Week 7 Flashcards
Welke factoren zijn bepalend voor het risico op astma?
- leeftijd(vrouwen meer als ouder)
- obesitas
- erfelijke aanleg
Hoe werkt de pathogenese van astma? Waarom neemt de diameter van de bronchiale wand af?
Aanleg en prikkel -> inflammatie ->
- bronchiale hyperreactiviteit: epitheel beschadigd -> zenuweindigingen bloot -> hogere innervatie/prikkelbaarheid
- Luchtweg remodelling
- FeNO
- Oedeem
- Bronchoconstrictie: agv constrictie gladde spier d ontstekingsmediatoren
- Mucus
-> symptomen
Verdikking d hypetrofie gladde spier agv inflammatie en oedeem
Hoe kun je luchtwegstenose diagnostiseren?
- spirometrie: FEV1/FVC <0,7
Bij astma reversibel= als SABA(kortwerkende B2 agonist, bv salbutamol) FEV1 omhoog >12% en >200 mL - provocatie: oplopende dose Hist/MCh
Hyperreactivteit= afname FEV1 >20%(PC20 waarde) bij concentratie <32
Hoe kun je astma indelen?
- fenotype
- Endotype= biologisch mechanisme
- Biomarker= signaalstof/cel
Astma bestaat uit vers fenotypes
Hoe werkt het Th1/2 model? Welke biomarkers horen daarbij?
Balans in lichaam tussen
- Th1(IFN-y, IL-2): TB, virus, COPD
- Th2(IL-4,5,10,13): allergische astma, atopische dermatitis, worminfecties
Wat is het mechanisme bij eosinofiele astma? Hoe kan je FeNo en bloed EO meten en wat geeft dit aan? En bij non-eosinofiele astma?
dendritische cel t epitheelcel, presenteert antigeen aan T-lymfocyt -> Th2 cel(normaal Th1)
-> type 2 cytokines -> ontstekingscellen, structurele veranderingen & FeNO
* ILC2 cel: altijd aanwezig, meer mediatoren -> T2 fenotype(meerendeel patiënten)
Meten: >20 ppb FeNO en bloed EOs icm spirometrie -> correlatie eosinofiele ontsteking, ziekteactiviteit, voorspellen exacerbaties, reactie behandeling
- hoog FeNO meer verlies longfunctie
- Als beide hoog slechtere controle, meer aanvallen en vaker obstructie
Non-eosinofiele astma: Th17 cel en neutrofiele(type 3 cytokines) -> steroiden werken niet
Waarvan is astmacontrole afhankelijk?
- huidige controle
ACQ= vragenlijst over klachten, medicatiegebruik en longfunctie, 0-6 als >1,5 slecht, vers 0,5 klinisch relevant
3 eenheid: ACQ, exacerbaties & FEV1/FVC, slecht als >1,5, 2 of <5 LLN - Toekomstig risico: instabiliteit, exacerbaties, longfunctie verlies & gebruik OCS
Wat voor soort medicatie heb je bij astma? Hoe bepaal je wat je gebruikt?
- luchtwegverwijdend: kort-/langwerkend op B2/M
- Ontstekingsremmend: coistercosteroiden remmen T2-inflammatie(cytokines minder)
- Combi
- biologicals: monoklonale antistoffen t eosinofiele granulocyt, pas als zware astma(T2 inflammatie)
Keuze antigeen afhv type astma
Obv ziektecontrole
Wat doe je bij moeilijk behandelbare astma?Welke criteria zijn er voor moeilijk behandelbare astma?
Op zoek naar treatable traits die je kunt verbeteren
A - astma?
B - bronchiale prikkels
C - compliance
D - device
E - educatie(astma-actieplan, preventie/inhalatietechniek
F - fenotype(inflammatoir; wel/geen eo)
Wat is de definitie van astma?
Een heterogene ziekte gekenmerkt d chronische luchtweginflammatie, m variabele luchtwegklachten. Bv piepen, kortademigheid, hoesten & chest thightness + variabele reversibele expiratoire airflow obstructie
Wanneer heeft iemand volgens spirometrie astma/COPD?
Obstructie: FVC normaal, FEV1 kleiner(ernst obstructie). FEV1/(F)VC omlaag,
- GOLD-criteria: na BD <0,7
- NL: FER<LLN
Astma is reversibel en zelden gefixeerd, COPD altijd irreversibel.
Wat is bronchiale hyperreactiviteit? Wanneer heeft iemand dit?
BHR= verhoogde prikkelbaarheid luchtweg v (a)specifieke prikkel, leidt tot expiratoire airflow limitatie
Niet specifiek astma; COPD, roken
- aantoonbare reversibiliteit(verbetering FEV1, afname/verdwijnen obstructie)
- Aantoonbare variabiliteit PEF
Wanneer gebruik je een provocatietest? Welke soorten zijn er? Wat is inspanningsastma?
Als bij herhaling v meting reversibiliteit/variabiliteit afwezig. Meten PC20, >32 normale respons.
- Direct(niet-specifiek): histamine, metacholine
- Indirect(specifiek; cascade): inspanning, koude/droge lucht
positief test bij inspanning/eucapnische hyperventilatie -> daling FEV1>15%
Hoe is pathologie van astma bij kinderen? Wat is de pathogenese?
- chronische mucosaontsteking
- Contractie bronchiaal spier
- Mucusproductie
- Luchtwegwand remodelling
Allergisch: IL4/13: IgE uit B cel -> activatie mest cel, IL5: EO’s
Bacterie/virus: Th1 -> IFNy, TNFa -> neutrofiel
Omgevingsfactoren leiden tot gezond/astma(blootstelling dier -> minder gevoelig)
Virusinfectie 1e jaar(RSV, rhinovirus): balans n Th2
Welke dingen in de anamnese/LO passen niet bij astma?
- Bijgeluiden
- klachten bij voeddn: habitueel aspireren
- Souffle: ventrikelseptumdeffect
- Pectus excavatum/carinatum
- Trommelstokvingers/clubbing: intersitiele longziekte
- Situs invertus: ciliaire dyskinesie
- slikklachten: vasculaire ring
- productieve hoest: bacteriele bronchitis
- Failure to thrive, dystrofie, onverteerde ontlasting: CF
- Plots begin, verminder AG eenzijds: corpus alienum
- assymetrisch AG: aangeboren anatomische longafwijking
- altijd klachten: aangeboren luchtwegvernauwing
Welke invloed hebben prematuriteit en passief/prenataal roken op astma?
Prematuriteit: onrijpe long, schade d beademing, O2 etc -> bronchopulmonale dysplasie(chronische tachypneu en dyspnoe) volwassen 50% vaker astma
Passief/prenataal roken: 2x zoveel symptomen in eerste jaren, lagere longfunctie al v schoolleeftijd, +20% kans astma
- gevoeligheid genetisch bep
Welke testen kun je doen om astma te diagnostiseren bij kinderen?
Na 4-6jr duidelijk, eerst wrsdiagnose(50%).
Spirometrie(4-5jr), als geen klachten normaal, als abnormaal reversibiliteit test. Is er geen BHR/normaal dan uitgeademde FeNO(hoog als allergisch eosinofiel, steroidresponsief). Geeft ook indicatie therapietrouw, fenotype en medicatieafbouw.
Welke soorten fenotypen bestaan er bij kinderen met astma?
- symptoombeloop: persistent, late onset
- triggers
- ontsteking: neutrofiel, normaal
- andere kenmerken: type aanval, ernst
Kinderen wisselen vaak
Welke verschillen zijn er bij asthma tussen volwassenen en kinderen?
- prevalentie af m leeftijd
- Vers fenotypen -> persoonlijke behandleing
- Longfunctie normaal
- Hoe jonger, hoe groter kans andere diagnose
- Groot vers locatie(omgevingsfactoren)
Wat is de definitie van COPD? Welke fenotypen zijn er?
verzamelnaam longaandoeningen gekenmerkt d chronische respiratoire klachten(benauwdheid, hoest, sputumprod, exacerbaties) agv afwijkingen in luchtwegen(bronchitis)/alveoli(emfyseem) -> persisterende, progressieve luchtwegobstructie
- man>vrouw, >40Y, >rokers; stijgende incidentie vrouw <40Y
- Bronch(iol)itis
- Emfyseem
- Luchtweg inflammatie -> systemische inflammatie
-> Systemische effecten: afgenomen inspanningstolerantie, levenskwaliteit, exacerbaties, prognose
-> spierweefsel/gewichtsverlies(BMI<20 slechte prognose), CVD
Welke risicofacotren zijn er voor COPD?
Genetisch
- a-1 antitrypsine deficiëntie, MMP12
- Man>vrouw, >40jr
Omgevingsfactoren
- Infecties als kind
- BHR; allergie, astma
- Vertraagde longgroei/-ontwikkeling
- Roken
- Lage socioeco status
- Luchtvervuiling binnenshuis
- Beroepsgerelateerd
Wat is de pathobiologie, -fysiologie van COPD?
Roken -> chronische ontsteking long, productie elastase(breekt elastische vezels af) -> verlies elastische vezels, neutrofielen(verdikte wand) ->
- luchtwegweerstand -> diffusiestoornis -> O2-gebrek
* Chronische ontsteking
* Contractie gladde spier
* Vernauwing/fibrose
* Destructie alveolaire structuur, septa
- Verlies alveolair opp
-> hyperinflatietoestand thorax(tonthorax)
- afwijkende gaswisseling(verlies opp en ventilatie minder)
- Mucushypersecretie
- Pulmonale hypertensie(hypoxische vasoconstrictie arteriolen), vicieuze cirkel
- Exacerbaties(infectie, omgevingsfactoren)
Welke verschillen tussen astma en COPD zijn er(oorzaak, cel, immuuncel, effect en luchtwegweerstand)?
Oorzaak: Allergenen/Rook
Cel: Ep, mestcel/Alv macrofaag, ep cel
Immuuncel: Th2 en eosinofielen/Tc1, neutrofiel
Effect: Bronchoconstrictie, BHR/Stenose kleine luchtweg, alv destructie
Luchtwegweerstand: Reversibel/Irreversibel
Wat is de kliniek van COPD?
- kortademigheid, progressief en persisterend, erger bij inspanning
- Chronsiche hoest, kan intermittend/productief(sputum)
- Herhaalde episodes piepende ademhaling
- Lagere luchtweginfectie
- Risicofactoren
Hoe word de diagnose COPD vastgesteld?
Symptomen + blootstelling risicofactoren -> spirometrie
M emfyseem: kerktoren
(Bijna)geen respons BD, anders astma bronchiale
Progressief, VC stabiel, FEV1 daalt en luchtwegweerstand stijgt, pas symptomen als d reserve 40%
- als stop afname gelijk aan normale curve
Hoe werkt de classificatie van COPD patiënten?
GOLD-criteria(spirometrie na BD), FEV1/FVC<0,7 en FEV1
>0,8 = I
0,5-0,8 = II
0,3-0,5 = III
<0,3 = IV
LET OP: GOLD-III icm chronische respiratoire insufficiëntie = GOLD-IV
Nadeel: gering verband symptomen & functioneren, veder assesment
mMRC-vragenlijst: algehele geozndheidstoestand, voorspeld mortaliteit(cijfer 0-4, 4 is slechtst)
Combined-assesment: GOLD, mMRC(0-1 A) & exacerbaties(>2 of opname E)
Hoe werkt de behandeling van COPD?
- vroege diagnose & stadiumgerichte behandeling
- Verbeteren/ voorkomen symptomen
- Reductie aantal/ernst eacerbaties
- Diagnose/behandeling gezondheidsstatus(bot, spier, CVD, metabool)
- Voeding en revalidatie; behoud spierkracht en conditie
- O2, chirurgie, longtransplantatie
Stoppen m roken: 5A’s
Groep E: LABA + LAMA(ICS)
Groep A: zonodig BD
groep B: LABA + LAMA
Lijkt op asthma, maar steroïden werken niet bij rokers(geen HDAC)
Wat is de BODE-index?
FEV1, loopafstand 6 min, dyspnoe scale en BMI samen -> indelen in kwartielen obv verwacht 4Y overleving, 20% in vierde(>7/8)
- prognose beter: loopafstand trainen, dyspnoe scale beter, BMI verbeteren met voeding
Wat is hyperinflatie?
Uit>in(normaal 1:1), als normaal patroon nog bezig m uitademing(air-trapping), geen volledige expiratie tot op TLC-niveau -> kan niet meer inademen = dynamische hyperinflatie
Diafragma staat kaag en horizontaal, meer kracht nodig
- stoppen en vooroverhangen m buikademhalig en halsspieren druk max
Wat is respiratoire insufficiëntie? Welke typen zijn er en waardoor worden deze veroorzaakt?
falen gaswisseling agv ontbreken/onvoldoende functie ademhalingssysteem -> probleem oxygenatie & CO2 homeostase
Type 1(hypoxisch): longfalen, meest voorkomend bij longziekten
pO2<8kPa, pCO2 normaal
Oorzaken
- diffusiestoornis: emfyseem, pneumonie
- Shunt
* Fysiologisch: atelectase
* Anatomisch: AVM
- Ventilatie-perufsie mismatch: emfyseem, longembolie
- FiO2<21%: grote hoogte
Type 2(hypercapnisch): pompfalen
stoornis ventilatie: ademexcursie verstoord -> alveolaire hyperventilatie
pCO2>6,0 kPa, hypoxemie
Oorzaken
- verhoogde CO2 productie: sepsis, koorts
- Won’t breathe: CZS
- Can’t breathe: PZS, spieren, afwijking thoraxwand spier, BLW
- Can’t breathe enough: dode ruimte ventilatie
* Anatomisch, fysiologisch of vasiculair
Welke gevolgen heeft respiratoire insufficientie?
Acidose: nieren bufferen, Na resorptie -> oedeem -> hogere pulmonale vaatweerstand(hypoxie: polyglobulie en myocardinsufficiëntie)
Als ook acuut op chronisch ge(de)compenseerde cor pulmonale= overbelasting rechter harthelft tgv longafwijking
- verhoogde centraal veneuze druk
- Hepatomegalie =vegrote lever
- Enkeloedeem en ascites
Wat is de behandeling van respiratoire insufficientie?
- onderliggend lijden
- Uitlokkend moment
- Oxygenatie beter: O2-therapie -> minder hypoxemische vasoconstrictie
Let op als chronisch pCO2 hoog geen ademhalingsprikkel meer -> lage pO2 is prikkel -> extra maatregelen - Ontlasting RV: diuretica
- Ventilatie beter
Welke soorten emfyseem zijn er? Hoe ziet dit eruit op microniveau?
- centriacinair(proximaal, respiratoire bronchiolen, bovenvelden): rokers icm chronische bronchitis
- Panacinair(distaal, ondervelden, alleen septa in holtes): a1-antitrypsine deficiëntie, eindstadium centriacinair
- paraseptaal(bovenvelden; pleura, septa, langs littekens): jonge mensen, idiopatisch
Bulla ruptuur kan pneumothorax veroorzaken - irregulair(stervorm): niet sepcifiek agv verlittekeing, icm fibrose
bronchiolus open d spierweefsel en septa, makkelijker dicht(geen elastine)
Normale alveoli kleiner(wet v Laplace)
Wat is de pathogenese van COPD?
- Prod/vermindere controle O2-radicalen
- Nicotine stimuleert neutrofielen -> ontstekingsreactie
- O2-radicalen: afgifte cytokines -> neutrofielen, scheiden radicalen af -> inactivatie antiproteasen -> toename elastase -> weefselschade
- Macrofagen: elastatse
- Chronische ontsteking
Macrofagen, Tc-cel en neutrofielen stijgen -> ontstekingsmediatioren
Toename activiteit MMP’s(breken collageen af)
Epitheelcel beschadigd -> mesenchymcel mk minder matrix - Disbalans (anti)protease -> bindweefselafbraak
Protease(MMP, neutrofiele elastase) vs a1-antitrypsine
Hoe ziet chronische bronchitis eruit? Wat is de reid-index?
Hypersecretie slijm, mucostase, squameuze/mucineuze metaplasie, hyperemie(bloedvat verwijd), oedeem, ductus verwijd, denudatie(epitheel kapot), ontsteking en fibrose -> obstructie
Reid index= verhouding klierlaag dikte & totale epitheel(normaal <0,4), bronchitis verhoogd
Wat is het verschil tussen restrictie en obstructie?
Obstructief Restrictief
Toename luchtwegweerstand d obstructie Minder expansie longparenchym
FEV1/flow verlaagd TLC verlaagd
COPD, emfyseem & chronische bronchitis, bronchiectasie, astma Mechanische/intersitiele longafwijking(fibrose)
Wat is het verschil tussen astma en COPD bij longfunctie?
Astma COPD
Wisselende klachten Altijd klachten, wissende mate
Wisselende airflow limitatie Altijd airflow limitatie
Soms obstructie(als onderbehandeling) Obstructie(diagnose icm juiste klinische context)
Geen diffusiestoornis Altijd diffusiestoornis
Wat gebeurt er met longvolumes bij restrictie/obstructie?
Restrictief Obstructief
FEV1 Omlaag Omlaag
FVC Omlaag Normaal
FEV1/(F)VC Normaal Omlaag
Wat zijn de verschillen tussen chronische bronchitis en emfyseem?
Chronische bronchitis Emfyseem
- Obstructie: Meer op voorgrond Minder
- Diffusiestoornis: Minder Meer
- Airtrapping: Minder Meer
Welke toedieningsvormen zijn er bij inhalatie?
- dosisaerosool: coördinatie -> correcte press-and-breathe moeilijk
- Voorzetkamer
- Breath-actuated: auto puf als inademen
- Poederinhalator
+: geen drijfgas, weinig coordinatie, klein, grote stabiliteit
-: inspiratoire flow(niet <7Y, dyspnoe), weerstand, uniformiteit dosering, duur - vernevelaar: jet in ziekenhuis
- Hulpmiddelen(voorzetkamer): lagere depositie oropharynx, beter longen
Waardoor kan er farmacologische behadeling falen?
- therapietrouw
- Hoge steroidbehoefte= verkeerde inhalatietechniek
- Aanhoudende omgevingsprikkels
- Verkeerde diagnose
Waarvan is de depositie in de longen afhankelijk?
- deeltjesgrootte aerosool(MMAD obv rond deeltje, hoe kleiner hoe meer perifeer)
- D luchtweg
- Inspiratoire flow: langzaam meer perifeer
Welke bronchodilators zijn er? Wat zijn receptor downregulatie en therapeutische bandbreedte?
- B2-receptor agonist
Receptor overal: vasodilatatie, HF omhoog -> risicogroep HVZ
Bronchodilatatie via Gs, miss verminderde afgifte ontstekingsmediatoren
SABA(salbutamol, terbutaline) vs LABA(salmetarol, formoterol)
B2-receptor downregulatie= minder activiteit, gevoeligheid of hvlh receptoren agv langdurige LABA gebruik -> werking verstoord - M-receptor antagonist
M3-receptor blokkade(M1evt ook), M2 niet -> meer ACh afgifte -> heel selectief
Vasoconstrictief -> niet als coronaire aandoening, licht verhoogd normaal
Placebo-achtige bijwerking - theofylline(niet bij kinderen)
Remt fosfodiesterase/blokkeert adenosine receptor
Smalle therapeutische bandbreedte= lokale, specifieke werking bij bep concentratie, buiten snel bijwerkingen
Welke onstekingsremmers zijn er?
- glucocorticosteroiden(budesonide, fluticason)
Ontstekingsremmers(GR receptor) -> BHR minder, longfunctie beter -> slijmvliezen stabiel, verlagen gevoeligheid mediatoren, verhogen B2-receptordichtheid(transcriptie)
Bijwerking - Infectiegevoeligheid
- Osteoporose
- Cataratc
- Gewichtstoename
- Binding MC-receptor: effect als adenosine
Lokaal mogelijk: inhalatie, actieve metaboliet long - cysteinyl leuktrieen receptor antagonist(montelukast)
oiv lipoxygenase uit arachidonzuur -> bronchoconstricite, BHR, slijmsecretie vaatwandpermeabiliteit omhoog - biologicals(omalizumab)
Omalizumab= anti-IgE, bind en inactiveert
Mepolizumab: IL-5(EO’s)
Dupilumab: IL-4/13(inflammatie)
Inhalatietechniek probleem bij kinderen: pilvorm
Wat zijn de aanvaardbaarheidscriteria v/d flow-volume curve? En de haalbaarheidscriteria?
- Adequate start zonder aarzeling (steil omhoog, dicht langs y-as)
- Spitse piek
- Curve loopt gelijkmatig af
- Vrij van artefacten zoals:
hoest in 1e s(zie streepje FEV1)
glottissluiting
voortijdige beëindiging/afbreking
Lekkage/ obstructie mondstuk - Uitademing: min 6s(3 bij kind)
3 technische aanvaardbare manoeuvres
- 2 hoogste FVC/FEV1 max. 0.15 L vers
- 2 hoogste PEF’s max 0.67 L/s vers
-> max. 8 manoeuvres
