסי פלקשין ואינוורשן. האינטרליין הפרוקסימלי הופך להיות הרבה יותר בולט. נפרוט על הגיד לכל אורכו.

Question 15

איך נבליט את
EDL?

Answer 15

EDL
נבליט ע”י יישור הבהונות
האינטרליין הדיסטלי בין השריר ל
TA
הופך להיות מאד בולט.
נמשש את השריר לכל אורכו. אם אנחנו בשקע וההבלטה של השריר מוציאה אותנו מהשקע סימן שאנחנו במקום הנכון.

Question 16

איך נמשש את
PB?

Answer 16

נמצא את PL נחזור ל-EDL
נלווה את השריר וננסה לפרוט עליו לטרלית לכיוון הפיבולה. נלך הלוך וחזור מהשריר לאינטרליין הלטרלי שהוא ה- FB
עד 8 ס”מ מעל בסיס המלאולוס הפיבולרי, שם כבר אין שריר אלא גיד שהופך להיות יותר פוסטריורי ביחס לפיבולה. ננסה למשש את ה- PB, צריך להתחיל את המישוש בחצי הדיסטלי של השוק, אחרי הירידה מה- PL
(איפה שהוא הופך לגיד).

נשאיר את האגודל על האינטרליין בין ה
EDL
ל
PB
נרגיש את הגיד של ה
PL
ונעשה את המישוש של ה
PB דרכו

נבליט את ה
PL ו
PB
מטופל עם רגל ישרה.
נבקש פלנטר פלקשיין ואינוורשן. נראה את המדרגה של ה
PL,
נתמקם על האינטרליין בין ה
TA
ל
PL
נמשש את ה
PL
עד שהוא יהפוך לגיד ואז יהיה קשה לאחוז אותו ונמשיך בפריטה (לעיתים ניתן להתבלבל בינו לבין הפיבולה).
נחזור ל
EDL (בקו שמתחת לבליטה של ה
PL)
ונעבור את הקצה הלטרלי של ה-EDL
כדי להגיע ל
PB,
נתמקם עם השריר ונבליט אותו- פלנטר פלקשין ואינוורשן. הפעולה של ההבלטה של השריר מוציאה את האצבעות החוצה. נמשיך למשש אותו לכל האורך.

Question 17

אם נפרוט באופן שטחי על גיד בחלק הדיסטלי לטרלי של השוק
איזה גיד סביר שנרגיש?
PL

Answer 17

ה
PB
הופך לגיד כ-8 ס”מ מעל בסיס המלאולוס
ה
PL
הוא שטחי יותר ביחס ל
PB
(כך שאם אנחנו פורטים באופן שטחי על גיד זה כנראה ה
PL.

Question 18

איך נבליט את החלק הגידי דיסטלי-דורסלי של
TA?

Answer 18

נבקש מהמטופל דורסי פלקשין ואיוורשן
נוכל ללוות את הגיד של השריר עד הקוניפורם המדיאלי והמטטרסל הראשון שם הוא נאחז. ככל שאנחנו הולכים יותר לכיוון דיסטלי הפריטה על הגיד היא פחות ברור והוא נהפך לשטוח ואפונוירוטי יותר.

Question 19

איך נבליט את החלק הגיד של
EHL?

Answer 19

לך לאינטרליין בין ה
TA
ל
EDL
כשאנחנו בתוך האינטרליין נבקש מהמטופל אקסטנשין של הבוהן הגדולה ונרגיש את ה
EHL.
נלווה את הגיד ונפרוט עליו באופן טרנסוורסלי לאורכו.

Question 20

איך נבליט את
EDL

Answer 20

נתמקם עם שריר ה
EDL,
הגיד שלו מתחיל להופיע מתחת ל
superior extensor retinaculum
(מתחת לבסיסי המלאולוסים) והוא מתפצל לארבעה אחרי ה-inferior extensor retinaculum
(מתחת למלאולוסים).
נבליט את השריר- אקסטנשיין של הבהונות, זה מבליט לנו גם את הדיגיטציות (ארבעת הגידים). ננסה לעקוב אחרי הגידים, אנחנו מצפים למשש 4-5 גידים
כיוון שגם הגיד של ה
PT
כלול באותו
tendinous sheath
נעשה עליהם מישוש עם האצבעות. אם ספרנו 5 ממדיאל ללטרל, החמישי שייך ל
PT.

Question 21

איך נדע אם אנחנו על גיד של דיגיטציה חמישית של
EDL
או על גיד
PT?
PB?

Answer 21

אם הגיד תופס לא רק את בסיס המטטרסל אלא גם את הדיאפיזה
החמישית, זה חייב להיות ה
PT
אם הגיד ממוקם רק על בסיס המטטרסל זה יהיה ה
PB

בקש מהמטופל דורסי פלקשין ואיוורשן. נראה את הדיגיטציה האחרונה של ה
EDL
ואת הגיד של
PT
(נוודא שזה הגיד על ידי זה שנראה שהוא מגיע למרכז הדיאפיזה המטטרסלית).

נבקש מהמטופל פלנטר פלקשיין ואיוורשן.
נראה את הגיד של ה
PL
ב
malleolar groove
, קצת מאחורי הפיבולה הוא נעלם.

Question 22

איזה שריר נמשש מעל לטרוכליאה הפיבולרית ואיזה תחתיה?

Answer 22

אם אנחנו ממששים גיד מעל הטרוכלאה הפיבולרית זה חייב להיות הגיד של ה
PB
ואם מתחת לטרוכלאה
PL.

Question 23

איך נמשש את
dorsalis pedis?

Answer 23

לא נרצה לחצות את אזור ה
tarso- metatarsal
כי שם ה
dorsalis pedis
מתפצל.
ננסה למשש את הדופק מתחת ל- inferior bend Of inferior extensor retinaculum. בשביל זה צריך להתמקם בקו שבין הסינוס טרסי לנוויקולר טוברוסטי. הסטרוקטורה הראשונה שמופיעה לטרלית לגיד של
EHL
זה ה
dorsalis a&v

נבליט את הגיד של ה
EHL ,
נתמקם בסביבית הנוויקולר טוברוסטי וננסה לזהות את הדופק נשווה את הדופק גם לצד השני- רצוי בו זמנית.

Question 24

היכן נמשש את
small saphenous vein?

Answer 24

נמשש את ה
small saphenous vein באזור שמאחורי המלאולוס הלטרלי, נחפש מבנה צילנדרי חלול (המכשול פה הוא הגידים הפרונאלים ולכן צריך להישאר במישוש שטחי יחסית), ניתן להיעזר במתיחה של העור. (ככל שנעלה יותר פרוקסימלית המישוש יהיה יותר קשה).

Question 25

איפה נמשש את
sural nerve?

Answer 25

בשביל ה
sural nerve
ננסה להישאר כמה שאפשר צמודים לגבול הלטרלי של גיד אכילס. נחוש בחוט (אפשר לשחק מעט עם דורסי ופלנטר פלקשן אבל לא יותר מידי), ניתן לזיהוי בעיקר בחלק הדיסטלי של השוק.

Question 26

איפה נחפש את
Dorsal lateral cutaneous nerve?

Answer 26

Dorsal lateral cutaneous nerve
נחפש את העצב הזה לאורך המטטרסל החמישי מעליו ומתחתיו. כרית השומן יכולה קצת להקשות על המישוש. לא נתרחק יותר מידי לכיוון הראש של המטטרסל כי שם העצב כבר מתפצל ולא נוכל לחוש אותו. (הענף השני של ה
sural nerve
זה ה
lateral calcaneal branch).

Question 27

מישוש ה
flexor retinaculum.

Answer 27

הרטינקולום הוא במסלול אלכסוני- אובליק, אינפריור, פוסטריור.
טופוגרפית:
מהטיביאל מלאולוס ל
medial process
של הקלקנאוס

לכן אנחנו ניגש עם שני אגודלים בין הטיביאל מלאולוס לקלקנאום ונפרוט, נחליק את העור על גבי השכבה העמוקה. התחושה היא מאד מחוספסת (ניתן להשוות לאזורים אחרים בשוק).

Question 28

superior & Inf. fibular retinaculum

Answer 28

הרטינקולום העליון הולך מקצה המלאולוס הפיבולרי עד לאספקט הלטרלי של הקלקנאוס. הכיוון שלו הוא אובליק, אינפריור ופוסטריור. אנחנו נפרוט בצורה גסה ונתמקם באופן אנכי לסיבי הרטינקולום.

הרטינקולום התחתון מכסה
מהסינוס טרסי ועד לטרוכלאה הפיבולרית
מופיע באופן קצת יותר ורטיקלי. יוצא מרצפת הסינוס טרסי בהמשך לרצועה התחתונה של ה-inferior extensor retinaculum
וגם פונה באופן אלכסוני- אובליק פוסטריור, אינפריור. נפרוט מעל ומתחת הטרוכלאה הפיבולרית “קצת גרי גרי למעלה, קצת גרי גרי למטה”. מבני הרטינקולום יכולים להנזק ולכן חשוב לדעת למשש אותם.

Question 29

איפה נצפה לפגוש את ה
Soleus
בצד המדיאלי?
לעומת הלטרלי?

Answer 29

ה
soleus
בצד המדיאלי של הטיביה מופיע יחסית נמוך, בתחילת השליש המרכזי.
לעומת זאת בצד הלטרלי הוא מופיע גבוה, מאחורי הפיבולה. כי ל
solear line
מגיע עד לראש הפיבולה ולכן מיד אחרי הפיבולה הוא מופיע.

Question 30

מהו חלון הגישה למדור העמוק של
Post Comp ?

Answer 30

החלון מצוי בין שני קווים:
האחד בקו ורטיקלי מהמרכז של
המדיאל מלאולוס
והשני בקו ורטיקלי באספקט המדיאלי של גיד אכילס.
שני הקווים האלו נפגשים ויוצרים צורה של קונוס.
בתוך החלון הזה מקדימה יש את הטיביה מאחורה את גיד אכילס

באמצע ביניהם נשים את האצבעות במרכז ונחוש במסת שריר
FDL
באזור הזה גם ה
TP
וגם ה
FHL
הם כבר גידים)
יש לנו פה גישה די ישירה למסת השריר הזו.

Question 31

מי יהיה הגיד הראשון בהחלקה לכיוון פוסטריורי מהמלאולוס המדיאלי?

Answer 31

הגיד של
TP
יש לשים לב שלא עוברים את קו מרכז המלאולוס לכיוון אנטריורי כי אז נגיע לגיד של ה
TA
נבליט את הגיד- נעשה פלנטר פלקשין ואינוורשן ונרגיש את הגיד קופץ.
נמשש את הגיד של ה
TP
לכל אורכו עד ל
navicular tuberosity
הדרך לא לבלבל אותו היא לזכור את הכיוון הלונגיטודינאלי של הגיד.

Question 32

FDL

Answer 32

אחרי גיד ה
TP
ממשיכים עוד פוסטריורית, נופלים למסה שרירית
FDL.
נבליט את השריר ע”י פלקשין של הבהונות ונראה כי השריר דוחף את האצבעות החוצה. אפשר לזהות את תחילת הגיד של השריר בחלל הרטרו- מלאולרי, נכנס לתוך ה
malleolar groove
ונחוש את הגיד שפוסטריורי לגיד ה
TP
אחרי שמתמקמים על הגיד של ה
FDL
ניתן קצת למתוח אותו ע”י דורסי פלקשין.

Question 33

גיד ה
FHL.

Answer 33

נותר לנו חלון בין גיד אכילס לבין ה
posterior medial tubercle של הטאלוס. במיקום הזה נחפש את גיד ה
FHL.
נתמקם במיקום של הגיד ונבליט אותו (פלקשן של הבוהן הגדולה) ונחוש איך גיד מוציא את האצבע מהשקע.

Question 34

הדופק של ה
tibial a
& Tibial N

Answer 34

הגיד של ה
FHL הרבה יותר צמוד לשלד הקרסול מאשר לגיד אכילס.
בין ה
malleolar groove
(איפה שממוקם הגיד של
FDL)
לבין האספקט המדיאלי של הקלקנאוס
איפה שממוקם הגיד של ה
FHL)
באחיזה רטרו מלאולרית
אנחנו אמורים לזהות את הדופק של ה
tibial a
ומיד אחריו חוט, צילנדר מלא- tibial nerve
(רוב הגישות למישוש הדופק הם במיקום הרטרו מלאולרי.
מציאת הדופק- נחליק מאחורי המלאולוס ונזהה את גיד ה
FDL,
נשאיר של אצבע. עם היד השני נחזור לשקע שבין גיד אכילס לבין ה
medial process
של הטאלוס
נכניס את האצבע לתוך השקע ונזהה את גיד ה
FHL.
אחרי שהתמקמנו בין שני הגידים צריך להרפות את הלחיצה ולחכות לדופק. רצוי להיות ב
Polydigital approach
ולהיות עם האצבעות של הידיים שטוחות.

נחזור לגיד של ה
FHL
ועם האצבעות ב
Hook
נחרג את העור לכיוון אנטריורי, ננסה לזהות חוט
tibial nerve.
נחוש כי העצב הרבה יותר חופשי מאשר הגיד של ה
FHL.

Question 35

פלנטרית:
איך נמשש את
abductor hallucis

Answer 35

abductor hallucis
הוא השריר הכי מדיאלי ושטחי ברצפת כף הרגל. לקראת קדמת המטטרסל הראשון הוא כבר הופך לגיד שאותו ניתן למשש. שורת העצמות המדיאליות (sustentaculum tali, navicular tuberosity, first cuneiform)
מגדירות גבול עליון. אם נמקם את האצבעות בשורה הזו ונחליק את האצבעות מטה נזהה מעבר ברור ממבנה שקוע למבנה גדוש יותר. זהו המעבר בין השלד של כף הרגל ל
AH.

מהעצמות ניפול לחריץ \ שקע ומיד אחריו מסת שריר. אם נמשיך להחליק את האצבעות לכיוון פלנטרי ולטרלי ניפול לעוד חריץ- הגבול הלטרלי של ה-AH. נפרוט על השריר משני הגבולות שלו. הצורה הגבעתית של השריר מתקבלת גם מהשומן הפלנטרי וגם מהשריר הזה.

בנוסף, נעשה את המסלול מהמטטרסל הראשון אל ה
AH
נמקם את האצבעות על הגיד של ה
EHL
ונחליק את האצבעות לכיוון פוסטריורי עד שמגיעים לגיד של ה
AH.
הגיד מתחיל להתפתח במרכז המטטרסל. נלווה את מבנה הגיד לכיוון פלנטרי ודורסלי.

Question 36

לאיזה אינטרליין נגיע בחלק הפרוקסימלי פלנטרי של
Abductor Hallucis ?

ואיזה אינטרליין יהיה לו דיסטלית יותר?

Answer 36

מהצד הפלנטרי נגיע לעוד אינטרליין שאחריו יש עוד רקמת שריר
FHB.

לעומת זאת האינטרליין שמופיע אחרי ה
AH
אם הולכים בקו העצמות
(יותר פרוקסימלית)
הוא עם ה
FDB
אפשר לנסות ולהבליט את ה
AH
על ידי אבדקשין של הבוהן הגדולה. נמשש את השריר לכל אורכו עד שהוא נעלם קצת לפני בסיס המטטרסל הראשון.

כלומר במישוש של ה
AH
יש לנו שני אינטרליינים הפרוקסימלי יותר עם ה
FDB
והדיסטלי יותר עם ה
FHB

Question 37

איך נמשש את
FHB?

Answer 37

מישוש ה
FHB
נגיע לאינטרליין בין ה
AH
ל
FHB
(טווח המישוש שלנו הוא מבסיס לראש המטטרסל הראשון), כשנגיע לאינטרליין נעצור ונחליק את האצבעות על רקמת השריר (ה
lateral head
כדי לדעת איפה הוא מסתיים נמתח קצת את הגיד של ה
FHL
ע”י כיפוף הבוהן
שיבליט את הגיד, הגיד יגדיר לנו בצורה ברורה את הראש המדיאלי והלטרלי של ה
FHB
כי הוא חוצה אותם במרכז
נחוש את השריר משני צידי הגיד של ה
FHB
המסה הראשונה שמופיעה לטרלית אליו זה הראש הלטרלי של ה
FDB
(ומדיאלי בצד המדיאלי).
השריר הזה מתחבר להרבה עצמות טרסליות ולכן יכול להיות שותף בהרבה דיספונקציות. אפשר להבליט את השריר של ה-FHB.

Question 38

איפה נמצא את
FDB?

Answer 38

בין שני האינטרליינים
של Abdubtor Hallucis
& Abdubtor Digiti minimi

Answer 39

אם נפרוט לאורך הדיאפיזה של המטטרסל החמישי נחוש כי השריר הופך לגיד. אם נמשיך ונפרוט על השריר
AB-DM
בחלק היותר דיסטלי
פריטה לכיוון פלנטרי
נגיע לאינטרליין עם ה
FDM
ה
FDM
ממוקם בין ה
AB-DM
לבין הדיגיטציה הרביעית של ה-FDB
. אם נגלוש יותר פיני לכיוון הפלנטרי נגיע בטעות ל-lumbrical
הרביעי
את הלומבריקל קשה לזהות כי הוא תחת מסת שרירים ושומן. נשים לב שלא חוצים את הקו של ה
interdigital space
הרביעי. אפשר להבליט את השריר על ידי כיפוף של הבוהן החמישית

Question 40

מישוש ה
FDB

Answer 40

את האינטרליין בין האבדוקטורים לבין ה
FDB
(משני הצדדים),
נמצא בחלק האחורי יותר.
בצד המדיאלי- קו מתחת ה-sustentaculum & navicular tuberosity
וקוניפורם 1.
בצד הלטרלי מתחת ל
fibular trochlea
והמטטרסל החמישי.
נחליק את האצבעות בצד המדיאלי על ה
AH
עד לאינטרליין ובצד הלטרלי דרך ה
AB-DM
עד לאינטרליין.
בין שני האינטרליינים האלו המסת שריר אליה אנחנו מגיעים היא ה
FDB.
נמשש את השריר עד לקצה שלו. נבליט את השריר ע”י כיפוף של הבהונות
(בכיפוף של הבהונות שני האינטרליינים מייצרים מדרגה, ה-FDL
נמתח והופך ליותר שטחי ביחס אליהם). באזור הטרסו- מטטרסלי השריר הופך לגידים.

Question 41

transversal head of adductor hallucis

Answer 41

בין הצד הלטרלי של ה
MP הראשון לראש המטטרסל החמישי
לאורך ה
MP של ארבעת הבהונות
מבחינה טופוגרפית
נוכל למשש את ה
transversal head
של ה
adductor hallucis
החיבורים שלו הם על ה
plantar lig
של ה
-MP
צריך להתחיל את הפריטה די קדימה. היכולת שלנו לזהות את השריר הזה שהוא מאד עמוק היא מכיוון שהוא מאד טרנסוורסלי. כדאי לייצב את הבהונות עם יד אחת ולהכנס פנימה עם אצבע של היד השניה. נתחיל מהצד המדיאלי. נתחיל מה
MP
משם נפרוט כמה סנטימטרים אחורה (לכיוון העקב), כך נעבור את כל המרווחים לכיוון לטרלי.

Question 42

איך יתבצע
מישוש הליגמנטים של כף הרגל והקרסול?

Answer 42

חלק ניתנים למישוש וחלק לא. אנחנו נמשש גם את אלו שלא ניתנים למישוש, נעשה זאת מכיוון שאם באבחנה מבדלת יש חשש לקרע ברצועה כלשהי אנחנו יכולים למשש באזור הטופוגרפיה של אותה רצועה, ואז אם יהיה pain recognition במישוש זה יכול להעלות את הסבירות לקרע. (גיבוי \ אישוש של מידע מהאבחנה המבדלת).

Question 43

איזו רצועה של החלק המדיאלי של הקרסול ניתנת למישוש באופן ישיר?

Answer 43

MCL
למעט ה
anterior bend
שכולל את ה
anterior tibio- talar
וה-
tibio- navicular band
שום דבר לא ניתן למישוש באופן ישיר.
הם היחידים שניתנים למישוש.
בין גידי ה
TA
וה
TP
ובין המלאולוס הטיביאלי
וה
navicular tuberosity
יש לנו חלון שבו אנחנו יכולים למשש באופן ישיר את שתי הרצועות האלו.

Question 44

אילו ארבע נק ציון יש לנו למישוש של
anterior band of MCL?

Answer 44

למישוש של ה
anterior band
של ה
MCL
ארבע נק’ ציון:
גידי ה
TA
וה
TP
ובין המלאולוס הטיביאלי וה-navicular tuberosity.
ניתן להבליט את גידי השרירים ע”י פלנטר פלקשן ואינוורשן. נבצע פריטה טרנסוורסלית.

Question 45

איפה נמצאת
tibio- calcaneal band of
posterior band of MCL
טופוגרפית?

Answer 45

ה
posterior band of MCL
כולל את ה
tibio- calcaneal band
אין לנו גישה ישירה אליהם כיוון שהם מכוסים ע”י גידי הפלקסורים העמוקים. כן חשוב לדעת איפה נאחזים רצועות האלו כדי למקם אותם טופוגרפית.

בשביל ה
posterior tibio talar
(Deep Layer Od MCL)
נפרוט בין המדיאל מלאולוס ל-posterior medial tubercle של הטאלוס.
(מבחינת הגידים שם הפריטה היא כמעט לוגיטודינאלית אבל מבחינת הרצועה זה בניגוד לכיוון הסיבים).
בשביל ה
tibio- calcaneal
(Superficial layer of MCL)
נפרוט בין המלאולוס המדיאלי ל-sustentaculum tali.
נעשה פריטה טרנסוורסלית.

Question 46

האם נוכל למשש את
plantar calcaneo- navicular lig=spring lig?

Answer 46

plantar calcaneo- navicular lig=spring lig
מכוסה לגמרי.
נמשש אותו (טופוגרפית) בין ה-navicular tuberosity
ל-
sustentaculum tali
המישוש יעשה בצד הפלנטרי. נתמקם בין שתי הנקודות הגרמיות ונחליק בכיוון פלנטרי. המישוש, בשביל להיות טרנסוורסלית לסיבים של הרצועה, צריך להיות מפוסטריור לאנטריור (פריטה אנטרו- פוסטריורית)

Question 47

איך נמשש את
ATFL
ant. talo-fibular lig.
of LCL?

Answer 47

בצד הלטרלי יש לנו את ה
ATFL
שהמישוש שלה הוא די ישיר, נמצא עמוק לפאשיה העמוקה, מתחת ל
inf. extensor retinaculum
קשה קצת לזהות
את הרצועה מתחת לרטינקולום כי הטקסטורה של הרטינקולום יכולה לטשטש את תחושת הרצועה.

המישוש יעשה קדמית למלאולוס הלטרלי ולטרלית לגיד האחרון של ה
EDL
או של ה
PT
אם הוא קיים. אפשר להתייחס לכל השריר כיחידה כי המישוש נעשה קצת לפני שהשריר מתפצל לגידים).
ניתן להבליט את הגיד של ה
EDL
אחרי הגיד יש שקע. הסיבים של הרצועה בכיוון אובליק, אנטריור, אינפריור וקצת מדיאל.
לכן, נבצע פריטה טרנסוורסלית לכיוון הסיבים.

Question 48

מה הגישה ל
PTFL
posterior talo fibular Lig
of LCL?

Answer 48

אם נרצה להיות יותר על ה-posterior talo fibular
נצטרך לעשות מישוש ורטיקלי (על מנת להיות טרנסוורסלי לסיבים). המישוש יעשה מעל בסיס המלאולוס הלטרלי (הבסיס הוא החלק העליון של העיבוי) משם נלך לכיוון רטרו- מלאולרי, נלחץ את הגידים הפיבולרים עד הפיבולה (במטרה להיות כמ שיותר צמוד לשלד השוק)
ולפרוט מעלה- מטה (בכיוון ורטיקלי).

בשביל ה
PTFL
נצטרך להיות על המלאולוס עצמו (לא על הבסיס),
ללכת לכיוון רטרו- מלאולרי, ללחוץ את הגידים הפיבולרים (להיכנס לתוך ה
malleular groove
ולבצע פריטה מעלה מטה. (ההבדל ביניהם הוא הגובה- 2-3 ס”מ).

Question 49

calcaneo- fibular lig of LCL
האם נתנת למישוש?

Answer 49

calcaneo- fibular lig
נתמקם מיד מתחת ללטרל מלאולוס, נמשש מבעד לגידי ה-fibular tendon
נפרוט באופן טרנסוורסלי מתחת למלאולוס הפיבולרי (מבחינת הגידים שנמצאים שם זוהי פריטה לונגיטודינאלית). (יש הרבה סטרוקטורות שהרצועה נמצאת מתחתיהם- הגידים, הרטינקולום)

Question 50

איך נמשש את
Post. talo- fibular
&
posterior tibio- fibular lig?

Answer 50

posterior talo- fibular
&
posterior tibio- fibular lig נמשש את הטופוגרפיה שלהם עמוק לגידי ה
peroneus.
המישוש יעשה ב
Polydigital approach.