גניקולוגיה Flashcards
מהו
Abnormal uterine bleeding
דימום לא סדיר כתוצאה מאי-ביוץ
מה נחשב דימום ווסתי תקין
ווסת בין 21-35 יום , במשך 2-7 ימים עם כמות של 20-80 מ”ל
מה גורם לדימום ווסתי
- אירוע וסקולרי- ואזוקונסטריקציה של העורקיקים בשכבה הבזאלית של האנדומטריום ואיסכמיה ונקרוזיס של השכבה הפונקציונאלית
- עיכול אנזימתי של השכבה הפונקציונאלית- אנזימים מעכלים הופכים לפעילים ומפרקים את המטריקס החוץ תאי
שני האירועים הנ”ל נגרמים בשל נסיגה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון, והאירוע השני הירידה ברמות הפרוגסטרון תוביל להסרת העיכול על אנזימי עיכול
מהם 4 המצבים לדימום הורמונלי שאינו פיזיולוגי
Estrogen withdrwal- ירידה חדה ברמות אסטרוגן, כריתת שחלות אלקטיבית בשלב פוליקולרי, פוסט-מנופאזה עם תחליף אסטרוגן והפסקת טיפול
Estrogen breaktrough- רמות גבוהות של אסטרוגן לזמן ממושך, היעדר ביוץ כרוני (POCS), רמות גבוהות של אסטרוגן ללא חשיפה לפרוגסטרון
Progesterone withdrwal- ירידה חדה ברמות פרוגסטרון, למשל נשים עם פרוגסטרון חיצוני (רק אם הרחם היה חשוף גם לאסטרוגן)
Progesterone breaktrough- פרוגסטרון > אסטרוגן, בד”כ דימום קל. למשל בנשים עם גלולות של פרוגסטרון בלבד (למשל מניקות ולא יכולות לקבל אסטרוגן)
מהם 3 הסיבות העיקריות לדימום רחמי שאינו תקין
- הפרעה הורמונלית
- הפרעה מבנית
- הפרעה סיסטמית
PALM COEIN
מהם הסיבות המבניות ל
AUB (abnormal unterine bleeding)
PALM
* polyps- בחלל / צוואר הרחם, אם גורם לדימום נוציא
* Adenomyosis- רקמת אנדומיטריום בבתוך המיומטרים, אבחנה וודאית בהיסטולוגיה, גם הדמייה של אולטראסאונד או אמ.אר.איי עם רגישות לאבחון
* Leiomyoma- שרירנים, נפוץ בגיל פריון, לרוב-איסמפטומתי, פיברומה שבולטת באזורים שונים מחוץ או בתוך הרחם
* Malignancy- נגע ממאיר או טרום ממאיר, אבחון בהיסטולוגיה ודירוג על פי פיגו, מחייב אבחון פתולוגי
גם השרירן וגם נגעים החשודים כממאירים יחולקו לפי קלסיפקציית FIGO הקשורה לגודל ולמיקום
מהם הסיבות הלא מבחניות למחזור לא סדיר
AUB
COEIN
* Coagulopathy- most common Von-willerbrand disease, הפרעות קשירה בשל אנטי-קואגולציה
* Ovulatory dysfunction- העדר ביוץ, הכי שכיח שחלות פוליציסטיות, אבל גם היפותירואידיזם, השמנה, אנורקסיה, סטרס
* Endometrium- אין טיפול, לא מובנת עד הסוף, הפרעה בהומאוסטאזיס באנדומטריום בגלל מנגנונים מולקולרים
* Iatrogenic- על רקע טיפול הורמונלי או תרופות
* Not other classified
איזה מדד בבדיקת מעבדה שנלקח ביום ה-22-24 למחזור יכול להוות הוכחה שהתרחש ביוץ
פרוגסטרון > 3 ננוגרם למ”ל
מהי הבדיקה המחייבת בכל אישה מעל גיל 35 עם דימום רחמי לא תקין
דגימת אנדומטריום לשלילת ממאירות / היפרפלזיה
טכניקות
Gold standart = גרידה
דגימה של רוב רירית הרחם אך קיים צורך בהרדמה כללית וכוללת סיכון לסיבוכי דימום, זיהום, פרפורציה של הרחם
פיפל
קטתר לרחם ודוגמים שרירותית כמה נק’, לא דורשת הרדמה ועלולים לפספס ממצאים
היסטרוסקופיה
גרידה תחת דימות, מוריד סיבוכים לפרפורציה, דורש הרדמה
Abnormal uterine bleeding
מטרת הטיפול והאופציות הטיפוליות
המטרה- הפסקת דימום אקוטי ומניעת דמם לא סדיר חוזר
טיפול תרופתי להפרעות ביוץ: אסטרוגן + פרוגסטרון, פרוגסטין בלבד, אסטרוגן בלבד אם הרירית דקה אך לא מומלץ בהיסטוריה של VTE (venous thromboembilism)
טיפול תרופתי לא הורמונאלי
NSAIDS (ibuprophen)- הפחתת דימום
hexacepron (anti-fibrinolytic)
אופציות ניתוחיות רלוונטי במקרים אנטומיים
גרידת רירית הרחם, אבלציה בהיסטורוסקופיה
אמבוליזציה של עורקי הרחם- סיכון לנקרוזיס מפושט של הרחם ופגיעה בפיריון
כריתת רחם- 100% הפסקת דימום
מהם המחוללים העיקריים ל
PID
STD: Clamidia thricomonas, gonorrhea, bacterial vaginosis (Thricomona vaginalis), uroplasma
Actinomyces israeli- במקרים של זיהום התקן תוך רחמי, שימוש של שבועות בפנצילים
Bacteria as: GAS, Hemophilus, pneumoccoc, mycoplasma genitalium, ureoplasma, e.coli
מהם הגורמי סיכון ל-PID
Previous PID- most sagnificant
young age
ריבוי פרטנרים
unprotected xex
drug users
up to 3 weeks after IUD
שטיפות נרתיקיות
Ectropion- אפיתל קובייתי של תעלת צוואר הרחם שמבצבץ מחוץ לתעלת הרחם
PID
כיצד נאבחן
מהי ההתייצגות הקלינית
אבחנה קלינית
התייצגות קלינית
רגישות בבטן תחתונה, רגישות על החצוצרות והשחלות (טפולה), רגישות בהנעת צוואר הרחם- אם לא מתקיים אף אחד מהנ”ל כנראה זאת לא האבחנה
סימפטומים נוספים- תכיפות במתן שתן, הפרשה נרתיקית חריגה, דיפסרוניאה (כאבים בקיום יחסי מין),
בבדיקה גופנית
נוזל באגן, צוואר רחם פריך ונוטה לדימום
יכול להוביל לסיבוך של פרי-הפטיטיס- כאב ברביע ימני עליון עם הקרנה תכף ימין, טראנסאמינזות תקינות
הידבקויות של קפסולת הכבד לפריטונאום אופייני לקלמידיה = Fitz-Huge-Curtis syn.
מה הבדיקות שנוכל לקחת בחשד ל
PID
Vaginial saline wet mount- הרחפת הפרשה נרתיקית בסליין, מעל 10 לויקוציטים מעלה סיכון לדקת אגנית
PCR- גונוריאה, קלמידיה
שתן תרבית וכללית
דם- ספירה, מרקרים דלקתיים, ביתא, תפקודי כבד ותרביות
מהם הקריוטריונים לאבחנה של
PID
לפחות 1 מתוך השלושה:
רגישות בהנעת צוואר הרחם
רגישות על גבי הרחם
רגישות על אזור החצוצרה והשחלות (טפולה)
בנוסף אחד מהבאים להעלות הרגישות לאבחון
חום > 38.3
לויקוציטוזיס > 10אלף
הפרשה מוגלתית נרתיקית
הוכח זיהום בצוואר הרחם
תרבית חיובית ל-STD
מעל 10 לויקוציטים במשטח נרתיקי
מה באבחנה המבדלת של
PID
PID
טיפול
גונוריאה- צפלוספורינים דור 3 (צפטריאקסון)
קלמידיה- טטראציקלין (דוקסיציקלין) / מאקרוליד
חיידים אנארובים- פלג’יל (מטרודינזול)
באשפוז לרוב- גנטמיצין + קלינדהמיצין
מהו
TOA (tubo-ovarian abscess)
מה נראה בהדמייה
מהו הטיפול
הצטברות מוגלה (לרוב בחצוצרה), 40% ללא חום, לרוב מהלך כרוני.
יכול להיגרם מדיברטיקוליטיס ולאו דווקא מזיהום שעלה מהנרתיק
בקרע בחצוצרה- שוק ספטי עד מוות
הדמייה
US- מסה עם כמה מדורים במראה גלגל שיניים, אזורים עם צל אקוסטי בשל פסולת חיידקית באבצס
טיפול
טיפול אנטיובטי- אישה יציבה, אין סימני קרע, אבצס קטן מ-9 ס”מ, פרה- מנופאוזה. הטיפול עד רזולוציה מלאה ומעקב באולטראסאונד
בכל מצב אחר ניתוח / ניקוז
כשלון טיפול אנטיובטי- חוסר תגובה תוך 48-72 שעות, חום חדש, החמרה בכאבים, מסה אגנית גדלה, סימני ספסיס
What are HPV subtypes with high risk for cervical cancer
16,18
מהי הגישה לאיזה עם התקן תוך רחמי ו-PID
טיפול באנטיובטיקה תחת השגחה, אם אין שיפור תוך 2-3 ימים הוצאת ההתקן
TOA- מומלץ להוציא את ההתקן
Actinomyces israeli- טיפול בפנצילין למשך חצי שנה
Which hpv subtybes responsible for low risk for cervical cancer and also for condyloma acuminata
HPV 11,6
Which are in the cervix is most prone for neoplastic changes?
Transformation zone- locate external endoxervix
What are nabothian cysts?
Glands that have trapped when columnar epithel metaplasia to squemous in transition zone.
They are non pathological cysts , and reflect the dynamical change in cervix histology
Risk factor for cervical neoplasia
ריבוי פרטנרים
קיום יחסי מין בגיל צעיר
מדוכאי חיסון
פעילות מינית
וירוס הפפילומה אחראי על 95% מצוואר הרחם
מהו גיל ההתייצבות של נדבקות ב-HPV
פיק ראשון- 30-35
פיק שני - 60+
What is Bethesda calcification
What is the CIN parallel for this
Divided epithelial lesion to 2 categories:
Squemous and glandular.
Squamous:
ASC- atypical squamous cells, include ASC-H = cannot exclude HSIL, ASC-US = undermined segnificant
LSIL- low grade squamous intraepithelial lesion
HSIL- high grade
SCC- invasive
Glandular- AGC (atypical glandular cells)
LSIL = CIN1
HSIL =. CIN 2/3
What are CIN 1,2,3,
What it mean for treatment or survelliance
CIN 1- סיכוי להתקדמות לסרטן 10-15%, מעקב כל 6-12 חודשים עם פאפ ובהמשך קולוסקופיה חוזרת
CIN 2/3- סיכוי התקדמות 40%, מפנים אישה לקוניוגציה וגם אם שלילי מעקב צמוד, כל 6 חודשים משטח פאפ וקולוסקופיה לשנתיים, ואז כ-10 שנים מעקב חד שנתי
CIN = cervical intro-epithelial neoplasia
מהם 2 הבדיקות האפשריות ללקיחת ביופסיה בציטולוגיה חיובית (פאפ פתולוגי)
קולוסקופיה- גולד סטנדרט ובדיקת הבחירה, זיהוי כלי דם אבנורמליים
ואזורי דיספלזיה באמצעות יוד ולקיחת ביופסיה = ביופסיה ישירה
אזורי דיספלזיה- אפיתל לבן, אבנורמליות כלי דם, נגעים מנוקבים.
endocervical curattage (ECC)- גרידה לאסיפת תאים מתעלת צוואר הרחם, המטרה לזהות ממאירות עמוקה יותר מהטווח שנראה בקולוסקופיה
מהם התוצאות האפשריות של פאפ וכיצד ננהג על פיהם
וירוס פפילומה חיובי ללא סימפטומים וללא ציטולוגיה- מעקב פעם בשנה, אם אחרי שנה עדיין וירוס חיובי—- נשלח לקולפוסקופיה
וירוס פפילומה חיובי ל16-18 —- ישר קולפוסקופיה
מהם ההמלצות לבדיקת פאפ
מגיל 30 כל 3-5 שנים
מהם התשובות שמקבלים מבדיקת פאפ
- PCR HPV- if positive we will check the cytologoy for grading (Bethesda = ASC, LSIL, HSIL)
If not routine screening as indicated (every 3-5 years)
מהו הפרוטוקול של
ASC-US
עם דנ״א לווירוס פפילומה חיובי- קולוסקופיה
אם דנ״א שלילי- בדיקה עוד 3 שנים
מהו הפרוטוקול של LSIL
דנ״א פפילומה חיובי- קולוסקופיה
דנ״א פפילומה שלילי- חזרה על הבדיקה אחרי שנה
מהי ההתייצגותמ הקלינית היכולה להתאים לסרטן צוואר הרחם
דימום חולף
דימום לאחר יחסי מין
איזו בדיקה מהווה את בדיקת הבחירה להערכה מדויקת של שולי נגע בשאלה של סרטן צוואר רחם
קוניוגציה
כיצד עושים סטייגינג לגידולי צוואר רחם
FIGO calcification
הערכה ע״ב היסטולוגיה, מעבדה ובדיקה גופנית
מהו הפיזור האופייני של סרטן צוואר הרחם
פרימטריום, ודרך מערכת הלימפה- para cervical to common iliac, hypogastric, obturator
כיצד נקבע הסטייק ינג של סרטן צוואר הרחם
ע״ב קליניקה בלבד
אילו בדיקות נבצע במחלה מתקדמת מקומית IIB
MRI, CT, US, לימפאנגיוגריפה, לפרוסקופיה
מהו הטיפול בסרטן צוואר רחם בשלב Ia1
כריתת חרוט של צוואר רחם- קוניוגציה, או היסטרקטומיה פשוטה ולא רדיקלית
מהו הטיפול בסרטן צוואר רחם בשלב Ia2
היסטרקטומיה רדיקלית עם דיסקציה של בלוטות לימפה / טיפול בקרינה
באיזה מצבים יכולה להיות רגישות בהנעת הרחם
אנדומטריוזיס , PID
באיזה מצבים נרגיש רחם מקובע בבדיקה
PID, אנדומטריוזיס, ממאיריות צוואר הרחם
מהי הפלה מאיימת
הריון וילאבילי, צוואר סגור 10-15% סיכוי להפלה
מעט דימום
מהי הפלה נידחית
הריון לא וילאבילי = אין דופק, צוואר סגור = התוכן עוד לא יצא
- שק הריון בהעדר תוכן
- העדר דופק עד שבוע 7-8
-נדחית = היה דופק ועכשיו אין
מהי הפלה בלתי נמנעת
דימום וגינאלי + צוואר פתוח והתכווצויות. עדיין לא יצאה רקמה
מה ההבדל בין הפלה לא שלמה לשלמה
לא שלמה- רק חלק מהתוכן נמצא בואגינה + צוואר פתוח
שלמה- כל התוכן נמצא בואגינה + צוואר סגור
מהי ההגדרה של הפלה נדחית באולטראסאונד
אולטראסאונד ראשון עם שק הריון ללא דופק אחרי 14 יום
אולטראסאונד עם שק הריון וקוטב ועברו 11 יום ואין דופק
שק הריון > 25 מ”מ- unembryonic pregnancy
מהם אופציות הטיפול בהפלה
- פסיבי- לחכות, לראות אם התוכן יוצא מעצמו, בד”כ באישה יציבה, דימום שהתחיל, סימנים דמויי ווסת
- אקטיבי- טיפול בציטוטק (פרוסטגלנדינים אי 1), אפשר לתת עד שבוע 12-14, כל בית חולים בפרוטוקול אחר
- גרידה- מעבר לשבוע 14, אישה לא יציבה, דימום משמעותי, ציטוטק נכשל פעמיים, זיהום או הפלה ספטית
*אם יש שאיר אפשר לחשוב על היסטרוסקופיה אלפא סקופ וביטוקי
מה ההגדרה של הפלה
סיום הריון < שבוע 20, או משקל עובר של 500 גרם
מהם האתיולוגיות להפלות
- אנומליות כרומוזומליות (הכי נפוץ טריזומיות וטרנר)
- בטרימסטר שני- אי ספיקה צווארית, מלפורמציות רחמיות, APLA
- סיבות נוספות- זיהום, מחלה כרונית, תירואיד- היפו / היפר, סכרת, סמים, חבלה, פקטורים אימונולוגים
מהם הסיבוכים האפשריים של גרידה
פגיעה בצוואר הרחם, פרפורציה, דימום, שארית אחרי הגרידה, זיהום, אשרמן, DIC
מהו הטיפול להפלה מוקדמת עד 7 שבועות
- RU486 –> after a few days if POC isent got out cytotec
- D&C
מהו הטיפול להפלה בשבועות 7-15
ציטוטק או D&C
מהו הטיפול בהפלות מעבר לשבוע 15
- ציטוטק במינון גבוה
- D&E- dilatopn and evacuation, for pregnancy > 16wks GA
- אוקסיטוצין במינון גבוה, פרופסט
- בלון להשראת לידה
משבוע 22- KCL for fetoside
מה ההגדרה של הפלות חוזרות, מה הסיכוי להפלה לאחר אבחנה של הפלות חוזרות?
לפחות 3 הפלות רצופות לפני שבוע 20, לא כולל הריון ביוכימי (הפריה ללא השרשה), אקטופי או מולארי
סיכוי להפלה לאחר 3- 40%
מהם גורמי סיכון להפלות חוזרות
הפלות קודמות, גיל הורים מבוגר
מהם האטיולוגיות להפלות חוזרות
אידיופאתי- 50%
מחלות אוטואימוניות- 20% (אפלא הכי נפוץ- בשל טרומבוסים ואוטמים בשליה)- טיפול בקלקסן ואספירין
אנטומיות- מומי רחם- דו קרני, מחיצתי, חד קרני
הידבקויות- סינדרום אשרמן (מחזורים עם דימום מועט)
אי ספיקת צוואר רחם- הפלות בטרימסטר שני
שרירנים- רק סאב מוקוזיאליים
מחלות אנדוקריניות- 20% מהמקרים, תיראויד, סכרת, אי ספיקה של הגופיף הצהוב = חסר בפרוגסטרון שיתמוך בהריון,
טרומבופיליות
גורמים גנטים- רק 3.5%
זיהומים- רלוונטי יותר להפלה ספונטנית ולא חוזרת חוץ מכלמידיה
מהו הבירור שנעשה לאישה עם 2 הפלות חוזרות
אנמנאזה- תזמון ההפלות בהריון, לידות שקטות, סיבוכי מיילדות, חשיפה לגורמים סביבתיים
היסטרוסקופיה- חיפוש איך מומים אנטומיים
בדיקות גנטיות- קריוטיפ לזיהוי טרנסלוקציות
בדיקות דם- תפקודי תריס, נוגדי אפלא
מה נבדוק כשבועיים לאחר טיפול תרופתי להפלה
- אין שק הריון
- עובי אנדומטריון < 30 מ”מ
- נגמר הדימום
איזה טיפול נוסיף לאישה שהיא
Rh-
בהפלה
anti-D after 72 hours from misscarrige to preven alloimmunization
מהם סיבוכים אפשריים של
D&C
- bleeding- results from uterine atony, cervical lacreation, cogolopathy
- uterine perforation
- adhesion- can lead to asherman syndrome
- infection
מהם גורמי הסיכון לסרטן רירית הרחם
- Unnoposed atrogen exposure- for type 1 endometrium carcinoma (tamoxifen, HRT, PCOS, SCLC)
- high BMI- high aromatase levels = high astorgen levels
- family hx- HNPCC, BRCA1, cowden, Lynch
- גורמים מגנים- ריבוי לידות, עישון, גלולות עם פרוגרסטרון, פעילות גופנית
מהי ההתייצגות הקלינית הראשונית של סרטן רירית הרחם
דימום וגינאלי,
באולטראסאונד- רירית רחם מעובה > מעל 5 מ”מ בפוסט-מנופאזוה
אילו 2 סוגי ניאופלזמיות של הרחם קיימות
Type I- unopposed astrogen exposure (adenocarcinoma) 90% of cases
type II- less diffrentiated with poor prognosis, clear cells, papillary
איזה מרקר יכול לסייע בסרטן הרחם בניבוי תגובה לטיפול /ניטור
CA-125
מהו הבירור במטופלת עם תסמונת לינץ
מגיל 30- פיפל כל שנתיים, אולטראסאונד ומרקר CA-125
קולונוסקופיה מגיל 25
US דרכי שתן
מהם בדיקות הערכה שנעשה במטופלת עם דימום וגינאלי
AUB
כיצד נאבחן סרטן רירית הרחם
ביופסיה
פיפל
היסטרוסקופיה
D&C
כיצד נעשה
Grading for endometrium carcinoma
ברמת המרכיב הסולידי ברקמה
G1- ממוינת היטב, פחות מ-5% תבנית סולידית
G2- ממוין בידה בינונית, מציג בין 6-50% תבנית סולידית
G3- לא ממויין / במידה נמוכה, מעל 50% תבנית סולידית
מהם הדרגות של
FIGO staging
Staging with is post-operative = surgical staging
I- inside uterus
II- cervical
III- up or down to the uterus (vagina , parametrium, fallopian tube),
IIIC- always LN (para-aortic, para-pelvic)
IVa- frot or back ( bladder or rectum)
IVb- metastasis
אילו מהגידולים במע’ הרבייה הנשית עוברים סטייגינג כירורגי
**רחם, שחלות, חצוצרות
**
*צוואר רחם, נרתיק ווולבה- סטייגינג קליני
מהו הגורם הפרוגנוסטי הכי חשוב בקרצינומה אנדומטריאלית
*ומהו השני הכי חשוב
- הדרגה ההיסטולוגית
- עומק החדירה לשריר הרחם
כיצד נטפל במטופלת עם אדנוקרצינומה של הרחם
ניתוח
2. 1. hysterectomy bilateral salpingo-oophorectomy = TAH+ BSO (כריתת רחם וחצוצרות והשחלות דו”צ)
2. דיסקציה של בלוטות לימפה - will not obtain in Stage Ia tumors, < 2 cm
3. שטיפה פריטונאלית
4. דגימה של בלוטות מה-common iliac
קרינה
ברכיותרפיה ממוקדת + חיצונית - Ib, grade 2 and above, positive LN
כימותרפיה
Texol, carboplatin - stage III-IV
כיצד נטפל במטופלת עם אדנוקרצינומה של הרחם
הערכה לפני ניתוח
All body PET-CT
תלוי
שימור פוריות / לא שימור פוריות והגריידינג.
מתי אפשר לוותר על ניתוח במטופלות עם סרטן רירית הרחם שרוצות לשפר פוריות
Stage Ia, grade 1- high dose progesteron for 6 months for 1 year and then each year and then asses- if normal – she can be pregnant
מהם 3הגידולים שחלות הקיימים
אפיתליאליים- הכי נפוף
סטרומה- תקה, גרנולוזה, פיברובלסטים
גידוליי Germ cells- תאי ביצית
מהם הסוגים ההיסטולוגיים של גידולים אפיתלאליים
Seours papillary- הכי נפוץ, פיזור גרורתי מהיר
Mucinous - גדלים לאט ושולחים גרורות לאט
Endometroid cells
Clear cells- שני האחרונים אנשים עם אנדומטיורזיס בסיכון מוגבר
מהם גורמי סיכון לסרטן השחלה
גנטיים- BRCA, Lynch
גיל מבוגר
ביוצים מרובים- נשים שלא הרו, וסת ראשונה מוקדמת או אמנופאוזה מאוחרת
מהם בדיקות הסקר שניקח בממצא בטפולות
CA-125
טוב לקחת בפוסט מנופאוזה כי לא ספציפי ועולה בזמן מחזור, שרירנים, תחילת הריון וכדומה
מהם המרקרים לסרטן שחלה אפיתלאליי
CA-125 > 35
CEA (depends if the women is smoking or not)- for smoking > 5, for non-smokers > 2.5
CA19-9 > 39 (mucinous, pancreas)
CA15-3 > 35
אילו בדיקות כדאי להזמין בצעירות עם ממצא בטפולות
Germ line tumors + stormal tumors
LDH, beta-HCG- dysgermonina
yolk egg tumor- alphaFP
embryonal cacrinoma- beta-HCG, AFP
sex cord stromal tumors- Astrogen, inhibin
מהי ההתייצגות הקלינית בסרטן אפיתלאליי בשחלות
כאבי בטן, נפיחות בטנית , ירידה בתאבון, מיימת, נוזל פליאורלי, תכיפות במתן שתן
US- adnexal mass with m-features
PV- adnexal mass , unsensitive
What are the 5 M-features by IOTA
- high doppler flow
- > 4 pappilary structures
- irregular multiocular solid tumor > 10 cm
- irregular solid tumor
- ascites
What are thr 5- B features by IOTA
- acoustic shadow
- smooth multiocular tumor < 10 cm
- no blood flow on doppler
- uniocular cysts
5.solid component with large diameter < 7 mm
מהי שיטת האבחון בממצא החשוד לסרטן שחלה
- CT- chest, abdominal, pelvic- to rule out tumor that is not ovarian
- Surgical staging- TAH + BSO + omentectomy + para-aortic , para pelvic LN discection + pelvic washing- will give us the staging and the grade by pathology
מתי נעשה טיפול ניאו-אדובנטי בסרטן שחלה
**מחלה מתקדמת-
**CA-125 > 1000
stage IV- ממצאים בבטן עליונה, מעי, פורטה הפטיס של הכבד, גרורות לא נתיחות בריאות /בפליאורה, פיזור באומנטום
אישה עם סיכון ניתוחי גבוה
מתי ניתן טיפול אדוגבנטי בסרטן שחלה ומה ניתן
בכל השלבים תינתן כימותרפיה
צורת המתן- 6 קורסים כל 3 שבועות : Carboplatin + platintexol
מהו
Staging in ovarian cancer
Stage I- מוגבל לשחלות
Stage II- שחלות + מקומי לאגן
Stage III- אזורי- פריטונאום / רטרופריטונאום ומעורבות בלוטות
Stage IV- מתאסטאזות מרוחקות
מהו קו ראשון ל
to stage III and above or residual disease of ovarian cancer after surgery: - שלב III או הישנות
סיבוכים: פרוטינוראיה, יל”ד, פרפורציה של המעי
anti- VEGF = avastine
סיבוכים: פרוטינוראיה, יל”ד, פרפורציה של המעי
מהו הטיפול הכימותרפי בהישנות של סרטן שחלה
תלוי
מתחת ל-6 חודשים מהקורס הקודם- נוסיף אבסטין ונניח שהמחלה עמידה לפלטינום
מעל 6 חודשים מהקורס הקודם- קורסים נוספים של טיפול
ניתוח- רק אם חלפו לפחות שנתיים מהניתוח הקודם והמחלה ממוקמת היטב
מהו הסיכון להתפתחות ממאירות מהיפרפלזיה של רירית הרחם
which treatment we will give for a cervical lesion:
CIN1
CIN 2-3
CIN1- מעקב שמרני, נגע שתופס פחות מרבע מצוואר הרחם , כ-60% יעברו רגרסיה ספונטנית, או לבצע אבלציה כשאין חדירה לממברנת הבסיס
CIN2-3- קוניוגציה עם מכשיר לופ בהרדמה מקדומית וחדר ניתוח, עם סכין- רק אם השוליים לא היו נקיים
CIN3 and above- hystrectomy +cervix
מהם 3 האופציות בטיפול בנגעים חשודים בצוואר הרחם מהקל לכבד
- מעקב שמרני
- אבלציה- הורס רקמה ולא ניתן לבדוק אותה
- Excision- קוניוגציה
- היסטרקטומיה
כיצד ניקח ביופסיה בנגע חשוד לממאירות בצוואר הרחם
קולוסקופיה מדרגה של LSIL (CIN1(
ASCUS (which is not ASC-H)- במקום קולונוסקופיה אפשק לעשות HPV DNA typing- לבדוק אם זה זן אלים
מהי הגישה לתשובה שהיא
AGCUS
atypical glandular cells of unkown significiance
50% risk of CIN and above— must do colonscopy with ECC (endocervic curratage)
למה נותנים את החיסון גרדסיל ומאיזה גילאים
עבור 9 זנים של וירוס ההפפילומה- 6,11,16,18,31,33,45..
מגיל 9-26
מאיזה תשובה אפשרית ב-PAP
נמשיך לקולוסקופיה
LSIL
Ascus- only if HPV positive
*remember that cytology only tested when HPV is positive
מתי מצבעים בדיקת פאפ
כל 3-5 שנים מעל גיל 30
מה בודקים בקולוסקופיה
צביעה בחומצה אצטית- איזורים חשודים נצבעים בלבן
צביעה ביוד- יבצע בחום תאים תקינים אך לא דיספלסטיים
מוזאיקה- כלי דם טרמינליים מוקפים בלבן, הולך עם דרגה גבוהה של תשובת ביופסיה בד”כ. מאוד חשוד לממאירות
מה עושים במידה והמטופלת עם
CIN3
והקוניוגקציה יוצאת עם שוליים חיוביים
אישה שסיימה יילודה- היסטרקטומיה
אישה שלא סיימה יילודה- קוניוגציה נוספת
מהו הגיל הממוצע לאבחנה של
Cervical carcinoma
47
מהי ההתייצגות הקלינית של אישה עם סרטן צוואר הרחם
דימום פוסט-קויטאלי
הפרשה וגינאלית והכתמות לסירוגין
כאב אגני- במידה ותופס מבנים באגן
כיצד נאבחן סרטן צוואר רחם
קולוסקופיה + ביופסיה
בחשד למיקרו- חדירה– אינדיקציה לקוניוגציה של צוואר הרחם, cold knife- השיטה המדויקת ביותר להערכת שוליים
מהו ה-
Stages of cervical cancer
Clinical staging
IIa- small < 4 cm- procedure effective until IIa
IIb > 4 cm
מהם האופציות הטיפוליות בסרטן צוואר הרחם
Ia- simple hysterectomy (uterus + cervical) or conugation
Ib/IIa- radical hysterctomy
IIb,III-IVa- pelvic radiotherapy
IVb- chemothrapy +- pelvic radiothrapy
*from Ib and above- LN dicesction
no clean margin after surgery- adjuvant- celestin
מה כולל המעקב אחרי טיפול בסרטן צוואר רחם
3כל3 חודשים בשנתיים הראשונות ואז 6 חודשים ב-5 שנים הבאות
בדיקה ציטולוגית של צוואר הרחם- כל שנה למשך כל החיים
PET-CT- פעם בשנה
מתי ניתן טיפול אדובנטי בסרטן צוואר הרחם
פאראמטריום חיובי
בלוטות חיוביות
שוליים אחרי ניתוח חיוביים
40% סיכוי להישנות- ניתן קרינה
כיצד ננהל סרטן צוואר רחם בהריון
CIN 2,3 > 20 wks/GA - נדחה טיפול לסוף ההריון
קוניוגציה- עדיף בטרימסטר 2
בגילוי ממאירות:
Ia- דינו CIN2/3
Ib- אפשר לדחות עד 4 שבועות- היסטרקטומיה רדיקלית + כימותרפיה
אילו טיפולים חדשים מוצעים לסרטן צוואר הרחם
Avastin- משפרת הישרדות ב-6 חודשים במחלה מפושטת / הישנות
Citruda- מעולה בעוד שנה שנתיים- PDL-1
הישרדות ל-5 שנים- 50% ממוצע, בשלבים נתיחים אזור ה-85% (ניתוח / רדיותרפיה הראו את אותם תוצאות)
מימה מורכב הפארא-מטריום
Sacro-uteral ligament
cardinal ligament
uterine ligament
באיזה סוגי סרטן נעשה כריתת רחם פשוטה
TAH
אנדומטריום + שחלות
מהם 3 המנחים שקיימים בהערכה ללידה
vertex- הראש מוביל
Breech- רגליים או ישבן
oblique- לרוב יסתובב במהלך הלידה- הגב או הידיים מובילים
מה כולל מדד בישופ
Station- of the fetus in relation to the ischial spines
Dilation
effacment
position
Conssistency (מרקם)
above 7- רוב הסיכויים שפיטוצין יעבוד והצוואר מוכן ליילוד
מהם 2 הדרכים לאבחן מנח, מצג, מצב
Leopard manuver-אבחנה ידנית של מנח, מצד, מצב
US- הערכה סונוגרפית
כיצד נקרא תהליך היפוך עובר בבטן
External chepalic inversion
מהו המנח שרוב העוברים ייכנסו איתו
איזה מנח ייחשב לבעייתי
Occiput ant.
left or right
PO- מנח יותר קשה ויותר סיכוי ללידה מכשירנית / קיסרי
למה יעזור לנו להבין את גובה ירידת הראש באגן
מגובה של
+2 בס”מ
או
שליש +2 (3-3.5 בס”מ)
ניתן לעשות לידה מכשירנית אם הלידה נתקעת
מהם 3 שלבי הלידה
שלב 1- מהתחלת הלידה ועד פתיחה מלאה
שלב 2- מפתיחה מלאה ועד יציאת התינוק
שלב 3- מיציאת התינוק עד יציאת השלייה
מהו הריון מולרי
הפריה אבל לא מתפתח עובר תקין / אין עובר בכלל
מהו הריום מולארי
complete
partial
מהו הסיכון לממאירות, מה יהיה הקריוטיפ
complete- ביצית ללא כרומוזומים בכלל, מופרית ע”י זרמה שמכפיל את עצמו או 2 כרומוזומים שונים= חלוקה רק של טרופובלאסט. סה”כ 46 כרומוזומים, סיכון של 10-20% לממאירות, באבחנה גרורות מרוחקות (ריאות, מח כבד אגן)- במקרים נדירים יכול להפוך לכוריוקרצינומה
Partial-ביצית תקינה מופרית ע”י 2 זרעים שונים, 69 כרומוזומים, חלוקה לא מבוקרת של הטרופובלסט אבל פחות מהקומפליט
מהי ההתייצגות הקלינית של הריון מולארי
אמנוריאה, דימום וגינאלי, בטא מאוד גבוהה + תופעות שקשורות אליה (היפר-אמאסיס), רחם גדול לגודל ההריון
US- snow storm US- רחם מלא בועות
כיצד נאבחן הריון מולארי
HCG מוגבר מאוד
US- snow storm- נראה עם הרבה בועות/ אשכול ענבים
histology- ווילוס גדולים ללא כלי דם ולא רקמת עובר או אמניון
שחלות מוגדלות עם ציסטות- בגלל הביתא הגבוה
מהם הגורמי סיכון לאינבזיביות של הריון מולארי
b-HCG >100k
large uterine
theca lutein cyst (in ovaryy) > 6 cm
old age
hyperthyroidisem
pre-eclapmsia
מהו הטיפול בהריון מולארי
Complete- גרידה דחופה ואז מעקב ביתא כל שבוע עד איפוס , אח”כ מעקבים כל חודש למשך 6 חודשים, אסור להיכנס להריון בתקופה
Incomplete- לרוב גם בגרידה ואותו מעקב
מה עושים במקרה של הריון מולארי עם ביתא שלא מתאפס
ביתא לא מתאפס = גרורות
צילום חזה / Total body CT
סטייגינג:
1- מקומי, כימותרפיה / מתותרוקסאט, בכשלון IMA-CO
2- אדנסקה, אישה עם גורמי סיכון אימאקו, ללא אפשר להתשמש ב-single agnet
3- גרורות לריאות, IMACO
4- גרורות מרוחקות אחרות- IMACO
מה נכון להריון הבא במקרה של הריון מולארי קודם- מבחינת מעקב וניהול הריון
מעקב ביתא משלב מוקדם
US מוקדם
שליחת שליה לפתולוגיה אחרי לידה
מעקב ביתא 6 שבועות אחרי הלידה
when b-HCG stop rising and start to go down
around 15-16 wks/GA
מה ההבדל ברמות הביתא, התייצגות קלינית, ואולטראסאונד בין הריון מולארי שלם לחלקי
בחלקי לרוב רמות הביתא יהיו תקינות, אין פוטנציאל ממאירות וההתייצגות של הפלה- דימום וגינאלי והתכווצויות
באולטראסאונד- לעיתים נראה חלקי עובר ואף דופק
לאיזה גידול הריון מולארי יכול להתפתח
כוריוקרצינומה
מהו אדנומיוזיס
אנדומטריום במיומטריום, תת סוג של אדנומטריוזיס, יוביל לפיזור סימטרי בשריר הרחם ולא מגיב לאסטרוגן ולכן הכאב לא ציקלי
מהי השכיחות של אנדומטריוזיס וקו-מוקבידיות
שכיחות- 1/10
קו מורבידיות- כאב אגן כרוני, בעיות פוריות
מהם גורמי סיכון לאנדומטריוזיס
אישה ללא ילדים
מנרכה מוקדמת ומאונופזה מאוחרת, מחזורים קצרים- זמן ממושך חשיפה לאסטרוגן
בסיס גנטי
חסימה במוצא הרחם - זרימה רטרוגרדית
*גורם מגן - גלולות
מהו המיקום הכי שכיח של אנדומטריום ולמה יגרום
שחלה- אנדומטריומה ויצור סיצטות שוקולד
מהם הסימפטומים של אנדומטריוזיס
1/3 מהמטופלות- אסימפטומטיות
אי-פריון- 30-50%
דיסמאנוריאה- כאבי מחזור
דיספרוניראה- כאבים בזמן יחסי מין
סימפטומים הקשורים למוקדים אנדומטריאליים באיברים סמוכים:
שינויים ביציאות
תלונות אורינריות
בבדיקה הגופנית- רגישות על פני הרחם והטפולות, רחם מקבוע, שחלות מוגדלות ומקובועות
כיצד נאבחן אנדומטריוזיס
אבחון ברובו קליני- הייצגות קלינית+ US וכלי עזר
ניתוח בלפרוסקופיה וביופסיה- אבחנה דפיניטיבית
US- lesion > 1 cm and chocolate cyst
מהו הטיפול האפשרי באנדומטריוזיס
פסיבי- מעקב, מעלים סיכון לסרטן שחלות ב-1.5%
אקטיבי- טיפול שמרני להשתקת המחלה
משככי כאבים
קו 1- גלולות משולבות (רציף להימנע מדימום, זרימה רטרוגרדית)
קו 2- GnRH agonist / GnRH antagonist- ‘אנתגוניסט עדיף כי ניתן פומי וניתן לשלוט במינון’ ,תופעות של מנופאוזה
קו 3- לפרוסקופיה לצריבת הנגעים
קו 4- היסטרקטומיה כולל כריתת שחלות- TAH-BSO
מהי המטרת הניתוח בסרטן שחלה
Complete debulcking - ללא שארית
כריתה- TAH + BSO
מהו הקריטריון לניתוח ממאירות צוואר רחם
עד 4 ס”מ (stage Ib2)
מהו הטיפול בסרטן צוואר רחם מעל 4 ס”מ
קרינה + כימו
מהי האבחנה המבדלת של אישה מבוגרת עם דימום
DDx- גניקולוגי ולא גניקולוגי
אטרופיית רחם
פוליפ
היפרפלזיה של האנדומטריום
HRT
סרטן -10% ממקרי הדימום, בד”כ במבוגרת רחם
מהו הטיפול ב
atypical hyperplasia
של האנדומטריום
25% סיכון לממאירות ב-10 שנים
סיימה ילודה- היסטרקטומיה
לא סיימה יילודה- פרוגסטרון למס’ חודשים - כניסה להריון- וכשסיימה לידות היסטרקטומיה
כיצד נעשה גריידינג לקרצינומה של האנדומטריום
לפי פיגו ל-3 דרגות
תת סוגים בהגדרה כולם דרגה 3
Clear cells, serous, carciosarcoma
כיצד נעשה סטייגינג לסרטן האנדומטריום
PET-CT + TVS+ Markers
רחם
צוואר
נרתיק / גרורות לשחלות / בלוטות לימפה אגניות או פארא-אורטיות
גרורות מרוחקות
מה ההבדל בין
Simpe (TAH) to radical hysterectomy
מהו הטיפול בסרטן של האנדומטריום
TAH+ BSO
type 2 tumors (no squemous) + Grade 3- + omentectomy and peritoneal biopsy
cervical involced- radical hysterectomy + remove of sacral + cardinal ligaments)
stage 1b and above/ type 2 tumors / grade 3- radiothrapy
Stage III- chemotherapy- carboplatin + texol
Stage IV- systemic chemotherapy +progesteron- יכול לגרום לניוון מסוים
מהו האזור הנפוץ להישנויות של סרטן רחם
כיפת הנרתיק- נטפל בקרינה
מהו החלוקה של ליומיומות
Peduncles
sub-mocusal
intra-mural
sub-serosal
מהי השכיחות של שרירנים באוכלוסייה בגיל הפוריות
כ-40%
מהם גורמי סיכון לשרירנים
מנארכה מוקדמת ומנופאוזה מאוחרת- חשיפה ממושכת לאסטרוגן
נטייה משפחתית- אפרואמריקאיות (80%)
גורמים מגנים- עישון, הריון, פעילות גופנית
מהי ההתייצגות הקלינית של שרירנים
דימום-מנורגיה ומנומטרומרגיות
אי פריון- בעיקר בסאב-מוקוזליות / אינטראמוראליות
כאבים כרוניים- לחץ על האגן או איברים סמוכים
תחושה של בטן תפוחה
חסימות במע השתן- יכול להיות בגלל לחץ על השופכנים
תלונות של דחיפות במתן שתן או לחץ עם הרקטום
מהם
מנורגיה
מנומטרומרגיות
מנורגיה- דימום מעל 7 ימים / דימום כבר
מנומטרומרגיות- מטרו- דימום בין מחזורים
מהו הטיפול המקובל בשרירנים
פסיבי-
המשך מעקב
אקטיבי-
גלולות משולבות
IUD מירנה, פרוגסטרון פומי
GnRH agonist / antagonist- limit to 6 month the a bridge treatment before surgery
אגרסיבי
myomectomy- בלפרוסקופית, פתוחה, היסטרוסקופית (בסאב מוקוזאלית שהם פחות מ-50% מעובי המיומטריום)
utrrine embolization- לטיפול במיומות עד 10 ס”מ
Hystrectomy
MRgFUS- טיפול בגלי רדיו הורס את המיומה ומבוצע בתל השומר
איזה הדמיות ניתן לבצע לשרירנים
US- כלי אבחנתי חשוב
MRI- רלנווטי בצורך להערכה טרם הניתוח
באיזה סוגי סרטן נעשה
Redical hystecotomy
צוואר רחם
רחם ב- Stage II- involved the cervix
באבחנה מבדלת בין מיומה לסרקומה איזו הדמייה נעדיף
MRI
מהם גורמי סיכון לנזק לרצפת אגן
לידות וגינלאיות, במיוחד בשלב לחיצות מוארך (שלב 2)
גיל
מחלות נוירולוגיות
מהם 4 סוגי דליפת שתן
Stress incontincence- עלייה בלחץ התוך בטני גורמת לדליפת שתן, לרוב נזק מלידות מרובות
urge incontinance- 10% מהמקרים, התכווצות לא רצונית של הדטרוזור, תכיפות דחיפות ונוקטוריה, לרוב אדיופאתי אבל יכול להיגרם מנוירופאתיה, חסימה או אחרי ניתוח
Mixed
Retention with overflow-בעיה בהתרוקנות, לוקח זמן לשתן לצאת, זרם איטי, דלקות חוזרות. לעיתים אחרי ניתוח אגני, לידה טראומתית, הרדמהאפידוראלית
מה באבחנה מבדלת של בעיה בדליפה של שתן
UTI
סכרת
SIADH
פולידיפסיה
גידולים
מה באנמנזה יכווין ל
Stress incontinance vs urge incontinance
Stress- בפעולות של עליית לחץ תוך בטני
Urge- דחיפות במתן שתן
מימה מורכב מנגנון הסגירה החיצוני והפינימי של שלפחוית השתן
חיצוני- Puborectal ligament
פנימי- tissue laying the opening of the bladder
מהם סימפטומים נלווים של דליפת שתן
תכיפות, דחיפות, צריבה
נוקטוריה
המטוריה
צניחת איברי אגן
צריבה בנרתיק / בפות
גורמי סיכון לדליפת שתן
לידות ואגינליות (בעיקר מאקרוזומים)
גיל מבוגר
BMI גבוה
נטייה גנטית- קומפוזיציה של קולגן ואלסטין
קרינה לאגן
אילו שאלות ספציפיות רלוונטיות במקרה של דליפת שתן (היסטוריה רפואית)
הקרנה לאגן או למע’ הרבייה
ניתוח בעבר- כולל תיקון רצפת אגן
מנופאוזה- האם לוקחת HRT
מחלות נוירולוגיות
תרופות להורדת לחץ דם- אלפאבלוקרים יכולים להוביל לדליפת שתן
אילו הרגלים קשורים בהשתנה
עישון- שיעול ובריחת שתן
אלכוהול- אפקט משתן, מגרוה התכווצות של השלפוחית
קפאין
כמות נוזלים שאישה שותה
מה תכלול הבדיקה הפיזקלית באישה עם דליפת שתן
הסתכלות- אם יש פרולפאס, אטרופיה של הנרתיק
תבחין שיעול- בעמידה / בשכיבה
Q-tip test- בודק את מנגנון הרצועה הפובורקטלית, אם הזווית מעל 30 ממצא לא תקין = תנועתיות יתר
אילו עוד בדיקות עזר נוכל לקחת בשאלה של דליפת שתן
שתן לכללית ותרבית
אולטראסאונד שארית שתן > 200 לא תקין
אורודינמיקה- לא תמיד, במצבים מורכבים /לפני ניתוח רצפת אגן. במצב תקין הלחץ בשלפוחית לא עולה גם בהתרחבות , בבעיה בדטרוזור כבר ב-100 סיסי נראה עלייה בלחץ
מהם קווי הטיפול בדליפת שתן
- שינוי אורחות חיים
- טיפול הורמונלי נרתיקי מקומי- במצב של אטרופיה נרתיקית
- טיפול תרופתי אנטי-מוסקריני- הרפייה של השלפוחית וטיפול בשלפוחית רגיזה
- טיפול בביתא -מימטי = ביתא אגוניסט- הפעלה של רצפטורים ביתא מימטיים והרפיה של הדטרוזור
- פיזיותרפיית רצפת אגן- בשלבים קלים ובעיקר למניעה
- TVT (tension free vaginal tape)- שחזור תמיכה לצינור השופכה, רלוונטי במיקס, צניחה בנוסף, כישלון טיפול שמרני 90% אחוזי הצלחה
בפרולפס של רצפת אגן מהם 3 מערכות התמיכה ומה יוביל להיחלשות של כל אחת מהם
Level 1 support- Cardinal + uretro-sacral, prolapse of uterus, vaginal vault (כיפת הנרתיק)
level 2 support- levator ani- cyctocele , rectocele
Level 3 support- perineal body
מהי ההתייצגות הקלינית של צניחת איברי אגן
- תסמיני צניחה- כדור בין הרגליים, דימום, הפרשות
- תלונות אורינריות-תכיפות, דחיפות, אצירת שתן
- תלונות רקטליות- עצירות, חוסר יכולת להתרוקן, דחיפות, אבדן צאייהלא מורגש
- בעיות בתפקוד מיני
מהם 2 הדרכים לדירוג מידת הצניחה
Grading- harward calssification
Staging- pop Q score
כיצד מדרגים צניחת אגן לפי הארווארד
0- אין צניחה
1-מחצית מהנרתיק
2- כל הנרתיק
3- מחצית מעבר לנרתיק
4- ירידה מקסימאלית, חצי מהאיבר ומעלה עבר צניחה
כיצד מדרגים את דרגת הצניחה לפי
POP-Q score
היימן- נק’ הייחוס
מחלקים את האיברים והחלקים באגן ל-9 נקודות
מספרים שליליים = אין צניחה
מספרים חיוביים= איברים שעוברים את היימן
Stage III- נק’ הפרופלקס בן +1 ל- -1
מהם האינדיקציות לניתוח רצפת אגן
סימפטומטי
Stage > II
Grade >II
מהו הטיפול המוצע ב
POP
פסיבי- לא לעשות כלום, לא מפריע לה לא מפריע לי
אקטיבי- שינוי באורחות חיים- הפסקת עישון, ירידה במשקל, לא להרים דברים כבדים
פיזיותרפיית רצפת אגן
פאסרי- מתקן מסיליקון, דורש טיפול ותחזוקה קבועה
אגרסיבי- כירורגי
גישה רה-קונסטרקטיבית- הענקת תמיכה לכל מדור ומדור דרך הנרתיק
גישה אובליטרטיבית- חסימת הנרתיק
ב-POP
איזו בדיקה נעשה עם הספקולום
תומכים במדור הנגדי ואז רואים איזה מדור צונח, תו”כ הערכה של דרגת הצניחה
גם אם וולסבה היה חיובי איזה בדיקה נוספת אעשה בשאלה של
POP
תבחין שיעול- תו”כ תמיכה בקיר הקדמי/ הרחם
מהם שני סוגי ה-Passary הקיימים
supportive- טבעתי, ניתן לקיים יחסי מין
sapce fillling-קובייה / בלון לדרגות צניחה מתקדמות יותר
יכול לשמש כגשר על הניתוח
מהם השלבים של ניתוח רה-קונסטרוקטיבי ב-POP
- כריתה / שימור רחם- במידה וכורתים צריך לעגן את כיפת הנרתיק ל-utero-sacral ligament
- קולפורופיה- תיקון של הקיר הקדמי והאחורי (level 2 support). using native tissue repair, לא רשת אלא אם כן יש הישנות
מהו ה-
DDx for pelvic masses
- imperforated hymen
- mature teratoma
- רחם שרירני
- ציסטות פונקציונאליות
- TOA- complecaiton of PID
- Corpus luteum cyst
- hydrosplanix- complicaiton of PID
- אנדומטריוזיס
- ממאירות
- וממצאים שפירים בטפולות
במה נחשוד בממצא של גוש ברחם
ליומיומה
פוליפ
אדנומיוזיס
ניאופלזמה
מהם 4 הציסטות הפונקציונאליות השחלתיות
פונקציונאלי- נובעות מביוץ ויעלמו עד המחזור הבא
Follicular-זקיק לא בשל שבמקום לבייץ גדל והתמלא בנוזל, נפוץ תחת טיפולים בגונדוטרופינים
Hemmoragic corpus luteum- גופיף שמדמם יוביל לכאב, נוזל באגן, סימני גירוי פריטונאלי, מופיע לאחר ביוץ
Corpus luteum of pregnancy-זרימה מוגברת בדופלר
Theca lutein cyst- היפרסטימולציה של השחלה, טיפולי פוריות / הריון מולארי. בד”כ דו”צף סיכון גבוה לתסביב
מהם הסיצטות הפתולוגיות
3 סוגים
Dermoid cyst- טרטומה בשלה, לרוב שפיר וחד צדדי. סיבוך עיקרי- תסביב. במטופלת א-סימפטומטית ננתח רק בטרטומה > 3-4 ס”מ
אנדומטריומה- אנדומטריוזיס בשחלה
מהי הגישה לממצא שחלתי
ציסטה פשוטה, מורכבת, ממצא סולידי, ממצאים שגורמים לכאב
ציסטה פשוטה- מעקב כי לרוב יעלם (בתחילת המחזור הבא)
ציסטה מורכבת- קשה להבדיל בין שפיר לממאיר, מומלץ לכרות בעיקר עם מעל 5 ס”מ
ממצא סולידי- לחשוד בממיארות
ממצאים שיגרמו לכאב- תסביב, אנדומטריומה, קופרוס לוטאום מדמם
ממצאים שחלתיים שיעלו מרקר שחלתי CA125- ביוץ, אנדומטריוימה, טרטרומה, גידולים ממאירים, PID
אילו ממצאים בשחלה יכולים להעלות
CA125
ביוץ
אנדומטריומה
גידולים ממאיריים
טרטומה
PID
תסביב שחלה
מהי האתיולוגיה השכיחה
התייצגות קלינית
כיצד נאבחן ונטפל
אתיולוגיה שכיחה- דרמואיד ציסט
התייצגות- כאבי בטן עזים ופתאומיים, בחילות והקאות, בטן רגישה ללא סימני גירוי צפקי,ייתכן לויקוציטוזיס
אבחון- בעיה בזרימות בשחלה + קליניקה מתאימה, גולד סטנדרט לפרוסקופיה
טיפול- לפרוסקופיה לעשות דה-טורזן והוצאת הציסטה (ללא הוצאת השחלה)
איזה גידולים יכולים להוביל לסימני וירילזציה ומהם הם יהיו
סימני וירליזציה- התקרחות גברית, עיבוי הקול, שיעור גברי
גידולים:
דיסגרמינונה
גרנולוזה
מהם 2 המאפיינים הסונוגרפיים הכי משידים לתסביב שחלה בקליניקה מתאימה
- שחלה מוגדלת > 5 ס”מ
- העדר זרימות בדופלר
מהו הטיפול בתסביב שחלה
לפרוסקופיה- תוך שעה שעתיים מהאבחנה- מסובבים חזרה
במקרה של הישנות- נעגן את השחלה לרחם / ל-IP
IP- infudibulupelvic ligament
אבחנה מבדלת לכאב בטן תחתונה חד צדדי
גניקולוגי:
HCL
תסביב שחלה
PID- TOA
לא גניקולוגי
אפנדיציט
אבנים בכליות
בקע כלוא
פיאלונפריטיס
מהו הטיפול ב
hemmoragic corpus luteum
פסיבי- דימום נפסק והאישה מסתדרת אפשר לשחרר
אקטיבי- טיפול שמרני ומעקב אחרי מדדים ונוזל באגן באשפוז
אגרסיבי- אי יציבות המדונאמית, המוגלובין ממשיך לרדת, לפרוסקופיה לניקוז הדם וצריבה של כלי דם בשחלה לעצירת הדימום
HCL is a self-limiting situation
מהו הטיפול באירועים של הישנות של
HCL
גלולות משולבות- מניעת ציסטות ואירועים חוזרים
