מיילדות Flashcards
מתי הריון נחשב כהריון אקטופי, מהו המיקום השכיח ביותר
השרשת הבלסטוציט בכל מקום שאינו האנדומטריום
המיקום הכי שכיח- חצוצרה 98%, 80% באמפולה
מהם 2 המקומות השכיחים של הריון אקטופי לאחר טיפולי פוריות
שחלה וצוואר הרחם
*גם בחצוצרה אפשרי אך פחות שכיח
מהם 2 גורמי סיכון גבוהים להריון אקטופי
הריון אקטופי קודם- פי 3-8
סטרליזציה (עיקור = קשירת חצוצרות)- קשירת חצוצרות עם כשלון סטרליצזיה (יש פיסטולה) ואז סיכון פי 5-19
מהם גורמי סיכון בינוניים וקלים להריון אקטופי
בינוניים
PID- speacilly clamidia that damage fimbrie and fallopian tubes-
Salpingitis , and salpingitis isthmica nodosa- inflammation of fallopian tube
IVF
ovulation stimulation medications
intraceptive / התקן
היסטוריה של אי-פוריות
קלים
עישון- מעל 10 סיגריות ליום
חשיפה ל-DES ברחם
שטיפות ואגינליות
גיל עולה
מהי הטריאדה הקלאסית של הריון אקטופי
אמנוריאה + דימום וגינאלי + כאבי בטן בצד המושפע
*לא כל אישה תתייצג עם הסימנים האלו, ואין שום מקבץ של סימפטומים שהינו אבחנתי
מהם ההתיצגות הקלינית האפשרית בהריון אקטופי
טריאדה- אמנוריאה, דימום וגינאלי, כאבי בטן
אי- יציבות המודינאמית- סחרחורת, חולשה, עיפות
תסמיני הריון- תכיפות שתן, גודש בשדיים, הקאות, בחילות
כאב בכתף המוחמר בשאיפה- גירוי עצב הפרניק בשל דימום סאב-דיאמפרגמנטי
דימום וגינאלי- קל - דמוי ווסת בשל נשירת הדסידואה
Hegar’s sign- התרככות האיסטמוס של הרחם, גם ברגיל וגם באקטופי
Chadwick’s sign- הכחלה של צוואר הרחם והנרתיק עליו, גם ברגיל וגם באקטופי
מהי האבחנה המבדלת של כאבי בטן עם ובלי דימום
- הריון אקטופי
- סיבוכי הריון מוקדמים: הפלות מאיימות, הפלה שלמה והפלה בלתי שלמה
- פוליפ בשלייה
- Hemorrhagic corpus luteal cyst
- אפנדיציט, אבנים בכליות
מהי ההתייצגות הקלינית ומה נבדוק בשאלה של הריון אקטופי
לפני קרע של הריון אקטופי- מיעוט תסמינים בבדיקה גופנית, אבחון יתבסס על מעבדה והדמייה
לאחר קרע- 75% יתיצגו עם כאבים משמעותיים ורגישות בטנית בבדיקה גופנית
מהו
Discrimonastory vlue of b-HCG
הערך הנומך ביותר של ביתא אשר מעליו מצפים למצוא הריון ברחם ואם לא מוצאים שם מדובר בהריון הקטופי
in Trans-vaginal US- value is above 1K-2K Units
in Trans-abdominal US- value above 5K-6K units
כיצד בדיקת ביתא להריון עוזרת להבין האם מדובר בהריון או לא ומה הרגישות בהריון אקטופי
הערך מכפיל את עצמו כל 48 שעות לכן במדידת דינמיקה נוכל לראות עלייה, בפחות מכך נחשוד בהריון אבנורמלי- תוך רחמי או אקטופי אך גם אם הרמות תקינות זה לא שולל
ב-15% מההריונות התקינים עלייה לא תקינה בהתחלה, ב-17% מההריונות האקטופים נצפה לעלייה תיקנה
לכן הערך הנ”ל בלבד לא מספיק כדי לקבוע האם מדובר בהריון חוץ / תוך רחמי
מהי הפעולה האבחנתית הדפיניטיבית להריון אקטופי
לפרוסקופיה.
אך בממצאי ביתא מחשידים עם ממצא באולטראסאונד לא נדרש להגיע אליה
מהו סימן אופייני באולטראסאונד להריון אקטופי
Donut sign
מסה לא ציסטית באמפולה, שזזה בנפרד מהשחלה
מהם 3 התוצאות האפשריות של המהלך הטבעי של הריון אקטופי בחצוצרה
Tubal ectopic pregnancy
- הפלה טובולרית- סילוק של ההיריון דרך הפיבריה, הרקמה תעבור רגרסיה / תשתרש מחדש בחלל הבטן
- קרע בחצוצרה- דימום תוך בטני משמעותי לרוב דורש התערבות כירורגית
- רזולוציה ספונטנית
כשבודקים הריון רחמי איזה ממצא עלול לבלבל אותנו עם הריון?
Pseudogestational Sac- שק חד שכבתי שהינו קולקציית נוזל כתוצאה מנשירת הדסידואה, לרוב ממוקם בקו האמצע של הרחם בעוד שק הריון תקין ממקום אקסנטרית
כיצד רמות פרוגסטרון קשורות בהריון בשבועות 5-10
פרוגסטרון < 5 ננוגרם - הריון שאינו ויאבילי בספציפיות של 98% ורגישות של 75%
פרוגסטרון > 20 ננוגרם- 98% רגישות ו-40% ספציפיות להריון בריא
ערך יחיד מספיק, רמות פרוגסטרון בסרום אינן יכולות להבדיל בין היריון אקטופי לתוך רחמי
מהו Culdocentesis
בדיקה באמצעותה נוכל לברר האם יש המו-פריטונאום (דם בפריטונאום) שיכול להיגרם בקרע של הריון אקטופי
קולדוצנטזיס חיובי- אספירציה של דם שאינו נקרש
הבדיקה במידה וחיובית- מאשרת את הצורך להערכה נוספת לזיהוי מקור הדימום
*בדיקה שכבר כמעט לא בשימוש מאז האולטראסאונד
מהי השטיה המדויקת ביותר לזיהוי הריון אקטופי
לפרוסקופיה באמצעוטת ויזואליזציה ישירה
שיעור טעות 2%-5%
False negetive- הריון מוקדם בחצוצרה שלא ירחיב אותה מספיק
False positive- Hematosalpnix- דם בחצוצרה שייראה כמו הריון אקטופי לא פרוץ או הפלה טובולרית
אילו בדיקות נוכל לעשות בשאלה של הריון אקטופי והאם פרוץ או לא
להבין אם זה הריון ואם אנחנו מעבר לגבולות של ויזאולצזיה על קולית של הריון- b-HCG
TVS- אולטראסאונד לזיהוי הריון אקטופי
קולדוצנטיזס- לבדיקת המופריטונאום
לפרוסקופיה- הכי מדויקת
TVS combines with dynamic b-hCH- הבדיקות היעילות ביותר
מהו הטיפול התרופתי בהריון אקטופי
מהם האינדיקציות והקונטרא-אינדיקציות
מתותרוקסאט
אנתגוניסט לחומצה פולית , עוצר גדילה של תאים המתחלקים במהירות- שליה ורקמה עוברית
אינדיקציות
א-סימפטומטית, יציבה המדוינאמית, מוטיבציה לטיפול והענות טובה למעקב
קונטרא-אינדיקציות
הנקה, חסר חיסוני מעבדתי / ידוע, רגישות ידועה לתרופה, מחלה ריאתית פעילה, כיבים, בעיות בכבד, כליות , ריאות או המטולוגי, הריון הטרוטרופי עם עובר תוך רחמי ויאבילי (שרוצים לשמור), חוסר יכולות לעמוד בפרוטוקול הטיפול
קונטרא-יחסיות
שק הריון< 3.5 ס”מ, דופק עוברי, נוזל פריטונאלי חופשי
התרופה ניתנת במנה בודדת IM
מהו האינדיקטור הטוב ביותר להצלחת טיפול תרופתי להריון אקטופי במנה בודדת
אילו עוד 2 מדדים יכולים לתת אינפורמציה להצלחת הטיפול
b-HCG
b-HCG < 5000 - succses rates of 92%
b-HCG > 15,000 - succses rate of 68%
Size
ectopic mass < 3.5cm - succses rate of 93%
ectopic mass > 3.5cm + cardial activity- relative Contraindication since related to lower succses rate
מהם תופעות הלוואי האפשריות של טיפול במתותרוקסאט להריון אקטופי
- גסטרו-אינטסטינאליות- בחילות הקאות, שלשולים, אי נוחות בטנית, לרוב צורכות משככי כאבים
- סחרחורות
- Somatomatitis- inflammation and redness of the oral mucosa that can lead to pain and difficulty talking, eating, and sleeping
כיצד מנוהל הפרוטוקול לטיפול במתוטרוקסאט בהריון אקטופי
Single dose IM if MTX
b-HCG levels are taken in the intervals:
1. before MTX is given
2. after 4 days
3. after 7 days
if theres a reduction of 15% or more in b-HCG between 4-7 days we will continue monitor the levels every week until they are unditacted
if theres no reduction or < 15% - consider second dose of MTX in 2 weeks gap from the first course or continue in surgial apperoch.
האם יש הבדל בתוצאות בין טיפול כירורגי לתרופתי בהריון אקטופי
בנשים יציבות המודינאמית עם רמות ביתא בסרום נמוכות מ-5000 אין הבדל בתוצאות
מהם הפרוצדורות הניתוחיות המוצעות במקרה של הריון אקטופי
Laproscopy- מאפשר אבחנה דפיניטיבית וטיפול באותו ניתוח
Linear salpingotomy- שאיבה רק של ההריון האקטופי בחצוצרה ותפירה שלו
Segmental resection- הסרה של החלק הפגוע בחצוצרה
Salpingectomy- הסרה של כל החצוצרה, במצבים שהחצוצרה כמעט עד לא בכלל תקינה
מהי ההתייחסות לאמהות שהינן
Rh-negetive with ectopic pregnency?
get RhIg to prevent sensetization of Rh
אילו מקומות נוספים למעט החצוצרה יכול הריון אקטופי להשתרש
Ovarian pregnancy- ציסטה עם היקף טבעתי ווסקולרי נרחב ואקוגני הממקום על או בתוך השחלה,ניתן לבחור בטיפול כירורגי / תרופתי
Interstitial pregnancy- proximal sagment of tubual (cornual segment) קרע בשבועות 8-16ולרוב קשור בדימום מסיבי המצריך היסטרקטומיה (הסרה של הרחם), באבחון מוקדם ניתן לעשות ריסקציה של ה-cornual region
Cervical pregnancy- 2 קריטריונים אבחנתיים נדרשים: נוכחות של בלוטות סרוויקליות מול אתר ההיקשרות של השלייה, חלק מהשלייה / כולה ממוקמת מתחת לכניסה של ה-Uterine vessels / peritoneal reflection על המשטח האנטריורי והפוסטריורי של הרחם
ניתן לטפל כירורגית ותרופתית
Hetrotropic pregnancy- לרוב מטיפולי פוריות, כדי לשמר הריון ויאבילי ישנה האופציה הכירורגית לאקטופי או הזרקה של פוטסיום כלוריד KCL לשק ההריון האקטופי שעוצר את הפעילות הקרדיאלית שלו
Abdominal pregnancy- אבחון בעיקר ע”י אולטראסאונד, מתגלה לרוב לפני ויאביליות העובר וסילוק העיריון הינו עיקר הטיפול
מהי ההגדרה של יל”ד כרוני
יל”ד הקיים לפני ההיריון או לפני שבוע 20 או שנמשך מעל 12 שבועות לאחר הלידה
mild: 140-159 syst / 90-109
severe: >160 / > 110
בדיקות מהימנות צריכות להיות בהפרש של 4 שעות בין אחת לשנייה- מספיק לחץ דם אחד מוגבר או שניהם
מה ההגדרה של יל”ד הריוני
Gestational HTN
ל”ד המתפתח לראשונה מעל שבוע 20 בהיעדר פרוטיאונוריה
מהי השכיחות להתפתחות רעלת הריון בנוכחות יל”ד הריוני
כ-50%
* כ-10% מהפרכוסים מתרחשים לפני שפרוטיאונוריה גלויה מתפתחת
מהם הקריטריונים לאבחנה של רעלת הריון
יל”ד עם פרוטיאונוריה > שבוע 20
קריטריונים
1. BP- > 140 and > 90
2. and protienuria > 300 mg protein in 24 hour urine or above protein : creatinin retio > 0.3 or dipstick > +2 (defenitive)
Or in the absance of proteinuria new onset of:
* PLT < 100K
* Creatinine serum > 1.1 mg/dL or doubeling
* oliguria < 500 ml of urine output in24h
* transaminases X 2 then upper limit
* pulmonary edema- dyspnea and low saturated levels.
* cerebral or visual sign- טשטוש, כאבי ראש, טיניטוס, היפר-רפלקסיה
*תלונות נוספות- כאבי אפיגסטרי או ברביע ימני עליון (דימומים סאב-קפסולרים כבדים או מתחילה של הקפסולה / התפתחות בצקת הפטוצלולרית)
מהי ההגדרה של רעלת הריון חמורה
Severe pre-eclampsia
BD: sys > 160, diastole > 110
with on of the above features
מהי
Eclampsia
פרכוסים אפליפטיים או טוני-קלוני בנשים עם רעלת ללא הסבר נוירולוגי אחר.
שכיחות 0.5-4% בנשים עם רעלת
זמני התרחשות- רוב המקרים 24 שעות לפני הלידה אחריה.
מהי
HELLP syndrome
מהו הטיפול הדפיניטיבי
Complication of pre-eclampsia and eclampsia
H:Hemolysis
EL: Eleveted liver enzymes
LP: low platlets count
טיפול דפינטיבי- לידה ללא דיחוי, אם ניתן אז נדחה ב-48 שעות רק כדי לתת צלסטון לעובר להבשיל
מהו הטיפול ביל”ד הריוני חמור
Tranadate - lbetalol (up to 2400 mg per day)
Nifidepine- CCB
contra-indication of ACEi- יכול להוביל למלפורמציות בעובר, לא לפני ההיריון ולא במהלכו
יילוד בשבוע 39-40 ומעקב 12 שבועות אחרי הלידה שלא מתפתח יל”ד כרוני
מהו הטיפול בפרה-אקלמפסיה
עם וללא מאפיינים חמורים
4Tranadate - lbetalol (up to 2400 mg per day)
Nifidepine- CCB
ללא מאפיינים חמורים
יילוד בשבוע 37 להריון
עם מאפיינים חמורים
יילוד בשבוע 34 להריון, טיפול במגנזיום סביב הלידה להגנה נוירוגנית (טווחים4-6 ), מתן צלסטון 48 שעות לפני הלידה לזרז הבשלת עובר
מהם ההשפעות העובריות במקרה של
HTN in pregnancy
ירידה בפרפוזיה השלייתית, שניוני לואזודפאסם.
more IUGR- hypoxia and malnutrition
oligoamniotic fluids
more IUFD
שינויים ואזוספטיים מביאים לריידה בתפקוד וגודל השלייה
what is pre-eclmapsia with severe features
severe HTN or damage to organs
מהו הטיפול באקלמפסיה
כמו בכל פרכוס- שמירה על נתיב אוויר, מניעת אספירציה ומתן מגנזיום
בפרכוס שנמשך- בנזודיאזפנים (לורזפאם או דיאזפם)
בפרכוס שהסתיים- יילוד מיידי של האישה, לא בהכרח בניתוח קיסרי
מתי ניילד נשים עם יל”ד כרוני
יציבה ולחץ דם למגיב לטיפול- 38-40
לא יציבה - יילוד ב36-38
מתי נתחיל טיפול במטופלת בהריון עם יל”ד כרוני
systolic > 160
or
diastolic > 105
מהו הטווח התירפואטי של מגנזיום, מה עלול לגרום טוקסיות של מגנזיום
כיצד מפונה מגנזיום?
given IM or IV (more common)
טווח תירפואטי 4-6 מ”ג לדצ”ל
מגנזיום מפונה באופן כלייתי בלבד
כיצד נהפוך השפעיות של ריכוזי מגנזיום גבוהים?
מתן איטי של 10% קלציום גלוקונאט דרך הוריד יחד עם חמצן ותמיכה קרדיו-רספירטורית אם נדרשת
מהם ערכי המטרה של ל”ד במקרים של
יל”ד חמור
ערכי מטרה
Sys- 140-150
diastole- 90-100
מהו
Transient uterine hyperactivity
יכולים להתרחש אחרי אירוע של אקלמפסיה (פרכוסים) וכוללים עד 15 דק’ שינויים בדופק העובר, ירידה בויראביליות או האטות מאוחרות- האירועים חולפים מעצמם ואינם מסוכנים אם נמשכים פחות מ-20 דק’
יילוד האם בתקופת הייצוב מציב סיכון לא נחוץ לאם ויש להימנע מכך- לידה נעשית רק שהאם מיוצבת
אילו שינויים בבדיקות דם בזמן הריון נוכל לראות
לויקוציטוזיס פיזיולוגי
אנמיה
טרומבוציטופניה פיזיולוגית
קריטאנין יורד - בגלל עלייה ב-GFR
מהו מינון החומצה הפולית המקובל לאישה בהריון בסיכון נמוך ובסיכון גבוה
בסיכון נמוך- 400 מיקרוגרם
בסיכון גבוה- 5 מ”ג (סוכרת טרום הריונית, היסטורי אישית או משפחתית של מומי מערכת העצבים, בעיות ספיגה כמו קרוהן, BMI > 30 )
אילו בדיקות דם ניקח באבחון של הריון
CBC
כימיה
קרישה
סוכר בצום
שתן לכללית + תרבית
דם לסוג
Coombs indirect- זיהוי אם יש נוגדנים לאם כנגד RH
מאיזה שבוע נוכל לראות שק הריון
קוטב עוברי
דופק עוברי
מה הבדיקות הנ”ל מאפשרות
שק הריון- שבוע 4
5+5- קוטב עוברי
6- דופק עוברי
**שלילת הריון אקטופי
**Dating- ** measure of CRL (Crown Rump Length). This measurement can be used accurately up to 14 weeks gestation- כלומר תארוך גיל העובר, יותר מדויק מווסת אחרונה
מהם הבדיקות המבוצעות בטרימסטר ראשון
first trimester US- week 6-10
NIPT- week 10
שקיפות עורפית- 11-13+6
סקר ביוכימי שליש ראשון 11-13+6- שקיפות עורפית, Free hCG, PAPP-A
*PAPP-A low can indicate down syn. and הפרעות שליה
לא לשכוח בדיקות דם בייסליין, סרולוגיה לזיהומים, שתן לכללית ולתרבית
, סיסי שליה- שבועות 10-13 מומלץ בסיכון לדאון נמוך מ-1:200 בסקר טרימסטר ראשון, סיכון להפה ופגיעה בגפיים, יכול לטעות במצבי מוזאיקה
אילו בדיקות מבוצעות בטרימסטר שני
אולטראסאונד סקירה מוקדמת 16-20
סקר ביוכימי שליש שני 16-19- תבחין משולש, חלבון עוברי
דיקור מי שפיר 16-20
אולטראסאונד סקירה מאוחרת- 20-24
העמסת סוכר 24-28 - GCT 50 gram
מהם הבדיקות המבוצעות בטרימסטר שלישי
מעקב תנועות עובר 28
אולטראסאונד לגדילת עובר 30-33
תרבית GBS- 35-37
חיסון שעלת
מעקב הריון עודף- החל משבוע 40
מהוא תבחין משולש
AFP, hCG, E3 +- inhibin (with inhibin its quadrate)
AFP- ערך גבוה מתאים לתטריזומיות, מומים במע’ עצבים מרכזית ומע’ עיכול
Hcg- ערך גבוה מתאים לדאון ובעיות בשליה
סיכון של 1:380 ומעל בשילוב סקר טרימסטר ראשון + שני = אינדיקציה לדיקור מי שפיר
מתי נתחיל
Anti-D
במידת הצורך
שבוע 28, עושים סקר נוגדנים חוזר בשבוע 26 למי שהיא
Rh-
מתי נמליץ על לקיחת תוסף ברזל
משבוע 16 אם יש צורך
המוגלובין < 11 בפרופיל של חסר ברזל- דורש תוספת של 1 גרם במהלך ההריון
מהי
Placenta bipartia (bilobata)
שלייה שמורכבת מ-2 אונות נפרדות שמחוברת ע”י כלי דם
מהי
Succenturia
a subtype of Placenta bipartia (bilobata)
מצב בו חבל הטבול מתחבר רק לשלייה אחת מהשתיים והיא מספקת את השנייה. גורם סיכון להיווצרות ואזה פרביה וסיכון שהאונה הקטנה תיפרד מהגדולה ותישאר ברחם ותגרום לדימומים / היווצרות פוליפים
מדוע נוצרת שליה נעוצה
placcenta Accreta
חוסר רציפות של הדסידואה שמאפשר לשלייה להתחבר ישירות למיומטריום
placcenta Accreta
מהם גורמי סיכון
אבחון
סיבוכים
טיפול
**גורמי סיכון:
**
ניתוח קיסרי, גרידה, מיומקטומיה, שליית פתח, גיל > 35, AFP גבוה
סיבוכים
דימום, אנטרפרטום או פוסטפארטום, התארגנות לפוליפ (בעצמו יכול לדמם), קרע של הרחם
טיפול
בזיהוי אחרי הלידה ללא דימום- טיפול שמרני והשלייה תתנוון
in PPH- חייבים להסיר, באקסרטה אפשר ידנית בשלבים מתקמדים יותר דורש ניתוח והסרת חלק מהרחם
מהו מקוניום
תוכן מעי (צאייה) שנפלטת למי השפיר, הבעיה אם העובר עושה אספירציה של התוכן יכול להוביל למחלה ריאתית קשה
מהם המאפיינים של חבל טבור תקין
וריד 1 ו-2 עורקים
אורך ממוצע 55 ס”מ, (בין 30-100)
מהם הסיכונים האפשריים של חבל תבור קצר מדי וארוך מדי
קצר מדי- הפרעות בגדית העובר, קושי ביציאה מהרחם, קרע של חבל הטבור
ארוך מדי- פרולאפס או התפלפות סביב העובר
מהי
Vasa pervia
Valmentous insertion = חבל טבור מחובר לקרומים ולא לשליה ונוצר מצב של כלי דם חשופים בקרומים שעוברים לשליה ויכולים להיקרע בלידה
Vasa previa = valmentous insertion + unprotected blood vessels cross the opening of the cervix and underneath the position of the fetus
מהי
Vasa pervia
Valmentous insertion = חבל טבור מחובר לקרומים ולא לשליה ונוצר מצב של כלי דם חשופים בקרומים שעוברים לשליה ויכולים להיקרע בלידה
Vasa previa = valmentous insertion + unprotected blood vessels cross the opening of the cervix and underneath the position of the fetus
Vasa pervia
אבחון
גורמי סיכון
טיפול
אבחון
US
גורמי סיכון
Placenta bipartia, valamentous insertion, low placenta, multifetal gestation (twins and up)
חבל הטבור
true knot- קשר של חבל הטבור בגלל תנועות עובר, יותר בתאומים מונואמניוטים, יכול להוביל לסטזיס ורידי והיפוקסיה עוברית
false knot- כלי דם מתלפף סביב חבל הטבור במהלך היווצרותו, לא קשר אמיתי ולא פוגע בזרימת דם
cord enaglement
loop (לולאה)- בהריון בתאומים מונואמניוטי, מצב בו שני חבלי הטבור נכרכים זה בזה
באיזה כליה נוכל לראות הידרונפרוזיס פיזיולוגי בהריון
כליה ימנית בגלל לחץ של הרחם וזרימה רטרוגרדית
מהו כוליליטיאזיס בהריון
עליה במדדים כולסטטים:
בילירובין, GGT, ALP
מתבטאת בגרד פרוגרסיבי בעיקר בכפות ידיים ורגליים
לרוב בטרימסטר שלישי, לעיתים נראה צהבת, וכאב בטן
טיפול אורסוליט ויילוד בשבוע 37
מהו
hyper emesis gravidarum
הקאות מרובות בטרימסטר ראשון + הפרעה בתפקודי כבד
טיפול בנוגדי הקאות והידרציה
might be hypocholoremic hypokalemic metabolic alkelosis
what is AFI and MVP
how do we measure with them
what are the normal values
AFI- מחלקים את שק השפיר ל-4 רביעים ובכל רביע מודדים את עומק השק הגדול ביותר, סומכים את הכל. ערך תקין בין 5-25
MVP- מדידת כיס מי השפיר המקסימאלי, ערך תקין בין 2-8
מהם הסיבות לפוליהידרמניוס
polyhydramnios
מהם דרגות החומרה
דרגות חומרה
mild- 25-29.9
moderate- 30-34.9
severe > 35
גורמים
fetus problems
מומים מולדים, בעיות בליעה ובמע’ השתן, חסימה של מערכת העיכול
גנטי- אנאפלואידיות, דיסטרופיות של שריר, תסמונת ברטר
אנמיה- למשל המוליטית כתוצאה מנוגדנים של R
, זיהומים- סיפיליס, פארוו וירוס טוקסופלזמה
בעיות אצל האם
הרוב אדיופאתי, סכרת הריון, הריון מרובה עוברים, Twin to twin transfusion syndrome
מהו הטיפול בריבוי מי שפיר
- מעקבים- הרוב אדיופאתי
- באישה סימפטומטית (דיספניאה)- ניקור מי שפיר להקלה + לבדיקות
- אנדומטצין (מעקב פרוסטגלנדין)- מוביל למיעוט מי שפיר ע”י אי השתנה *אבל יכול לגרום לסגירה של הדוקטוס, יל”ד ריאתי של העובר
מהם הסיבוכים של פוליהידרמניונס
- פרולפס של חבל הטבור
- היפרדות שלייה
- קונטרקטיליות ירודה של הרחם- לידה מוקדמת
- PROM / PPROM
- עובר לא במנח וורטקס
- PPH- בגלל אטוניות של שריר הרחם
- דיספניאה באם
כיצד ננהל מבחינת בדיקות מקרה של פוליהידרמניוס
בדיקות:
GDM
hydrops
TORCH
US- חיפוש מומים
מה חייבים לשלול בתמונה של אוליגוהידרמניוס
ירידת מים
מהם הסיבות לאוליגוהידרמניוס
הסיבה הכי שכיחה- ירידת מים
בעיות בעובר
potter syndrome (agenesis of kidney), חסימה של הכליה, PKD, post. urethral valves
בעיות באם
NSAIDS / ACEi -שימוש בחומרים, פרה-אקלמפסיה, אקלמפסיה
בעיות בשלייה
אי ספיקה שלייתית- הזרימה לכליה פוחתת
היפרדות שליה,
שלייה קטנה, בעיות בהשרשה של השלייה
זיהומים
CMV
מה הסיבוכים האפשריים של אוליגוהידרמניוס
in fetus- neonates, IUGR, anomaliys, potter sequeance, היפופלזיה ריאתית, מומי שלד, לחץ על חוט השדרה
in mother- מעלה תמותה, יותר ניתוחים ויותר השראות לידה
כיצד ננהל מקרה של אוליגוהידרמניוס
- שלילת ירידת מים
- חיפוש מומים, IUGR, הערכת היפופלזיה ריאתית, וירביאליות העובר
- לשקול דיקור מי שפיר לבדיקה גנטית
- בחסר מבודד במי שפיר והשאר תקין- טיפול שמרני עם מתן הידרציה לאם
- בשבועות בהם יש שאלה של חיות- לשקול הפסקת הריון (בשל היפופלזיה ריאתית)
בבנים- יותר בעיות בכליות ויותר בצד ימין
high alpha-feto protein- סיכוי להתפתחות מיעוט מי שפיר
what is potter sequance?
describes the typical physical appearance caused by pressure in utero due to oligohydramnios.
סיבות כרומוזומאליות לריבוי מי שפיר
טריזומיה 21
טריזומיה 18- יחד עם אטרזיה דאודנולית
מה נראה בבדיקת אולטראסאונד של
Antenatal Bartter syndrome
ריבוי מי שפיר
נובע מבעיה בתעלות כלור בלופ של הנלי שגורם לפוליאוריאה- ריבוי מי שפיר וגם לידה מוקדמת
מהו
IUGR
- EFW< 10%, or 2 SD below the the correct EFW by week.
- חוסר גדילה בהיקף הבטן / הראשון ב-2 מדידות עוקבות במשך שבועיים, יחס ראש בטן לא תקין
- משקל לידה < 2500 גרם
- severe IUGR < 2-3%
מה האתיולוגיות ל-
IUGR
סימטרי
TORCH + parvo b19
13, 18-הפרעה כרומוזומאלית
טעות בגיל ההריון
הריון מרובה עוברים
מהם האתיולוגיות ל
IUGR
a-symmetrical
head > abdomen
אי ספיקה שלייתית- פרה-אקלמפסיה, מחלות יל”ד, מחלת כליות כרונית, עישון
השרשת שליה במקום לא תקין או מחלה שלייתית ראשונית
מהם גורמי הסיכון האימהיים העובריים והשלייתיים ל
IUGR
מקור אימהי
TORCH, Varicella
שימוש בחומרים- אלכוהול, עישון, שימוש בסמים (קוקאין, מטאדון), אנטי-אפליפטיות (למשל ח.ולפרואית, ליתיום)
קצוות הגיל- מתחת ל-16 ומעל 35
IUGR בהריון קודם
יל”ד באם, CKD, סכרת טרום הריונית
אם עם חסרים תזונתיים ומשקל נמוך
מקור עוברי
סיבות גנטיות- מין נקבה, אבנומרליות כרומוזומלית
, מלפורמציות מבניות- אג’נסיס של הכליה, מחלה קרדיאלית מולדת
הריון מרובה עוברים
מקור שלייתי
אבנומרליות שלייתית או בעיה בהשרשת הטרופובלסאטים
שינוי במבנה הרחם- פיברואידים (שרירנים), מחיצה ברחם
Confined placental mosaicisim- חוסר התאמה כרומוזומלית בין תאי העובר לתאי השליה
כיצד מאבחנים
IUGR
- fundal highet- מדידת גובה הבטן ההריונית, טבור שבוע 20-22, כל שבוע עולים בס”מ, במידה ויש עיכוב של מעל 3 ס”מ = IUGR. אבל צריך לעבור בירור באולטראסאונד כי יש הרבה FP + FN between 24-38
- US- Biparietal diameter- the distance between one parietal bone to the other, femur leangth, היקף הראש, היקף הבטן. AC הינו המדד הכי חזק להיתכנות רסטריקציית גדילה, מתחת ל-10 % היתכנות אפשרי ובטווח הנורמה שולל באופן אמין יחסית עם FP של פחות מ-10%
אילו בדיקות נבצע לאחר ביסוס אבחנה של
IUGR
טרימסטר ראשון -שני
סקירת מערכות- חך שסוע + שקיפות ממעל 3 מ”מ מכווין לטריזומיה 13, חיפוש מומים המסיבירים IUGR
שקיפות עורפית
נוגדנים למחוללים- אם יש ממצאים נתקדם לדיקור מי שפיר
דיקור מי שפיר- בדיקת קריוטיפ + תרביות ויראליות וביצוע PCR לנוזל
*במקרים נדירים סיסי שלייה / בדיקת דם ישירה מחבל הטבור
Doppler- בדיקת ערך סיסטולי דיאסטלי, ככל שיש תנגודת שלייתית הזרימה בדיאסטולה יורדת ובסיסטולה עולה
S/D value- systolic to diastolic. normal range 1.8-2. with IUGR we will expect higher values until no diastolic flow or negetive diastolic flow - severe cases
כיצד ננהל מקרה של
IUGR
הערכות משקל חוזרות- EFW מעקב אחת ל-3-4 שבועות
דופלר עורק טבורי
מתן צלסטון- שרוצים לתת עוד צ’אנס להבשלה
ניתן לבצע גם:
Non stress test- HR and movment
OCT (oxytocin contraction test)- בודק אם יש מצוקה עוברית בכיווץ הרחם, מבחן חיובי (מעל 50% האטות מאוחרות) אינדיקציה לקיסרי ולא לויגינאלי
BPP (biophysical profile)- 4 criteria 2 points each one
מעקב אחר תנועות עובר וספירתם
מהם סיבוכים אפשריים סביב לידת תינוק
IUGR
respiratory distress syndrome
hypoglycemia
hyperviscosity syndrome- הגברת המטוקריט בעובר מעל 65% בניסיון לפצות על זרימת דם שלייתית מופחתת. לאחר לידה יכול להוביל לטרומבוזיס במגוון איברים, אס”ל והיפרבילירובינמיה
מהם ההמלצות לתזמון לידה של
IUGR
המאזניים
סיכון למוות תוך רחמי לעומת סיכוני פגות
דופלר תקין- שבוע 37
AEDF (no diastolic flow)- week 34
REDF- week 32
כיצד נברר
IUFD
ספירת דם וכימיה לעובר- אנמיה, טרומבוציטופאניה, לויקוציטוזיס, תפקודי כבד וכליה מדדי דלקת
Fetomaternal hemmorage- KB test
סקר נוגדנים- שיכול להוביל להמוליזה משמעותית בעובר , בדגש על anti-KELL
בדיקות קרישיות יתר באפ ובדיקה של השליה לפתולוגיה
אילו 3 כלי דם נבדוק בדופלר ב
IUGR
Umbilical artery- diastolic flow is a indicator of the severity of placental insufficency (Normal value < 3 until week 30)
MCA- eleveted diastole indicator of severity of placental insufficency
Ductus venosus- lower A wave (atrial contraction) until abscent or reversed indicator of severity of placental insufficency indicate metabolic acidosis
במה תלויה הפרוגנוזה של עובר
IUGR
- אתיולוגיה, גיל ההריון בו הופיע לראשונה
- סיכוי להישנות בהריון הבא
- ברעלת- מתן אספירין מניעתי במינון נמוך משבוע 12
מה נראה ברוב מי השפיר של עוברים
IUFD
מי שפיר מקוניאלים = מצוקה גורמת לשחרור מקוניום
מהם הסיבות השלייתיות, אימהיות ועובריות ל
IUFD
סיבות שלייתיות
אי ספיקה שלייתית
זיהומים
ואזה פרביה
פלאסנטה פרביה
חנק ע”י חבל טבור
סיבות אימהיות
זיהומים
קוקאין
אימוראן
מחלות כרוניות
סיבות עובריות
מומים עובריים
אנמיה- בעיקר בשל לדימום לאיבר או לתאום שני TTTS, המוליזה באיזואימיוניזציה, וחוסר ייצור אריתרוציטים למשל כמו בפארבו ווירוס
כוריואמיוניטיס
הפרעות כרומוזומאליות
מהי יחידת מונטבידאו
ממוצע אמפליטודת ציר * תדירות ב-10 דק’
מהם הסיבות לטכיקרדיה עוברית
חום אימהי (הכי שכיח), בעיה כרונית באספקת חמצן לעובר, כוריואמיוניטיס, היפרטירואידיזם, אנמיה באם או בעובר, היפוקסיה עוברית, אריתמיות בעובר
מהם הסיבות לברדיקרדיה בעובר
היפוקרסיה עוברית, תרופות, היפותרמיה / פרכוסים באם, גירוי וגאלי בעובר (ירידה מהירה של הראש בתעלה), מומים לבביים והפרעות קצב, היפותירואידיזם
מה מרמזת לנו וירבאיליות במוניטור עוברי
מדד למע’ עצבים ולבבית תקינה ושוללת חמצת מטבולית בעובר על רקע היפוקסיה, בטווח של 5-25
מה יכול לרמז לנו דפוס סינוסואידאלי ללא ויראביליות בין פעימה לפעימה במוניטור עוברי?
פגיעה בסירקולציה שלייה- עובר או דימום (המוליזה, היפרדות שליה, ואזה פרביה, TTTS)
על מה מעידות האצות במוניטור
עובר ריאקטיבי
15^15- מעל שבוע 32
10^10- מתחת לשבוע 32
מהם 3 סוגי ההאטות שקיימות במוניטור ועל מה כל אחת מעידה
- מוקדמות- במקביל לציר, התכווצות הרחם = לחת על ראש העובר = רפלקס וגאלי. ממצא שפיר
- מאוחרות- מתחילה באמצע הציר ונגמרת אחרי שהציר נגמר, מעידות על פגיעה באספקת הדם ונחשבות פתולוגיות אם חוזרות וארוכות.
- משתנות- יכולות להופיע עם ציר / אחריו ללא קשר לציר, מעיד על לחץ על חבר הטבור (מיעוט מי שפיר / ליפוף חבל הטבור). האטות בצורה וי ממצא שפיר יחסית לעומת צורת יו פתולוגי (במיוחד אם יש ירידה בווארביליות). שולדר אפקט
- ממושכות- מעל 30 פעימות למשך מעך 2 דק’, פרוגנוזה רעה, פרולאפס על חבל הטבור, היפרדות שליה, תת לח”ד אימהי, היפרטוניה של הרחם. מצב חירום הדורש חילוץ מיידי
מהם 3הטסטים לניטור
FHR
במהלך ההריון
Non stress test (NST)- לזיהוי היפוקסיה עוברית, נחשב תקין אם יש 2 האצות במשך 20 דק’ ניטור = טסט ריאקטיבי) בעצם הטוקו
Contraction stress test- מבחן תגר עם אוקסיטוצין כדי לגרות צירים ולבדוק תגובת עובר. לצורך הבדיקה צריך 3 צירים ב-10 דק’, נחשב פתולוגי אם לפחות 50% מהצירים מלווים בהאטות מאוחרות.
ק”א- שליית פתח, ניתוח קיסרי קלאסי, היפרדות, ואזה פרויה, ROM
פרופיל ביופיזיקלית- בין 0 ל-8 על 4 פרמטרים, מתחת ל-4 נשקול יילוד, 6 דורש המשך הערכה. בודק:
תנועות גוף עובר, תנועות נשימה- 30 שניות מתוך 20 דק’, תנועות טוניות (פתיחה סגירה של כף היד / פלקסיה), נפח מי שפיר
מהו המדד הכי חשוב להערכת חמצת בעובר
ויראביליות < 5
מהם 2 ההסברים האפשריים להאטות
ואגליות- רפלקס תקין
היפוקסיה על המיוקרד
מה נחשב האטות אבנורמליות
עומק האטה > 60
משך האטות > 120 שניות
*יוצא מן הכלל האטות רדודות= נמוך + וריאביליות נמוכה
מהם 4 שלבי ההתפצלות שקובעים האם עוברים מונוזיגוטים יחלקו שק הריון ושליה
Biamniotic bichorionic- 2 sacs and 2 placentas = day 3 sepration
Biamniotic monochirionic- 2 sacs with 1 placenta, day 8
mono-mono - 1 sac and 1 placenta’ day 12
conjucated twins- day 13
מה 4 הדרכים לקבוע כוריוניות של ההריון
(כמה שליות יש)
DNA- מינים שונים בהכרח די זיגוטים בהכרח דיכורניונים (ביכוריונים)
T sign- מכוון להריון מונוכיוני
Lambda sign- מכוון להריון דיכוריוני (שבועות 7-12 להריון)
דופלר של גופיף צהוב- 2 גופיפים בהכרח די זיגוטים בהכרח דיכרוניונים
מהם סיבוכי הריון תאומים אפשריים
Preterm delivery- סיבוכי פגות למשל RDS or intraventiruclar hemmorage, CP
Selective IUGR
abortion of 1 or 2 fetuses
מומים- העדר מקום ברחם, קלאב פוט
Placenta previa
prolapse of cord- beacuse of uterine overdistension
מה הסיבוכים האפשריים בתאומים מונואמניוטים ומה יכלול המעקב שלהם
הפלות- בשק אחד מוות של עובר אחד יוביל למוות של העובר השני בשל חשיפה לטוקסינים
IUFD- חולקים שק אחד
התלפפפות של חבל הטבור- בעיקר סביב שבוע 32 ואח”כ הסיכון יותר נמוך
כולל מעקב הדוק ואשפוז סביב שבוע 24-28 וניטור באשפוז, לידה סביב 32
מהם הסיבוכים האפשריים של תאומים מונוזיגוטים
מומים מולדים ואנומליות כרומוזומליות
הפרעות בשליה וחבל הטבור
TTTS
מהם הסיבוכים האימהיים האפשריים בהריון מרובה עוברים
HTN + pre-eclampsia
DM
hyperemesis gravidarum
PPH, uterine atony, thrombosis, anemia
מהו
TTTS
מהו הסטייגינג שמדרג את חומרתו
Twin to twin transfusion syndrome- מונכוריונים ביאמניוטים , אנאסתמוזות בין כלי הדם שגורמים לחלוקה לא שווה ואחד הופך להיות הטורם והשני המקבל.
התורם- מיעוט מי שפיר ואנמיה
המקבל=- ריבוי מי שפיר ופוליציטמיה
Stage I- פולי-אולי
II- absent bladder in donor
III- abnormal flow in doppler (umbilical + ductus venosus)
IV- hydrops in recipient
VI- IUFD and then the second one is dying due to toxins
from stage III-II- ablaiton with laser< 26 weeks
מהו
TRAPS
בהריון תאומים
Twin revered atrial perfusion sequence
עובר אחד לא מתפתח בצורה תקינה- אין לב וחלק גוף עליון,
העובר התקין ממשך להעביר אליו דם ועשוי להתייצג עם
Hydrops + אס”ל
מהו
Hydrops
מתי וכיצד ניילד תאומים
בי-בי- שבוע 38
מונוכוריונים ביאמניוטים- שבוע 34-36
מונו מונו- שבוע 32-34
לידה:
עובר מוביל במנח וורטקס- אפשר לחשוב על וגינאלי
מוביל במנח עכוז- נלך על קיסרי
מהי קונטרא אינדיקציה ללידה וגינאלית ביאמנוטית בעובר מוביל מנח וורטקס
העובר המוביל קטן ביחס לשני מעל 25%
גיל הריון נמוך מ28 או משקל פחות מ-1500 גרם
מהם האתיולוגיות לדימום בטרימסטר השלישי להריון
אדיופאטי- רוב המקרים
פקק רירי- Bloody show
-שליית פתח
היפרדות שלייה- 20%
Vasa previa
שלייה נעוצה- Placenta accerta
Uterine rupture
מהם הסיבות לדימום וגינאלי בטרימסטר 3 בחלוקה לכואב ולא כואב
Painless- vasa previa, placenta previa
Painful- placenta abruption, Bloddy show
סיבות לדימום שאינן מיילדותיות שצריך לקחת בחשבון:
Cervicitis- check for STD
vaginal/ labial/ cervial laceration
malignant
כיצד ננהל מקרה של אישה בטרימסאר שלישי שמגיעה למיון מדממת
- ייצוב לפי ABC
- שלילת שליית פתח- לא נעשה בדיקה וגינאלית עד ששללנו
- חיבור למוניטור
- באישה יציבה- אנמנזה והמשך בדיקה וטיפול במתכונת רגילה
מהם הגורמי סיכון להיפרדות שלייה
- היפרדות שלייה קודמת
- סיבוכי יל”ד
- רחם מורחב- ריבוי עוברים / פוליהידרמניוס
- PPROM or PROM
- טרומבופיליות- פוגע בהשרשרת השלייה, גורם למיקרו-אינפרקטים
- טראומה, מיומה שמפריעה
- מחלות שלייה ראשוניות
מהי הקליניקה הנפוצה (כולל טריאדה) של היפרדות שלייה
דימום , כאב בבטן תחתונה +כאבי גב, מצוקה עוברית
בנוסף יכול להתייצג עם:
לידה מוקדמת, היפרטוניה , IUDF, , DIC, שוק של האם
מה נראה במעבדה של
DIC
בהאישה בהריון
prolong PT, PTT
fibrinogen < 150
כיצד נאבחן היפרדות שלייה
אבחנה קלינית
שללנו שליית פתח ופקק רירי ולכן מדובר בהיפרדות עד שהוכח אחרת:
בדיקות:
US- שלילת שליית פתח
PV +PS- לעיתים דימום / קרישי דם
KB test- בודק כמה % הדם העוברי בתוך הדם האימהי, באחוז גבוהה היפרדות קשה- ויש צורך באנטי די
מתי נמליץ על יילוד בהיפרדות שלייה
משבוע 37- העובר מספיק בשל
לידה וגינאלית עדיפה ע”י בקיעת הקרומים ומתן פיטוצין
מהם הסיבוכים לאם ולעובר בהיפרדות שלייה
לאם
שוק היפוולמי
DIC
מעלה תמותה
אס”כ
PPH- במצב למצב של Couvelair uterus
לעובר
היפוקסיה עוברית, אספיקציה, לידה מוקדמת, סיבוכי פגות
מהו הטיפול בהיפרדות שליה
באמא לא יציבה / עובר לא יציב- מיילדים
שניהם יציבים בהריון מעל שבוע 37- מיילדים
אמא לא יציבה ואז מתייצבת- אפשר לחכות
הריון צעיר באם ועובר יציבים- צלסטון וטוקוליטיקה
צורת לידה- עדיף וגינאלית על קיסרית
קיסרית- במצוקת עובר / חוסר יציבות המודינאמית
כמה ההגדרה של שליית פתח
ממוקומת מעל הפתח ומכסה את כל האינטרנאל אוס / מכסה רק חלק
בכל מקרה במרחק קטן מ-2 ס”מ מהפתח נלך לקיסרי
כיצד נאבחן שליית פתח
US
אסור לבצע בדיקה וגינאלית
לרוב לא כואב
סיבוכים אפשריים של שליית פתח
דימום במהלך ההריון
PPH
- שליה נעוצה בכל אישה עם שליית פתח נשלול שליה נעוצה- יכולה להוביל לקרע של הרחם לפני הלידה והסיבה המובילה להיסטרקטומי קיסרי
מהם 3 הסוגים של שליה נעוצה
Accerta- חודרת עד 50% שריר הרחם
Incerta- חודרת יותר 50% משריר הרחם
Percerta- חדרה את כל השריר, הגעה עד הסרוזה ואפילו לאיברים סמוכים
מהו הטיפול בשליית פתח
עובר ואם יציבים- שמרני וצלסטון עד שבוע 37 ואפשר ליילד
חוסר יציבות אם / עובר- חייבים ליילד
רק בניתוח קיסרי
עם הכנה של מנות דם מראש מחשש לדימומים ויכול להגיע להיסטרקטומיה
מהו סוג הדימום שהכי מסכן את העובר
Vasa previa
what is
Velamentous cord insertion
כלי הדם של העובר רצים בתוך הקרומים ולא בשליה ישירות
כיצד נאבחן
Vasa previa
דימום קל יחסית, אישה יחסית יציבה
מוניטור עוברי לא תקין + אולטראסאונד דופלר שמדגים מיקום נמוך של כלי דם / בדיקה וגינאלית שמזהה דופק עוברי באיזור פתח הצוואר
טיפול ב
Vasa previa
ניתוח אלקטיבי שבוע 34-35
אם לא יציבים - יילוד מיידי
מהו
Congenital rubella syndrome
הידבקות באדמת בטרימסטר ראשון להריון
בעיקר-
Cataract, Bluberry muffin rash, PDA
יכול להתבטא גם:
חרשות, פיגור שכלי, מיקרוצפליה, ובבגרות הפרעות תירואיד, סוכרת סוג 1
מה ההתייצגות של הדבקה ב
Parvo virus
בעובר
Hydrops fetalis- דיכוי מח עצם, אנמיה קשה ואס”ל
בהידבקות בהריון רק שליש מהעוברים ידבקו- בעיקר סיכון בטרימסאר שלישי
באם-slept cheek, maculopapular rash
מהי ההתנהלות סביב
HSV with vaginal infection
אינדיקציה לקיסרי
אפשר לתת אציקלוביר בשבוע 36 ע”מ למנוע לידה קיסרית
יכול להדביק בלידה
Varicella (VZV)
מחלה בעובר
לידה מוקדמת
Varicella syndrome- בהדבקה בסוף הטרימסטר הראשון, צלקות ברקמה התת עורית, היפופלזיה של הגפיים ואטרופיית שרירים, מוחית וקטרקט
מה יהיו הממצאים באולטראסאונד שיכולים להחשיד ל-
CMV
הרחבת חדרים, הסתיידות סביב חדרי המח, מיעוט מי שפיר, מוקדים בסוידים בכבד
כיצד נאבחן עובר שנדבק ב
CMV
- Seroconversion- IgM + IgG באישה שלא נדבקה אף פעם בהריון, בחשד להדבקה חוזרת נבדוק IgG avidity = high avidity means longer then 3 month since infection
- 6 weeka after sero-conversion - amniocentesis
בכל אופן גם אם הכל תקין דורש מעקב הדוק ובשבוע 32 אמ.אר.איי, ולאחר הלידה לשלול הדבקה ע”י PCR
מהי הטריאדה הנפוצה בטוקסופלסמה
כוריורטיניטיס, הידרוצפלוס והסתייסודיות תוך מוחיות
לרוב העובר יוולד א-סימפטומתי
ייתכנו:
פרכוסים, צהבת, טרומבוציטופניה, הפטוספלנומגליה, מיקרוצפליה וחום
כיצד נאבחן הדבקה בטוקסופלזמה
- Sero-conversion + PCR from amniotic fluid +US (just like CMV)
מהו הטיפול באישה שאובחנה עם טוקסופלזמה
מאקרוליד- ספירמיצין (הפחתת כמות הטפיל בשלייה אך לא עוזר אם הייתה הדבקה)
בהדבקה- פירימטמין + סולפדיאזין- להפחתת ביטוי קליני בעובר
GBS
טיפול
בדיקה טרום הריונית לנשאות
נזק אפשרי לעובר הנדבק
סיכונים לעובר- הפלות, ספסיס, (פניאומוניהף מנינגיטיס), לידה מוקדמת
בדיקת נשאות- 35-37 או UTI with positive growth og GBS
טיפול - פנצילין ג’י / קלינדמיצין אם יש רגישות לפנצילין
למי ניתן- ירידת מים > 18 שעות, פאנל נשאות חיובי, חום במהלך הלידה, תרבית חיובית בבדיקת שתן
מהם גורמי סיכון לשליה נעוצה
שליית פתח- סיכון של 2% לנעוצה
ניתוח קיסרי קודם- יותר ניתוחים יותר סיכון
תסמונת אשרמן
מיומקטומי בעבר
שלייה מושרשת על שרירת
גיל על > 35 והריונות בעבר
מהם הסיבוכים לאם ולעובר במקרה של שילייה נעוצה
סיבוכים לאם
במהלך ההריון- קרע ברחם, היפרדות שליה
בלידה- דימום, צורת בכריתת רחם, פגיעה באיברים סמוכים, DIC, אי ספיקת כליות, זיהום, מוות של האם
שליה נעוצה = לידה קיסרית
סיבוכים לעובר
פגות, משקל לידה נמוך ,תמותה
כיצד נאבחן שלייה נעוצה
US- במקרה של שליה קדמית
MRI- במקרה של שליה אחורית + טוב להדגים איברים סמוכים
מהם הטיפולים האפשריים בשליה נעוצה
באישה לא יציבה עם דימום מסיבי- ניתוח קיסרי והיסטרקטומי בזמן הניתוח
שימור הרחם- לנסות ידנית להפריד או טכניקות אחרות
טיפול אדוג’ובנטי- Pre-cesarean prophylactic balloon catheter- הכנסת קתטר לאינטרנל איליאק ובקצה יש בלון ומנפחים אחרי שהעובר נולד, מפסיק זרימה דרך העורק הרחמי ועוזר לשלוט בדימום- מוטל בספק
מתי נראה דימום במצב של
Vasa previa
ברגע שקרומי השפיר נקרעים אז אותם כלי דם יתחילו לדמם- חייב קיסרי דחוף כי אי אפשר לעצור את הדימום
מהי הגישה לאישה שאובחנה עם ואזה פרביה
ניתוח קיסרי אלקטיבי בשבוע 35-36 - לא רוצים לתת לה להגיע לחדר ידה
אשפוז משבוע 32-34 במחלקה להשגחה
DDx for 2-3 trimester bleeding
vasa previa
placental previa
placental abruption
accurta placenta
uterine rupture
bloody show
cervicitis, laceration of cervical, vaginal or vulvar
urinary track bleeding
rectal bleeding
truma- related to abruption
מה כולל מדד בישופ
Station- of the fetus in relation to the ischial spines
Dilation
effacment
position
Conssistency (מרקם)
above 7- רוב הסיכויים שפיטוצין יעבוד והצוואר מוכן ליילוד
מהם 3 המנחים שקיימים בהערכה ללידה
vertex- הראש מוביל
Breech- רגליים או ישבן
oblique- לרוב יסתובב במהלך הלידה- הגב או הידיים מובילים
מהם 2 הדרכים לאבחן מנח, מצג, מצב
Leopard manuver-אבחנה ידנית של מנח, מצד, מצב
US- הערכה סונוגרפית
כיצד נקרא תהליך היפוך עובר בבטן
External chepalic inversion
מהו המנח שרוב העוברים ייכנסו איתו
איזה מנח ייחשב לבעייתי
Occiput ant.
left or right
PO- מנח יותר קשה ויותר סיכוי ללידה מכשירנית / קיסרי
למה יעזור לנו להבין את גובה ירידת הראש באגן
מגובה של
+2 בס”מ
או
שליש +2 (3-3.5 בס”מ)
ניתן לעשות לידה מכשירנית אם הלידה נתקעת
מהם 3 שלבי הלידה
שלב 1- מהתחלת הלידה ועד פתיחה מלאה
שלב 2- מפתיחה מלאה ועד יציאת התינוק
שלב 3- מיציאת התינוק עד יציאת השלייה
מהם 3 שלבי הלידה
שלב 1- מהתחלת לידה על פתיחה מלאה
2- מהפתיחה ועד יציאת התינוק
שלב 3- מיציאת התינוק ועד פליטת השלייה
מהו חלון הזמנים לשלב הראשון של הלידה
לחלק לשב לטנטי ואקטיבי בהריון ראשון והריונות חוזרות
Stage 1:
latent phase- 0-6 cm
null- 20:00
multi- 14:00
active phase- 6-10cm
null: 1.2 cm/h
multi: 1.5 cm/h
מהו חלון הזמנים לשלב ה-2 של העובר בהריון ראשון / חוזרים כולל בלי / עם אפידורל
Null: 3:00 (+1 if epidural)
multi: 2:00 (+1 if epidural)
כיצד מוגדרת עצירת לידה בשלב הראשון
פקיעת קרומים + צירים אפקטיביים > 4 שעות
פקיעת קרומים + ללא צירים > 6 שעות
אין שינוי צווארי בשלב הראשון
מה נבדוק / נעשה בברדיקרדיה של העובר במהלך לידה
- בודקים שאין פרולפס של הקורד
- הפסקת צירים
- שכיבה על צד שמאל להגברת זרימה דרך ה-IVF
מה יכולה להיות הסיבה לעצירת צירים באישה
המכשיר לא מנטר טוב
קרע של הרחם
IUP- מכשיר למדידת לחץ תוך רחמי לרחם מצולק , אחרי ניתוח קיסרי
מה נעשה במקרה ויש דיסטוציה
נעריך את 3 ה-P
Passenger
passage
power
מהם 4 דרגות הקרעים לאחר לידה
1- רק עור
2- שרירים פריאנאליים
3- מעורבות חלקית של הסוגר האנאלי
4- מעורבות מלאה של הספינקר האנאלי
מהי דיסטוציה
לידה שנעצרת, הגענו ללידה פעילה בשלב 1 אבל אין התקדמות
או בשלב 2 בלחיצות ללא יציאה
מהו
Shoulder dystocia
קושי בחילוץ הכתפיים לאחר יציאת הראש
אילו מצבים נמצאים בקורלציה ל
shoulder dystocia
מאקרוזומיה
סכרת אימהית
היסטוריה של פרע כתפיים
כיצד נאבחן פרע כתפיים
turtle sign- לאחר יציאת הראש העובר נמשך לאחור כנגד הפרינאום האימהי
עובר שלא מצליח לעשות Extenral rotation בסוף הלידה
מהם סיבוכים אפשריים של דיסטוציה של הכתף
PPH
קרעים בפרינאום
קרע של הרחם
בעובר
נזק לפלקסוס הברכיאלי- erb’s palsey
לחץ על חבל הטבור- היפוקסיה וחמצת
שבר של העצם הקלביקולרית
אילו התערבויות נעשה במקרה של דיסטוציה של הכתף
- Mcroberts- היפר פלקציה של רגלי האם בצמוד לבטן
- Supra pubic pressure
- מניפולציות על העובר- לנסות לסובב אותו או חילוץ כתף אחורית
- Zevanelli- החזרה של העובר לבטן ויילוד בקיסרי
- שבר מכוון של העצם הקלוויקולרית
מה ההגדרה של
PPH
אבדן דם כולל מעל ליטר / אבדן דם עם סימני היפוולמיה
primary- עד 24 שעות לאחר הלידה
above 500cc vaginal
1000cc C-section
1500cc Hystrectomy c-section
secondary > 24 hours- until 6 weeks
מהם הסיבוכים של
PPH
ARDS
תמותה
DIC, הפרעות קרישה
שוק היפוולמי
Sheeran synd- נמק של ההיפופיזה
אירוטע טרומבואמבולי
מהם גורמי סיכון ל
PPH
היסטוריה של PPH
זירוז לידה
לידה ממושכת / לידת בזק (פחות מ-3 שעות)
רעלת
רחם גדול מאוד- מקרוזומיה, מרובה עוברים, פוליהידרמניוס
לידה מכשירנית
כוריואמיוניטיס
מהי ההתייצגות הקלינית של אבדן דם מעל
10%
20%
30%
40%
בקורלציה של PPH
מהם הסיבות ל
Early PPH
the 4T’s:
Tonus= uterine atony- 80% מהמקרים, בעיה בהתכווצות הרחם אחרי לידת השלייה, בד”F בהתרחבות יתר של הרחם בהריון, חולשת שריר הרחם, הפרעה אנטומית,צכוריואמיוניטיס, טיפול: פיטוצין ומכווצי רחם
Tissue= שלייה נעוצה, שארית / שלייה נעוצה יכולה להוביל לאטוניה ודימום. גורמי סיכון: לידה קיסרית קודמת, ליומיומה ברחם, גרידות, שליה עם 2 אונות (סוקסנטוריט)
טיפול- רביזיה מנואלית
Trauma- קרעים בתעלת הלידה, ברחם מכווץ והדימום ממשיך
גורמי סיכון- לידה מכשירנית, לידה שדרשה מניפולציות, לידת בזק, עובר מאקרוזומי
טיפול- כריתת רחם במקרים מסקני חיים
Thrombin- בעיות קרישה, חסר בפקטור 11, DIC
טיפול- תיקון פגם הקרישה עם פקטורים מתאימים’ או אנטי-קואגולציה עם מנות דם וטסיות
שטפי דם בפות ובנרתיק- טיפול שמרני אלא אם השטף גדל > 5 ס”מ או גדול
תסחיף מי שפיר- מי שפיר בתוך מחזור האם, נתמוך קרדיו-ווסקולרית וניתן תמיכה נשימאתית
שארית שליה- ברוב המקריםהפסקת פיטוצין ותרופות להרפיית השריר (ניטרוגליצרין), היפוך ידני ואם לא מצליח תיקון בניתח
מהם 3 הסיבות ל-
Late PPH
הישארות חלק קטן של השלייה - רוב המקרים
זיהום- מונע מהרחם להתכווץ בצורה מקסימאלית
Placentla site bleeding-פוליפ מדמם באזור החיבור השליה לרחם
מניעת PPH
- זיהוי מוקדם של נשים בסיכון
- תיקון ערכי המוגלובין במהלך ההריון
- מניעת התמשכות שלב 2- מתן אוגמנטציה בשלב מוקדם
- ניהול מהיר שלב 3- אוקסיטוצין , חתיכת חבל טבור
- שלב 4- שעתיים אחרי הלידה לתת אוקסיטוצין , מבאז רחמי, לעודד הנקה
כיצד נוכל להעלות את הרגישות לאיתור PPH במטופלת
להימנע ממתיחה של חבל התבור
שימוש בוואקום בתבונה
חיפוש קרעים ברחם ובואגינה
לבדוק שהשליה יצאה במלואה
להוציא את כל הקרישים לפני מעבר להתאוששות
ניהול מהיר של שלב פליטת השלייה- פיטוצין ומשיכת חבל התבור בעדינות
כיצד ננהל
PPH
אילו תרופות מכווצות רחם ניתן לתת
פיטוצין IV
מטרגין IM
ציטוטק (E1) PO, PR
קרבופרוסט IM
מהם שלבי ניהול של אטוניות של הרחם
- עיסוי בי מנואלי- קומפרסיה של הרחם
- empty bladder
- תרופות מכווצות רחם:
Oxytocin
metragine- c/i in HTN
cytotec (E1)
carboprost (alpha 2 prostaglandin)- c/i asthma - Bakery balloon- מנופח ברחם ולוחץ על הדפנות
- B-lynch sature- תפר שלייקס
- Ambolization / ligation of uterine artery
- hystrectomia
מהו הטיפול ביל”ד הריוני ובאיזה רמות נטפל
מעל 160/110
טיפול
CCB- nifadipine
lubetolol- טרנדייט
מהם הקריטריונים של פרה-אקלמפסיה
הם גורמי סיכון לפרה-אקלמפסיה
יל”ד כרוני
סכרת
השמנה
הריון מרובה עוברים
היסטוריה של רעלת הריון
נטייה לקרישיות יתר
מהו
HELLP syndrome
Hemolysis
Eleveted liver enzyme
Low plateltes
נחשב לוריאנט של פרה-אקלמפסיה
מתי ניילד מטופלת עם פרה-אקלמפסיה
ללא מאפיינים חמורי- שבוע 37
עם מאםיינים חמורים - שבוע 34
איזה טיפול יש לתת לאישה עם פרה-אקלמפסיה עם מאפיינים חמורים סביב הלידה
מגנזיום להגנה מפרכוסים
כיצד נמנע הישנות של פרה-אקלמפסיה בהריו הבא
אספירין משבוע 12/13 עד 36
בארץ 100 מ”ג
ניתן גם לנשים עם גוורמי סיכון לרעלת הריון
מהו האתנגוניסט לאוקסיטוציו
אטוסיבאן
