Zona

Question 1

Virus du zona

Answer 1

Virus à double brin d’ADN de la famille Herpesviridae

Question 2

Transmission du VZV2:

Answer 2

-Contact direct avec les lésions non croûtées
-Personnes à risque: n’ont jamais développé la varicelle (non immunisés) + personnes immunosupprimées + femmes enceintes

Question 3

Risques de complications chez les personnes immunosupprimées

Answer 3

Dissémination au foie, poumons, SNC
+ plus à risque de récidives multiples

Question 4

Facteurs de risque du zona

Answer 4

-Toute cause de diminution du système immunitaire
-Personnes âgées
-VIH
-Cancers hématologiques
-Patients sous immunosuppresseurs
-Patients sous chimiothérapie hautement myélosuppressive
-ATCD de varicelle
-Stress, traumatisme mécanique

Question 5

Prodrome du zona
-Quand? Signes et symptômes?

Answer 5

-Quelques jours avant éruption cutanée
-Fièvre, malaise, céphalées, nausées
-Allodynie, démangeaisons, douleur aiguë, brûlure, engourdissements au site du dermatome

Question 6

Phase aiguë

Answer 6

-Rash maculopapulaire –> évolue en quelques jours en vésicules –> lésions croûtées

-Douleur aiguë + démangeaisons + brûlures

-Résolution et disparition en 2 à 4 semaines

-Généralement 1 seul dermatome atteint

Question 7

Phase chronique

Answer 7

-Névralgie post-herpétique : douleur neurologique peut persister pendant plusieurs mois après disparition des lésions (brûlures, démangeaisons, inconfort, allodynie)

Question 8

Complications pendant la grossesse:
-Mère
-BB
-Traitement pour la mère

Answer 8

Mère: pneumonie à varicella (mortalité 45% , 10% avec antiviraux)
BB: anomalies congénitales (neurologiques, ophtalmique, squelettiques, dermatologiques), mortalité 20% si mère développe varicelle 4 jours antepartum-2 jours postpartum
Traitement mère:
-Si réactivation d’une infection antérieure à VZV (zona): peu de risque = antiviraux PO
-Si pas d’ATCD de VZV = IgG anti-VZV

Question 9

Résultat thérapeutique recherché avec le vaccin

Answer 9

-Prévenir les épisodes de zona
-Prévenir la névralgie post-herpétique

Question 10

Loi 31: Signes et symptômes permettant d’identifier clairement la condition

Answer 10

Lésion cutanée:
-Unilatérale
-Érythémateuse
-Papulaires puis vésiculaires claires
-2 à 3 mm
-Regroupées le long d’un dermatome

Névralgie:
-Douleur
-Paresthésie
-Prurit
-Allodynie
-Dysesthésie
-Sensation de brûlure

Question 11

Loi 31 (# d’heures depuis apparition des lésions pour traiter zona en pharmacie)

Answer 11

< 72h

Question 12

Loi 31 (âge du patient pour traiter zona en pharmacie)

Answer 12

Patient > 50 ans

Question 13

Aide à la décision pour # heures depuis début des lésions et âge du patient

Answer 13

d’heures: Lésions depuis > 72h : considérer un traitement antiviral si nouvelles lésions cutanées en développement, une atteinte sévère ou des co-morbidités

Âge < 50 ans: considérer un traitement antiviral si douleur significative affectant la qualité de vie ou atteinte cutanée modérée à sévère

Question 14

Exclusions au traitement du zona

Answer 14

-Lésions apparaissent a/n de la tête (atteinte ophtalmique)
-<18 ans
-Immunosupprimé
-Grossesse
Signe/symptômes d’exclusions:
-Plus d’un dermatome atteint (zona compliqué)
-Lésions cutanées traversant la ligne médiane du corps (zona compliqué)
-Atteinte importante de l’état général (Zona compliqué)
-Douleure/rougeur/chaleur/oedème qui s’étendent au-delà des lésions de zona (surinfection)
-Douleur/rougeur/chaleur/oedème cutané en l’absence de vésicules et lésions ne suivant pas un dermatome (cellulite)
-Douleur

Question 15

Exclusions au traitement du zona

Answer 15

-Lésions apparaissent a/n de la tête (atteinte ophtalmique)
-<18 ans
-Immunosupprimé
-Grossesse
Signe/symptômes d’exclusions:
-Plus d’un dermatome atteint (zona compliqué)
-Lésions cutanées traversant la ligne médiane du corps (zona compliqué)
-Atteinte importante de l’état général (Zona compliqué)
-Douleure/rougeur/chaleur/oedème qui s’étendent au-delà des lésions de zona (surinfection)
-Douleur/rougeur/chaleur/oedème cutané en l’absence de vésicules et lésions ne suivant pas un dermatome (cellulite)
-Douleur

Question 16

Traitements zona

Answer 16

-Acyclovir 800 mg 5 fois par jour x 7 à 10 jours
-Famciclovir 500 mg PO TID x 7 jours
-Valacyclovir 1000 mg PO TID x 7 jours

Question 17

Suivis nécessaires

Answer 17

OUI médecin ou IPS dans les 72h
-Suivi téléphonique aussi pour efficacité dans les 3 jours suivants
-Suivi téléphonique pour innocuité dans les 3 jours suivants (No/Vo/Diarrhées, rash, céphalées, étourdissements)
-Suivi téléphonique aussi pour adhésion dans les 3 jours suivants

Question 18

Quels antiviraux PO sont les mieux pour durée de la douleur

Answer 18

-Valacyclovir et famciclovir

Question 19

Biodisponibilité du acyclovir

Answer 19

Faible biodisponibilité (5x par jour). Meilleure affinité avec ADNpol virale que métabolite actif du famciclovir, mais ce dernier est tout de même très efficace car atteint de très hautes concentrations intracell

Question 20

Quand utiliser acyclovir IV

Answer 20

-Patients immunosupprimés (cas sévères)
-Pédiatrie

Question 21

Si résistance connue ou soupçonnée à acyclovir (récidives multiples chez patients immunosupprimés)

Answer 21

Donner foscarnet (ou cidofovir) IV

Question 22

Prise des antiviraux

Answer 22

Avec nourriture pour diminuer les effets gastro-intestinaux

Question 23

ES des antiviraux

Answer 23

No/Vo/Diarrhées, rash, céphalées, étourdissements

Question 24

Quand donner des immunoglobulines anti-VZV

Answer 24

Personne avec exposition significative à la varicelle ou au zona en phase contagieuse et pour qui les risques de morbidité / mortalités dues à la varicelle sont très élevés

Personnes à haut risque de morbidité/mortalité:

-Immunosupprimés sans antécédents de varicelle, receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques

-Nouveau-nés / prématurés si mère atteinte de varicelle dans les 5 jours avant l’accouchement ou 2 jours après, femme enceinte non immunisée

-EX: Contact avec une femme enceinte qui n’a pas d’ATCD de varicelle et pas d’immunisation :
Référer –>
IgG anti-VZV seront mesurés
SI négatifs (= pas immunité antérieure)= IgG anti-VZV < 96h après exposition

Question 25

Doses des immunoglobulines

Answer 25

Adulte : 12.5 UI/kg (max 625 UI) IM ; nouveau-né 125 UI IM

-Idéalement, administrer le plus tôt après l’exposition ou < 96h après exposition pour prévenir la maladie, mais pourrait également être administré < 10 jours après exposition pour atténuer la maladie

Question 26

Intéractions médicamenteuses avec les immunoglobulines anti-VZV

Answer 26

-Vaccin RRO, varicelle, ou RRO-varicelle.
Si requis, doivent être administrés 2 semaines avant ou 5 mois après les IGg anti-VZV.

Question 27

Traitements de supports
(Antiprurigineux)

Answer 27

-Acétate d’aluminium
-Avoine colloïdale
-Anti-histaminiques oraux (loratadine 10 mg DIE, ajustement selon Clcr)
-Compresses d’eau froide-tiède 4x/jour +/- douche tiède

Question 28

Traitements de supports
(Analgésiques)

Answer 28

Acétaminophène +/- narcotiques (SI douleurs sévères)

Question 29

Traitements de support
(CST)

Answer 29

Cas sévères
- L’usage des corticostéroïdes est controversé et devrait être réservé à des cas sévères et non prescrit par le pharmacien

-L’association des corticostéroïdes avec un antiviral peut permettre l’amélioration de certains signes et symptômes (sommeil, diminution de la prise d’analgésique, meilleure qualité de vie), toutefois selon une étude clinique ne prévient pas et ne diminue pas la durée de la douleur post-herpétique

-E2 CS: insomnie, agitation, confusion avec risque de chute chez une personne âgée, brûlures d’estomac, hypertension, hyperglycémie, etc.

-De plus, les corticostéroïdes en causant une immunosuppression (probablement pas le cas si prescrit que pour quelques jours), peuvent favoriser la croissance virale et bactérienne

Question 30

Type de vaccin (Zostavax II)

Answer 30

Vaccin vivant atténué

Question 31

Type de vaccin (Shingrix)

Answer 31

Vaccin inactivé, recombinant avec adjuvant

Question 32

Quel vaccin contre le zona est recommandé par le PIQ?

Answer 32

-Shingrix: meilleure efficacité, plus longue durée d’efficacité, moins de CI car pas un vaccin vivant atténué

Question 33

Indications pour le vaccin Shingrix

Answer 33

-Personnes > 50 ans
-Personnes immunosupprimées de 18 ans et +
-Personnes de 18-49 ans avec conditions médicales chroniques augmentant le risque de zona + complications
-Arthrite rhumatoïde (PAR)
-Lupus érythémateux disséminé
-MII
-MPOC ou asthme bronchique
-IRC
-DB1

Question 34

Quand donner le zostavax II? + Contre-indications

Answer 34

Les personnes de 50 ans et plus;
- Les personnes de 50 ans et plus prenant certains agents de rémission ou agents biologiques (voir PIQ pour la liste) …seulement si le Shingrix n’est pas disponible ou contre-indiqué;
- Les personnes de 50 ans et plus qui commenceront un traitement immunodépresseur incluant celles en attente d’une greffe d’un organe solide…seulement si le Shingrix n’est pas disponible ou contre-indiqué;
CI:
-hypersensibilité antérieure à une composante du vaccin (dont la gélatine, néomycine)
- tuberculose active non traitée
- grossesse
- état d’immunosuppression :
- cancer hématologique ou lymphatique
- VIH avec CD4 < 200 (ou % CD4 < 15%) ou SIDA
- prise de prednisone (ou autre corticostéroïde à dose équivalente) > 20 mg/jour x > 2 semaines
- prise de méthotrexate > 0.4 mg/kg/semaine
- prise d’azathioprine > 3 mg/kg/jour
- prise de mercaptopurine > 1.5 mg/kg/jour
- prise concomitante d’immunomodulateurs recombinants / agents biologiques (ex : anti-TNF)
- patient qui sera greffé dans moins de 4 semaines ou présentement sous immunosuppresseurs
- autres maladies causant une immunité cellulaire déficiente

Question 35

Voie d’administration zostavax II

Answer 35

S/C ou IM: mais IM préférable (x 1 dose)

Question 36

Voie d’administration Shingrix

Answer 36

IM x 2 doses. Intervalle minimum de 4 semaines entre les 2 doses.

Question 37

Conservation des 2 vaccins

Answer 37

Entre 2 et 8 degrés

Question 38

Interactions médicamenteuses du Shingrix avec autres vaccins:

Answer 38

Ok avec influenza, Pneu-P-23 et dCaT mais différents sites

Question 39

Patient déjà reçu Zostavax II mais veut Shingrix

Answer 39

Attendre au moins 12 mois avant de le donner.

Question 40

Interactions médicamenteuses du Shingrix avec autres vaccins:

Answer 40

Ok avec influenza, influenza intranasal, dCaT, mais ne pas donner pneumovax -23 car pourrait diminuer efficacité

Le Zostavax II doit être administré à 3 mois d’intervalle de la prise d’immunoglobulines (car les IG peuvent diminuer l’efficacité des vaccins vivants atténués). Les antiviraux utilisés en prévention secondaire devraient être cessés 24 heures avant le vaccin et jusqu’à 14 jours après la vaccination