הטיפול בחולה הסיעודי בהפרעה במאזן נוזלים ואלקטרוליטים Flashcards
מה הם מרכיבי ההערכה לגבי מטופל לגבי איזון נוזלים אלקטרוליטים?
ההיסטוריה הסיעודית
אומדן גופני של המטופל
מדדים קליניים
סקירת תוצאות בדיקות המעבדה.
?מהי ההיסטוריה הרפואית והסיעודית שעלינו לדעת
מחלת ריאה כרונית או סוכרת עלולים להפר מאזן.
טיפול תרופתי לטיפול במצבים חריפים או כרוניים (למשל, טיפול משתן ליתר לחץ דם).
גורמים פונקציונליים, התפתחותיים וחברתיים-כלכליים. מבוגרים וילדים צעירים מאוד, מטופלים התלויים באחרים
כדי לענות על צרכי התזונה וההידרציה, מטופלים שאינם יכולים להרשות לעצמם/אין להם אמצעים לבשל אוכל.
באומדן על האחות לזהות גורמי סיכון, ולאסוף נתונים אודות- צריכת המזון והנוזלים, תפוקת שתן, ונוכחות סימנים או
תסמינים המצביעים על בעיה.
?מה האומדן הגופני כולל
אומדן העור חלל הפה - ריריות עיניים מערכת הלב וכלי הדם הנשימה המצב הנוירולוגי והשרירי. נתונים מהערכה גופנית זו משמשים כדי להרחיב ולאמת מידע שהתקבל באיסוף נתוני ההיסטוריה של המטופל
מהן 3 המדידות הקליניות שהאחות יכולה לעשות כחלק
?מהאומדן
שקילה יומית
סימנים חיוניים
צריכת נוזלים ותפוקת השתן
?כיצד שקילה יומית אמורה להתבצע
מספקות הערכה מדויקת יחסית של מצב הנוזלים של המטופל.
שינויים משמעותיים במשקל תוך זמן קצר, )מעל 5 ק”ג בשבוע או יותר מ- 2.2 ק”ג תוך 24 שעות , מעידים על
שינויי נוזלים חריפים. כל 2.2 ק”ג ממשקל שנצבר או אבד תואם 1 ליטר נוזלים שנצברו או שאבדו.
איבוד או עלייה מהירה של 5% - 8% ממשקל הגוף הכולל מעידים על מחסור או עודף נפח נוזלים בינוני עד קשה.
למדידות משקל מדויקות, יש לאזן את המשקל לפני כל שימוש, ולשקול את המטופל
)א( באותה שעה בכל יום )ב( לובש בגדים דומים )ג( מדידה באותו המכשיר.
הערכה קבועה של משקל חשובה במיוחד עבור מטופלים בקהילה הנמצאים בסיכון לחוסר איזון בנוזלים מאחר
שמדידת צריכת נוזלים ותפוקת שתן אצלם עשויה להיות בלתי מעשית בגלל אורח חיים או בעיות בריחת שתן.
?מהם הסימנים החיוניים לאומדן גופני
שינויים בסימנים חיוניים מעידים על חוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליט ומאזן חומצי בסיסי.
עליה בחום גוף עשויה להיות תוצאה של התייבשות או אובדן מוגבר של נוזלי גוף.
טכיקרדיה היא סימן מוקדם להיפווולמיה. עוצמת הדופק תרד ב- FVD ותגבר ב- FVE.
קצב דופק לא סדיר עלול להופיע עם חוסר איזון אלקטרוליטי.
שינויים בקצב הנשימה ובעומקה עשויים לגרום לחוסר איזון במאזן חומצי בסיסי.
לחץ דם - מדד רגיש לגילוי שינויים בנפח הדם, עשוי ליפול משמעותית עם FVD והיפווולמיה או לעלות עם FVE .
למה רישום ובדיקה של צריכת והוצאת הנוזלים של מטופל חשובה?
מדידה ותיעוד של כל צריכת הנוזלים והפלט I& O) ( במהלך 24 שעות
מספקת מידע חשוב על מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים של המטופל.
המדידה היא ב- מ”ל. למטופל בבית- כוס או קערת מרק ממירים גם
ל- מ”ל.
צורת הרישום משתנה מארגון לארגון, אך המידע כולל: סוג התמיסה,
תוספים, זמן התחלה, כמות נספגת והכמות שנותרה.
חשוב ליידע את המטופלים, בני המשפחה וכל המטפלים כאשר
נדרשת מדידות מדויקות של ה- I& O , ולהסביר את אופן חישוב
הנוזלים והצורך באיסוף שתן למשל.
?מה צריכת הנוזלים כוללת
שתיה דרך הפה הזנה דרך צנרת (זונדה) כולל שטיפות מים אחרי מתן תרופות דרך הצינור נוזלים הניתנים IV עירוי דם תרופות מהולות שניתנות דרך הוריד שטיפת קטטר
?מה הוצאת הנוזלים כוללת
מטופל המטיל שתן בבקבוק- להעביר לכלי מדידה ורישום בטופס המתאים.
מטופל עם קטטר- ריקון שקית הניקוז למיכל מדידה בסוף המשמרת (או בשעות שנקבעו אם יש למדוד תפוקה לעיתים קרובות
(יותר.
בטיפולי נמרץ, תפוקת השתן נמדדת לעתים קרובות מדי שעה.
אומדן מדויק של תפוקת השתן של תינוקות ומטופלים עם טיטול- על ידי שקילה ראשונה של טיטולים, ואז הפחתת משקל זה
ממשקלם של הפריטים המלוכלכים. כל גרם משקל שנותר לאחר החיסור שווה ל - 1 מ”ל שתן
?מה עוד חשוב לדעת על צריכה והוצאה של נוזלים
בחישוב יש להתייחס גם ל- צואה נוזלית, הקאות
ניקוז - כולל ניקוז מקיבה או מעי.
ניקוז פצע ופיסטולה: ניתן לתעד ניקוז ע”פ סוג ומספר התחבושות הספוגות בניקוז, או ע”י מדידת כמות הניקוז
המדויקת שנאספה בניקוז ואקום )למשל Hemovac .)
מדידות I& O מסוכמות כל סוף משמרת ומתועדות. בד”כ בסוף משמר לילה נעשה סיכום של כלל היממה.
בטיפולי נמרץ אחיות עשויות לתעד מידי שעה.
כיצד אפשר לקבוע אם תפוקת הנוזלים היא פרופורציונלית לצריכת נוזלים?
השווה את סך מדידת תפוקת הנוזלים ביממה עם מדידת צריכת הנוזלים הכוללת ביממה והשווה למדידות קודמות.
תפוקת שתן בדרך כלל שווה לכמות צריכת הנוזלים- הטווח הרגיל הוא 1500-2000 מ”ל / יממה, או 40-80 מ”ל /שעה
( 0.5 מ”ל / ק”ג לשעה(.
מטופלים שהתפוקה שלהם עולה על הצריכה באופן משמעותי נמצאים בסיכון לגירעון בנפח הנוזלים,
ואילו מטופלים שהצריכה שלהם עולה באופן משמעותי על התפוקה נמצאים בסיכון לעודף נפח הנוזל.
בהערכת מאזן הנוזלים של המטופל חשוב לקחת בחשבון גורמים נוספים שעשויים להשפיע על I& O לדוגמא, מטופל עם
היפרונטילציה, סובל מאובדן נוזלים שלא ניתן למדוד אותו, אך עדיין יש לקחת בחשבון בהערכת מצב הנוזל.
