Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Flashcards
1
Q
WZJG
definicja
A
- Przewlekły, nieswoisty proces zapalny powodujący ciągłe zmiany w błonie śluzowej (bez tworzenia ziarniniaków) zajmujące odbytnicę i w różnym stopniu okrężnicę
- przebiega z okresem zaostrzeń i remisji
2
Q
WZJG
etiopatogeneza
A
Czynniki genetyczne
Nie zidentyfikowano specyficznego genu mającego bezpośredni związek z wywołaniem WZJG.
Rodzeństwo chorujące na WZJG ma podobne postacie kliniczne choroby i obj. pozajelitowe.
Podatność na WZJG:
- u 7% chorych WZJG występuje rodzinnie
- ryzyko choroby u krewnego 1st. wynosi 5%
- geny warunkujące podatność na WZJG: RNF186, OTUD3, PLA2G2E, IFNG, IL26, IL22
Istnieje duże prawdopodobieństwo wpływu czynników genetycznych na częstość objawów pozajelitowych
Czynniki środowiskowe
Palenie tytoniu:
- ochronny wpływ na rozwój i przebieg WZJG
- ⬇ryzyka powikłań pozajelitowych i pooperacyjnych
Appendektomia:
- przeprowadzona (zwłaszcza w młodym wieku) ⬇ryzyko wystąpienia WZJG lub powoduje łagodniejszy przebieg choroby
Leki:
- NLPZ ⬆ryzyka zaostrzenia
Flora bakteryjna:
- u chorych stwierdza się ilościowe i jakościowe zmiany w składzie flory bakteryjnej m.in ⬆ilość szczepów Bacterioides i Enterobacteriaceae
Czynniki immunologiczne
Następuje ⬆aktywacja limfocytów T CD4 - głównie populacja Th2 (vs Th1 w Crohnie) odpowiedzialna za produkcję interleukin → ⬆produkcja przeciwciał (dominujący humoralny tym odpowiedzi immunologicznej)
Istotą procesu zapalnego jelit jest przewaga cytokin prozapalnych (TNF-alfa, IL1beta, IL8, IL12) nad cytokinami przeciwzapalnymi (ILra, IL4, IL10, IL13)
3
Q
WZJG
patofizjologia
A
- mogą być wypadkową nieprawidłowej interakcji między florą bakteryjną okrężnicy, a układem odpornościowym gospodarza (aktywacja populacji Th2)
4
Q
WZJG
Klasyfikacja montrealska WZJG w zależności od zasięgu choroby
A
5
Q
WZJG
Klasyfikacja kliniczna rzutów WZJG wg Truelove’a i Wittsa
A
6
Q
WZJG
Klasyfikacja montrealska aktywności WZJG
A
7
Q
WZJG
Klasyfikacja Mayo oceniająca aktywność WZJG z uwględnieniem obrazu endoskopowego
A
8
Q
WZJG
obraz kliniczny
A
Wywiad
- Objawy jelitowe - pierwszym objawem jest zwykle przewlekła biegunka z domieszką świeżej krwi (90%)
- zmiany ograniczone do odbytnicy - gwałtowne parcie na stolec z krwawieniem z dopp; czasem zaparcia zamiast biegunki
-
zmiany rozległe - przewlekła biegunka + krwawienie z dopp
- często gwałtowne uczucie parcia na stolec
- obecność treści śluzowo-ropnej w stolcu
- nocne wypróżnienia
- kurczowe bóle brzucha, szczególnie w lewym dole biodrowym nasilające się przed wypróżnieniem i łagodniejące po oddaniu stolca
- Objawy ogólne
- gorączka
- tachykardia
- chudnięcie
- nudności/wymioty
- Objawy pozajelitowe ze strony:
- stawów
- skóry lub błon śluzowych jamy ustnej
- narządów wewnętrznych (wątroba)
- układu naczyniowego (zakrzepica żylna)
Badanie przedmiotowe
- Zakres badania
- ocena stanu ogólnego
- ocena brzucha (wzdęcie? bolesność?)
- per rectum + ocena okolicy okołoodbytowej
- ocena skóry i śluzówek
- badanie stawów
- Stwierdzane zmiany
- ciężki rzut - gorączka, tachykardia, wzdęcie brzucha+ból, ⬇m.c., żywa perystaltyka/całkowicie zniesiona w powikłanym przebiegu
- zmiany okołoodbytowe (rzadziej niż w ChLC)
- możliwe powikłania pozajelitowe:
- rumień guzowaty
- zgorzelinowe zapalenie zatok
- zapalenie spojówek
- owrzodzenia jamy ustnej
- artropatia obwodowa lub artropatia dużych stawów
9
Q
WZJG
naturalny przebieg choroby
A
- największa zapadalność między 20-40 r.ż., choć może wystąpić w każdym wieku
- początek może być powolny albo nagły
- przebieg z okresem zaostrzeń i remisji
- mogą być czasem stałe objawy zaostrzenia bez okresów remisji (5%)
-
remisja
- całkowite ustąpienie dolegliwości i zmian w obrazie endoskopowym
- w praktyce remisja to nie więcej niż 3 stolce/dobę bez domieszki krwi i uczucia parcia na stolec
- duża korelacja między objawami a obrazem endoskopowym - nie trzeba potwierdzać endoskopowo!
-
zaostrzenie
- nawrót dolegliwości po wcześniejszej remisji
- krwawienie + ⬆liczby stolców + nasilenie zmian endoskopowych
- częste (co najmniej 2/rok) lub rzadkie (nie częścień niż 1/rok)
10
Q
WZJG
diagnostyka
A
- nie ma złotego standardu
- wywiad+bad. fiz. → wstępne rozpoznanie choroby
- CS+hist.-pat. → potwierdzenie rozpoznania
Badania laboratoryjne:
- podstawowe: morfologia, mocznik, kreatynina, elektrolity, wątrobowe (bili, aminotransferazy, AP, GGTP, Fe, białko całk, albumina), CRP
- stwierdza się: niedokrwistość z leukocytozą, hipoproteinemię/hipoalbuminemię, zaburzenia elektrolitowe z hipokaliemią, ⬇Fe, ⬆zapalne (CRP, OB, PLT)
- bad. stolca - jak badanie wstępne w różnicowaniu: Salmonella, Shigella, Campylobacter, toksyny C.diff - do zakażenia może dojść równolegle z istniejącym WZJG
- leczenie immunosupresyjne może sprzyjać reaktywacji CMV - robimy serologie/RT-PCR/hist.-pat. bł. śluzowej
- kalprotektyna w kale - ocena stopnia aktywności choroby zapalnej jelit
- oznaczanie swoistnych przeciwciał (różnicowanie z ChLC):
- pANCA - u 60% z WZJG, 10% z ChLC
- ASCA - u 10% z WZJG, 60% z ChLC
Endoskopia:
- celem pobrania hist.-pat., różnicowania z innymi chorobami, oceny rozległości i nasilenia zmian oraz nadzoru onkologicznego
- wybór metody:
- FSS - u osób z ciężkim rzutem (CS jest związana z większym przygotowaniem - większe ryzyko perforacji); FSS robimy bez wcześniejszego przygotowania wlewką doodbytniczą
- CS - do różnicowania z ChLC, oceny rozległości zmian i nadzoru onkologicznego
- stwierdzane zmiany:
- obraz nie jest patognomoniczny dla WZJG
- podobne zmiany w salmonellozie, shigellozie, CMV, Capmylobacter i w pełzakowicy - dlatego pobieramy hist.-pat.!
- charakterystycznie zajęta odbytnicy oraz zmiany o charakterze ciągłym
- lokalizacja zmian - zmiany są wyłącznie w j. grubym (wyjątek - backwash ileitis - zmiany w dystalnym odc. j. krętego szerzące się przez ciągłość ze zmianionej zapalnie kątnicy, gdy całe jelito jest zajęte; towarzyszy temu szeroko otwarta, ziejąca zastawka krętniczo-kątnicza)
- faza ostrego gojenia
- małe nasilenie - błona śluzowa zaczerwieniona o nierównej, granulowanej powierzchni, matowa (zatarty rysunek naczyniowy); przy większym nasileniu tendencja do krwawień kontaktowych i nadżerek
- ciężki stan zapalny - duża ilość śluzu, ropy i krwi w świetle jelita; krwawienie z błony śluzowej pojawia się samoistnie
- owrzodzenia są zawsze na zmienionej zapalnie śluzówce i nie są bardzo głębokie (vs ChLC)
- HIST-PAT: przerwanie ciągłości nabłonka w owrzodzeniach; w blaszce właściwej zwiększona liczba limfocytów i plazmocytów oraz ogniskowe nacieli granulocytarne; w kryptach tworzą się ropnie; ⬇liczba komórek kubkowych produkujących śluz
- faza gojenia:
- polipy zapalne
- zanik błony śluzowej
- wygładzenie haustracji
- HIST-PAT: ustępują nacieki granulocytów, limfocytów i plazmocytów oraz ropnie krypt, ⬆liczby komórek kubkowych, odtworzenie ciągłości nabłonka
- faza remisji:
- jelito wygląda prawidłowo
- HIST-PAT: zaburzenia architektoniki krypt, zanik błony śluzowej, ścieńczenie blaszki mięśniowej błony śluzowej i metaplazja komórek Panetha
- obraz nie jest patognomoniczny dla WZJG
Inne badania:
- przeglądowe RTG j. brzusznej - ocena szerokości poprzecznicy i rozpoznanie ostrego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum; gdy średnica okrężnicy w linii środkowej >6cm)
- kontrastowy wlew doodbytniczy - można stosować w przewlekłej fazie choroby (uwidacznia owrzodzenia, zanik haustracji “obraz sztywnej rury”, zwężenia, npl); w ciężkim rzucie p/wskazane, bo sprzyja megacolon tox.
- wirtualna kolonoskopia (kolonografia TK) - nie obrazuje dobrze błony śluzowej, nie może zastąpić CS
- USG j. brzusznej - oszacowanie zmian zapalnych w jelicie (pogrubienie ściany, zwiększenie przepływu naczyniowego w tym obszarze)
Diagnostyka różnicowa:
- infekcyjne, rzekomobłoniaste, niedokrwienne i popromienne zapalenie j. grubego, npl, ChLC
- infekcje jelitowe - podobny obraz więc: posiew stolca, oznaczenie toksyny C.diff w kale i hist.-pat. błony śluzowej (tutaj dominuje naciek granulocytarny, zachowany jest układ krypt i tylko trochę ⬇ilość śluzu w kom. kubkowych - vs WZJG)
-
ChLC - różnice w obrazie klinicznym, endoskopowym i hist.-pat.
- klinicznie - rzadziej krwawienie, większe dolegliwości bólowe, częściej wyczuwalny opór w jamie brzusznej, przetoki i zmiany okołoodbytowe
- endoskopowo - zmiany odcinkowe, nieciągłe, oddzielone prawidłową błoną śluzową; odbytnica rzadko zajęta; częste zmiany w j. cienkim, zwykle ze zwężeniem zastawki krętniczo-kątniczej; owrzodzenia linijne, szczelinowate, zazwyczaj głębokie otoczone prawidłową śluzówką z zachowanym rysunkiem naczyniowym
- hist.-pat. - zmiany zapalne na całej grubości ściany jelita (vs tylko w błonie śluzowej jak w WZJG); nieserowaciejące ziarniaki
Rozpoznanie ciężkiego rzutu:
- ciężki rzut wg Truelove’a i Wittsa - wymaga hospitalizacji
- powinien być potwierdzony FSS + biopsją śluzówki odbytnicy (wykluczenie CMV, infekcji bakteryjnej i innych)
11
Q
WZJG
Leki stosowane we WZJG
lista
A
- sulfasalazyna
- mesalazyna
- analogi puryn: azatiopryna i 6-merkaptopuryna
- infliksymab
- adalimumab
- wedolizumab
- golimumab
- tofacytynib
- glikokortykosteroidy
12
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
sulfasalazyna
(Salazopyrin EN, Sulfasalazin EN)
A
- związek kwasu 5-aminosalicylowego (daje efekt terapeutyczny) i sulfapirydyny (powoduje większość działań niepożądanych) połączonych wiązaniem azotowym, które jest rozbijane w okrężnicy przez enzymy bakteryjne
- działania niepożądane:
- bóle głowy
- nudności/wymioty
- skórne reakcje alergiczne
- anemia hemolityczna
- granulocytopenia
- zaburzenia wchłaniania kw. foliowego
- odwracalna oligospermia
13
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
mesalazyna
(Asamax, Crohnax, Pentasa, Salofalk)
A
- kwas 5-aminosalicylowy
- lepiej tolerowana niż sulfasalazyna
- działania niepożądane:
- biegunka
- bóle głowy
- zmiany skórne
- małopłytkowość
- śródmiąższowe zapalenie nerek
14
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
Analogi puryn: azatiopryna (Imuran, Azathioprine VIS), 6-merkaptopuryna (Mercaptopurinum VIS)
A
- azatiopryna (prolek) jest metabolizowany do 6-merkaptopuryny
- 3 enzymy biorą udział w metabolizmie 6-MP:
- metylotransferaza tiopurynowa (TPMT) → metabolit nieaktywny
- oksydaza ksantynowa (OX) → metabolit nieaktywny
- transferaza fosforybozylo-hipoksantyno-guaninowej - konwersja 6-MP do 6-tioguaniny (aktywny metabolit)
- Jak zmniejsza się aktywność TPMT to powstaje głównie 6-tioguanina → w większych ilościach ujawnia się jej toksyczność (głównie supresja szpiku)
- 5-ASA blokuje aktywność TPMT→⬆6-tioguanina
- allopurynol hamuje OX→⬆6-tioguanina
- czasem oznacza się aktywność TPMT i/lub stężenie 6-tioguaniny (pomaga określenie optymalnej dawki - czasem wyższej, gdy aktywność TPMT jest podwyższona)
- 6-tioguanina działa cytotoksycznie (zaburza prawidłową syntezę DNA/RNA) → hamuje proliferację limfocytów T i B (⬇ilosci limfocytów Tc i plazmocytów)
- dawkowanie:
- azatiopryna - 2-2,5mg/kg/24h
- terapię zaczynamy od 50mg/24h i stopniowo zwiększamy
- 6-MP - 0,75-1mg/kg/24h
- azatiopryna - 2-2,5mg/kg/24h
- w przypadku remisji analogi puryn stosujemy tak długo jak długo są tolerowane
- działania niepożądane - głęboka leukopenia (może wystąpić nagle), toksyczne uszkodzenie wątroby, OZT
15
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
infliksymab
(Flixabi, Inflectra, Remsima, Zessly)
A
- przeciwciało monoklonalne chimeryczne (składnik ludzki i mysi) przeciwko TNFα
- działania niepożądane:
- ostra reakcja alergiczna na wlew i.v.
- ostre reakcje o charakterze reakcji posurowiczej (gorączka, wysypka, bóle głowy, gardła, mięśni, bóle wielostawowe, obrzęk twarzy)
- nasilenie niewydolności serca
- zapalenie nerwu wzrokowego
- rozwój/pogłębienie choroby demienilizacyjnej OUN
- zakażenia
- reaktywacja zakażenia gruźliczego
- w trakcie leczenia ma często postać pozapłucną i rozsianą, z szybką progresją i nietypowymi objawami
- przed włączeniem IFX trzeba wykonać RTG klp i próbę tuberkulinową
- podejrzenie gruźlicy → wykonać IGRA (pomiar interferonu gamma, wydzielanego przez uczulone limfocyty T w odpowiedzi na specyficzne antygeny M.tuberculosis), RTG klp i bad. mikrobiologiczne
- rozpoznana gruźlica → najpierw intensywne leczenie p/prątkowe, potem leczenie IFX
- prawidłowe RTG klp, ale dodatni test IGRA/dodatnia próba tuberkulinowa (dodatnia próba może wynikać z przebytego szczepienia BCG)/bliski kontakt z gruźlicą → chemioprofilaktyka podczas leczenia IFX
- przeciwskazania:
- udokumentowana nadwrażliwość na lek
- WZW typu B i C, gruźlica
- niewydolność serca klasy III wg NYHA
- zespooły demielinizacyjne
- choroba nowotworowa w wywiadzie
16
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
adalimumab
(Humira)
A
- rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciwko TNFα
- do leczenie umiarkowanego/ciężkiego rzutu WZJG, którzy nie odpowiedzieli ma leczenie konwencjonalne lub nie mogą otrzymać takiego leczenia ze względu na brak tolerancji/przeciwskazania
- podawane s.c.
- działania niepożądane jak w innych lekach blokujących TNFα, ale o mniejszym nasileniu niż IFX ze względu na mniejszą immunogenność
17
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
wedolizumab
(Entyvio)
A
- należy do grupy leków antyadhezyjnych hamujących migrację leukocytów poprzez blokowanie cząsteczek adhezyjnych obecnych w nabłonku naczyń lub integryny na powierzchni leukocytów
- humanizowane przeciwłaciało monoklonalne wiążące integrynę α4β7 obecną na błonie komórkowej leukocytów (głównie limfocytów T) poprzez blokowanie jej interakcji z cząsteczką adhezyjną MadCAM-1
- działa selektywnie w jelicie, przez co eliminuje ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych (przedewszystkim PML - postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii jak w natalizumabie - nieselektywne p/ciało przeciw integrynie α4)
- do leczenia indukującego/podtrzymującego remisję u dorosłych z umiarkowaną/ciężką postacią WZJG
- podawany i.v. w dawce 300 mg w tygodniu 0,2 i 6 (indukcja remisji), a następnie w leczeniu podtrzymującym co 8 tygodni
- ocena skuteczności i kwalifikacja do leczenia podtrzymującego w 10. tygodniu
18
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
golimumab
(Simponi)
A
- ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciwko TNFα
- do indukcji/podtrzymania remisji umiarkowanej/ciężkiej aktywnej postaci WZJG
- podawany s.c. w dawce początkowej 200mg, 100mg w 2. tyg., następnie w zależności od masy ciała 50mg lub 100mg (masa >80kg) co 4 tyg.
- ocena skuteczności i kwalifikacja do leczenia podtrzymującego po 4 dawce leku
- działania niepożądane jak w innych anty-TNFα, choć mniej nasilone przez niską immunogenność
19
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
tofacytynib
(Xeljanz)
A
- selektywny inhibitor kinaz JAK
- do leczenia WZJG o nasileniu umiarkowanym/ciężkim u dorosłych z niewystarczającą odpowiedzią, utratą odpowiedzi lub nietolerancją leczenia konwencjonalnego/biologicznego.
- podajemy p.o. 10mg 2x1 w indukcji remisji przez 8 tyg, następnie 5mg 2x1 w leczeniu podtrzymującym
20
Q
WZJG
Charakterystyka leków stosowanych we WZJG
glikokortykosteroidy
A
Korzysta się z różnych dróg podania:
- w postaci dystalnej choroby przy lekkim/umiarkowym przebiegu preparaty miejscowe w postaci czopków, wlewek i pianki zawierających hydrokortyzon, budezonid i prednizon
- w postaci o średnio ciężkim i ciężkim przebiegu oraz dużej rozległości zmian
- doustnie prednizon lub inne preparaty w dawce równoważnej 0,8mg/kg/24h (zwykle nie więcej niż 60mg prednizonu/24h) lub
- dożylnie:
- hydrokortyzon (Corhydron) 400mg/24h w dawkach podzielonych
- metyloprednizolon (Solu-Medrol) 60mg/24h
- preparatów dożylnych nie powinno się stosować dłużej niż 5 dni, potem przestawiamy na drogę doustną, następnie doustnie do czasu osiągnięcia remisji, a następnie stopniowa redukcja o 5mg/tyg., aż do odstawienia leku
- w przypadku sterydooporności lub sterydozależności dąży się do zmiany terapii umożliwiającej utrzymanie remisji bez przewlekłego stosowania GKS
Działania niepożądane (szczególnie przy stosowaniu przewlekłym):
- zaćma
- martwica kości udowej
- miopatia
- podatność na zakażenia
- wtórna niedoczynność kory nadnerczy
- osteoporoza
U chorych leczonych GKS zaleca się suplementację wapnia i wit. D.
Jest dostępny preparat budezonidu o niewielkiej aktywności ogólnoustrojowej związanej z małą dostępnością, która wynika z efektu prawie 90% pierwszego przejścia przez wątrobę z wytworzeniem mało aktywnych metabolitów
- Budezonid MMX (Multi Matrix System), dzięki specjalnej osłonce uwalnia się równomiernie w całym j. grubym
- podawany p.o. w jednorazowej dawce 9mg/dzień przez 8 tyg
- skuteczny w indukcji remisji u pacjentów z łągodną/umiarkowaną postacią aktywnego WZJG niezależnie od zasięgu zmian (DOC), u których nie stwierdzono remisji po 5-ASA
21
Q
WZJG
Leczenie zmian zapalnych ograniczonych do odbytnicy
A
- lek pierwszego rzutu - mesalazyna, stosowana miejscowo w postaci czopków lub wlewek doodbytniczych w dawce 1g/24h
- czopki > wlewki doodbytnicze
- leczenie miejscowe mesalazyną > leczenie doustne mesalazyną/leczenie miejscowe GKS
- brak tolerancji mesalazyny miejscowo → GKS stosowane miejscowo:
- hydrokortyzon 100 mg we wlewkach doodbytniczych
- prednizon 20 mg w czopkach doodbytniczych
- budezonid w piance 2mg/dawkę
- brak poprawy po mesalazynie/GKS miejscowo → dodatkowo mesalazyna/sulfasalazyna w dawce 3-4g/dzień doustnie LUB przy znacznie nasilonych dolegliwościach prednizodem p.o. (dawka 40-60 mg/24h)
- leczenie można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych
35
Q
WZJG
wskazania do operacyjnego leczenia WZJG
A
39
Q
WZJG
powikłania
polipowatość zapalna
A
- skutek ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej
- powstaje niezależnie od czasu trwania choroby - nawet może powstać przy pierwszym rzucie choroby
- nie wymaga leczenia
