כירורגיה Flashcards
OSTEOCHONDROSIS
נחשב תחת Developmental Orthopedic Diseases
CSM- לחץ וחוסר התפתחות תקינה. רואים את חוליות הצוואר- C1,C2.
הבעיה היא בד”כ דינאמית ולא סטטית. כשיש אובר-אקסטנשן או פלקשן- נוצר לחץ על חוט השדרה.
הטיפול- קיבוע- איחוי של המפרקים הללו בעזרת בגבי בסקטס- קודחים רווח בין 2 חוליות שרוצים לאחות, מכניסים סלסלה של מתכת ולתוכה עצם ספוגית ממקום אחר, וגורמים לאיחוי של החוליות וייצוב של עמוד השדרה
Bugby Basket for Ventral Interbody Fusion
וריאציה של הסלסילה- פיתחו בסקט כזה עם הברזה עליו, ואז מכניסים לחוליה והוא לא יכול לצאת מהחוליה, הרבה יותר יציב
OSTEOCHONDROSIS-A defect in normal endochondral ossification
normal endochondral ossification-
Cartilage cell proliferation, maturation and growth followed by degeneration and death
ב-OCD- הסחוס לא מתנוון ומת, אלא נתקע. ואז אם מסתכלים היסטולוגית בחתך באזור כזה, רואים איים של סחוס שמפריעים לעצם להתפתח- אזור של חולשה, בסופו של דבר הופך לנמקי. זהו לב העניין של ה- OCD.
בתהליך הפתולוגי- זה נתקע ונוצרים איים של סחוס במרכז, סביבם נמק.
גורמים-
מה שגורם ל- OCD- לא גורם אחד ספציפי, יש מרכיב גנטי, קונפורמציה של הסוס מבחינת איך שהרגל בנויה. מרכיב של טראומה-
סייחים בתא שלא זזים, רואים נטייה יותר גבוהה להתפתחות של OCD. צריכים פעילות גופנית כדי למנוע
הזנה- תפקיד ברור, מוכח, נחושת- גורם מאוד חשוב בהזנה- מאזן בין האנרגיה והחלבון. צריכים שיהיה מספיק חלבון ואנרגיה
גדילה מהירה-
חוסר איזון בסידן, זרחן, אבץ, נחושת ועודף אנרגיה או חלבון.
בעיקר נחושת
כבר בהיריון, בטרימסטר האחרון-
ליזיל אוקסידאז- חשוב לקולגן ואלסטין. צריך נחושת. אחרת לא יווצרו קשרי הקולגן ולא יהיה סחוס מספיק מוצלח וכך העצם לא תיווצר בצורה תקינה
שני סוגים של OCD- ציסטה- חלל עגול בתוך האפיפיזה, בסמוך למפרק.
יש גם את הצורה של האוסטאוכונדרוזיס דיסיקנס- יש למעשה חלקיק של סחוס עצם שמתפרק מהאפיפיזה, ואפשר למצוא אותו בארתרוסקופיה- כאשר מופרד בעצם האם. דיסקנס- חלקיק סחוס עצם שמנותק בצורה זו או אחרת מעצם המקור.
הצורה הציסטית- יש חור שנוצר באפיפיזה.
ברגליים האחוריות- הטיביוטרזל הכי שכיח, ובכלל הכי שכיח בסוס ל- OCD. ואם יש סייח בן שנתיים בנפיחות בטרזוס- צריכים לחשוב על OCD.
ברך- נפוץ גם כן ל- OCD.
Osteochondrosis Dissecans (OCD)
דיסקנס- באופן כללי, הפתרון הוא להוציא אותו בארתרוסקופיה
Tibiotarsal joint
Synovitis
Variable lameness
לרוב מה שנראה ברגל עצמה ייראה חמור יותר ממה שנראה בצילום
הדבר היחיד שיכול להגביל אותנו בהחלטה על ניתוח- הגיל של הסייח. סייח מאוד צעיר- חצי שנה, שיש לו נזק שנראה מאוד גדול, לעיתים נחכה
הבעיה השכיחה ביותר- בטיביו-טרזוס, DIRT- הנזק השכיח ביותר- החלק הדיסטלי של הטיביה, הפרוקסימלית יותר במפרק- אם רואים סייח בן שנה-שנה וחצי עם נפיחות בטרזוס, בלי שום בעיה אחרת- אז DIRT הוא הימור עם סיכוי מאוד גבוה להיות נכון.
Distal Intermediate Ridge of the Tibia= DIRT (tarsus)
לא בהכרח נראה צליעה, אולי מינימלית, ייראה כנפיחות של המפרק לפחות בהתחלה.
רואים אזור מופרד בחלק הדיסטלי של הטיביה
אזור שלא נושא משקל, וכיוון שכך, אין נזק בעצם ממול, כי אין אזור שנושק לעצם. ההוצאה של העצם נושאת תוצאות מאוד חיוביות. אם מתקנים מוקדם הנפיחות תרד והצליעה תתוקן. אם לא-הצליעה תתוקן אך הנפיחות תישאר
Lateral Trochlear Ridge -Talus
רואים עצם פגועה עם קו הפרדה מאוד ברור
הסיכוי שאם נוציא אותה- הסוס יחזור לתפקוד אתלטי מושלם- הוא גבוה מאוד
נפיחות סק רראשון לDOD בטיביוטרזל
Epiphyseal Cystic OC
המיקום הקלאסי הוא הקונדיל המדיאלי של הפמור בברך
Medial femoral condyle
רואים חור שחור עגול שיכול להגיע למספר צורות
הצורה הציסטית היא תמיד באזור נושא משקל, ולכן יש לזה השלכה משמעותית ליכולת לתקן או להביא למצב שהסוס יהיה מושלם מבחינה אתלטית
ככל שהסוס מבוגר יותר- רואים גם בסוסים בגיל 4-5, אז הסיכוי להביא לכך שיחזור להיות אתלט מושלם- קטן יותר
כשהציסטה שנעלמה ממש גדולה- להשתיל בפנים משהו- פריאוסט או עצם ספוגית, חומר בעל פוטנציאל גדילה בתוך הציסטה הזו, אבל זהו לא הפתרון השכיח.
בתוך הציסטה הזו- יש רקמת חיבור שמפרישה גורמי דלקת, וגורמת לסינוביטיס
היום כבר לא מוציאים, אלא מזריקים סטרואידים לתוך הציסטה
הטכניקה המוצלחת ביותר- הזרקה עם ארתרוסקופיה למספר מקומות בתוך הציסטה. המגבלה של הטכניקה הזו- בארתרוסקופיה רואים אזור פגוע במפרק, לא רואים באמת חור גדול, אבל אם הציסטה מתקשרת עם המפרק- היא פתוחה אל המפרק, אז ההזרקה אל תוך הציסטה- תעבור למפרק, ולא תהיה השפעה מספיק טובה על הציסטה עצמה. חייבים להעריך את זה ארתרוסקופית ולא רק רדיוגרפית.
הטריה של הציסטה- כיום נעשה אותה רק אם הסטרואידים לא עזרו. הפתרון הכירורגי הוא משני כיום.
אם יש ציסטה כזו או DIRS בטרזוס- תמיד נצלם גם את הרגל השנייה, כי יש שכיחות גבוהה לאותו סוג של נזק באותו מפרק ברגל הנגדית, אבל לא נצלם מפרקים אחרים של הסוס. תמיד נצלם גם את אותו המקום ברגל הנגדית.
בFemorotibial Joint OC
Medial Femoral Condyle (Subchondral Bone Cyst)
הציסטה לא במפרק, בניגוד לOCD ולכן לא בהכרח נראה נפיחות
מופיע גם בFemoropatellar Joint OC
יכול להיות אפיוזן-באולטרסאונד רואים נזקים לפני רדיוגרפיה
ארתרוסקופיה-בניתוח- עושים הטרייה בעזרת קורט כדי להטרות את האזור הפגוע.
פרוגנוזה של אוסטאוכונדרוזיס
הפרוגנוזה של הסוסים האלה- בגדול מצוינת, אלא אם מגלים בגיל מאוחר ויש אוסטאוארתריטיס.
השימוש של הסוס,
המיקום- DIRT הכי נפוץ וגם פרוגנוזה הכי טובה. האם האזור נושא משקל או לא
האופי של הציסטה- גודל, עומק, שטח פנים, מעורבות של המפרק
בניתוח ובעיתוי שלו.
Flexural Limb Deformities
DOD family member
קונטרקשן או לקסיטי קל, מופיע בסייח שרק נולד, ותוך זמן קצר משתפר מאוד. אבל יכולים להיות מקרי קיצון מאוד חמורים
הגידים מכווצים, יש מעין חוסר איזון בין הגדילה של הרקמות הרכות לעצמות.
יכול להיות משני לצליעה, ואז להופיע גם בסוס בוגר.
הבעיה הקלאסית- התפתחותית, עם נטייה לקונטרקשן/לקסיטי
- DDFT club foot
SDFT – fetlock & carpus
מבחינת האבחון, אין אמצעים מאוד מתקדמים, בעיקר היסטוריה ובדיקה פיזיקלית.
כשהוא קל- יש רצועות שעוזרות לגידים המרכזיים- צ’ק ליגמנט למשל, אם יש כיווץ קל, אפשר לחתוך אותו וזה נותן מספיק שחרור כדי שהרגיל תגיע למצב נורמלי. אבל כשהמצב חמור- אז רק חיתוך של הגידים עצמם יביא למנח נורמלי
לקסיטי- הרגליים זזות לאותו כיוון. Wind swept
אפשר להשתמש באוקסיטטרציקלין כדי לשחרר את האחיזה של השריר מהרצועות
להגביר את הפעילות- עוזר למתוח את הגידים
אם הקופין מכווץ, והסייח עומד על ה- toe, לעיתים נשים אקסטנשן על הטואו-
סדים וגבס- עוזרים כדי לקבע את הרגל במקום
טיפול לClub feet הסוס דורך על הטואו, הקופין מכווץ לגמרי אם עוברים את הזווית של 90 מעלות, אז חיתוך של הליגמנטים המשניים- צ'ק, לא יעזור, וצריכים לחתוך ממש את הגידים עצמם. חיתוך Distal check ligament חיתוך DDFT
טיפול לFetlock contraction
חיתוך Proximal check ligament
חיתוך SDFT
אחרי הניתוח
הארכה של הטואו לפנים, כדי להכריח את הרגל להיות שטוחה על הקרקע
Carpal Contracture
חותכים את הגורמים:
Ulnaris Lateralis
Flexure Carpi Ulnaris
צריכים לטפל בזה בצורה די זריזה ואגרסיבי כדי לא להגיע למצב בלתי הפיך. אחרת נצטרך לחתוך את הקפסולה של המפרק
Flexors Laxity טלוק שקוע = Hyperextension מולד או נרכש עקב תמיכת יתר ברגל בד"כ חולף ללא טיפול נותנים לו יותר פעילות והוא הולך ונפתר מזה. Heal extension עוזר לחמורים יותר קיבוע רק מחמיר את הבעיה במקרה קיצוני- קיצור DDFT תמיכה קאודלית, בעזרת חומר אקרילי- מתקשה. מדביקים לפרסה וגם משאירים כמה שפחות זמן-להוריד תוך שבוע
אם יש לקסיטי ברגל אחת וכיווץ באחרת- בעייתי, ובשילוב עם ALD, נוצרת סתירה בין רגליים שונות והטיפול השונה בהן- וזה בעייתי.
אם יש לקסיטי חמור באחוריות וכיווץ חמור בקדמיות-
ארתרוגריפוזיס-
די קטלניים
Angular Limb Deformity
מופע מאוד שכיח של DOD.
קרפל ולגוס- הבעיה השכיחה ביותר ב- ALD
היכולת לטפל בו והחומרה שלו פחותה לעומת הוארוס. מספיק וארוס של מעלות ספוררות בשביל לגרום לעומס מוגזם על הקרפוס ולגרום לאוסטאוארתריטיס ובעיה בלתי הפיכה
בואלגוס- כדאי לטפל מ-5-6 מעלות
אתיולוגיות גדילה מהירה, תזונה, טראומה, גנטי וכו מינרלים-כמו בקודם Trace minerals high in colostrum Trace minerals low in milk Therefore, perinatal care very important קלציום זרחן אבץ ונחושת-ליזיל אוקסידז
קרפוס מככב- ולגוס הכי שכיח.
וארוס של הפטלוק- גם הוא יחסית שכיח.
ולגוס של הטרזוס- השלישי בשכיחותו
Angular Limb Deformities of the Carpus
הדיסטל רדיוס מפסיקה לגדול בגיל 18 חודשים, ואף עד גיל שנתיים הלוחית עדיין פתוחה.
הגדילה המשמעותית- פרצי הגדילה- בגיל צעיר- חודשיים-חצי שנה.ואם יש ולגוס ונחכה לגיל שנה וחצי כדי לתקן- סיכויים לא טובים
לא צריכים לטפל בגיל חודש-חודשיים, אבל כן לפני שנה
בפטלוק- לוחית הגדילה נסגרת בגיל מאוד מוקדם- 3 חודשים אפילו, ולכן חשוב לתקן שם מאוד מוקדם.
בכללי עדיף לנצל את פרצי הגדילה של מספר חודשים, עד חצי שנה, זה ייתן סיכוי גבוה יותר להצלחה של התיקון.
אטיולוגיה לALD בקרפוס
נרכש או מולד
מולד:
-חוסר גדילה מספקת של העצמות הקובייתיות- קרפל בואונס קורה הרבה בפגים גם כתוצאה מטראומה
-Carpal joint laxity
In these newborn foals, surrounding soft tissues are not strong enough to support carpus
Condition improves dramatically w/in 1st week of life, as muscle tone increases
נרכש-גדילה לא מסונכרנת לאורך גורמים תורמים: טראומה פעילות יתר צליעה קונטרלטראלית הזנה
Clinical signs of valgus or varus deformity are obvious
אם יש הבדל בזוית בין נשיאת משקל ולא, יש לקסיטי או היפופלזיה של הקובואידליים
אם הגורם הוא גדילה אסימטרית המפרק ירגיש יציב
יהיו סימנים ברדיוגרפיה
כדי למצוא את נקודת העיוות הצילום מציירים שני קווים ומחפשים את ההצלבה ואת הזווית
אם הנקודה בלוח הגדילה-גדילה אסינכרונית
אם הנקודה בקרפוס-היפופלזיה של הקובואידליים או לקסיטי
טיפולבALD של הקרפוס
בעיות קלות לא דורשות טיפול ויכולות לעבור לבד בשבוע הראשון לחיים
בעיות בינוניות-הגבלת פעילות טילוף ושינוי תזונתי
או
shoe extensions לאיזון המנח והורדת המזון המרוכז ותוספת סידן זרחן ונחושת
אם הטיפולים השמרניים לא עוזרים תאך חודש - כירורגיה
קיבוע חיצוני Application of tube cast
כירורגיה מומלצת בגילאי 2-3 חודשים
HemiCircumferential Periosteal release and Elevation – HCPE/Periosteal Stripping-PS
2 תאוריות
1-שחרור הפריאוסט מוריד הגבלה פיזית לגדילה
2-הסרה מעודדת וסקולריזציה וגדילה
הדעות חלוקות לגבי היעילות
חותכים פרוקסימלית לקרפוס בצד הקעור וחותכים צורת טי ומרימים את שני הצדדים
יתרונות: פשוט, אין תיקון יתר, לא מחדירים שתלים
חסרונות: פחות צפוי מעיכוב גדילה, אולי אין הבדל בתוצאה עם טיפול שמרני
Needle fenestration of the growth plate
תוצאות דומות לHCPE
יתרונו-לא חודרני, ללא הרדמה כללית, אפשר לחזור על זה ולעשות בשדה
Temporary transphyseal bridging
שמים ברגים חוטים או סיכות בצד הקמור כדי לעכב גדילה ולאפשר לצד הקעור להתיישר.
חסרונות של סיכות טראומה שבירה מתיחת הסיכה חובה להוציא בסוף
סיכות+חוט
שמים 2 סיכות ומלפפים ביניהם חוט
יתרונות ביחס לסיכה-קל להוציא
חסרונות-נראה פחות טוב וצריך להוציא בסוף
במקרים חמורים אפשר לשלב בין TP וPS
פרוגנוזה טובה לרוב
פחות כאשר העיוות במטפיזה באבחנה מאוחרת ובמקרים קשים
Angular Limb Deformities of the Fetlock יותר וארוס יכול להיוחת ואלגוס קומפנסטורי של הקרפוס טילוף והנעלה יותר עוזרים פה מאשר בקרפוס אותם טיפולים קריטי לטפל מוקדם
Diaphyseal deformity
Ostectomy & Osteosynthesis
Rare lesion
Extreme measure
למיניטיס
כאשר החיבור בין הפרסה לעצם הקופין כושל. הממברנה הבזאלית היא החוליה החלשה.
שלב כרוני ואקוטי. הגדרות שונות
כרוני כאשר יותר מיומיים/הפרדה ברורה של הטלף מהעצם/נגמר . “רגל ליצן”האקוטי-השלב היציב
רנטגן הוא האמצעי העיקרי בלעדיו אי אפשר לאבחן או לטפל
כשל של הלמלות-העצם שוקעת לתוך הפרסה-פגיעה בכלי הדם ובכוריום
האחיזה של הטלף משוחררת ולכן זה הולך קאודלית נקרא capsular rotation
Phalangeal rotation- כאשר P3 שוקעות- זה קורה בגלל משקל הסוס, ולכן זה גם תלוי בגדול הסוס. נוצרת vicious cycle בגלל שיש מעיכה של כלי דם מהעצם.
עיגול מאורך רואים קו רדיולוסנט זה ההפרדות בין חלקי הטלף
נמק של העצם בגלל נזק לכלי דם
האספקה בחלק הדורסלי היא הכי פחותה ולכן שם נראה את השינויים
ואז פדל רוטיישן בגלל הDDF
רוטציה-רק החלק הדורסלי נפגע
שקיעה-הכל נפגע
תאוריה של פוליט- MMP
מטלופרוטאזות שנמצאים בטלף מפרקים את המבנים בעקבות שפעול-לא ידוע מה משפעל
כל השינויים ההמודינמיים הם תוצאה ולא גורם. וזודילטציה מתרחשת בשלבים מוקדמים
עפי התאוריה ההנחה שהדגנרציה היא בעקבות חוסר פרפוזיה היא שגויה
בעבר היו שמים משחה שעושה ואזודלטציה, היום שמים סוסים בקרח שעושה בדיוק להפך ווזוקונסטריקציה
למינטיס לא מתרחשת אם יש וזוקונסטריקציה-ההנחה היא שכך המדיאטורים לא מגיעים לטלף.
Obel grades
דירוג ישן, יותר יעיל מדירוגים אחרים של צליעות כי הוא ספציפי ללמיניטיס.
1.לא רואים בהליכה אבל כן
2.הסוס עדיין מוכן ללכת אבל רואים צליעה
3.זז לא ברצון, הוא יתנגד להרים רגל
בכלל לא יזוז ולא ירים אף רגל. 4.
יש מצב יותר קשה של סוס שבכלל לא מוכן לקום.
צילום לטרלי נותן את רוב האינפורמציה, מדיאלי לפעמים נותן יותר אינפורמציה
טיפול בלמיניטיס
Acute Laminitis
- הסרת הגורם הראשוני
- מניעת הגעת המדיאטורים
- שיכוך כאבים
- סירקולציה
ברגע שהתהליך התחיל-אף טיפול רפואי לא יעצור אותו. מחלה קטסטרופאלית.
התגובה לטיפול בלתי צפויה.
מבחינת שיכוך-לרוב הסוסים מספיק פנילבוטאזון, אך לפעמים יש צורך לשלב עם עוד סוגים. אפילו אופיאטים
אייס ואספירין אולי מרחיבים כלי דם
דוקסילין הוכח שיש להם פעילות שמעכבת את הMMP ולכן זה יכול לעזור ללמיניטיס כרוני (לא אקוטי) זה יכול לעזור.
שיכוך כאבים בזמן ומספיק יכול לעזור סיסטמית ולמנוע סטרס ובהמשך קוליק.
טילוף-
יכול לעזור הרבה מאוד לסוס. רוצים להקל את העומס על הלמינות הפגועות. היפרדות העצם מהטלף- רוצים להפחית את העומס עליהן. קיצור של ה- toe. הקטנת הכוח שפועל על P3 ואת העומס עליו. לא בטוחים לגבי התזמון. רק לא ממש בתחילת השלב האקוטי הסוער.
הגבהת העקב-
כדי להוריד את הרוטציה והעומס שה- DDF מעמיס על P3, אפשר להגביה ולשים מנעל שמגביה את העקב
אם יש חשש מלמיניטיס- אז מומלץ להוציא את פרסות המתכת. אם יש מצב סיסטמי מסכן כמו אצירת שליה.
ברגה שמורידים- הלחץ מפוזר בצורה יותר שווה
מורידי פרוגנוזה-
-בקיעה של P3 דרך הפרסה.
אינטואיטיבית, כש- P3 עושה מספקי רוטציה בשביל לצאת מהסוליה- היה נחשב גזר דין מוות. ישנם סוסים שיכולים להתגבר על זה מהר מאוד. בעיקר טילוף, פרזול ושיכוך כאבים אינטנסיביים. השקיעה אומרת שישנה בעיה של 360 מעלות באחיזה של הלמינות- פרוגנוזה יורדת ובעיה חמורה יותר.
- sinker
- כשכל 4 הרגליים מעורבות- מוריד את הסיכויים.
- דראפטים - המשקל מאוד קריטי- הסוסים הכבדים דראפט, יש להם יותר עומס על הרגליים. שינויים גרמיים ב- P3 מורידים משמעותית את הפרוגנוזה.
- הגריידינג מאוד קריטי- צליעה חמורה-סוס ששוכב וגונח.
Rotated P3 - TX
דרכים נוספות לעזור עם הפרזול- בעבר השתמשו ב- heart bar shoe תמיד, היום מצאו שיטות נוספות.
הוא יכול לגייס את המחוג- הפרוג- לנשיאת המשקל, כך שלא יינשא על ידי הלמינות בלבד
אחת הדרכים הפשוטות והזולות להשתמש בפרזול- לשים את המנעל הפוך
הפרזול הופך את הרוטציה- מביא אותה לזווית 0 ולכן נקרא de rotational shooeing. משפר את הביומכניקה ואת הכאב.
מרים את הטואו
Hoof wall resection טיפול שנוי במחלוקת - הסרת חלק מהטלף הדורסאלית-אמור לשחרר לחץ על הפלקסוס הקורונארי ולהטרות רקמה מתה.
חיתוך הDDF
במקרי קיצון שבהם פרזול וטילוף לא מספיקים כדי להוריד את העומד על העצם. מבחינה ביומכאנית עדיף כמה שיותר נמוך.
salvage procedure
יותא נמוך עדיף אבל רגיש לזיהומים
ביצוע הפרוצדורה בקאנון בואון.
יחלים יותר מהר (לא רצוי במקרה הזה כאמור), אבל הסיכון לזיהומים פחות.
פחות טוב מבחינה ביומכאנית
עדיף ברמת הפסטרן
פרוצדורה יעילה ומשחררת לגמרי את העומס- הקופין יכול לעבור סאב-לוקסציה, ולכן צריכים לעשות פרזול שתומך בו
שינויים רדיוגראפיים: Palmar angle קו רדיו-לוסנט P3 ושגשוג פריאוסטאלי- שינוי גרמי- מוריד פרוגנוזה. התעבות של ה- hoof lamellae zone
שילוב מנצח= ניתוח+טילוף+פירזול
ניתוק של ה- DDF
Dorsal hoof wall resection
הריפוד האידיאלי במצב הזה לסוס- חול ים, מאוד רך.
רוצים לאפשר ניקוז, למנוע את החדירה של הטואו את הסוליה. נעשה על ידי פרזול וטילוף מתאימים.
רוצים למנוע כמה שיותר טראומה ללמינות- להדביק ולא למסמר למשל.
במצבי קיצון, אפשר להשתמש בפין קאסט וגבס- על הקאנון בואון- כדי למנוע נשיאת משקל אם יש טלף פגוע ברמה מאוד גבוהה והרגל השנייה בריאה לחלוטין.
הפינים האלה יחזיקו אידיאלית חודשיים. זה נותן כמה שבועות להחלמה הראשונית
הגבס מביא את המשקל לפינים, מרבית העומס מופעל עליהם ולא על הרגל.
Navicular Disease
פחות נפוצה בארץ כי הרוב פה סוסים ערביים
כל בעיה שקשורה לבורסה הנביקולרית- נופלת לתוך ההגדרה של מחלה נביקולרית.
באזור יש גם את ה- DDF ואת הליגמנט הססמואידי הדיסטלי ואת הליגמנטים הקולטרלים שאחוזים בעצם הנביקולרית.
יכולה הליות פתולוגיה בכל אחד מהמרכיבים
צליעה כרונית בתשי הרגליים הקדמיות, אחת חמורה מהשנייה בד”כ. ממקמים את הבעיה בעיקר לאזור הזה.
משתמשים בנרב בלוק פלמר דיגיטל- מרדים באופן קלאסי את האזור הזה, אפשר להרדים גם את הנביקולה עצמה.
כשליש מהצליעות בסוסים מבוגרים- מעל גיל 6, זה הזמן הקלאסי שבו נראה את הבעיה. הכאב בחלק האחורי של הטלף
הכאב נגרם בזמן שהסוס נושא משקל- ה- DDF נמתח ולוחץ את העצם הנביקולרית . שני מישורים -קדמית נמצאת בתוך הקופין- הסחוס ההיאליני המפרקי, אבל בחלק האחורי- אין סחוס היאליני, לא מפרק, אלא בורסה נביקולרית- שם יש פיברוקרטילדג’, ועליו מחליק ה- DDF.
ברגע שנפגע- העצם יכולה לפגוע ב- DDF.
שינויים פתולוגיים
חורים/פגמים בעצם עצמה, יכולים להיות בכל אזור בעצם, אבל באזור של החלקת ה- DDF- הוא לאט לאט יישחק וייקרע בהחלקה על הפגמים הללו.
אינבגינציה של הסינוביום מהבורסה אל תוך העצם.
כשהן קטנות ומועטות ובצורה רגולרית- זה נורמלי, אבל כשיש הרבה מהן והן גדולות ולא רגולריות ולא סדירות- מעיד על הדלקת הכרונית וחומרת המחלה.
מטפלזיה גרמית של הליגמנטים. אדהזיה של DDF לנביקולר
יש כמה תאוריות לגבי האטיולוגיה:
התאוריה הוסקולרית-.
טרומבוזיס- אוטמים בעורק הנביקולרי גורם לנמק, כאב וכו’.
לאחר הנמק- יש ספיגה של עצם, וזה מביא לציסטות ולחוסר בעצם. באזור החיכוך עם ה- DDF- זה יגרום לקרעים והידבקויות
כנראה שאלו הן תוצאות של המחלה ולא הסיבה
התאוריה הביוכימית-
יש עלייה בפעילות או בעיות קונפורמציה שגורמות לעומסים לא נורמליים ולרה-מודלינג לא תקין, עד כדי ספיגה של עצם, שגורמת לנזק ל- DDF, הידבקויות וכו’.
עומס חוזר ונשנה על ה- DDF יכול לגרום למחלה דלקתית בבורסה, ולכן לנזק לעצם.
סוסים עם טואו ארוך- יש להם יותר נטייה לנחות על הטואו, יותר עומס ויותר נטייה לפתח מחלה נביקולרית.
סוסים דרפט- במיוחד
תאוריית דגנרציית הסחוס-
DJD
לחץ על העצם הנביקולרית שמוביא לשינויים ניווניים- לחץ מוגזם ועומסים לא תקינים.
זה מוביל לכך שסוסים עם קונפורמציה לא תקינה של הפסטרן סובלים מזה. התאוריה הזאת משתלבת עם התאוריה הביומכאנית- כי גם כאן מדובר על קונפורמציה- הצורה של הטלף וכך שהפסטרן קצר והאזור של הפלנגות גם הוא.
גורמי סיכון- סוסי מירוץ ברמה גבוהה סובלים פחות גילאי 7-14 נדיר בערבים ופונים צורה-עצם עם משטח החלקה ישר או קעור תסבול פחות רגליים קטנות, סוס גדול, טואו ארוך סיכון מוגבר שחיקצ סוליה אם פרסה אחת צרה מהשניה
Navicular Disease - Diagnosis
MRI – Gold Standard Hx סק תגובה למבחנים CT/.סינטיגרפיה וצילומים אנדוסקופיה לבורסה
היסטוריה-צליעות לאחר עבודה מאומצת או משטח קשה
סק-איסוף ריפוד תחת רגליים, החלפת רגליים, הגדלה במפרק
לרוב צליעה בילטרלית קדמית, הליכה על ביצים
הליכה על הטואו-להוריד עומס מהעקב הכואב
הגברת הסימנים בהולכה במעגל קטן סביב הצליעה
תגובה למבחנים הוף טסטר פלקסיה של המפרק האחרון-לא פתוגנומוני היפראקסטנציה-פחות רגיש מפלקסיה Frog wedge test- פחות אמין מפלקסיה רוטציה פטיש לפרסה
Palmar Digital Nerve Block
לא מבחין בין מקורות הכאב השונים באיזור
Coffin Joint Anesthesia
מרדים גם הרבה מבנים
Intra-Bursal Analgesia
לא חוסם את המפרק עצמו
רדיוגרפיה
אם אין סימנים, להיזהר עם האבחנה
הרבה סוסוים עם סימנים רדיו, נורמליים ללא סק
מינרליזציה של הליגמנטים-נראה כקוצים על העצם
פוסה גדולות על העצם-רוצים פחות מ7-לא בטוח שיש קורלציה
ככל שיש יותר סימנים רדיו, זה מחזק את האבחנה
אי אפשר לאבחן רק עס רדיו-סימנים לא פצוגנומונים
גם היעדר סימנים לא שולל
סינטיגרפיה מראה תחלופת עצם גבוהה
MRI - צריך לפחות טסלה
CT/MRI-רגישים יותר מרדיוגרפיה
אפשר לראות-אפשר לראות דלקות הידבקויות נפיחויות בגידים בורסה מפרק
אנדוסקופיה של הבורסה
מאפשרת בדיקה של משטחי העצם, הליגמנטים הגידים והבורסה
טיפול ND
No cure, only management
מנוחה-עוזרת למעט
טילוף והנעלה-לעודד אותם לנחות נורמלית ולא על הטואו-לשבור את מעגל הקסמים של מתיחת הDDF על העצם
Egg-bar shoes
Provide support for heel areaץ Provide a greater surface area through which forces are transmitted
Tennessee shoe or navicular shoe- Alminum Eggbar
-עוזר תוך שבועות אבל לא מביא להחלמה
טיפול תרופתי-
אנטיאינפלמטוריים סיסטמים-פנילבוטזון
בעייתי בסוסים מתחרים
Isoxsuprine - מעלה זרימת דם-אבל זו לא הבעיה במחלות נביקולריות ולכן לא עוזר
Pentoxyfylline & propentofylline-משנות קונפורמציית כדוריות וטסיות-לכן גם כנראה לא יעיל
תרופת פלא- הזרקה של סטרואידים למפרק יכולים לעזור מאוד בשיפור הסימנים הקליניים. פעמיים בשנה- סיכון מאוד קטן, רווח מאוד גדול. הזרקה של פעם בחודש למשל- מוגזמת ויכולה לגרום נזקים. ההזרקה העדיפה היא למפרק הקופין, והיא תבוא ביחד עם פרזול וטילוף. מתאים כשיש שינויים ברמה נמוכה רדיוגרפית
הזרקה לבורסה הנביקולרית- השלב הבא בטיפול, יעילה יותר מהזרקה למפרק הקופין.
Polysulfated glycosaminoglycans (Adequan)
בביפוספונאטים. חומרים שבולמים את האוסטאוקלסטים- -בפרפוזיה לרגל
chemical/cryoneurectomy-סרפין או חנקן נוזלי
around the palmar digital nerves
מקל על הכאב למספר חודשים
חיתוך של הסספנסורי ליגמנטס של העצם הנביקולרית. כשמנתקים את זה, אולי מנתקים גם את העצב שמעצבב את האזור, ולא רק המכניקה באזור. זוהי לא פרוצדורה שכיחה, לא המועדפת, אבל אופציה שקיימת.
PD neurectomy-last resort!
לפעמים ננתק את העצב והכאב לא יחלוף לגמרי, כי יש עצבים קולטרליים שעדיין מספקים עצבוב באזור.
יכול להיות שננתק את העצב ויגדל מחדש, מהר מדי.
נוירומה, קצה העצב הולך ומשגשג ונוצר גוש של עצב, כאוב ומודלק.
יש רגונים שאוסרים על הפרוצדורה
סיבוכים דרמטיים- דיווחים על סלאפינג של הטלף, הסוס משיר את הפרסה. גזר דין מוות עבור סוסים.
קרע של ה- DDF וזה יגרום לסאב לוקסציה וחוסר כשירות מוחלט של הסוס.
העצם עצמה עלולה להישבר- העצם הנביקולרית- העמסת עבודה באופן חריף לאחר
חוסר יכולת לזהות פציעות-לא מרגיש
סיבוכים קטלניים- די נדירים. צריכים להיות אחראיים למניעה שלהם. ניתוח של מוצא אחרון, לאחר כל הנסיונות האחרים.
שינויים בעצם- אם הם משמעותיים מאוד, ניוון משמעותי, אז זה לא הסוס המתאים לניתוח הזה.
וריאציות על הניתוח, כדי להימנע מסיבוכים. בעיקר מהנוירומה, מפספוס של ענפים של העצב, להימנע מחזרתיות של הגדילה של העצב.
אחת הטכניקות- לכסות את קצה העצב במעטפת שלו- אפינוירל קאפינג. ע”י זה למנוע ספראוטינג- יציאה של קצוות עצב חדשים.
טכניקה אחרת היא לצרוב את קצה העצב- חנקן או לייזר.
טילוף+מנעל+הזרקות למפרק ולבורסה. אם לא עוזר-כירורגיה
Conditions of the Hock-
OCD
מםרק מורכב. תנועה רק בטיביוטרסל
מבחני פלקסיה לא עוזרים בגלל האפרטוס
עדיף הרדמה לתוך המפרק מאשר הרדמת עצבים טיביאל ופרונאל
Osteochondritis of the Tarsocrural Joint
המפרק הטיביו-טרזל והפרוקסימל אינטרטרסל- הם למעשה בעלי אותו חלל.
לעומת זאת- השניים האחרים מנותקים ואין שום קשר ביניהם.
יש קרבה אנטומית של המוצא של הסספנסורי ליגמנט, צריכים לדעת להבחין בין בעיות בו לבעיות במפרק.
יכול לגרום לבוג ספבין
כל נפיחות מפרקית של ההוק- בעיקר טרזו-קרורל- בעבר נקרא בוג ספאבין. זה אומר רק שיש טרזוקרורל נפוח ומלא נוזלים- יכול להיות מטראומה, שבר, OCD, זיהום וכו’. מאוד לא ספציפי.
OCD של הטרזוקרורל- האזור הכי נפוץ, יכול להיות בסוסים צעירים.
נפיחות מדיאלית מאוד בולטת. צליעה מאוד קלה, אם קיימת, תלוי במצב ובכרוניות של הבעיה.
Best view for OCD screening is DMPLO: dorsomedial-plantarolateral oblique
בזווית זו גם נוכל לראות
DIRT distal intermediate ridge of the tibia- הפגיעה הכי נפוצה היא שם.
בצילומים יכול להיות שלא נראה כלום-הפרגמנט יכול להיות סחוסי. במקרה זה צריך ארתרוסקופיה כדי לאבחן
טיפול שמרני-מנוחה. לפעמים עובר אוסיפיקציה איטית אבל לרוב עד חצי שנה
אינדיקציות לניתוח
ברגע שיש גופים חופשיים, נרצה להוציא אותם.
אם יש סוס שאמור לעבוד כסוס אתלטי- כדאי להוציא את זה, כדי שלא יפגע לו באתלטיות.
אם יש אפיוז’ן משמעותי ולא נטפל במפרק- אז הוא יהפוך כרוני וקשה יותר, עד שלא נוכל לטפל יותר.
ניתוח עם פרוגנוזה מצוינת.
הכי טוב בDIRT
Bone Spavin
אוסטאוארתריטיס- כאן הכינוי הוא בואון ספאבין- בעיה גרמית בטרזוס.
בדכ מדובר על DJD/OA של המפרקים הטרסומטטרסל והאינטרטרסל.
אחת הבעיות הכי נפוצות בצליעה של סוס, ובטח ברגליים האחוריות.
האתיולוגיה לא בדיוק ידועה.
ההתקדמות של המחלה מאוד שונה בין סוס לסוס.
מופע של OA או DJD. לכאורה, ב- DJD יש ליזיס ושגשוג, המפרק נשחק ומביא לאיחוי טבעי שלו. מכיוון שאין תנועה לאחר האיחוי- אנקילוזיס, אין גם כאב ואז מגיעים למצב של ספאבין עם סוס ללא תנועה וללא כאב. מעט מאוד סוסים באמת מגיעים לאנקילוזיס,אלא מגיעים ל- OA מאוד חמור, אוסטאופיטים, ליזיס, אתיזיופיטים, שינויים רדיולוגיים וכאב רב, אבל לאו דווקא לאנקילוזיס מלא. מספיק שיש תנועה קטנה- זה גורם לכאב ויש סוס צולע.
מבחינת טיפול- אחד הדברים ששואפים אליהם- להגיע למצב של איחוי כזה. איחוי כזה שנעשה איאתרוגני- ארתרודזיס- איחוי כירורגי של המפרק. משתמשים במשתל
תזוזה של העצמות אחת כנגד השנייה בגלל העומס. הוא גורם לשחיקה של הסחוס, לנזק של הסחוס, דלקת בסינוביאום, קפסוליטיס
הספאבין הוא אתיולוגיה של סוס שעובד עם שחיקה הולכת וגוברת של הסחוס, ולאחר מכן של העצם. בד”כ אין גורם של OCD.
ממצאים רדיולוגיים- לא בהכרח מקבילים לממצאים הקליניים. יכול להיות סוס שבו ישנם שינויים רדיולוגיים משמעותיים, והצליעה מינימלית.
HX-סוס לא רוצה לקפוץ, לא רוצה להרים את הרגל או להתפרזל. צליעה שהולכת ומחמירה עם הזמן.
סק
שגשוג גרמי- לרוב לא נפגוש. הבליטה הגרמית הבולטת מדיאלית. ברוב הסוסים לא נראה את זה, בטח לא בשלבים ראשוניים.
אבחון בעזרת הרדמה של הפרונאל וטיביאל. לא מדויק, מרדים דברים נוספים.
רוצים הרדמה לתוך המפרק המעורב.
TMT ו- DIT- התקשורת ביניהם- בד”כ לא קיימת, אבל זה תלוי בחומר שאיתו בודקים. מזריקים משהו למפרק ובודקים האם עובר למפרק השני. ישנו אחוז קטן של תקשורת בין המפרק הדיסטל-אינטרטרזל לטרזו-מטטרסל. מבחינת ההרדמה וההזרקות- הרבה פעמים נשתמש בהרדמה של המפרק התחתון, כי ההרדמה של ה- TMT היא הרבה יותר קלה משל ה- DIT. גם הטיפול יהיה ב- TMT.
ברדיוגרפיה נרצה זוויות
נראה הקטנה של מרווח המפרק
ליזיסבעצם
אוסטאופיטים
סינטיגרפיה תעיד על מחלה פעילה
טיפול
שמרני-אנטידלקתי-פניל
מנוחה לא עוזרת
חזרה לפעילות-במקרים נדירים תביא לאנקילוזיס
פרזול- הרבה פחות יעיל מאשר טיפול בבעיה בטלף- כמו אבצס, למיניטיס, מחלה נביקולרית.
טיפול תוך מפרקי- אחד הדברים המרכזיים שאפשר להשתמש בהם.
סטרואידים- התרופה המרכזית.
ח’ היאלורונית, בניגוד למקומות אחרים- המיקום הזה פחות אינדיקטיבי
מניחים שזה פחות סינוביטיס ויותר ארתריטיס. המפרקים מאוד קטנים, התזוזה מאוד קטנה, ולכן יש פחות אינדיקציה ללובריקציה ולאפקט של החומצה.
PSGAG- אדקוואון- כשהתהליך מאוד מתקדם ויש הרס של סחוס- לא יעזור לנו, אבל בשלבים הראושנים אפשר להשתמש בו.
מגוון קטן של אופציות כירורגיות- גיד הקונאן- למעשה המשך של הקרניאליס טיביאליס, אחת הפרוצדורות שהיו שכיחות ונפוצות מאוד בעבר- חיתוך של הגיד הזה, מתוך הנחה שהבורסיטיס והלחץ שיוצר הגיד- חלק מהאתיולוגיה של הבעיה. אין בו שום תמיכה מחקרית שזה עוזר.
איחוי של המפרק- ישנה תמימות דעים שאיחוי המפרק מביא לפתרון של הבעיה- כי מבטל את התנועה וכך את הכאב.
איך עושים את זה?
אחת הטכניקות הראשונות שפותחו כדי לעשות את זה- הזרקה של MIA-מונויודואצטט
אם במקרה לסוס הזה יש תקשורת בין ה-DIT ל-PIT, אז זה יכול להגיע לטיביאל טרזאל ויבטל את המפרק של הטיביו-טרזל- יש בו המון תנועה- והסוס יהפוך נכה. גם מאוד כואב בזמן ההזרקה
במקום החומר הזה אפשר להזריק אלכוהול 70%- הורס את הסחוס באותה יעילות בערך, אבל הנושא של הקישור בין המפרקים כאן הוא עוד יותר דרמטי, חייבים לעבוד שעובדים עם מפרקים שלא מתקשרים עם מפרקים בהם יש תנועה
הגישה הכירורגית הכי יעילה-
עושים נזק ממוקד לסחוב ולעצם הסאב-כונדרלית, וע”י כך גורמים לאיחוי.
מה שעושים- קודחים. אפשר להשתמש בין 3-6 קדחים, מקדחים קטנים או גדולים יותר.
רוצים להוריד את רוב הסחוס ע”י קדיחה במספר מקומות. אבל צריכים להיזהר- אם קודחים יותר מדי, יכולים להביא לחוסר יציבות. אחרי הניתוח- חצי שנה של מנוחה, הצלחה לא רעה- 80% אם המעורבות היא של שני המפרקים התחתונים. אם המפרק העליון מעורב- מוריד את הסיכויים.
שימוש בלייזר כדי להפחית כאב.
Tarsal Fractures
Calcaneal Fractures
Chip fractures: From penetrating injury, kick
Physeal fractures: Most common in foals
From excessive traction on Achilles tendon
Body fractures Most common in mature horses
From direct trauma
fractures- אם תוך מפרקיים, אז אפשר להוציא אותם בארתרוסקופיה. אם לא, אבל הם מזוהמים, נוציא אותם בגישה ישירה כדי שלא יגרמו ל- OA.
שברים פיזיאליים- אפשר לטפל בהם עם גבס. יכולים להחלים עם קיבוע חיצוני.
שברים של גוף הקלקנאוס- אפשר להשתמש בפלטה, אבל זהו אזור שלא קל להגיע אליו
שברים כאלה בעיקר בסוסי מירוץ
Slab Fractures
רואים צליעה מאוד חמורה במקרים האלו, מופיעה מיידית, אחרי פעילות, וזה לא מערב טראומה ישירה בד”כ. מעבודה ולא מבעיטה. סוג של שבר מאמץ שהפך להיות קטסטרופלי. כמו שבר קונדילרי בפטלוק.
בשלב הראשוני, נראה לפעמים קצת אפיוז’ן אם מדובר על ה- CTB, לא אם השבר יהיה במפרק דיסטלי יותר. הסימנים הקלינייםה ראשוניים- צליעה חמורה, כאב חריף מקומי, חום מקומית ומה שמאוד אופייני- 2-3 ימים, הצליעה תרד באופן משמעותי! מכיוון שהאזור הזה מאוד יציב, נתמך ע”י רקמות רכות בצורה מאוד משמעותית. בימים הראשונים, מכיוון שאין שם תזוזה, לא נראה שום דבר רדיולוגית, אלא אם נעשה DR/MRI/SCITIGRAPHY
טיפול
אפשר לתת לשברים לנוח, זה נושא מאוד שנוי במחלוקת. הניתוח הוא קשה, וזו הסיבה שבעבר זה נחשב כמשהו שכדאי לטפל בו שמרנית. הסרת הפרגמנט גם לא מומלצת. ה- CT ממש עשה מהפיכה ביכולת לתקן בצורה מדויקת. התיקון שלהם בעזרת לאג סקריו- הדרך היעילה ביותר להתמודד עם השברים הללו, מכיוון שמנוחה תגרום ל- DJD/OA ברמה מסוימת וזה יגביל את הסוס
פרוגנוזה טובה עם לאג סקרו ורדוקציה טובה
Lateral Malleolar Fractures
racing injury
Can occur during a fall or avulsion of short collateral ligaments
בכל צד יש גם שורט וגםמ לונג קולטרל ליגמנט. ולכן הפגיעה לא תגרום לאובדן מוחלט של היציבות במפרק.
נראה אפיוז’ן, כאב, נפיחות, מערב את מפרק הטרזו-קרורל.
בצילום נראה ב- DP, בלטרל יהיה מאוד קשה לראות
טיפול
לרוב קטנים מדי בכדי לחבר אותם- לטרל מלאולוס, וצריכים להוציא אותם. לפעמים בתוך המפרק ואפשר בארתרוסקופיה, אבל לפעמים זה קשה מדי לעשות את ההפרדה. ההוצאה שלהם תעזור- מאץ את ההחלמה, מוריד את הסיכוי ל- OA, ומביא להחלמה טובה יותר.
אם הפרגמנט מספיק גדול, אפשר לקבע אותו בעזרת לאג סקריו.
הפרוגנוזה טובה לאחר הוצאה
Intra-Articular Fractures of Tarsocrural Joint
הפתרון הוא כמו ב- OCD- להוציא אותו בארתרוסקופיה.
שבר ב- DIRT, נסיר אותו בדיוק כמו בהסרה של OCD.
הסיבוך העיקרי-אם השבר קטן מספיק להיכנס לפיט-המעבר בין החללים. מסירים ארתרוסקופית
Tarsal Luxation
קורה בסוסים עובדים, מעורב בשברים בתוך הטרזוס וקריעה של רצועות תומכות. זה קורה כשהסוס נתקע עם הרגל ועושה תנועה סיבובית, למשל במעברי בקר- הרגל נתפסת והסוס מנסה להמשיך ללכת- הרגל נתקעת.
סק
צליעה חמורה, קל לראות אותה, טווח תנועה אבנורמאלי, לפעמים מלווה גם בפציעה פתוחה. הבדל במנח
DX ברדיוגרפיה
טיפול
אפשר לשים גבס מלא אם אין פגיעה משמעותית ויש קצת יציבות.
אם יש חוסר יציבות משמעותי- אפשר להשתמש בפלטות וברגים ולאחר מכן גבס
אם הפריקה בעצמות הטרזוס הקטנות-פרוגנוזה סבירה
אם טיביוטרזל-לא טוב
Calcaneal Bursitis
בורסת הקלקנאוס- עוברים שם הרבה מבנים סינוביאליים- זה אחד מהם- מורכב מבורסה תת עורית, אחת מתחת ל- SDF ואחרת מתחת לגסטרונמיוס.
כל בורסיטיס שם בד”כ קורית מטראומה חודרת- פציעה חודרת ודלקת זיהומית, אבל יכולה להיות גם טראומה לא חודרת שגרמה לדלקת לא זיהומית באזור.
סימנים הפיחות כפולה על הקלקנאוס צליעה זיהום דלקת גידים
טיפול ופרוגנוזה
חשוב לראות איזו בורסה מעורבת- שטחית או עמוקה?
הבורסות לא מנותקות לגמרי זו מזו. טראומטי- כמעט תמיד השטחית מעורבת, הרבה פעמים מתקשרת עם זו של ה- SDF וזו מתקשרת עם הפנימית יותר, לכן חשוב לטפל בכולן. לכאורה, כמו כל בורסיטיס או דלקת של מבנה סינוביאלי אחר, מה ששונה- יש את הקנקנאל בואון, וברגע שמדובר בזיהום, באיזשהו שלב נראה ליזיס של הקלקנאוס. בשלב כזה, זה מאוד מוריד את הסיכויים לטפל בזיהום. אחד הדברים שנעשה- צילום לטרלי, לראות את הקלקנאוס, ואם יש נזק- פרוגנוזה גרועה.
