Week 7 Flashcards
1
Q
Wat is astma?
A
- Heterogene ziekte met meestal een chronische ontsteking van de lagere luchtwegen
(trachea, bronchus, bronchi en bronchiolen –> meest perifere gedeelte niet aangedaan)
waarbij talrijke cellen (eosinofiel, mestcel, T-cel) een rol spelen - Gekenmerkt door variabele klachten als piepende ademhaling, hoesten, benauwdheid,
drukkend gevoel op de borst en kortademigheid gepaard met diffuse maar variabele
luchtstroom obstructie die reversibel is - Ontsteking veroorzaakt verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen voor allerlei
prikkels
2
Q
Wat is de pathogenese van astma?
A
Nodig: aanleg + prikkel
Leidt tot: inflammatie
Dat leidt tot: structurele veranderingen in de luchtwegen (oedeem, bronchoconstrictie en mucus) + luchtweg remodelling + bronchiale hyperreactiviteit (verhoogde prikkelbaarheid luchtwegen) + verhoogd FeNO (indirecte maat luchtwegontsteking)
Dat leidt tot: symptomen (deze zelf zijn vaak geen goede voorspeller van astma)
3
Q
Welke waarde zal de FEV1/FVC-waarde bij een spirometrie met reversibiliteit meting bij iemand met astma zijn, wat zie je veranderen in de flow-volume-curve en bij hoeveel % van de mensen met astma is deze test positief?
A
De waarde moet normaal minimaal 0,8 (80%) zijn
Minder? → waarschijnlijk sprake van astma of COPD
Dan geef je ze een luchtwegverwijder (bijv. salbutamol)
Als de uitkomst van de nieuwe spirometrie meting reversibel is, is er sprake van astma. (COPD is niet reversibel)
Reversibel: na luchtwegverwijders
- FEV1, toename van 12%
- Toename van 200 ml
In de flow-volume-curve: curve is ingedeukt bij het geven van een luchtwegverwijder zal de curve zijn bolling terugkrijgen
4
Q
Hoe werkt de histamine profocatie test?
A
Hierbij wordt de bronchiale hyperreactiviteit gemeten.
Histamine wordt toegediend, dit verminderd de longfunctie bij astma patiënten. Bij gezonde mensen is er een hele hoge dosering nodig om voorbij de drempel van verminderde longfunctie te komen.
Mensen met astma hebben een veel lagere dosering van histamine nodig om voorbij deze drempel te komen.
Je spreek van hyperreactiviteit als:
- FEV1 met >20% is afgenomen, na het toedienen van een oplopende dosis hist/mch
5
Q
Hoe werkt bronchiale hyperreactiviteit op celniveau?
A
Iemand komt in aanmerking met een antigeen → zenuwen verbonden met het epitheel worden geactiveerd → signaal doorgegeven aan hersenstam → hersenstam geeft signaal terug aan luchtwegen → ontstekingscellen in de luchtwegen storten toxische inhoud uit → luchtwegen contraheren
Leer post-it
6
Q
Wordt (en hoe) wordt astma overgerft?
A
- Combinatie van genen (moeten overgeërfd worden) en
een prikkel (allergenen, roken, dieet, luchtvervuiling,
infecties, beroep gerelateerd, ect.) –> Astma is dus niet
overerfbaar, maar de aanleg ervoor wel - Daarnaast spelen geslacht en obesitas ook mee
- Beide ouders astma: kans kind op astma 60-70%
- Meerdere genen (zo’n 25 bekende) spelen er een rol bij
→ hierdoor een heterogene ziekte - Epigenetica (verandering genen door omgeving) speelt
ook een rol
7
Q
Op welke niveaus kun je naar astma kijken (van oppervlakkig naar diepgaand)?
A
- Fenotype: groep met gemeenschappelijke klinische
kenmerken (zoals hoesten en obesitas) ontstaan vanuit
interactie genotype met omgeving –> verschillende
soorten en hierbij ook overlap, zie afbeelding - Endotype: biologische mechanisme (bijv. ontsteking)
erbij betrekken - Biomarkers: signaalstoffen/cellen die een weergave
zijn van het onderliggende ziekteproces (bijv. glucose
bij diabetes)
8
Q
Hoe verloopt een klassieke (met DC) Th2-respons bij eosinofiel astma?
A
- Dendritische cel in het membraan tussen de
epitheelcellen komt in contact met
antigenen/allergenen/virussen/bacteriën - Dendritische cel presenteert dit aan een naïeve T-cel
(T-lymfocyt) en deze kan differentiëren in een Th2-cel
als het inderdaad een allergeen is (hiervoor is erfelijke
aanleg nodig! –> normale mensen hebben een Th1
reactie) - Th2-cel gaat een palet aan Th2 cytokines (IL-4, IL-5, IL-
9 en IL-13) produceren - Deze cytokines sturen een hele hoop
ontstekingscellen aan (B-cellen, macrofagen,
eosinofielen, mestcellen, epitheelcellen (produceren
FeNO)) - Daarnaast zijn er nog ILC2-cellen, deze kunnen
zonder de DC dezelfde reactie veroorzaken als Th2-
cellen alleen dan door een directe koppeling met het
epitheel. (Type-2 hoog astma)
9
Q
Hoe is type 2 astma in de praktijk te meten?
A
D.m.v. biomarkers (naast de longfunctie)
Uitademingslucht analyseren: meet aantal eenheden FeNO (>20 ppb past bij eosinofiele astma)
Bloed analyseren: meet aantal eenheden EOS (>150 cellen/microliter past bij eosinofiele astma)
Deze waardes zijn gerelateerd met: ziekteactiviteit, exacerbaties en hoe de patiënt gaat reageren op de behandeling
10
Q
Wat is typisch aan patiënten met een hoog FeNO en hoge bloed EOS?
A
- Hoger percentage ongecontroleerd astma
- Hoger aantal astma aanvallen
- Hogere prevalentie luchtwegobstructie
11
Q
Wat bepaald de astma-controle?
A
Combinatie van huidige controle en toekomstig risico
Huidige controle: symptomen, rescue medicatie, activiteiten (ADL) en longfunctie
–> kan bijv. met een vragenlijst (ACQ): verandering 0,5 punten = klinisch relevant (0-0,75 = goede controle, 0,75-1,5 = matige controle, 1,5+ = geen controle)
Toekomstig risico: instabiliteit, exacerbaties, longfunctieverlies en gebruik
12
Q
Welke verschillende soorten medicatie zijn er voor astma?
A
- Luchtverwijdend
- Ontstekingsremmend
- Combinatie van bovenstaande
- Biologicals
(corticosteroïden werken goed op T2-inflammatie)
13
Q
Wat is T2-laag astma, wat speelt hierbij een rol en hoeveel astmapatiënten hebben dit?
A
Neutrofiel speelt een grote rol –> kan zorgen voor verandering in de luchtweg en is veel minder gevoelig voor ICS
30% van de astmapatiënten heeft deze vorm –> normale behandeling werkt hierbij dus niet goed
14
Q
Wat zijn karakteristieke (allergische) prikkels van astma?
A
Allergische prikkels: huisstofmijt, schimmels, dieren, bomen, grassen en kruiden
Niet-allergische prikkels: sigarettenrook, baklucht, parfum, werk gerelateerd, koude lucht en inspanning (5-10 minuten erna wat 30-60 minuten aanhoudt)
15
Q
Op welke manier kun je m.b.v. de data uit een spirometrie test bepalen of er sprake is van een obstructie?
A
FER= FEV1/FVC (= bepaalde ratio)
- In Nederland geldt: FEV1/FVC < Lower Limit of Normal (deze is leeftijdsspecifiek) dan heeft iemand een obstructie (LLN is op 1,64 SD afwijking van de referentiewaarde)
- In het buitenland geldt: is deze < 70%, dan is er sprake van een obstructie, de mate van obstructie hangt af van de grootte van de verlaging van de FEV1
16
Q
Wat is een obstructie en wat is het verschil tussen een obstructie bij astma of bij COPD?
A
Obstructie = slappe luchtwegen (obstructief gestoorde luchtwegen)
–> dus niet een diagnostisch criteria voor astma (wel bijv. variabele klachten of variabele expiratoire airflow limitatie), obstructie kan dus pas astma betekenen als het variabel is, anders betekent het namelijk COPD of iets anders
–> obstructie kan voorkomen bij astma bij een exacerbatie, periode van instabiliteit of onderhandeling van de astma terwijl bij COPD de obstructie er altijd is
17
Q
Op welke manieren is de variabiliteit van astma aan te tonen?
A
Spirometrie test / revisibiliteit testwaarbij de uitslag na het geven van een luchtwegverwijder het volgende is: FEV1 > 12% toegenomen en 200 mL verbetert
Peakflow: zo hard mogelijk 1 keer uitblazen, aangetoond als de uitslag tussen dagen 20% en tussen weken 10% verschilt (3x ‘s ochtends en ‘s avonds meten dus goede techniek en compliante patiënt belangrijk –> dus effort afhankelijke test)
Histamine provocatie test: hierbij wordt de bronchiale hyperreactiviteit gemeten
18
Q
Welke variabelen wijzen op een luchtwegobstructie?
A
- Flow is voor een belangrijk deel afhankelijk van de diameter van de luchtwegen
- Afgenomen diameter van geleidende luchtwegen zal zorgen voor een afname van de flow
- Met name bij expiratie minder flow
19
Q
Wat zijn tekenen van expiratoire flowlimitatie/obstructie?
A
- Verlaagde FEV1/FVC ratio, deze is verlaagd bij < 1,64 SD
- Verlaagde , deze hoeft niet verlaagd te zijn
- FVC kan verlaagd zijn, hoeft niet
20
Q
Waneer is er volgens GINA sprake van astma?
A
- De patiënt heeft bepaalde symptomen van chronische luchtweg
inflammatie zoals hoesten etc - Expiratoire airflow limitatie (FEV1/FEC <1,64)
- Overmatige variatie in longfunctie
- Reversibiliteit
- Variatie in PEF en FEV1
- Positieve provocatie test
21
Q
Hoe vaak komt astma bij kinderen voor (prevalentie) en wanneer start dit vaak?
A
Begint op kinderleeftijd (1-3 jaar) en gaat door tot jongvolwassen leeftijd (–> behandeling minder sterk nodig) –> neemt af met de leeftijd
Meest frequentie chronische aandoening bij kinderen –> ook andere astma dan bij volwassenen
22
Q
Welke klachten hebben kinderen met astma?
A
- Recidiverende episodes van piepen, benauwdheid, hoesten afgewisseld met klachtenvrije episodes (piepende ademhaling kernsymptoom (20%))
- Reversibele luchtwegobstructie
- Verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen (–> te sterke reactie op prikkels)
- Chronische luchtwegontsteking
- Combinatie omgevingsfactoren en erfelijke factoren
23
Q
Welke soort astma hebben kinderen veel en welke kenmerken heeft dit op celniveau?
A
- Meeste kinderen zijn astma allergisch met eosinofiele granulocyten in
de mucosa - IL-4, IL-5 en IL-13 zorgen dat eosinofiele- en B-cellen geactiveerd
worden –> binden aan een mestcel wat leidt tot pathogenese - Het Th1-cel proces komt nauwelijks voor bij kinderen
- Genetische gevoeligheid i.c.m. omgevingsfactoren bepalen de ernst
van de astma - Kinderen die op zeer jonge leeftijd het RS-virus/rhino-virus hebben
gehad hebben veel meer kans op astma
24
Q
Wat zijn risicofactoren voor astma bij kinderen?
A
- Kinderen die opgroeien in de stad i.p.v. op het platteland
- Microbioom balans (geheel aan bacteriën, virussen en schimmels die
je bij je draagt) - Kinderen die te vroeg geboren zijn (hun longen zijn minder rijp en
ontwikkelen daardoor anders) - Blootstelling aan sigarettenrook/luchtverontreiniging
- Kinderen die via een keizersnede geboren worden (eerder in contact
met bacteriën van de moeder) - Kinderen die de 1e levensmaand heel hard groeien (meer leptine –>
geeft stoffen af) - Als je allergieën hebt, dan ook meer kans op astma erbij
25
Met welke testen kun je kinderen diagnostiseren met astma?
**Spirometrie**: vanaf 4-5 jaar, echter vaak normale longfunctie als je meet op een klachtenvrij moment, tijdens klachten het uitvoeren dan wel iets zichtbaar, chronische obstructieve spirometrie risicofactor voor ernstig astma, kan wel aanwijzingen geven voor andere diagnoses
**FeNO** meting: deze biomarker in uitademingslucht meten, verhoogd bij astma, FeNO verandert na toediening van steroïden, veel gebruiksmogelijkheden (diagnose, titratie inhalatiesteroïden dosis, indicatie therapietrouw, indicatie blootstelling allergenen en tijdens afbouwen van steroïden)
**Provocatietest**: histamine/metacholine dosissen geven of een inspanningstest doen
**Peakflow**: doen we niet in Nederland bij kinderen
26
Wanneer kan bij kinderen astma met zekerheid worden vastgesteld?
Kan pas bij 4-6 jaar
Hiervoor waarschijnlijkheidsdiagnose (50% heeft geen astma))
Hoe jonger het kind hoe meer kans dat het iets anders is –> uitgebreide differentiaaldiagnose in de eerste levensjaren belangrijk
27
Wat zijn aanwijzingen dat een kind juist geen astma heeft, maar een ander ziekte beeld?
- Produktieve hoest
- Kinderen die niet goed groeien (failure to thrive)
- Plots begin van de klachten
- Klachten aanwezig vanaf de geboorte
- Helemaal geen respons op medicijnen
- Kinderen met neuspoliepen
- Infectie elders (bijv. urineweginfecties of hersenvliesontsteking)
- Als er al een afwijking te zien is op de prenatale echo
- Kind dat een andere indruk maakt,
- afwijkend gewicht/lengte/groeicurve
- Kinderen met een stridor
- Een afwijkende vorm van de thorax
- Afwijkingen in het keel-neus-oorgebied
- Extremiteiten (uitslag, gewrichtsklachten, klachten aan de ogen)
- Asymetrisch ademgeruis
- Bijgeluiden (rhonchi of crepitaties)
- Souffle
- Pectus excavatum (kippenborst –> ingedeukte borstkast)
- Hele bolle nagels/krommelstok vingers
- Situs inversus
28
Waar bestaat de behandeling van astma uit?
- Goede voorlichting
- Vermijding van prikkels (rook, allergenen, ect.)
- Gezonde levensstijl
- Inhalatiemedicatie: corticosteroïden en luchtwegverwijders (kort/lang, - béta-2-agonisten/anticholinerga)
- Toedieningsvormen: dosisaerosol met of zonder voorztkamer,
poederinhalator, venevelaar, ect.
- Dosis van de medicatie
29
Wat is het stappenplan van het behandelen van kinderen met astma?
Stap 1: kortwerkende luchtwegverwijder (vaak salbutamol)
Stap 2: als stap 1 niet genoeg is –> inhalatie steroïden geven, alleen kinderen die dit niet goed kunnen inhaleren krijgen LTRA (heeft zeker niet de voorkeur)
Stap 3: als stap 2 niet genoeg is, 3 mogelijkheden:
3a: dosis inhalatie steroïden verdubbelen
3b: inhalatie steroïden met langwerkende luchtwegverwijder (LABA) (wordt het vaakst gedaan, omdat het vaak het beste werkt)
3c: inhalatie steroïden met LTRA (tabletje)
Stap 4: als stap 3 niet genoeg is, 2 mogelijkheden:
4a: dubbele dosis inhalatie steroïden + LABA
4b: dubbele dosis inhalatie steroïden + LTRA
Stap 5: als stap 4 niet genoeg is, dan gaat de kinderlongarts nog een ander plan maken (hoef je niet te kennen)
Bij het opschalen van een stap altijd eerst de ABC checklist erbij pakken!!
30
Welke 5 vragen moet je stellen voordat de astma medicatie bij kinderen opgehoogd wordt?
- Hoe is de therapie trouwheid
- Hoe is de inhalatie techniek
- Is er vermijdbare blootstelling aan prikkels
- Is er sprake van co-morbiditeit
- Is er wel sprake van astma
31
Wat is het verschil tussen de Nederlandse en Amerikaanse richtlijnen voor behandeling van kinderen met astma (6-11 en 12+)?
6-11 jaar: nog steeds stappen, maar beginnen al bij stap 1 met inhalatie steroïden, in stap 2 laten ze dit kinderen elke dag gebruiken en daarna komt het erg overeen met die van Nederland
12+ jaar: i.p.v. de kortwerkende luchtwegverwijder gelijk een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd + LABA te nemen, hiermee proberen ze de oorzaak van de astma gelijk aan te pakken en niet alleen de klachten te verminderen
In Nederland beginnen we hier steeds meer van over te nemen
32
Wat is de definitie van COPD
- Longaandoening die zich kenmerkt door chronische respiratoire klachten (benauwdheid, hoest, sputum productie en exacerbaties)
- Daarnaast zijn er structurele afwijkingen in de luchtwegen (bronchitis,
bronchiolitis) en/of alveoli (emfyseem)
- Dit leidt tot een persisterende, vaak progressieve, luchtwegobstructie
- Gepaard met ontstekingen, trilhaarbeschadigingen, structurele
afwijkingen in de luchtwegen, luchtwegvernauwing, emfyseem,
bronchitis en bronchiolitis
- Het brengt enorme systemische effecten (inflammatie) met zich mee
zoals verlies spierweefsel, gewichtsverlies, cardiovasculaire ziektes,
ect.
33
Wat zijn de risicofactoren voor COPD?
Genetische factoren:
- Alpha-1 antitrypsin deficientie (SERPINA 1-gen) (eiwit wat er voor zorgt dat elastische vezels in stand blijven en opnieuw opgebouwd worden)
- MMP12, e.a. (impact is erg klein)
Omgevingsfactoren:
- Roken
- Beroepsgerelateerde blootstelling
- Luchtvervuiling
- Oudere leeftijd
- Lagere sociaaleconomische status
- Gestoorde longgroei en ontwikkeling
- Infecties op kinderleeftijd (TBC, HIV)
- Luchtweghyperreactiviteit (allergie/astma)
- Vertraagde longgroei (bijv. door vroeggeboorte)
34
Hoe gaat een gezond rokend mens naar een patiënt met COPD en hoe kun je ervoor zorgen dat iemand stopt met roken?
Roken –> zorgt voor chronische ontsteking in de long –> hierdoor ontstaat er een productie van elastase –> maakt elastische vezels in de luchtwegen kapot –> ook zorgt de neutrofiele activatie ervoor dat er een ontstekingsproces ontstaat waardoor de luchtwegen vernauwen –> een disbalans tussen de schadelijke stoffen en het vermogen om de schade weer te helen –> alveoli membranen gaan kapot en er ontstaat 1 grote longblaas –> veel minder diffusieoppervlak en veel meer weerstand –> zuurstofopname gaat ontzettend veel moeilijker
35
Wat is de pathogenese van COPD?
- Oxidatieve stress: oxidanten gegenereerd door o.a. sigarettenrook of uit macrofagen/neutrofielen –> leidt tot verlaagd niveau endogene antioxidanten
- Protease-antiprotease onbalans: proteasen uit inflammatoire cellen leiden tot destructie van elastine en als gevolg het ontstaan van emfyseem
- Inflammatoire cellen en mediatoren
36
Welke componenten van COPD zijn reversibel en welke zijn irreversibel?
**Reversibel**:
- Chronische ontsteking in de luchtwegen
- Contractie van spierweefsel in de geleidende luchtwegen
**Irreversibel**:
- Vernauwingen en verlittekening van luchtwegen
- Destructie van alveolaire structuur en septa
37
Wat is het pathofysiologische proces van COPD?
- Afwijkende gasuitwisseling: door verlies alveolair oppervlak en
afgenomen ventilatie (obstructie, spierzwakte en hyperventilatie)
- Mucushypersecretie
- Pulmonale hypertensie: hypoxische vasoconstrictie van kleine
arteriolen
- Exacerbaties: door infecties of omgevingsfactoren
38
Wat is het verschil tussen astma en COPD als je kijkt naar waardoor het veroorzaakt wordt, welke cellen erbij betrokken zijn en welk effect dit heeft op de luchtwegen?
Astma: veroorzaakt door allergenen, op epitheel mestcellen geactiveerd, via Th2-cel productie (CD4+-cel) van eosinofiele granulocyten, vernauwing luchtwegen met bronchiale hyperreactiviteit en een luchtwegweerstand die reversibel is
COPD: veroorzaakt bijvoorbeeld door sigarettenrook, alveolaire macrofagen bieden toxische stoffen aan de CD8+ T-cellen aan, productie neutrofiele granulocyten, kleine luchtwegen vernauwen, alveolaire destructie en luchtwegweerstand die irreversibel is
39
Wat zijn mogelijke klachten van een patiënt met COPD en wanneer moet je hier verder onderzoek naar doen (en welk onderzoek)?
- Kortademigheid: progressief over tijd en persisterend ook erger bij
inspanning
- Chronische hoest: kan intermitterend aanwezig zijn en
(productief)suptumproductie
- Herhaalde periodes van piepende ademhaling
- Herhaalde periodes met lagere luchtweginfecties
- Aanwezigheid van risicofactoren
–> bij deze combinatie van klachten een spirometrie onderzoek naar COPD doen (–> als er hierbij geen respons is op de luchtwegverwijder kan COPD worden vastgesteld)
40
Hoe classificeren we de verschillende stadia van COPD?
Bij patiënten met een FEV1/FVC < Lower limit of normal (<0,7 in buitenland, maar kans op over-/onderdiagnose) geldt de GOLD criteria:
- GOLD 1: mild: FEV1 > 80%
- GOLD 2: matig: 50% < FEV1 < 80%
- GOLD 3: ernstig: 30% < FEV1 < 50% MAAR als de patiënt ook een chronische respiratoire insufficiëntie heeft valt hij toch in GOLD 4
- GOLD 4: heel ernstig FEV1 < 30%
–> Dit kan niet goed zijn als de patiënt wel een goede FEV1 heeft, maar ook een ernstige diffusie stoornis –> Dit alleen is ook niet genoeg, je moet ook bedenken wat de relatie is tussen de FEV1, de symptomen en de impact op functioneren –> op basis hiervan moet je de patiënt behandelen
Je kunt ook de mMRC vragenlijst gebruiken (correlatie algehele gezondheidstoestand en voorspeld mortaliteitsrisico) of de CAT (deze is uitgebreider)
Met deze gegevens samen kun je bepalen in welke categorie de patiënt valt
41
Wat de behandeling van COPD?
1. Vroege diagnose en stadium gerichte behandeling/medicatie
- verbeteren en/of voorkomen van symptomen
- reductie aantal en ernst van het aantal exacerbaties
2. Belangrijk om patiënt te screenen op aanwezigheid van
extrapulmonale verschijnselen (CVD, botten, spieren en metabolisme
checken)
3. Adequate voeding en revalidatie (behoud spierkracht en conditie)
4. Zuurstof geven (non-invasieve beademing –> ontlasten
ademhalingsspieren, verbeteren gaswisseling en betere oxygenatie),
(endoscopische) chirurgie (longvolume reductie –> tijdelijk effect,
fissuren moeten nog intact zijn) of een longtransplantatie
42
Wat is het gevolg van te weinig/geen alfa-1-antitypsine?
Bij een tekort hieraan:
- Versneld verlies van elastine vezels → long emfyseem
- Versnelde ontsteking → Luchtweg wand verdikt → luchtweg vernauwing
43
Hoe presenteert COPD in de kliniek zich?
- Kortademigheid
- Progressief over tijd en persiterend
- Erger bij inspanning
- Chronische hoest
- Kan intermitterend aanwezig zijn
- Al dan niet productief -sputumproductie
- Herhaalde periodes van piepende ademhaling
- Herhaalde periodes met lagere luchtweg infecties
44
Hoe kan iemand met een FEV1 tussen de 30 en 50% toch in Gold klasse 4 komen?
Als de FEV1 tussen de 30 en 50% is, en er sprake is van een respiratoire insufficientie (een CO2 toename boven de 6.5 KPa)
45
Wanneer spreek je van respiratoire insufficiëntie?
Het falen van de gasuitwisseling t.g.v. het ontbreken of een onvoldoende functie van het ademhalingssysteem
–> leidt tot onvoldoende oxygenatie van weefsel en het falen van het in stand houden van de CO2-homeostase (beïnvloed ook direct de zuurgraad in het lichaam)
–> kan acuut of chronisch zijn
46
Wat zijn de incidentie, overlevingskans en risicofactoren van respiratoire insufficiëntie?
Incidentie: 78-89 op de 100.000
Mortaliteit: alleen op de IC (3%) redelijk goed, komt daar nog een lang ziekenhuisverblijf of ander orgaan falen bij, kan het oplopen tot 20%
Risicofactoren: leeftijd en co-morbiditeit (vooral de jonge mensen belanden dus op de IC)
47
Waaruit bestaat het ademhalingssysteem?
- **Centrale neurale controle**:
- Cortex
- Medulla
- Pons
- **Respiratoire spieren en longen**:
- BLW
- Diafragma
- M. intercostalis in/ex
- Buikspieren
- Longen
- **Sensorische imput**:
- Mechanoreceptors
- Metaboreceptors
- Perifere chemo receptors
- Centrale chemo receptors
48
Welke soorten respiratoire insufficiëntie heb je?
Type 1: het hypoxie gedeelte, meest voorkomend, meestal een aandoening in de long, lage saturatie waarbij pO2 daalt naar < 60 mmHg (pCo2 niet/nauwelijks aangedaan)
Type 2: het hypercapnische gedeelte, stoornis in de luchtverversing, pO2 lager en pCO2 stijgt (> 45 mmHg) –> pH omlaag, vaak hypoxemie
Totaal: combinatie van type 1 en type 2
49
Wat zijn oorzaken van type 1 respiratoire insufficiëntie?
- Diffusiestoornis: schade op alveolair niveau waardoor gaswisseling
niet goed kan optreden (bijv. fibrose, longoedeem, virale pneumonie,
alveolitis, pneumoconiose, lymfangitis of kankercellen) –> verkleining
diffusieoppervlak
- Shunt: perfusie van niet geventileerde alveoli of dat bijv. veneus met
arterieel bloed met elkaar in contact komt
- Ventilatie-perfusie mismatch: ventilatie zonder/met verminderde
perfusie (bijv. bij longembolie, hartfalen en ongelijkmatige ventilatie)
- Lage zuurstofdruk van de omgeving: in vliegtuig of bergen
- Hypoventilatie: milde spierzwakte van ademhalingsspieren of
obstructief slaapapneussyndroom
50
Wat zijn de kenmerken van type 1 respiratoire insufficiëntie in de kliniek (klachten)?
- Hypoxie (benauwdheid), blauwe vingertoppen/lippen
- Tachycardie, dyspnoe
- Onrust, euforie, convulsies, coma
- Polyglobulie in het bloed (overproductie Hb –> stroperiger bloed)
51
Wat zijn oorzaken van type 2 respiratoire insufficiëntie en wanneer is het acuut of chronisch (of beide)?
- CO2 productie is gestegen (als we bijv. ziek zijn en veel inspanning
leveren)
- Won’t breath: fout in het CZ, prikkel om te ademhalen is er niet en dus
gebeurt het niet (bijv. hersenbloeding)
- Can’t breath: probleem in perifeer zenuwstelsel, spieren, thoraxwand
of bovenste luchtweg
- Can’t breath enough: problemen in de longen, dode ruimte wordt te
groot
Acuut: COPD, asmatische bronchitis
Acuut op chronisch: tijdens/na sedatie, bij intercurrent probleem of bij
onderliggende ziekte
Chronisch: neurologisch, neuromusculair, thorax, OHS of obstructieve
longziekte
52
Waarvoor is het buffersysteem van het bloedgas en hoe werkt het?
Zodat we geen last hebben van respiratoire acidose
Terug reabsorptie van bicarbonaat in de nieren –> verschil tussen acuut en chronisch respiratoire insufficiëntie
Terug reabsorptie van natrium in den nieren –> kan zorgen voor oedeem vorming
53
Wat zijn de kenmerken van type 2 respiratoire insufficiëntie in de kliniek (klachten)?
Heel erg vaag! –> hierdoor vaak gemist
Begint vaak met niet goed slapen, onrustig slapen, wakker worden met hoofdpijn, nare levendige dromen, kunnen niet platliggen (als het middenrif is aangedaan)
Daarna: krijgen overdag klachten, hallucinaties, worden steeds suffer
Einde: mensen raken comateus en komen zo te overlijden
54
Wat is en hoe ontstaat een Cor Pulmonale?
Overbelasting rechter harthelft t.g.v. longafwijkingen (vasoconstrictie in longvaten) waardoor decompensatie optreedt
- Centraal veneuze druk verhoogd (gestuwde halsvenen)
- Hepatomegalie (vergrote lever)
- Enkeloedeem en ascites (vocht in de buikholte)
55
Hoe wordt respiratoire insufficiëntie en cor pulmonale behandeld?
- Als eerst behandeling van het onderliggend lijden (emfyseem,
longembolie, ect.)
- Behandeling van het uitlokkend moment
- Oxygenatie verbeteren (vasoconstrictie pulmonaal vaatbed tegen
gaan) –> opletten omdat patiënten met hypercapnie geen pCO2-
waarde als ademprikkel hebben (is te hoog) maar ademen vanwege
een laag pO2 en dat je dus niet de enige ademprikkel wegneemt
- Ondersteuning/ontlasting van RV (bijv. door diurethica)
- Ventilatie verbeteren –> kan op veel verschillende manieren, zowel
thuis als in het ziekenhuis, belangrijk om te kijken wat het meeste
zinvol en minst schadelijk is
56
Wat is het verschil tussen een obstructieve en restrictieve longziekten?
**Obstructief**:
- Een toename van de weestand van de airflow door partiële of totale obstructie van de luchtweg
- Verlaagde airflow, FEV1
- COPD, emfyseem en chronische bronchitis
**Restrictief**:
- Verminderde expansie van het longparenchym
- Verlaagde longcapaciteit TLC
- Mechanische borstwandafwijking en interstitiële longafwijkingen
57
Welke verschillende soorten longemfyseem zijn er?
- Centriacinair emfyseem: respiratoire bronchiolen aangedaan
(proximaal deel acinus), met name in de bovenvelden van de long,
typisch bij rokers (20x vaker dan panacinair), vaak samen met
chronische bronchitis, verergerde vorm kan panacinair emfyseem
worden
- Panacinair emfyseem: alveolaire ruimte en respiratoire bronchiolen
aangedaan (hele acinus kapot), met name in de ondervelden, typische
vorm bij mensen met alfa-1-antitrypsine deficiëntie, eindstadium van
centriacinair emfyseem, grote holtes met alleen nog de septa
- Paraseptaal (distaal) emfyseem: acini langs de pleura of septa, vaak in
de vorm van littekens, vaak idiopathisch en bij jongere mensen,
bovenvelden betrokken, ruptuur kan pneumothorax veroorzaken
- Irregulair emfyseem: secundair/onregelmatig/scar emfyseem, niet
specifiek, gevolg van verlittekening, gaat samen met fibrose
58
Wat is de pathogenese van emfyseem (onderliggende mechanismen die het kunnen veroorzaken)?
- **Productie en verminderde controle van zuurstofradicalen**:
macrofagen scheiden elastase uit, nicotine brengt ontstekingsreactie
op gang en zuurstofradicalen leiden tot afgifte van cytokines die
neutrofiele granulocyten activeren
- **Voortdurende chronische ontsteking met weefselschade**: meer
macrofagen, cytotoxische lymfocyten (CD8+) en neutrofiele
granulocyten + activatie en productie ontstekingsmediatoren (LTB4,
IL-8 en TNF) en toename matrix degraderende enzym activiteit
(MMPs) (–> afbraak ECM) + ook beschadigde epitheelcellen
(mesenchymcellen door apoptose/afname proliferatie geremd in
productie matrix)
- Dis-balans protease-anti-protease systeem: MMP’s (collageen afbraak)
en neutrofiel elastase (elastine afbraak) staan in balans met
antiprotease (alfa-1-antitrypsine) –> bij disbalans teveel bindweefsel
afbraak
59
Met welke componenten kan chronische bronchitis samengaan en wat zijn de kenmerken hiervan?
- Mucopurulente chronische bronchitis: met ontsteking, weinig
obstructie en opgeven van slijm
- Chronische astmatische bronchitis: met astma, aanvalsgewijze
verergering
- Chronische obstructieve bronchitis: met continue obstructie,
belangrijke emfyseem component
60
Hoe ziet chronische bronchitis er op microniveau uit?
- Toename hoeveelheid bindweefsel in lamina propria en adventitia
- Toename hoeveelheid kliertjes (hyperplasie en hypertrofie) +
verwijdde ducten van de klieren waar slijm uit komt
- Toename slijmbekercellen aan het oppervlak (mucineuze metaplasie)
ten koste van trilhaarcellen
- Uitgebreide ontsteking in de wand, lumen en basale membraan
- Bloedvaten raken verwijdt (hyperemie)
- Vochtuittreding (oedeem) uit het weefsel
- Epitheel gaat kapot en wordt meer plaveiselachtig (squameuze
metaplasie)
- Reid index wordt sterk verhoogd: verhouding dikte klierlaag tot laag
vanaf epitheel tot kraakbeen (normaal <0,4)
61
Wat is bronchiectasie?
- Secundaire afwijking
- Permanente verwijding van bronchiën (en bronchioli)
- Na chronische destruerende ontsteking van de bronchus (weinig lucht
houdend weefsel over)
- Kan ontstaan bij chronische bronchitis, taaislijmziekte of na een infectie
62
Wat wordt bedoeld met ‘the pink puffer’?
Typische klinische beeld van emfyseem: oudere roker, voorovergebogen, rood gelaat, hevig aan het ademen, lippen samengeknepen, accessoire ademhalingsspieren ingezet om te kunnen uitademen
–> door emfyseem vallen bronchioli dicht –> door langzaam uit te ademen en flow constant te houden proberen ze dit te voorkomen
63
Wat wordt bedoeld met ‘the blue bloater’?
Typische klinische beeld van chronische bronchitis: zittende man, geeft veel slijm op, heeft een ontsteking, gaswisseling ontregeld, mensen zijn cyanotisch,
64
Wat meet je in een bodybox en wat heeft de wet van Boyle ermee te maken?
Je onderzoekt wat de totale longinhoud is (dus ook + RV)
Wet van Boyle zegt: P1 * V1 = P2 * V2 als de temperatuur constant is.
Oftewel als druk toeneemt, neemt volume af en andersom.
–> Toepassing in de bodybox: V1 (longinhoud) is onbekend, V2 (bodybox) is bekend, P2 (bodybox) is bekend en de P1 (druk longen) kun je meten –> je kunt dan dus de longinhoud berekenen
65
Wat zul je zien in de gegevens van een bodybox test (bodyplenthysmography) bij COPD?
TLC stijgt en RV stijgt enorm, hierdoor zal RV/TLC ratio ook stijgen –> de longinhoud is dus veel groter dan voorspeld, doordat het RV veel groter wordt
Want: longen zijn slap –> compliantie stijgt –> makkelijk veel lucht bij inspiratie naar binnen –> collaps ten einde van de exspiratie –> er blijft meer lucht achter –> airtrapping (lucht raakt gevangen in de long)
–> bij mensen met longfibrose zijn alle waardes juist heel erg verlaagd en is de long heel erg stijf geworden
66
Hoe kun je m.b.v. een bodybox test de luchtweerstand berekenen, wat gebeurt er hiermee bij mensen met COPD en hoe kun je dit in de praktijk zien?
Je meet hoeveel volume er nodig is om een bepaalde flow te bewerkstelligen. Hoe hoger het volume, hoe hoger de weerstand.
Bij een obstructie ontstaat bij de luchtwegweerstand een theelepel patroon.
67
Hoe werkt airtrapping?
Slappe longen en luchtwegen → Inspiratie geen probleem → collaps ten einde van expiratie → meer lucht blijft acter → airtrapping
68
Wat zijn de verschillen tussen astma en COPD m.b.t. de klachten?
**Astma**:
- Wisselende klachten
- Wisselende airflow limitaties
- Soms obstructie
- Geen diffusie stoornis
**COPD**:
- Altijd klachten in wisselende mate
- Altijd airflow limitatie
- Altijd obstructie
- Bijna altijd diffusiestroonis
69
Wat is het verschil in klachten tussen chronische bronchitis en emfyseem. (Beide horen bij COPD)?
**Chronische bronchitis**:
- Minder airtrapping
- Meer obstructie op de voorgrond
- Minder diffusieproblemen
**Emfyseem**:
- Meer airtrapping
- Minder obstructie
- Meer diffusie problemen
70
Welke waardes verkrijg je door de bodybox?
FRC kan berekend worden
ERV gemeten door iVC
RV = FRC - ERV
TLC = RV + iVC
71
Welke middelen zijn er in de farmacotherapie beschikbaar voor symptoombestrijding van longziektes?
Bronchodilatatie:
- Bèta-2-receptor agonisten (kort: salbutamol en terbutaline, lang: salmeterol en formoterol)
- M-receptor antagonist (kort: ipratropium, lang: tiotropium)
- Theofylline (ingreep op second messengers)
Ontstekingsremmers:
- Glucocorticoïden (beclometasondipropionaat, budesonide, fluticason en budesonide)
- Cysteinyl leukotrieen receptor antagonist (montelukast)
- Antilichaam tegen IgE of interleukines (omalizumab, mepolizumab, dupilumab)
72
Wat kunnen bèta-2-receptor agonisten doen tegen longziekten en welke kenmerken heeft het?
Kan zorgen voor vasodilatatie in bloedvaten –> bloeddrukverlaging –> via baroreceptor reflex zal het hart sneller kloppen (hogere hartfrequentie)
- Bronchodilatatie: via Gs-adenylyl cAMP pathway (binden aan Gs-eiwit –> enzym geactiveerd –> second messenger)
- Kort- vs. langwerkend = SABA vs. LABA
- Zorgt voor verminderde afgifte ontstekingsmediatoren uit mestcellen (nog onzeker)
- B2-receptor downregulatie: verminderde activiteit/gevoeligheid/hoeveelheid b2-receptoren door langdurig gebruik b2-stimulatie (LABA), medicatie zal niet meer werken
- Bijwerkingen: vasodilatatie (–> reflex tachycardie), aritmieën, tremor, transpiratie
73
Wat kunnen M-receptor antagonisten doen tegen longziekten en welke kenmerken heeft het?
- M1 faciliteert nicotinerge transmissie in ganglia –> stimulatie Ach afgifte
- M2 remt Ach release bij afgifte Ach in synapsspleet (negatieve terugkoppeling)
- M3 zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie
–> Je wil dus M3-receptor blokkeren, maar eigenlijk niet M1 en M2 (dan kans op te erge bronchoconstrictie), echter is een selectieve M3 antagonist erg moeilijk, licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten (opletten bij patiënten met coronaire aandoeningen), placebo-achtig bijwerkingenprofiel
74
Wat is theofylline en hoe werkt het?
Bronchodilatator
Remt fosfodiësterase (enzym dat cAMP en cGMP afbreekt), waardoor cAMP en cGMP langer bestaan en bronchodilatatie langer in stand wordt gehouden
Smalle therapeutische breedte (vervelende effecten als het net in een ander gebied werkt of bij bepaalde concentratie) –> stof niet bij kinderen gebruiken (risico op aritmieën en convulsies), ook dus een lokale en specifieke werking
75
Wat zijn glucocorticosteroïden, hoe werken ze en wat zijn mogelijke bijwerkingen?
Ontstekingsremmers (infiltratie ontstekingscellen en -mediatoren omlaag)
Zorgt voor remming hyperreactiviteit luchtwegen en betere longfunctie –> stabiliseren slijmvliezen en verlagen gevoeligheid van receptoren voor ontstekingsmediatoren en bronchusvernauwers + verhogen b2-receptordichtheid (door verhoging transcriptie b2-receptor)
Bijwerkingen: kan binden aan andere receptor (mineralocorticoïd) en voor hypertensie zorgen, gevoeliger voor infecties, osteoporose, cataract, gewichtstoename, ect.
–> daarom LOKAAL toedienen, actieve metaboliet pas in de long laten vormen, geen opname uit maagdarmkanaal, zorgen voor snelle omzetting in lever, vooral GR-selectieve stoffen
76
Wat is montelukast en hoe werkt het?
Cysteïnyl leukotrieen ontstaat o.i.v. lipoxygenase uit arachidonzuur
Zorgt voor bronchoconstrictie, hyperreactiviteit, slijmsecretie en verhoogde vaatwand permeabiliteit
Erg handig omdat het als pil gegeven kan worden dus ook geschikt voor kinderen met inhalatieproblemen
77
Wat zijn biologicals/antilichamen en hoe werken ze?
Antilichamen die specifieke stoffen herkennen en binden en ze hierdoor inactief maken –> hierdoor heeft 1 injectie een lange halfwaardetijd en is het een duur maar zeer effectief medicijn
- Omalizumab: vangt IgE weg
- Mepolizumab: vangt IL-5 weg (activatie/functie van eosinofielen)
- Dupilumab: vangt IL-4 en IL-13 weg (reguleren inflammatie (incl. eosinofiel transmigratie en remodeling/hyperreactiviteit))
78
Wat is het verschil in farmacotherapie van astma vs. COPD?
- Middelen zijn identiek, steroïden worden echter minder gauw
toegepast bij COPD
- Bij COPD starten met kortwerkende b2-receptor agonist/M-receptor
antagonist –> dan langwerkende variant –> daarna evt. steroïden
(nieuwe ontwikkeling: fosfodiësterase remmer (roflumiast))
79
Wat zijn de voordelen van medicatie via inhalatie toedienen?
- Je kunt een lagere dosering geven
- Minder systemische bijwerkingen
- Snelle absorptie
- Hoge concentratie in de longen
- Patiëntvriendelijker (dan bijv. vacinatie, mRNA, eiwitten en peptiden,
opiaten, cannabinoiden en ergotamine)
80
Waarvan is de longdepositie afhankelijk (hoe de deeltjes die je inademt in de long komen)?
- Deeltjesgrootte aerosolen (MMAD –> maat om aan te geven hoe een
mooi rond deeltje zich zou gedragen, geeft een medium aan waarbij
50% zich erboven gedraagt en 50% eronder) (kleiner deeltje komt
meer perifeer in de longen terecht)
- Diameter van de luchtwegen (kleinere diameter –> minder deeltjes
bereiken de longen)
- Ademhalingspatroon / inspiratoire flow (bij snelle inhalatie komen de
deeltjes minder perifeer en meer centraal terecht –> krachtige flow =
ongewenst)
81
Welke verschillende toedieningsvormen van farmacotherapie bij astma/COPD zijn er?
- Dosisaërosol: met een grote druk deeltjes de luchtwegen ingeschoten,
lukt veel mensen niet om goed te doen (slechts 9% v.d. patiënten),
breath-actuated als oplossing (niet zelf hoeven drukken bij
ademhaling) of voorzetkamer gebruiken (omzeilen
handlongcoördinatie –> betere depositie in longen (50%)), bij kinderen
mondstuk gebruiken (–> moet wel helemaal goed aansluiten –>
anders zeer lage longdepositie)
- Droogpoederinhalatoren: dosisafgifte door krachtige inademing.
Geen drijfgas, weinig coördinatie nodig (bij gebruik met
voorzetkamer), klein en handig, grote stabiliteit. Wel moeilijke
techniek (niet <7 jaar of bij dyspnoe), luchtstroom ondervindt
weerstand (kan vervelend zijn), uniformiteit dosering soms
problematisch en het is duur
- Vernevelaars: langzame toediening verneveloplossing, groot apparaat,
2 soorten: jetvernevelaar, mesh vernevelaar en slimme vernevelaars
- Soft mist inhalers: zijn er ook maar worden bijna niet voorgeschreven
82
Wat zijn redenen waarom farmacotherapie niet aanslaat?
- Slechte therapietrouw
- Onvoldoende inhalatietechniek
- Aanhoudende prikkeling vanuit de omgeving
- Andere/verkeerde diagnose
83
Wat is de beslisboom bij de keuze van een inhalator?
Leer de afbeelding.
