Week 7 Flashcards
Wat is de definitie van COPD?
Het is een voorkoombare ziekte gekenmerkt door chronische niet variabele/gefixeerde irreversibele expiratoire airflow limitatie
Waardoor wordt COPD veroorzaakt?
Door significante blootstelling aan schadelijke stoffen icm host factoren (gevoeligheid patient)
Welke subtypes COPD zijn er?
- Chronische bronchitis
- Emfyseem
- COPD/Astma overlap
Wat zijn de verschillen tussen astma en COPD?
Wisselend vs altijd klachten (wisselende mate)
Wisselend vs altijd airflow limitatie
Soms vs altijd obstructie
Geen vs bijna altijd diffusiestoornis
Welke voorwaardes zijn er voor de diagnose van COPD?
Klinische context + obstructie
Welke klinische context wijst op COPD?
- Geleidelijke achteruitgang in mate van kortademigheid, chronisch hoesten
- Blootstellingen oa roken/fijnstof/beroep
- Familie anamnese/laag geboorte gewicht/vroeggeboorte
Wanneer is er sprake van een obstructie volgens de richtlijnen van COPD?
- FEV1 ↓
- FEV1/ FVC ↓
< 70% post BD GOLD criteria
FEV1/FVC <LLN NL aangehouden - FVC normaal
Wat zijn de nadelen van de GOLD criteria?
Onderdiagnose bij jonge en overdiagnose bij oude mensen (de luchtwegen worden bij veroudering slapper)
Beschrijf de classificatie van COPD volgens de GOLD criteria?
FEV1/FVC <0,70:
-Gold 1: mild, FEV1>/=80% voorspeld
-Gold 2: moderate 50%</=FEV1<80%
-Gold 3: severe, 30%</=FEV1<50%
-Gold 4: very severe, <30%
Wat meet je bij spirometrie?
De dynamische longvolumina: oa FEV1, FVC, FEV1/FVC
Wat meet je bij een bodybox?
De statische longvolumina: oa TLC, FRC, RV, ERV, bij COPD
Wat zijn de kenmerken van een restrictieve long wat de dynamische longvolumina betreft?
- FEV1 ↓
- FEV1/ (F)VC normaal
- FVC ↓
Hoe wijken de statische longvolumina af bij een restrictieve longziekte?
- TLC ↓
- RV normaal of ↓
- RV/TLC normaal of ↓
Hoe wijken de statische longvolumina af bij een obstructieve longziekte?
- TLC ↑
- RV ↑
- RV/TLC ↑
Hoe werkt een bodybox?
Wet van Boyle
P1V1 = P2V2 → als temperatuur constant
Volume patient is onbekend, volume box is bekend, druk box is bekend, druk patient kan je meten
Hoe kan de FRC met een bodybox gemeten worden?
TGV = FRC= (dV / dP) x P
TGV = Thoracaal gasvolume
dV = dPbox (meten)
dP = monddruk (meten)
P = Patm (101.3 kPa)
Hoe kan de alveolaire druk met een bodybox gemeten worden?
dPa = (dV / TGV) x P
Uit welke stappen bestaat het afnemen van een bodyplethysmography?
- Eerst rustig ademen, dan gaat klepje dicht na uitademen→ FRC berekend
- Daarna iVC manoeuvre (max uit dan in dan uitademen), ERV gemeten
- RV = FRC – ERV
- TLC = RV + iVC
Waardoor neemt de TLC bij een obstructieve longziekte toe?
Door te slappe longen (↑ compliantie) → makkelijk veel lucht bij inspiratie naar binnen → collaps ten tijde van expiratie → ↑ achterblijven van lucht → “airtrapping”
Slappere, wijdere longen
Wat zijn de gevolgen van toegenomen compliantie door COPD?
Afname FEV1, hogere luchtwegobstructie en airtrapping
Wat is een nadeel van de GOLD criteria?
Patient wordt ingedeeld obv afname FEV1
Echter een patiënt met een normale of laag normale FEV1 met een ernstigere diffusie stoornis is er slechter aan toe dan dat je vermoed puur obv FEV1
Wat zijn de verschillen tussen chronische bronchitis vs emfyseem?
Meer obstructie op voorgrond vs minder obstructie
Minder vs meer diffusie probleem
Minder vs meer airtrapping
Hoe hangen luchtwegweerstand en luchtstroom samen?
Als de luchtwegweerstand hoger wordt (↑ Raw) zal de luchtstroom dalen (↓ V). Hoe slapper/elastischer de luchtwegen, hoe groter de weerstand
Hoe kan de luchtwegweerstand berekend worden?
Raw = (Palv – dP) / V
dP = monddruk (kan je meten, zie slide 15)
V = Volume = TGV = FRC
Hoe kan luchtwegweerstand met een bodybox herkend worden?
Verhouding flow vs volume verplaatsing (ml). Lus opener bij obstructie (dicht is normaal)
RV/TLC ratio: airtrapping
Wat gebeurt er met de diffusiecapaciteit bij emfyseem?
Door destructie alveoli → ↓ Alveolair volume → ↓ Diffusie capaciteit
Bij welke diffusiecapaciteit hebben patienten zuurstof in rust/ rondom inspanning nodig?
Rond 30% van voorspeld
Hoe wordt diffusiecapaciteit gemeten?
Met DLCOC: diffusiecapaciteit (CO) gecorrigeerd voor het aantal rode bloedcellen
Wat zijn de kenmerken van astma?
-Inflammatie
-Bronchiale hyperreactiviteit
-Reversibele luchtwegobstructie
Wat zijn de kenmerken van COPD?
-Chronische, irreversibele luchtwegobstructie
-Grotendeels te wijten aan roken
Waarop is farmacotherapie voor astma en COPD gericht?
Symptoombestrijding
Welke 2 categorieen farmacotherapie zijn er voor astma?
Bronchodilatatie
Ontstekingsremmers
Welke bronchodilatatie middelen zijn er?
*β2 receptor agonisten
*M receptor antagonisten
*Theofylline
Welke soorten ontstekingsremmers zijn er?
*glucocorticoїden
*cysteїnyl leukotrieen receptor antagonist
*antilichamen tegen IgE of interleukines (IL)
Welke β2 receptor agonisten zijn er?
Kortwerkend (SABA):
-Salbutamol, terbutaline
Langwerkend (LABA):
-Salmeterol, formoterol
Hoe werken β2 receptor agonisten?
Gs->adenylyl cyclase->cAMP
Wat is een mogelijk bijkomend voordeel van β2 receptor agonisten?
Verminderde afgifte ontstekingsmediatoren uit mestcellen (dubieus)
Wat is een nadeel van β2 receptor agonisten?
β2 receptor downregulatie: vermindering activiteit/gevoeligheid/hoeveelheid van β2 receptoren bij langdurig gebruik van met name LABA
Wat zijn bijwerkingen van β2 receptor agonisten?
-Vasodilatatie (verlaagde BD leidt tot reflex tachycardie via baroreceptoren)
-Aritmiën (risicogroep CV aandoeningen)
-Tremor
-Transpiratie
Welke M receptor antagonisten zijn er?
Ipratropium (SAMA), tiotroprium (LAMA)
Welke typen M receptor antagonisten zijn er?
*M1 faciliteert nicotinerge transmissie in ganglia
*M2 (presynaptisch) remt ACh release
*M3 zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie
Welke M receptoren moeten de middelen blokkeren?
M3, evt M1, geen M2
Wat zijn de bijwerkingen van M receptor antagonisten?
*Geen of licht verhoogd risico op CV (wel opletten bij patiënten met coronaire aandoeningen vanwege vasoconstrictief effect)
*Placebo-achtig bijwerkingenprofiel door lokale effect vanwege inhalatie
Hoe werkt theofylline?
Bronchodilator omdat het fosfodiësterase (enzym dat cAMP en
cGMP afbreekt) remt en/of adenosine receptoren blokkeert: dubieus!
Wat is het nadeel van theofylline?
Smalle therapeutische breedte en daarom zeker niet
toepassen bij kinderen (risico op aritmiën en convulsies)
Welke glucocortico(stero)їden zijn er?
-Beclometasondiproprionaat
-Budesonide
-Ciclesonide
-Fluticason
Wat zijn de effecten van glucocortico(stero)їden?
*Verlagen infiltratie ontstekingscellen en -mediatoren: hyperreactiviteit daalt en longfunctie stijgt
*Stabiliseren slijmvliezen en verlagen gevoeligheid van receptoren voor ontstekingsmediatoren en bronchusvernauwers
*Verhogen β2 receptor dichtheid (ideaal in combinatie met β2 receptor agonist!)
Wat is het nadeel van glucocortico(stero)їden?
Forse bijwerkingen dankzij binding aan glucocorticoїd - en mineralo-
corticoїd receptor (GR, MR) buiten long
Hoe kunnen de bijwerking van glucocorticoiden voorkomen worden?
- Lokaal toedienen (inhalatie)
- Vorming actieve metaboliet soms pas in long (beclometasondiproprionaat, ciclesonide)
- Geen opname uit maagdarmkanaal
- Snelle omzetting in lever tot ongevaarlijke metabolieten
- Vooral GR-selectieve stoffen
Wat zijn bijwerkingen van glucocorticoїden?
-Gevoeligheid voor infectie/wonden
-Euforie
-Osteoporose
-Cataract
-(Abdominaal) gewichtstoename
-Binding aan MR (aldosteronreceptor) leidt tot bv verhoogde BD
-Verlies spieren in ledematen
Hoe werken steroiden?
Ze gaan de cel in en binden aan DNA: GRE (G responsive element)->invloed op gentranscriptie. Niet acute effecten
Wat zijn de effecten van cysteїnyl leukotrieen?
Ontstaat o.i.v. lipoxygenase uit arachidonzuur en zorgt voor bronchoconstrictie, hyperreactiviteit, slijmsecretie en >vaatwandpermeabiliteit
Hoe werkt montelukast?
Het is een cysteїnyl leukotrieen receptor antagonist
Waarbij is montelukast geschikt?
O.a. bij kinderen in geval van inhalatietechniek problemen (pil)
Welke biologicals (antilichamen) zijn er?
-Omalizumab
-Mepolizumab
-Dupilumab
Hoe werkt omalizumab?
Sommige vormen van astma zijn te wijten aan een hoog IgE gehalte: wegvangen met omalizumab
Hoe werkt mepolizumab?
IL-5 reguleert de activatie/functie van eosinofielen: wegvangen met mepolizumab
Hoe werkt dupilumab?
IL-4 en IL-13 reguleren inflammatie (incl. eosinofiel transmigratie en remodeling/ hyperreactiviteit): wegvangen met dupilumab
Wat is de farmacotherapieschema van astma?
- ICS + SABA indien nodig
- ICS + SABA dagelijks
- ICS + LABA
- > dosis ICS + LABA
- > > dosis ICS + LABA en overweeg evt. LAMA, montelukast,
biologicals (sluit slechte inhalatietechniek en lage therapietrouw uit)
Wat is het verschil tussen farmacotherapie bij COPD tov astma?
*Middelen identiek, ICS minder gauw toegepast bij COPD
*Start met SABA en/of M receptor blokker, dan langwerkende varianten, daarna evt. steroїden (nieuwe ontwikkeling: fosfodiësterase remmer, roflumilast)
Wat zijn de voordelen van lokale therapie bij astma?
- Lager doseren
- Minder systemische bijwerkingen
- Snelle absorptie
- Hoge concentratie in de longen
- Patiëntvriendelijk?
Wat zijn de kenmerken van systemische therapie bij astma?
- Nieuwe ‘port of entry’
- Eiwitten en peptiden
- Cannabinoiden, opiaten, ergotamine
- mRNA
- Vaccinatie
Waar moet de medicatie bij obstructieve longziekten terecht komen?
De kleine luchtwegen
Waarvan is longdepositie afhankelijk?
- Deeltjesgrootte aerosol
- Diameter van de luchtwegen (kleiner->minder perifeer)
- Inspiratoire flow/ ademhalingspatroon (langzamer->meer perifeer)
Hoe wordt het deeltjesgrootte van aerosool uitgedrukt?
Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD). Aerosool bestaat uit verschillende groottes deeltjes. Hoe kleiner, hoe meer perifeer het in de longen komt.
Welke toedieningssytemen zijn er voor inhalatie astmamedicatie?
*Dosisaërosol
->Met Voorzetkamer
->Breath-actuated
*Droogpoederinhalatoren
*Vernevelaars
->Jetvernevelaar
->Mesh vernevelaar
->Slimme vernevelaars
*Soft mist inhalers
Wat is dosisaerosool en wat is het nadeel daarvan?
Spuitbusje met dosisafgifte dmv drijfgas
Hand-mondcoordinatie is moeilijk, breath-actuated verbetert dit
Wat zijn de voor- en nadelen van voorzetkamers?
Voordelen:
* Om problemen met handlongcoördinatie te verminderen
* Lagere depositie in de oropharynx
* Betere depositie in de longen (+50%)
Nadeel:
- Cooperatie bij jonge kinderen is een groot probleem (door hoge inspiratoire flow en maskerlekkage bij huilen)
Wanneer wordt een masker ipv een mondstuk gebruikt?
Masker bij niet bewuste mondademhaling
Masker moet goed aansluiten
Wat zijn de voordelen van droogpoederinhalatoren?
- Geen drijfgas
- Weinig coördinatie
nodig - Klein en handig
- Grote stabiliteit geneesmiddel
Wat zijn de nadelen van droogpoederinhalatoren?
- Prestaties afhankelijk van inspiratoire flow (niet voor <7 jaar, of bij dyspnoe)
- Luchtstroom door inhalator ondervindt weerstand
- Uniformiteit van dosering soms problematisch
- Duur
Komt er meer medicatie in de longen bij gebruik van een mondstukje of een neus-mondkapje?
Bij het gebruik van een mondstukje komt er ongeveer 2 x zoveel medicijn in de longen
Waar kijk je als eerste naar bij het beslissen welke inhalator je voorschrijft?
Of er bewuste inhalatie mogelijk is (>4 jaar) of niet (<4 jaar)
Welke inhalator schrijf je voor als er geen bewuste inhalatie mogelijk is?
-Dosisaërosol + voorzetkamer+ masker
-Vernevelaar+ masker
Welke inhalator schrijf je voor als er wel bewuste inhalatie mogelijk is?
Voldoende inspiratoire flow >7 jaar:
-Dosisaërosol + voorzetkamer
-BA-inhaler
-Droogpoeder
-(Vernevelaar)
Onvoldoende inspiratoire flow <7 jaar:
-Dosisaërosol + voorzetkamer
-Vernevelaar
Wat zijn mogelijke redenen dat farmacotherapie niet helpt?
- Slechte therapietrouw
- Onvoldoende inhalatietechniek: ‘hoge steroïdbehoefte’ = slechte inhalatietechniek
- Aanhoudende prikkeling uit de omgeving (rook, allergenen, stress)
- Verkeerde diagnose
Wat is de definitie van astma?
Heterogene ziekte gekenmerkt door chronische luchtweg inflammatie
Wat is de definitie van astma volgens de GINA guidelines?
- In de VG variabele luchtwegklachten als: piepen, kortademigheid, hoesten & “chest tightness”
- Wisselende expiratoire luchtweg (airflow) obstructie
Welke karakteristieke triggers zijn er voor astma?
Allergische en niet-allergische triggers:
* Inspanning: 5 a 10 minuten na inspanning, duurt 30 - 60 minuten
* Koude lucht
* (Huis)dieren
* Huisstofmijt, schimmels
* Seizoensgebonden (bomen, grassen en kruiden)
* Sigarettenrook
* Baklucht, parfum en werkgerelateerd
Wat is kort samengevat het proces achter astma?
Prikkels activeren het slijmvlies op het epitheel en activeren zo een cascade, die anders is bij allergische en niet-allergische eosinofiele astma. De luchtwegen trekken samen en er is chronische inflammatie (wisselend aanwezig, reversibel maar ook irreversibel) wat voor vernauwing zorgt
Welke fenotypering is er van astma?
Heterogeen, oa:
-Early vs late onset
-Allergisch (vaak jongeren) vs niet allergisch (vaak ouderen)
-Eosinofiel vs niet eosinofiel
Waardoor wordt de wisselende expiratoire airflow limitatie bij astma gekenmerkt?
- Obstructieve longfunctie al dan niet reversibel na bronchusverwijder
- Variabiliteit van FEV1
- Variabiliteit van PEF (“peak flow”)
- Bronchiale hyperreactiviteit
Hoe voer je een spirometrie uit en welke grafiek ontstaat?
Normaal ademen, dan na uitademen max inademen, dan max uitademen en dan weer normaal ademen
->Long volume tegen de tijd
Waarnaar en hoe wordt een spirogram omgezet?
Volume (L)/tijd (s) dmv tangens a omgezet naar flow (L/s)/volume (L)
Hoe wordt een flow/volume curve gebruikt bij diagnose?
De vorm is suggestief voor een bepaalde longziekte, maar de ruwe data geven zekerheid
Wanneer is een waarde uit een spirometrie afwijkend?
Als het onder de lower limit of normal (LLN, 75% van voorspeld) of onder z= -1,64 is
Welke referentiesets worden gebruikt?
EGKS 1993
-Geslacht
-Lengte
-Leeftijd
GLI 2012:
-Idem + etniciteit
Welke fouten kun je in een flow volume curve herkennen?
-Hoesten: zaagtand bij uitademen
-Te langzame uitademing: minder steile oploop naar PEF
-Geen volledige uitademing: plotse eind bij uitademen
Welke patroon is kenmerkend voor een obstructie en welke voor een restrictie?
-Ingedeukte f/v is suggestief voor een obstructie
-Versmalde f/v is suggestief voor een restrictie (bodybox nodig om dit te bewijzen)
Welke data passen bij een obstructieve longziekte?
Verlaging van FEV1 tov iVC (Tiffeneau-index)/ NL FEV1/FVC = FER
* FEV1 ↓
* FEV1/ (F)VC ↓
->FEV1/(F)VC < 70% post BD GOLD criteria
->FEV1/(F)VC < LLN NL aangehouden
* FVC normal
Waardoor wordt een obstructie veroorzaakt?
Door slappe luchtwegen kan de patient moeilijker uitademen
Wat zijn de kenmerken van een obstructie bij astma?
- Bij Astma bijna altijd reversibel → uitzonderlijke gevallen gefixeerd
- Bij COPD is obstructie altijd irreversibel
Obstructie aanwezig ten tijden van - Exacerbatie Astma
- Periode van instabiliteit / onderbehandeling van Astma
Wanneer is er sprake van significante reversibiliteit van FEV1?
Toename van FEV1 ≥ 12% en ≥ 200 mL tov baseline na bronchodilatatie
Welke technische aspecten zijn belangrijk bij het bepalen van reversibiliteit?
Vooraf medicatie staken:
Kortwerkende bronchodilatator > 8 uur
Langwerkende bronchodilatator > 12 -16 uur
- Flow-volume of spirometrie
- Inhalatie bronchodilatator (400 ug salbutamol / Ipratropiumbromide 20 ug)
- 15-30 minuten inwerktijd
- Herhaling flowvolume of spirometrie
Wat is de peakflow (PEF)?
De meest krachtige flow bij uitademing (max flow in l/s)
Wat is een andere manier waarop je significante variabele expiratoire airflow limitatie kunt bewijzen?
Dagelijkse varibabiliteit van de PEF:
* Tussen de dagen > 20%
* Binnen de dagen > 10%
Ochtend en avond meten
3x meten en hoogtse waarden noteren
Wat zijn de nadelen van een PEF registratie?
Het vereist:
* Goede techniek
* Compliante patiënt
* PEF is “effort” afhankelijk
Wanneer wordt een PEF registratie in de praktijk meestal gebruikt?
Vaak alleen bij SEH bezoek of opnames
Wat is bronchiale hyperreactiviteit (BHR)?
Verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen voor specifieke (allergische) en aspecifieke (chemische, fysische) prikkels die leidt tot variabele expiratoire airflow limitatie
Hoe kun je astma aantonen als er bij herhaling geen aantoonbare reversibiliteit of variabiliteit is?
Meten BHR ter bevestiging diagnose dmv provocatietest
Welke soorten provocatietesten zijn er?
*Directe/ niet-specifieke provocatietest:
->directe prikkel van het gladde spierweefsel->bronchoconstrictie (vb. histamine, metacholine)
*Indirecte/ specifieke provocatietest:
->Prikkel is start van serie reacties die leidt tot contractie spierweefsel en
inflammatie (vb. inspanning, koude/droge lucht, mannitol, hypertoonzout,
isocapnische hyperventilatie, allergenen)
Hoe werkt de histamine provocatietest?
BHR positief als de lijn onder 80% van baseline zakt
PC20= provocatie concentratie wanneer FEV1 onder
≥ 20% van baseline waarde valt
Hoe kan PC20 geinterpreteerd worden?
PC20 :
< 1,0 mg/ml ernstige BHR
1,0- 8,0 mg/ml milde BHR
8,0 – 32 mg/ml lage BHR
32 mg/ml normale respons
Is BHR specifiek voor astma?
Nee, het is ook positief bij oa COPD/CF/roken
Wat is inspanningsastma en hoe kan dit aangetoond worden?
- Bij klachten na inspanning (5-10 min)
- Vooral bij droge koude lucht
- M.n. hardlopen, schaatsen, zwemmen
Indirecte provocatietest:
-Positieve test bij inspanning of eucapnische hyperventilatie: daling FEV1 is >15% t.o.v. de uitgangswaarde
Wat is een eucapnische hyperventilatietest?
- 6 min hyperventileren; 5% CO2, koude, droge lucht
- Hyperventilateren met een gewenste AMV: 25 - 30 x FEV1
- FEV1 meten: voor- direct na - 3’- 5’ -7’-10’-15’- 20’- 30’
- Hyperreactiviteit: daling FEV1 > 15%
Wat is de prevalentie van astma?
- Meest frequente chronische aandoening bij kinderen
- Prevalentie NL 5-10%, wereldwijd: van 0.9 tot 21%
Hoe verandert de prevalentie van astma met de leeftijd?
Astma neemt af met de leeftijd
Waar is de prevalentie van astma het hoogst?
In westerse landen
Wat zijn de kenmerken van astma bij kinderen?
- Recidiverende episodes van piepen/ benauwdheid/ hoesten met klachtenvrije episodes
- Reversibele luchtwegobstructie
- Verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen
- Chronische luchtwegontsteking
- Combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren
Wat zijn de pathogenetische kenmerken van astma?
- chronische mucosaontsteking
- contractie bronchiaal spier
- mucusproductie
- luchtwegwand ‘remodelling’ (irreversibel)
Wat is de meest voorkomende pathogenetische proces van astma bij kinderen?
Allergenen prikkelen het epitheel, waardoor TSLP, IL-33 en IL-25 worden geproduceerd->stimulatie dendritische cellen en Th2 cellen->Th2 produceert IL 4, 5, 9 en 13->IL 5 stimuleert eosinofielen, IL 9 mestcellen en IL 4 en 13 activeren B cellen om IgE te maken. Dit activeert mestcellen tot productie van allerlei ontstekingsfactoren->werking op gladde spiercellen
Welke andere pathogenetische proces van astma kan optreden bij kinderen?
Virussen, bacterien, infecties zorgen voor stimulatie van Th1 cellen-> productie van oa IFNg en TNFa->activatie neutrofielen
Welke factoren kunnen zorgen voor een verhoogde kans op astma?
-Genetische aanleg
-Virusinfectie (vooral vroeg in het leven, (RSV/HRV)
-Omgeving
-Atopische sensitisatie
Welke omgevingsfactoren kunnen zorgen voor een verhoogde kans op astma?
-Stad
-Vervuiling
-Blootstelling aan rook
-Prematuur
-Pathologische microbioom
-Overmatig vroege gewichtstoename (in vetcellen zijn factoren die ontsteking stimuleren)
-Weinig aanraking met dieren
Welke anamnestische vragen kun je stellen om de diagnose van astma waarschijnlijker te maken?
-Aard symptomen: piepen, benauwdheid, kortademigheid, hoesten
-Geleidelijk begin, variatie in de tijd
-Recidiverend
-Triggers (top 5: virale infecties, allergenen, inspanning, niet-specifieke
prikkels (koude, rook, mist, verflucht), emotie)
-Blootstellingen (rook, allergenen)
-Positieve familieanamnese astma in 1e graad
-Voorgeschiedenis: prematuur, atopie?
-Effect behandeling
Vanaf welke leeftijd is spirometrie mogelijk?
4-5 jaar
Met welke testen wordt astma vastgesteld?
Spirometrie
->Bij abnormale spirometrie reversibiliteit testen. Positief=astma. Negatief=FeNO in uitademingslucht meten
->Bij normale spirometrie: provocatietest
Wat is FeNO?
- FeNO = biomarker van eosinofiele luchtwegontsteking
- Verhoogd bij astma, reageert op steroïden
- Toepassingen bij diagnose, inschatten therapietrouw, fenotyperen, afbouwen medicatie
Wat is het belang van FeNO bij het diagnostiseren van astma?
- FeNO = biomarker van eosinofiele luchtwegontsteking
- Verhoogd bij astma, reageert op steroïden
- Toepassingen bij diagnose, inschatten therapietrouw, fenotyperen, afbouwen medicatie
Wat zijn de fenotypen van astma?
-symptoombeloop (transient, persistent etc)
-triggers (viraal vs multitrigger)
- type luchtwegontsteking (neutrofiel, eosinofiel, gemengd, paucicellulair)
-andere kenmerken (type aanvallen, reactie op behandeling, ernst, bij
adipositas e.a.)
Wat zijn endotypen?
Subtypen gedefinieerd door verschillende pathologische mechanismen
Welke fenotypen van astma zijn er ingedeeld op ontstekingstype?
Normaal: <2.5% eosinofiel, <54% neutrofiel
Eosinofiel: ≥ 2.5% eosinofiel, < 54% neutrofiel
Neutrofiel ≥ 54% neutrofiel, < 2.5% eosinofiel
Gemengd: ≥ 2.5% eosinofiel, ≥ 54% neutrofiel
Waarom zijn de fenotypes van astma belangrijk?
Omdat ze je kunnen helpen om de beste behandelmethode te kiezen
Wat is het gevolg van leeftijd van een kind op de zekerheid van een astma diagnose?
Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat luchtwegsymptomen het gevolg zijn van een andere aandoening dan astma
->Diagnose astma vaak pas duidelijk na 4-6 jaar
->Daarvoor: waarschijnlijkheidsdiagnose, 50% geen astma
->Uitgebreide DD in eerste levensjaren
Welke anamnestische aanwijzingen passen niet bij astma?
- Produktieve hoest
- Failure to thrive
- Plots begin
- Aanwezig vanaf geboorte
- Geen respons op medicatie
- Neuspoliepen
- Infecties elders/ ernstige infecties
- Afwijkende prenatale echo
Waarnaar moet je bij het lichamelijk onderzoek kijken om astma uit te sluiten?
Meestal normaal bij kinderen met astma
* Indruk, lengte en gewicht, groeicurve (dystrofie)
* Ademfrequentie, dyspnoe, stridor, ‘intrekken’
* Thoraxauscultatie, thoraxvorm
* Keel-neus-oorgebied
* Extremiteiten
Welke aanwijzingen uit het lichamelijk onderzoek passen niet bij astma?
- Asymmetrisch ademgeruis
- Bijgeluiden (rhonchi, crepitaties)
- Souffle
- Pectus excavatum/ carinatum (ingedeukte borstkas)
- Clubbing/ trommelstokvingers
- Situs inversus
Waardoor krijgen kinderen die prematuur geboren zijn vaker astma?
-Onrijpheid longen
- Longschade door zuurstof, beademing, infecties, genetisch …
-Bronchopulmonale dysplasie bij 80% prematuren @ 24, 30% @ 28 wkn
-Persisterende longafwijkingen tot in volwassenheid, 50% vaker astmasymptomen
Wat is het effect van prenataal roken op prevalentie van astma?
Passief en prenataal roken 2x zoveel kans op luchtwegsymptomen in eerste levensjaren en lagere longfunctie
Hoe behandel je astma niet-medicamenteus?
-Voorlichting
-Vermijden prikkels: sigarettenrook, e-sigaretten, allergenen
-Gezonde leefstijl
Hoe wordt astma medicamenteus behandeld?
Inhalatiemedicatie:
* Corticosteroïden: centraal in behandeling
* Luchtwegverwijders: kort/ lang, beta-2-agonisten/ anticholinergica
Wat is het stappenplan voor medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen?
- Kortwerkend b2-sympathicomimeticum (bij alle stappen)
- ICS, LTRA (tablet) bij kinderen die niet goed kunnen inhaleren
3a. Dosis ICS verdubbelen
3b. LABA + ICS
3c. LTRA + ICS - Dubbele dosis ICS + LABA of LTRA
- Longarts
Welke vragen moet je stellen voordat je een stap omhoog gaat in het medicatieschema van astma?
Hoe is therapietrouw?
Hoe is inhalatietechniek?
Vermijdbare blootstelling aan prikkels?
Co-morbiditeit?
Is het wel astma?
Wat is het behandelschema van astma voor kinderen van 6-11 in de VS?
- Lage dosis ICS wanneer SABA wordt gebruikt
- Dagelijkse lage dosis ICS
3 enz weer toevoegen LABA/LTRA
Wat is het behandelschema van astma voor kinderen van 12+ in de VS?
Stap 1 lage dosis ICS-formoterol (LABA)
Waardoor verschilt de prevalentie van astma tussen verschillende gebieden?
Vooral door verschillen in omgevingsfactoren
Waar past een productieve hoest bij?
Bronchitis, CF, PCD
Waar past failure to thrive bij?
CF, immunodeficienties
Waar past een plots begin bij?
Corpus alienum
Waar past aanwezigheid va de geboorte bij?
Primaire ciliaire dyskinesie, CF, interstitiele longziekten, congenitale longaandoeningen
Waar passen neuspoliepen bij?
CF
Waar past een infectie elders/ ernstige infectie bij?
Immunodeficienties
Waar past een afwijkende prenatale echo bij?
CLA, hernia diafragmaticus
Waar past asymmetrisch ademgeruis bij?
Pneumonie, atelectase, CLA
Waar passen bijgeluiden (ronchi, crepitaties) bij?
Bronchitis, pneumonie, PCD
Waar past een souffle bij?
Hartafwijking
Waar past pectus excavatum/ carinatum bij?
Bindweefselziekten
Waar past clubbing/ trommelstokvingers bij?
ILD, CF, auto-immuun aandoeningen
Waar past situs inversus bij?
PCD
Wat voor ziekte is astma?
Ziekte van de geleidende luchtwegen
Wat zijn de microscopische kenmerken van astma?
-Vernauwde luchtwegen
-Verdikking wand, vooral het gladde spierweefsel
-Ontstekingsinfiltraten eromheen
Wat zijn de gevolgen van inflammatie door astma?
-BHR: zenuwuiteinden komen vrij door beschadigd epitheel
-Oedeem
-Bronchoconstrictie
-Mucus
-Luchtweg remodelling
-FeNO omhoog
Zijn symptomen een goede voorspeller van astma?
Nee, de klachten zijn te aspecifiek voor een diagnose zonder longfunctieonderzoek
Wat veroorzaakt bonchiale hyperreactiviteit?
Beschadigd epitheel: zenuwuiteinden komen vrij
Interactie tussen actieve ontstekingscel en zenuw
Wat is epigenetica?
Interactie tussen DNA en omgeving
Wat is een biomarker?
Signaalstof/cel die weergave is van onderliggende ziekte proces
Waarbij is Th1 verhoogd en welke mediatoren zijn daarbij betrokken?
Virus infectie
Tuberculose
COPD
IFN-g, IL-2
Waarbij is Th2 verhoogd en welke mediatoren zijn daarbij betrokken?
Allergischastma
Atopischedermatitis
Worminfecties
Il-4, 5, 10, 13
Wat is het pathologisch proces achter eosinofiel astma?
DC presenteert antigeen aan een naieve T-lymfocyt die differentieert naar Th-2-> produceert Th2 cytokines (IL4, 5, 9, 13) die verschillende ontstekingscellen activeren. Eosinofielen hierbij karakteristiek
Wat veroorzaakt T2-hoog (type 2 astma)?
ILC2s wordt rechtstreeks door het epitheel aangestuurd en activeert Th2. Samenwerking
Wanneer is er sprake van verhoogde eosinofielen?
Bloed EOS ≥150 cells/μL en/of FeNO ≥20 ppb
Wat is het effect van hoog FeNO op de longfunctie?
De longfunctieverlies is groter. Het gaat omlaag bij behandeling met inhalatiecorticosteroiden
Hoe kan astmacontrole gemeten worden?
*De ACQ is een gevalideerde vragenlijst met 7 items: klachten, gebruik medicatie en longfunctie (FEV1).
*Range is 0-6. Verandering van 0,5 punten is klinisch relevant
Wanneer is er sprake van goede astma controle?
ACQ: <0,75
Exacerbaties voorgaande jaar: 0
FEV1/FVC: normaal
Wanneer is er sprake van matige astma controle?
ACQ: >=0,75 en <1,5
Exacerbaties voorgaande jaar: 1
FEV1/FVC: <5% LLN
Wanneer is er sprake van slechte astma controle?
ACQ: >=1,5
Exacerbaties voorgaande jaar: >=2
FEV1/FVC: <5% LLN
Waarop werken corticosteroiden goed?
T2-inflammatie
Welke cellen spelen een belangrijke rol bij T2-lage astma?
Th17 cellen en neutrofielen. Roken, obesitas of niet-eosinofiele late-onset
Welke soorten type 2 hoge astma zijn er?
Allergisch (Th2)
Inspannings
Eosinofiel (ILC2)
Wat is de checklist voor moeilijk-behandelbare astma?
Astma
Bronchiale Prikkels
Compliance
Device
Educatie
Fenotype
Ernstig astma als niks verbeterd kan worden
Wat is bij COPD aangedaan?
Chronische bronchitis: kleinere bronchien-> terminale bronchioli
Emfyseem: va respiratoire bronchiolus
Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van COPD?
a) Erfelijke aanleg
b) Roken
c) Astma bronchiale
d) Luchtvervuiling
e) Vertraagde longgroei
f) Infecties op kinderleeftijd
Wat voor erfelijke aanleg kan leiden tot COPD?
alpha-1 antitrypsin deficientie
Hoe ontstaat emfyseem?
Roken-> chronische inflammatie + elastase-> verlies elastische vezels, neutrofielen-> hyperinflatiestand thorax
Wat is de pathogenese van COPD?
Oxidatieve stress:
->Uit sigarettenrook, of vrijkomend uit macrophagen en neutrofielen.
->Verlaagd niveau van endogene antioxidanten
Protease-antiprotease onbalans
->Proteasen uit inflammatoire cellen leiden tot destructie van elastine en daarbij ontstaan van emfyseem
Inflammatoire cellen en mediatoren
Wat zijn de stappen van COPD?
Reversibel:
Chronische ontsteking
Contractie van gladde spiercellen
Irreversibel:
Vernauwing en fibrose van luchtwegen
Destructie van alv structuur en septae
Waardoor ontstaat pulmonale hypertensie door COPD?
t.g.v. hypoxische vasoconstrictie van kleine arteriolen
Waardoor ontstaan exacerbaties van astma?
Door infecties of omgevingsfactoren
Welke cellen zijn betrokken bij COPD?
Alveolaire macrofagen
Epitheelcellen
Tc1 c(CD8+) ellen
Neutrofielen
Welke cellen zijn betrokken bij astma?
Epitheelcellen
Mestcellen
Th2 cellen
Eosinofielen
Wat is pre-COPD?
FEV1/FVC > 0,7 maar met symptomen of luchtwegpathologie & RF
Waarnaar wordt gekeken bij de classificatie van COPD?
Luchtwegweerstand (SPIROMETRIE)
Symptomen (mMRC of CAT)
Exacerbatie geschiedenis (>2/jaar en FEV1<50% HIGH RISK)
Aanwezigheid comorbiditeit
Wat is de laatste stap van de GOLD classificatie?
E= >2 moderate exacerbations or >1 leading to hospitalisation
A= 0-1 moderate exacerbations, mMRC 0-1 CAT<10
B= 0-1 moderate exacerbations, mMRC >2 CAT >=10
Waaruit bestaat de behandeling van COPD?
-Revalidatie
-Luchtwegverwijding
-Zuurstoftherapie
Naar welke resultaten kijk je bij een spirometrisch onderzoek?
3 technisch aanvaardbare curves waarbij:
-2 beste FVC max 150 mL uit elkaar
-2 beste PEF max verschil van 0,67 L/s
Welke geneesmiddelen worden gegeven bij een patient in de categorie E?
LABA + LAMA (+ ICS bij bloed eos >300)
Welke geneesmiddelen worden gegeven bij een patient in de categorie A?
Bronchodilator
Welke geneesmiddelen worden gegeven bij een patient in de categorie B?
LABA + LAMA
Wat is AECOPD?
Acute verslechtering van het beloop van de ziekte.
Kenmerken:
- Toename dyspnoe
- Toename hoest
- Toename sputum of -purulentie
Hoe behandel je AECOPD?
Mild:
Behandeling kortwerkende bronchodilatoren
Matig:
Behandeling kortwerkende bronchodilatoren, plus
antibiotica en/of orale corticosteroiden (5-7 dgn)
Ernstig:
Opname of bezoek SEH noodzakelijk
Kan gepaard gaan met acute respiratoire insufficientie
Wat zijn oorzaken van AECOPD?
Infectie
luchtverontreiniging
Hartfalen
idiopatisch
Welke vormen van COPD zijn er?
- Centriaciniar
- Panacinair
- Paraseptaal (distaal acinair)
- Onregelmatig ‐irregulair
Wat is centriacinair emfyseem?
Proximaal gedeelte van de acinus aangedaan: respiratoire bronchiolus)
* Met name bovenvelden
* Typische vorm van emfyseem bij rokers
* Gaat vaak samen met chronische bronchitis
* Indien ernstig uiteindelijk gehele acinus aangedaan →panacinair
Wat is panacinair emfyseem?
- Gehele acinus aangedaan: resp. bronchiolus t/m alveoli
- Met name ondervelden
- Typische vorm bij α‐1‐antitrypsine deficiëntie
- Eindstadium van centriacinair emfyseem
Wat is paraseptaal/ distaal emfyseem?
Langs pleura en septa
Bij littekens
Veroorzaakt pneumothorax bij ruptuur, vaak idiopatisch en bij jongere mensen (bovenvelden)
Wat is onregelmatig emfyseem?
Niet specifiek, gevolg van verlittekening
Enige vorm van emfyseem met fibrose
Wat is de pathogenese van emfyseem?
- Productie en verminderde controle van zuurstofradicalen
- Voortdurende chronische ontsteking met weefselschade
- Dis‐balans van protease – anti‐protease systeem
Wat is de pathogenese van ontsteking bij emfyseem?
Macrofagen ↑
Lymfocyten (CD8+ CT) ↑
Neutrofiele granulocyten ↑
Activatie en productie van onstekingsmediatoren (LTB4, IL‐8, TNF)
=> Toename matrix degraderende enzyme activiteit (MMPs)
Waardoor ontstaat er een disbalans tussen proteases en anti-proteases?
Meer proteases: MMPS en neutrofiel elastase
Minder a-1-antitrypsine
Hoe wordt een bronchiolus open gehouden?
(Elastine in) bindweefsel alveoli
Wat gebeurt er met de normale alveoli bij emfyseem?
Ze worden kleiner omdat er in de grotere beschadigde alveoli een lagere druk is
Welke soorten chronische bronchitis zijn er?
Met ontsteking: mucopurulente chronische bronchitis
->Weinig obstructie, opgeven van slijm
Met asthmatische component: (chronische) asthmatische bronchitis
->Aanvalsgewijze verergering
Met continue obstructie: chronische obstructieve bronchitis
->Belangrijke emfyseem component
Welke veranderingen treden er in een bronchus op bij chronische bronchitis?
-Toename BW
-Toename klieren met verwijde ducti
-Toename slijmbekercellen (mucineuze metaplasie)
-Ontstekingscellen
-Verdikte basale membraan
-Hyperemie (bloedvaten wat verwijd)
-Oedeem
-Soms epitheelschade
-Soms squameuze metaplasie
Wat is de Reid index en hoe verandert het bij chronische bronchitis?
Verhoogd
A/B normaal <0,4
-A= klierlaag
-B= mucosa + submucosa
Wat is samengevat de pathologie van chronische bronchitis?
Hypersecretie van slijm met “mucostase” in bronchieën
Hyperplasie van bronchiaal klierweefsel
Toename van slijmbekercellen (ten koste van trilhaarcellen)(“chronische bronchiolitis”)
Squameuze metaplasie
Ontsteking
Fibrose
Wat is bronchiectasie?
Secundaire afwijking
Permanente verwijding van bronchieën (en bronchioli)
Na chronische, destruerende ontsteking van de bronchus
Wat is respiratoire insufficientie?
Falen van gasuitwisseling tgv van ontbreken of onvoldoende functie van het ademhalingssysteem
-Acuut of chronisch (beoordelen via bloedgasanalyse)
Wanneer neemt de mortaliteit van ARF toe?
Bij langer verblijf in het ziekenhuis of ander orgaanfalen
Welke soorten respiratoire insufficientie zijn er?
Type 1: hypoxaemie door schade aan long
Type 2: hypercapnic door pompfalen
Wat zijn de kenmerken van type 1 respiratoire insufficientie?
Meest voorkomende
Meestal longziekten
pO2 < 60 mmHg
pCO2 normaal
Wat zijn oorzaken van type 1 respiratoire insufficientie?
-Diffusiestoornis: emfyseem, pneumonie, interstitieel longlijden
-Shunt: fysiologisch of anatomisch
-V/Q mismatch: obstructieve longziekten, vasculair, interstitieel
-Verlaagde FiO2
Wat zijn symptomen van type 1 insufficentie?
-Onrust, euforie, convulsie, coma
-Cyanose
-Tachycardie, dyspnoe
-Polyglobulie
Wat is respiratoire insufficientie type 2?
-Stoornis in ventilatie: ademexcursie vertoond
-Parenchym niet optimaal benut: alveolaire hypoventilatie
Wat zijn de kenmerken van type 2 insufficientie?
paCO2 > 45 mmHg
Hypoxemie vaak aanwezig
pH afhankelijk van HCO3-, evenredig met duur hypercapnie
Wat zijn oorzaken van type 2 insufficientie?
-CO2 productie omhoog
-Won’t breath: CZS
-Can’t breath: PZS, spieren, thoraxwand, bovenste luchtweg
-Can’t breath enough: dode ruimte ventilatie
Welke vormen van hypercapnisch respiratoir falen zijn er?
-Acuut: bronchitis
-Acuut op chronisch: sedatie, intercurrent probleem, onderliggende ziekte
-Chronisch: neurologisch/ neuromusculair/ thorax/ OHS/ obstructieve longziekte
Wat zijn de gevolgen van hypercapnie?
Pulmonale vaatweerstand stijgt. Kan leiden tot decompensatio cordis (overbelasting rechter harthelft)
Wat zijn symptomen van cor pulmonale?
-Verhoogde veneuze druk
-Enkeloedeem en ascites
-Hepatomegalie
Hoe behandel je respiratoire insufficientie?
-Behandeling onderliggend lijden en uitlokkend moment
-Zuurstoftherapie-> hypxemische vasoconstrictie daalt
-Ondersteuning/ ontlasting RV: diuretica
-Ventilatie verbeteren
Wat is het gevaar van O2 therapie bij hypercapnie?
Pathologische werking ademcentrum-> lage pO2 is de prikkel tot ademhaling. Streef SpO2 88-92% bij acute hypercapnie
