גניקולוגיה Flashcards
מהו
Abnormal uterine bleeding
דימום לא סדיר כתוצאה מאי-ביוץ
מה נחשב דימום ווסתי תקין
ווסת בין 21-35 יום , במשך 2-7 ימים עם כמות של 20-80 מ”ל
מה גורם לדימום ווסתי
- אירוע וסקולרי- ואזוקונסטריקציה של העורקיקים בשכבה הבזאלית של האנדומטריום ואיסכמיה ונקרוזיס של השכבה הפונקציונאלית
- עיכול אנזימתי של השכבה הפונקציונאלית- אנזימים מעכלים הופכים לפעילים ומפרקים את המטריקס החוץ תאי
שני האירועים הנ”ל נגרמים בשל נסיגה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון, והאירוע השני הירידה ברמות הפרוגסטרון תוביל להסרת העיכול על אנזימי עיכול
מהם 4 המצבים לדימום הורמונלי שאינו פיזיולוגי
Estrogen withdrwal- ירידה חדה ברמות אסטרוגן, כריתת שחלות אלקטיבית בשלב פוליקולרי, פוסט-מנופאזה עם תחליף אסטרוגן והפסקת טיפול
Estrogen breaktrough- רמות גבוהות של אסטרוגן לזמן ממושך, היעדר ביוץ כרוני (POCS), רמות גבוהות של אסטרוגן ללא חשיפה לפרוגסטרון
Progesterone withdrwal- ירידה חדה ברמות פרוגסטרון, למשל נשים עם פרוגסטרון חיצוני (רק אם הרחם היה חשוף גם לאסטרוגן)
Progesterone breaktrough- פרוגסטרון > אסטרוגן, בד”כ דימום קל. למשל בנשים עם גלולות של פרוגסטרון בלבד (למשל מניקות ולא יכולות לקבל אסטרוגן)
מהם 3 הסיבות העיקריות לדימום רחמי שאינו תקין
- הפרעה הורמונלית
- הפרעה מבנית
- הפרעה סיסטמית
PALM COEIN
מהם הסיבות המבניות ל
AUB (abnormal unterine bleeding)
PALM
* polyps- בחלל / צוואר הרחם, אם גורם לדימום נוציא
* Adenomyosis- רקמת אנדומיטריום בבתוך המיומטרים, אבחנה וודאית בהיסטולוגיה, גם הדמייה של אולטראסאונד או אמ.אר.איי עם רגישות לאבחון
* Leiomyoma- שרירנים, נפוץ בגיל פריון, לרוב-איסמפטומתי, פיברומה שבולטת באזורים שונים מחוץ או בתוך הרחם
* Malignancy- נגע ממאיר או טרום ממאיר, אבחון בהיסטולוגיה ודירוג על פי פיגו, מחייב אבחון פתולוגי
גם השרירן וגם נגעים החשודים כממאירים יחולקו לפי קלסיפקציית FIGO הקשורה לגודל ולמיקום
מהם הסיבות הלא מבחניות למחזור לא סדיר
AUB
COEIN
* Coagulopathy- most common Von-willerbrand disease, הפרעות קשירה בשל אנטי-קואגולציה
* Ovulatory dysfunction- העדר ביוץ, הכי שכיח שחלות פוליציסטיות, אבל גם היפותירואידיזם, השמנה, אנורקסיה, סטרס
* Endometrium- אין טיפול, לא מובנת עד הסוף, הפרעה בהומאוסטאזיס באנדומטריום בגלל מנגנונים מולקולרים
* Iatrogenic- על רקע טיפול הורמונלי או תרופות
* Not other classified
איזה מדד בבדיקת מעבדה שנלקח ביום ה-22-24 למחזור יכול להוות הוכחה שהתרחש ביוץ
פרוגסטרון > 3 ננוגרם למ”ל
מהי הבדיקה המחייבת בכל אישה מעל גיל 35 עם דימום רחמי לא תקין
דגימת אנדומטריום לשלילת ממאירות / היפרפלזיה
טכניקות
Gold standart = גרידה
דגימה של רוב רירית הרחם אך קיים צורך בהרדמה כללית וכוללת סיכון לסיבוכי דימום, זיהום, פרפורציה של הרחם
פיפל
קטתר לרחם ודוגמים שרירותית כמה נק’, לא דורשת הרדמה ועלולים לפספס ממצאים
היסטרוסקופיה
גרידה תחת דימות, מוריד סיבוכים לפרפורציה, דורש הרדמה
Abnormal uterine bleeding
מטרת הטיפול והאופציות הטיפוליות
המטרה- הפסקת דימום אקוטי ומניעת דמם לא סדיר חוזר
טיפול תרופתי להפרעות ביוץ: אסטרוגן + פרוגסטרון, פרוגסטין בלבד, אסטרוגן בלבד אם הרירית דקה אך לא מומלץ בהיסטוריה של VTE (venous thromboembilism)
טיפול תרופתי לא הורמונאלי
NSAIDS (ibuprophen)- הפחתת דימום
hexacepron (anti-fibrinolytic)
אופציות ניתוחיות רלוונטי במקרים אנטומיים
גרידת רירית הרחם, אבלציה בהיסטורוסקופיה
אמבוליזציה של עורקי הרחם- סיכון לנקרוזיס מפושט של הרחם ופגיעה בפיריון
כריתת רחם- 100% הפסקת דימום
מהם המחוללים העיקריים ל
PID
STD: Clamidia thricomonas, gonorrhea, bacterial vaginosis (Thricomona vaginalis), uroplasma
Actinomyces israeli- במקרים של זיהום התקן תוך רחמי, שימוש של שבועות בפנצילים
Bacteria as: GAS, Hemophilus, pneumoccoc, mycoplasma genitalium, ureoplasma, e.coli
מהם הגורמי סיכון ל-PID
Previous PID- most sagnificant
young age
ריבוי פרטנרים
unprotected xex
drug users
up to 3 weeks after IUD
שטיפות נרתיקיות
Ectropion- אפיתל קובייתי של תעלת צוואר הרחם שמבצבץ מחוץ לתעלת הרחם
PID
כיצד נאבחן
מהי ההתייצגות הקלינית
אבחנה קלינית
התייצגות קלינית
רגישות בבטן תחתונה, רגישות על החצוצרות והשחלות (טפולה), רגישות בהנעת צוואר הרחם- אם לא מתקיים אף אחד מהנ”ל כנראה זאת לא האבחנה
סימפטומים נוספים- תכיפות במתן שתן, הפרשה נרתיקית חריגה, דיפסרוניאה (כאבים בקיום יחסי מין),
בבדיקה גופנית
נוזל באגן, צוואר רחם פריך ונוטה לדימום
יכול להוביל לסיבוך של פרי-הפטיטיס- כאב ברביע ימני עליון עם הקרנה תכף ימין, טראנסאמינזות תקינות
הידבקויות של קפסולת הכבד לפריטונאום אופייני לקלמידיה = Fitz-Huge-Curtis syn.
מה הבדיקות שנוכל לקחת בחשד ל
PID
Vaginial saline wet mount- הרחפת הפרשה נרתיקית בסליין, מעל 10 לויקוציטים מעלה סיכון לדקת אגנית
PCR- גונוריאה, קלמידיה
שתן תרבית וכללית
דם- ספירה, מרקרים דלקתיים, ביתא, תפקודי כבד ותרביות
מהם הקריוטריונים לאבחנה של
PID
לפחות 1 מתוך השלושה:
רגישות בהנעת צוואר הרחם
רגישות על גבי הרחם
רגישות על אזור החצוצרה והשחלות (טפולה)
בנוסף אחד מהבאים להעלות הרגישות לאבחון
חום > 38.3
לויקוציטוזיס > 10אלף
הפרשה מוגלתית נרתיקית
הוכח זיהום בצוואר הרחם
תרבית חיובית ל-STD
מעל 10 לויקוציטים במשטח נרתיקי
מה באבחנה המבדלת של
PID
PID
טיפול
גונוריאה- צפלוספורינים דור 3 (צפטריאקסון)
קלמידיה- טטראציקלין (דוקסיציקלין) / מאקרוליד
חיידים אנארובים- פלג’יל (מטרודינזול)
באשפוז לרוב- גנטמיצין + קלינדהמיצין
מהו
TOA (tubo-ovarian abscess)
מה נראה בהדמייה
מהו הטיפול
הצטברות מוגלה (לרוב בחצוצרה), 40% ללא חום, לרוב מהלך כרוני.
יכול להיגרם מדיברטיקוליטיס ולאו דווקא מזיהום שעלה מהנרתיק
בקרע בחצוצרה- שוק ספטי עד מוות
הדמייה
US- מסה עם כמה מדורים במראה גלגל שיניים, אזורים עם צל אקוסטי בשל פסולת חיידקית באבצס
טיפול
טיפול אנטיובטי- אישה יציבה, אין סימני קרע, אבצס קטן מ-9 ס”מ, פרה- מנופאוזה. הטיפול עד רזולוציה מלאה ומעקב באולטראסאונד
בכל מצב אחר ניתוח / ניקוז
כשלון טיפול אנטיובטי- חוסר תגובה תוך 48-72 שעות, חום חדש, החמרה בכאבים, מסה אגנית גדלה, סימני ספסיס
What are HPV subtypes with high risk for cervical cancer
16,18
מהי הגישה לאיזה עם התקן תוך רחמי ו-PID
טיפול באנטיובטיקה תחת השגחה, אם אין שיפור תוך 2-3 ימים הוצאת ההתקן
TOA- מומלץ להוציא את ההתקן
Actinomyces israeli- טיפול בפנצילין למשך חצי שנה
Which hpv subtybes responsible for low risk for cervical cancer and also for condyloma acuminata
HPV 11,6
Which are in the cervix is most prone for neoplastic changes?
Transformation zone- locate external endoxervix
What are nabothian cysts?
Glands that have trapped when columnar epithel metaplasia to squemous in transition zone.
They are non pathological cysts , and reflect the dynamical change in cervix histology
Risk factor for cervical neoplasia
ריבוי פרטנרים
קיום יחסי מין בגיל צעיר
מדוכאי חיסון
פעילות מינית
וירוס הפפילומה אחראי על 95% מצוואר הרחם
מהו גיל ההתייצבות של נדבקות ב-HPV
פיק ראשון- 30-35
פיק שני - 60+
What is Bethesda calcification
What is the CIN parallel for this
Divided epithelial lesion to 2 categories:
Squemous and glandular.
Squamous:
ASC- atypical squamous cells, include ASC-H = cannot exclude HSIL, ASC-US = undermined segnificant
LSIL- low grade squamous intraepithelial lesion
HSIL- high grade
SCC- invasive
Glandular- AGC (atypical glandular cells)
LSIL = CIN1
HSIL =. CIN 2/3
What are CIN 1,2,3,
What it mean for treatment or survelliance
CIN 1- סיכוי להתקדמות לסרטן 10-15%, מעקב כל 6-12 חודשים עם פאפ ובהמשך קולוסקופיה חוזרת
CIN 2/3- סיכוי התקדמות 40%, מפנים אישה לקוניוגציה וגם אם שלילי מעקב צמוד, כל 6 חודשים משטח פאפ וקולוסקופיה לשנתיים, ואז כ-10 שנים מעקב חד שנתי
CIN = cervical intro-epithelial neoplasia
מהם 2 הבדיקות האפשריות ללקיחת ביופסיה בציטולוגיה חיובית (פאפ פתולוגי)
קולוסקופיה- גולד סטנדרט ובדיקת הבחירה, זיהוי כלי דם אבנורמליים
ואזורי דיספלזיה באמצעות יוד ולקיחת ביופסיה = ביופסיה ישירה
אזורי דיספלזיה- אפיתל לבן, אבנורמליות כלי דם, נגעים מנוקבים.
endocervical curattage (ECC)- גרידה לאסיפת תאים מתעלת צוואר הרחם, המטרה לזהות ממאירות עמוקה יותר מהטווח שנראה בקולוסקופיה
מהם התוצאות האפשריות של פאפ וכיצד ננהג על פיהם
וירוס פפילומה חיובי ללא סימפטומים וללא ציטולוגיה- מעקב פעם בשנה, אם אחרי שנה עדיין וירוס חיובי—- נשלח לקולפוסקופיה
וירוס פפילומה חיובי ל16-18 —- ישר קולפוסקופיה
מהם ההמלצות לבדיקת פאפ
מגיל 30 כל 3-5 שנים
מהם התשובות שמקבלים מבדיקת פאפ
- PCR HPV- if positive we will check the cytologoy for grading (Bethesda = ASC, LSIL, HSIL)
If not routine screening as indicated (every 3-5 years)
מהו הפרוטוקול של
ASC-US
עם דנ״א לווירוס פפילומה חיובי- קולוסקופיה
אם דנ״א שלילי- בדיקה עוד 3 שנים
מהו הפרוטוקול של LSIL
דנ״א פפילומה חיובי- קולוסקופיה
דנ״א פפילומה שלילי- חזרה על הבדיקה אחרי שנה
מהי ההתייצגותמ הקלינית היכולה להתאים לסרטן צוואר הרחם
דימום חולף
דימום לאחר יחסי מין
איזו בדיקה מהווה את בדיקת הבחירה להערכה מדויקת של שולי נגע בשאלה של סרטן צוואר רחם
קוניוגציה
כיצד עושים סטייגינג לגידולי צוואר רחם
FIGO calcification
הערכה ע״ב היסטולוגיה, מעבדה ובדיקה גופנית
מהו הפיזור האופייני של סרטן צוואר הרחם
פרימטריום, ודרך מערכת הלימפה- para cervical to common iliac, hypogastric, obturator
כיצד נקבע הסטייק ינג של סרטן צוואר הרחם
ע״ב קליניקה בלבד
אילו בדיקות נבצע במחלה מתקדמת מקומית IIB
MRI, CT, US, לימפאנגיוגריפה, לפרוסקופיה
מהו הטיפול בסרטן צוואר רחם בשלב Ia1
כריתת חרוט של צוואר רחם- קוניוגציה, או היסטרקטומיה פשוטה ולא רדיקלית
מהו הטיפול בסרטן צוואר רחם בשלב Ia2
היסטרקטומיה רדיקלית עם דיסקציה של בלוטות לימפה / טיפול בקרינה
באיזה מצבים יכולה להיות רגישות בהנעת הרחם
אנדומטריוזיס , PID
באיזה מצבים נרגיש רחם מקובע בבדיקה
PID, אנדומטריוזיס, ממאיריות צוואר הרחם
מהי הפלה מאיימת
הריון וילאבילי, צוואר סגור 10-15% סיכוי להפלה
מעט דימום
מהי הפלה נידחית
הריון לא וילאבילי = אין דופק, צוואר סגור = התוכן עוד לא יצא
- שק הריון בהעדר תוכן
- העדר דופק עד שבוע 7-8
-נדחית = היה דופק ועכשיו אין
מהי הפלה בלתי נמנעת
דימום וגינאלי + צוואר פתוח והתכווצויות. עדיין לא יצאה רקמה
מה ההבדל בין הפלה לא שלמה לשלמה
לא שלמה- רק חלק מהתוכן נמצא בואגינה + צוואר פתוח
שלמה- כל התוכן נמצא בואגינה + צוואר סגור
מהי ההגדרה של הפלה נדחית באולטראסאונד
אולטראסאונד ראשון עם שק הריון ללא דופק אחרי 14 יום
אולטראסאונד עם שק הריון וקוטב ועברו 11 יום ואין דופק
שק הריון > 25 מ”מ- unembryonic pregnancy
מהם אופציות הטיפול בהפלה
- פסיבי- לחכות, לראות אם התוכן יוצא מעצמו, בד”כ באישה יציבה, דימום שהתחיל, סימנים דמויי ווסת
- אקטיבי- טיפול בציטוטק (פרוסטגלנדינים אי 1), אפשר לתת עד שבוע 12-14, כל בית חולים בפרוטוקול אחר
- גרידה- מעבר לשבוע 14, אישה לא יציבה, דימום משמעותי, ציטוטק נכשל פעמיים, זיהום או הפלה ספטית
*אם יש שאיר אפשר לחשוב על היסטרוסקופיה אלפא סקופ וביטוקי
מה ההגדרה של הפלה
סיום הריון < שבוע 20, או משקל עובר של 500 גרם
מהם האתיולוגיות להפלות
- אנומליות כרומוזומליות (הכי נפוץ טריזומיות וטרנר)
- בטרימסטר שני- אי ספיקה צווארית, מלפורמציות רחמיות, APLA
- סיבות נוספות- זיהום, מחלה כרונית, תירואיד- היפו / היפר, סכרת, סמים, חבלה, פקטורים אימונולוגים
מהם הסיבוכים האפשריים של גרידה
פגיעה בצוואר הרחם, פרפורציה, דימום, שארית אחרי הגרידה, זיהום, אשרמן, DIC
מהו הטיפול להפלה מוקדמת עד 7 שבועות
- RU486 –> after a few days if POC isent got out cytotec
- D&C
מהו הטיפול להפלה בשבועות 7-15
ציטוטק או D&C
מהו הטיפול בהפלות מעבר לשבוע 15
- ציטוטק במינון גבוה
- D&E- dilatopn and evacuation, for pregnancy > 16wks GA
- אוקסיטוצין במינון גבוה, פרופסט
- בלון להשראת לידה
משבוע 22- KCL for fetoside
מה ההגדרה של הפלות חוזרות, מה הסיכוי להפלה לאחר אבחנה של הפלות חוזרות?
לפחות 3 הפלות רצופות לפני שבוע 20, לא כולל הריון ביוכימי (הפריה ללא השרשה), אקטופי או מולארי
סיכוי להפלה לאחר 3- 40%
מהם גורמי סיכון להפלות חוזרות
הפלות קודמות, גיל הורים מבוגר
מהם האטיולוגיות להפלות חוזרות
אידיופאתי- 50%
מחלות אוטואימוניות- 20% (אפלא הכי נפוץ- בשל טרומבוסים ואוטמים בשליה)- טיפול בקלקסן ואספירין
אנטומיות- מומי רחם- דו קרני, מחיצתי, חד קרני
הידבקויות- סינדרום אשרמן (מחזורים עם דימום מועט)
אי ספיקת צוואר רחם- הפלות בטרימסטר שני
שרירנים- רק סאב מוקוזיאליים
מחלות אנדוקריניות- 20% מהמקרים, תיראויד, סכרת, אי ספיקה של הגופיף הצהוב = חסר בפרוגסטרון שיתמוך בהריון,
טרומבופיליות
גורמים גנטים- רק 3.5%
זיהומים- רלוונטי יותר להפלה ספונטנית ולא חוזרת חוץ מכלמידיה
מהו הבירור שנעשה לאישה עם 2 הפלות חוזרות
אנמנאזה- תזמון ההפלות בהריון, לידות שקטות, סיבוכי מיילדות, חשיפה לגורמים סביבתיים
היסטרוסקופיה- חיפוש איך מומים אנטומיים
בדיקות גנטיות- קריוטיפ לזיהוי טרנסלוקציות
בדיקות דם- תפקודי תריס, נוגדי אפלא
מה נבדוק כשבועיים לאחר טיפול תרופתי להפלה
- אין שק הריון
- עובי אנדומטריון < 30 מ”מ
- נגמר הדימום
איזה טיפול נוסיף לאישה שהיא
Rh-
בהפלה
anti-D after 72 hours from misscarrige to preven alloimmunization
מהם סיבוכים אפשריים של
D&C
- bleeding- results from uterine atony, cervical lacreation, cogolopathy
- uterine perforation
- adhesion- can lead to asherman syndrome
- infection
מהם גורמי הסיכון לסרטן רירית הרחם
- Unnoposed atrogen exposure- for type 1 endometrium carcinoma (tamoxifen, HRT, PCOS, SCLC)
- high BMI- high aromatase levels = high astorgen levels
- family hx- HNPCC, BRCA1, cowden, Lynch
- גורמים מגנים- ריבוי לידות, עישון, גלולות עם פרוגרסטרון, פעילות גופנית
מהי ההתייצגות הקלינית הראשונית של סרטן רירית הרחם
דימום וגינאלי,
באולטראסאונד- רירית רחם מעובה > מעל 5 מ”מ בפוסט-מנופאזוה
אילו 2 סוגי ניאופלזמיות של הרחם קיימות
Type I- unopposed astrogen exposure (adenocarcinoma) 90% of cases
type II- less diffrentiated with poor prognosis, clear cells, papillary
איזה מרקר יכול לסייע בסרטן הרחם בניבוי תגובה לטיפול /ניטור
CA-125
מהו הבירור במטופלת עם תסמונת לינץ
מגיל 30- פיפל כל שנתיים, אולטראסאונד ומרקר CA-125
קולונוסקופיה מגיל 25
US דרכי שתן
מהם בדיקות הערכה שנעשה במטופלת עם דימום וגינאלי
AUB
כיצד נאבחן סרטן רירית הרחם
ביופסיה
פיפל
היסטרוסקופיה
D&C
כיצד נעשה
Grading for endometrium carcinoma
ברמת המרכיב הסולידי ברקמה
G1- ממוינת היטב, פחות מ-5% תבנית סולידית
G2- ממוין בידה בינונית, מציג בין 6-50% תבנית סולידית
G3- לא ממויין / במידה נמוכה, מעל 50% תבנית סולידית
מהם הדרגות של
FIGO staging
Staging with is post-operative = surgical staging
I- inside uterus
II- cervical
III- up or down to the uterus (vagina , parametrium, fallopian tube),
IIIC- always LN (para-aortic, para-pelvic)
IVa- frot or back ( bladder or rectum)
IVb- metastasis
אילו מהגידולים במע’ הרבייה הנשית עוברים סטייגינג כירורגי
**רחם, שחלות, חצוצרות
**
*צוואר רחם, נרתיק ווולבה- סטייגינג קליני
מהו הגורם הפרוגנוסטי הכי חשוב בקרצינומה אנדומטריאלית
*ומהו השני הכי חשוב
- הדרגה ההיסטולוגית
- עומק החדירה לשריר הרחם
כיצד נטפל במטופלת עם אדנוקרצינומה של הרחם
ניתוח
2. 1. hysterectomy bilateral salpingo-oophorectomy = TAH+ BSO (כריתת רחם וחצוצרות והשחלות דו”צ)
2. דיסקציה של בלוטות לימפה - will not obtain in Stage Ia tumors, < 2 cm
3. שטיפה פריטונאלית
4. דגימה של בלוטות מה-common iliac
קרינה
ברכיותרפיה ממוקדת + חיצונית - Ib, grade 2 and above, positive LN
כימותרפיה
Texol, carboplatin - stage III-IV
כיצד נטפל במטופלת עם אדנוקרצינומה של הרחם
הערכה לפני ניתוח
All body PET-CT
תלוי
שימור פוריות / לא שימור פוריות והגריידינג.
מתי אפשר לוותר על ניתוח במטופלות עם סרטן רירית הרחם שרוצות לשפר פוריות
Stage Ia, grade 1- high dose progesteron for 6 months for 1 year and then each year and then asses- if normal – she can be pregnant