חלק שני- ריאיון

Question 1

● מרכיבי הראיון המובנה -

Answer 1

1. -Main Complain תלונה עיקרית של המטופל.
2. Body Chart -תרשים גופני+תשאול כללי.
3. התנהגות הסימפטומים
4. היסטוריה – מתי הסימפטומים התחילו , מדוע

Question 2

התנהגות הסימפטומים

Answer 2

חשוב לדעת אם הכאב קבוע, האם מחמיר במצבים מסוימים. חשוב לברר את הקשר בין הסימפטומים. חשוב לראות אם המטופל חושב שיש קשר בין הסימפטומים.

Question 3

יתרונות הריאיון המובנה -

Answer 3

*קצב השאלות – אני יודעת מראש מה אני הולכת לשאול. אפשר יותר לזרום עם השאלות, לא צריך להתחיל להיזכר מה שאלתי ומה לא. לא להיות מקובעים גם אם המטופל לוקח את השאלות למקום רחב יותר. פותחים וסוגרים.

*אימפליקציה – עוזר לעשות אינטרפטציה של המידע שקיבלנו – לדוג’ אם למטופל כואב הצוואר בהרמת הראש מה זה אומר.

*הפחת פספוסים – עוזר לוודא שבדקנו את כל הדברים הרלוונטיים כחלק מה
Body Chart.

*מעודד חשיבה לוגית – עוזר לסדר את הגורמים למול ההשערות.

Question 4

● חסרונות הריאיון המובנה -

Answer 4

• אוטומט - ראיון מובנה עלול לגרום לנטייה לאוטומטיזציה של שאילת השאלות ולא לאינטרפרטציה אמיתית למידע שאנחנו מקבלים חשוב לא ללכת כמו בוקים להבין את התשובות של המטופל וללכת לפי מה שהמטופל עונה.
• טכנופרקטיות – השאלון הכתוב והעיניים לדף עלול לגרום לפחות קשר בין אישי בין המטופל למטפל. חשוב לשמור על תקשורת אנושית.

Question 5

body chart

Answer 5

● תרשים גופני שמביע את -
* מיקום הסימפטום – אזור ועומק
* סוג הסימפטומים באזור
* האם הסיממפטומים באזור קבועים או מופיעים לסירוגין
* שרטוט מערכת היחסים בין הסימפטומים.
* מציינים את הכאב החשוב ביותר כ1 וכך הלאה. הכי פחות חשוב יהיה ממוספר אחרון.

Question 6

תשאול כללי-
חלק מהסכמת גוף

Answer 6

• General health (GH) -מצב רפואי, הרגשה כללית, ניתוחים, גידולים בעבר/ הווה, רקע תרופתי וכו’.
• Recent weight loss (WL)– ירידה במשקל. כמה ירד? במשך כמה זמן? מה הסיבה לירידה במשקל לדוג’ דיאטה, דיכאון וכו’.
• שאלות ספציפיות – כשמגיעים לרביע עליון או תחתון של הגוף, השאלות מתחילות להיות יותר ספציפיות, בודקים האם יש בדיקות מיוחדות שעשה, הדמיות או בדיקות דם.

Question 7

שאלות מיוחדות לרביע העליון של הגוף-

Answer 7

▪ שאלות מיוחדות לרביע העליון של הגוף
חמשת ה-D
אספקת הדם לאזור זה ע”י ה-
Vertebral Artery

1. Dizziness- סחרחורת
2. Dysphagia - בעיות בליעה
3. Dysarthria- בעיות בדיבור
4. Diplopia - ראייה כפולה
5. Drop attacks- ירידה בטונוס השרירי שגורמת לנפילה

Question 8

שאלות מיוחדות לרביע התחתון של הגוף

Answer 8

בדיקת של ה
qauda equina

1. אי שליטה על סוגרים - Incontinence.
   גם אם מדובר באי שליטה חלקית – דליפות, דחיפות גבוהה.
2. תחושת נמלול והירדמויות בין הרגליים (בצורה של אוכף – saddle anastasis).

• כאשר יש סימפטומים מעיד על מצב מתקדם של הפתולוגיה – לחץ על העצבים באזור הזה
  L4-5.
  לכן מנחים את המטופל גם אם כרגע אין הסימפטומים אם הם מופיעים לגשת למיון.

Question 9

Red flags

Answer 9

– בכל הגילאים.
אנחנו צריכים להיות רגישים לנורות אדומות:

● חוסר יכולת לישון בלילות מרוב הכאבים
● שינוי מצב קיצוני של כאבים (כ”כ כואב שהכל כואב כל הזמן)

Question 10

שאלות מיוחדות לרביע עליון+תחתון

Answer 10

Cord Signs Bilateral Signs
חוסר תחושה בשתי הרגליים/ ידיים. הרבה פעמים קורה בשל בעיות בעצבים בחוליות הצוואריות.

Question 11

דברים לזכור בהקשר של ראיונות

Answer 11

• בראיון חייבים לרשום כל מידע חשוב שאנחנו מקבלים
• ברגע שמקבלים הרבה אינפורמציה צריך לעצור ולהפוך את הסימפטומים להשערות.
• צריך לזכור שלפעמים בראיון יש גם מטופלים שמציגים את מצבם כחמור יותר ממה שהוא על מנת לקבל הטבות מביטוח לאומי או להפסיק לעבוד, צריך מצד אחד להכיר את זה מצד שני להיות מאוד זהירים בזה ולבדוק את הכל כמו שצריך כי אם אנחנו טועים אנחנו עושים עוול מאוד גדול לחולה.

Question 12

התנהגות סימפטומים-
כרונים ואקוטים

Answer 12

● נבחר האם לתשאל על הסימפטומים לפי חלוקה שלהם לכרוניים ואקוטיים:

1. כשהסימפטומים הם כרוניים - נשאל לגבי התנהגות הסימפטומים לדוג’ מה מחמיר? מה מקל? מה קורה 24 שעות ביממה?
2. כשהסימפטומים אקוטיים - נשאל לגבי ההיסטוריה של הסימפטומים - סיפור מקרה, נרצה לדעת כמה שיותר פרטים על מנת שההיסטוריה תיתן לנו כיוון להבנת מקור הבעיה.

Question 13

התנהגות הסימפטומים -
Symptoms Behavior -

Answer 13

● בעיה מכאנית\דלקתית
● יציבה, פעילות פיזית במהלך היום

Question 14

בעיה מכנית / דלקתית –

Answer 14

אם הבעיה היא מכנית נראה כאב הקשור לתנועה מסויימת אם הבעיה לא מכנית - דלקתית – נראה כאב קבוע גם במנוחה, בלילה.

Question 15

יציבה, פעילות פיזית במהלך היום

Answer 15

▪ עלינו לדעת מה קורה בכל אחד ממישורי התנועה - סאגיטלי, פרונטלי, הוריזונטלי
▪ באיזה שלב של הפונקציה כואב – למשל על קצות האצבעות או דריכה על העקבים, כניסה/ יציאה מהאוטו.
▪ זיהוי גורמים תורמים.
▪ מיפוי חומרה עצמת הכאב- מדרגים מ-1 עד 10.
▪ מיפוי איריטיביליות -כמה האזור מגורה.
▪ מה מקל / מחמיר על הסימפטומים – רוצים לקבל רמזים על הטיפול. לדוג’ אם קרח מחמיר, נכבד את הדבר – לא נשים קרח גם אם יש נפיחות. נרצה לקבל מידע ברזולוציה כמה שיותר גבוהה על מה מקל / מחמיר את הכאבים לדוג’ אם כאב גב מחמיר בסגמנט מסויים בגב נוכל לטפל בצורה מדוייקת בו.
▪ הכאב במחזור 24 שעות – הרבה פעמים ניתן למטופל יומן בו ירשום את התנהגות הסימפטומים במהלך היום.

Question 16

▪ שלוש שאלות שחשוב לזכור בהקשר של סימפטומים-
שאלות איריטבליות

Answer 16

1. כמה זמן עבר מהרגע שהתחילה הפונקציה עד שהכאב מופיע?
2. מה חומרת הכאב ברגע שמבצעים את הפונקציה?
3. כמה זמן לוקח לכאב/ סימפטום לעבור אחרי הפונקציה?

Question 17

היסטוריה

Answer 17

● מיפוי היסטוריה הסימפטומים

Question 18

● מיפוי היסטוריה הסימפטומים

Answer 18

▪ מרחק ההיסטוריה - נבין האם מדובר בהיסטוריה קרובה או רחוקה

▪ סטטוס הבעיה ופרוגנוזה - ככל שהבעיה יותר יציבה כך הצפי להחלמה גדול יותר, ככל שהבעיה פחות יציבה ייקח לנו זמן להבין מה הבעיה והצפי להחלמה יהיה ארוך יותר.

▪ האם המקור טראומתי או ספונטני

Question 19

היסטוריה-
מקור טראומתי

Answer 19

1. מה קרה ? מה הרגשת ? כאב / קשיון / דימום
2. להעריך את מידת הנזק
3. מידת כאב, נפיחות
4. הסימפטומים הקודמים שהיו – האם גם לפני הפציעה היו איזשהן בעיות (צוואר תפוס וכו’, ולאט לאט נהיו זרמים ביד) – האם הפתולוגיה התפתחה לאט לאט. .
5. טיפולי עבר – נוכל להבין האם נעשה טיפול שלא היה יעיל, נרצה לנסות משה אחר או טיפול שלא היה טוב לא נרצה לעשות אותו
6. שינוי מאז הטראומה - התקדמות

Question 20

היסטוריה-
מקור ספונטני

Answer 20

1. מתי שם לב לסימפטומים
2. מה הגורמים התורמים
3. מה הפעילות הכללית של המטופל מה הוא עושה בדר”כ – יושב הרבה שעות ברצף או מרים משאות כבדים. המצב הארגונומי, לדוגמא סטודנטים היושבים 10 שעות ביום, 6 ימים בשבוע. צריכים להתאים את ההמלצות שלנו לתרגילים לפי הפעילות של האדם – אחרת זה פשוט לא ריאלי לביצוע מבחינתו והוא יכול לעכב את תהליך השיקום. דוג’ נוספת * לדוגמא, להייטקיסט ננסה לשבור את הרפטואר שלו – נמליץ על כיסא גבוה, שעון מעורר שמזכיר לקום כל חצי שעה וכו’. מתן תרגיל בלבד לא יעזור לשיפור היומיומי – זה צריך לבוא ביחד.
4. טיפולי עבר
5. התקדמות מאז שהתחילו הסימפטומים

Question 21

הערות נוספות על ראיון , תהליך ההשערות והחשיבה על הטיפול -

Answer 21

התייעצות עם מומחה

פיתוח השערות

אבחנה היא לא הכל

פרוטוקולים

טעויות נפוצות בניסוח השערות ואבחנה

Question 22

התייעצות עם מומחה

Answer 22

כשאנחנו רוצים להתייעץ עם מדריך שלנו בלימודים או בהמשך עם מומחים בחו”ל אנחנו צריכים להיות מודעים שלצורה שבה ננסח את ההתרשמות שלנו מהמטופל תהיה השפעה על ההתייחסות שלו ולא לנסח את דעתנו בנושא כעובדה.

Question 23

פיתוח השערות

Answer 23

הדבר החשוב ביותר בסוף הריאיון זה כמות ההשערות ואיכותן.

▪ ניסוח השערות לפני תבניות פתולוגיות - לפי הממצאים בראיון והתבניות שנלמד שמאפיינות כל פתולוגיה נוכל לנסח ההשערות. נזהר בשלב הזה לא להתעלם ממצאים אחרים שלא בהכרח מתאימים לתבנית הספציפית של המחלה – לשמור על
pen mind.

אם הממצאים לא מתאימים בדיוק לפתולוגיה – זו הטעות הכי גדולה. אנחנו בכוח מנסים להתאים את הממצאים לפי מה שנראה לנו. צריך לעצור ולחשוב שוב למה זה לא מתאים, ואולי יש פתולוגיה אחרת או ממצא אחר שאנחנו מפספסים. אם הממצאים לא מספקים עדיין, נשלח לבדיקות נוספות כמו
CT וכו’.

▪ נכתוב אותן לפי סדר שמשקף את רמת הביטחון שלנו בכל אבחנה

לדוג’ לפי הריאיון, לפי ממצאים א’ , ב’ , ג’ בראיון אנו משערים כי הוא:
1. סובל מקרע במיניסקוס
2. סובל מבורסיטיס
3. סובל מתסמונת patelo-femoral
* צריכות להיות 5 השערות , כל ההשערות באות עוד לפני הבדיקה הגופנית.

▪ אם נטעה בהשערה הקלינית הראשונה, כל מה שנעשה בטיפול לאחר מכן יהיה טעות – זה יהיה יותר ניסוי ותהייה.

▪ בדיקת השערות – גם אם הממצאים התאימו באופן טוב לאחת התבניות הפתולגיות והתחלנו כמה טיפולים ואנחנו רואים שהטיפול לא מתקדם לפני הפרוגנוזה שציפינו אנחנו לפעמים צריכים לבצע תהליך חוזר של פיתוח ההשערות ולחשוב מה פספסנו.

Question 24

אבחנה היא לא הכל

Answer 24

● גם אם מטופל הגיע עם אבחנה בתיק הרפואי היא לא מחליפה את ההשערות שלנו לדיוק הבעיה והטיפול בה.

Question 25

פיזיותרפיה ומחקר

Answer 25

● - ישנם הרבה טיפולים בפיזיותרפיה הנמצאים בשימוש, אך עדיין אין מחקרים שמוכיחים חד משמעית האם הם רק מועילים וכמה.

ננסה לטפל כמה שיותר על בסיס ראיות
- evidence based –
דברים שהוכחו במחקרים ולא רק על בסיס ניסיון קליני. ונשלב את הטיפולים שיעילותם ידועה מניסיון הקליני החוכמה, במיוחד על דברים שלא יזיקו לחולה אבל אולי יתרמו לו פסיכולוגית.

צריך לזכור שכאב היא תופעה מורכבת שגם היבטים מנטלים מעורבים בה ולכן זו לא תהיה טעות להכניס אלמנטים מהניסיון הקליני במינון הנכון בטיפול. לדוג’ 90% מהטיפול שלנו יהיה מתן תרגילים שהוכח במחקרים שהם מטיבים עם פתולוגיה מסויימת
ו
10% יהיה טיפול מנואלי שיעילותו לא מוכחת במחקרים אבל מהניסיון הקליני אנו רואים שזה עוזר ולא מזיק.

Question 26

פרוטוקולים

Answer 26

פרוטוקלים של טיפול בדר”כ מתייחסים לפתולוגיה מסויימת. במציאות למטופל יכולות להיות בעיות משולבות ולכן ננסה לשלב פרוטוקולים שונים לכדי פרוטוקול אחד שמתאים למטופל שלנו.

Question 27

טעויות נפוצות בניסוח השערות ואבחנה

Answer 27

• ▪ הטיות – חשוב לא להחליט ישר מה הפתולוגיה כי הסימפטומים הבולטים נראו לנו מתאימים לבדוק בצניעות הכל.

▪ חוסר ידע - לפעמים אנחנו פשוט לא יודעים מספיק על ממצא מסוים צריך לחזור על הדברים או לחפש מידע נוסף.

▪ בלבול גורמים – לעיתים נבלבל בין המקור וגורמים תורמים. גם פה נצטרך לבצע בקרה על ההשערה שלנו כדי למנוע.