Week 4 Flashcards
Welke kanker is agressiever? (niet-) kleincellig long carcinoom
Kleincellig –>
Zeer maligne en agressief die ver metastaseert en vaak fatale afloop heeft. Ontstaan in kleine immature neuroendocriene cellen in de grotere bronchi of in perifere delen van de longen. Er is weinig cytoplasma aanwezig en cellen zijn slecht begrensd. Er is vaak inactivatie van zowel TP53 als RB.
Sutypen van de niet-kleincellig longcarcinoom (3)
- adenocarcinoom → epitheeltumor met glandulaire differentiatie of mucine productie
start in kliercellen die bv. mucus produceren
30% heeft oncogene gain-of-functie mutatie in receptor tyrosine kinases (bv. EGFR, ALK, KRAS, BRAF,..) - plaveiselcelcarcinoom → ontstaat in plaveiselcellen in centrale deel longen. Kan leiden tot obstructie van bronchus of infiltreren in peribronchiale weefsel.
- Grootcellig carcinoom → malgine epitheelcellen. Hebben niet de cytologische kenmerken van andere typen dus de diagnose wordt gesteld obv exclusie.
NSCLC
- epi
- patho
- eti
- symp
- LO
- DD
- AO
- beha
- pro
- epi
13.000 mensen met longkanker waarvan 85% NSCLC - patho
- ongecontroleerde divisie epitheliale cellen
- gemuteerde cellen kunnen kwaadaardig worden en inhibitoire signalen ontkomen
- maligne tumoren vallen basale membraan binnen = carcinoma in situ
- metastase –> maligne tumoren ontwikkelen secundaire tumoren op andere plekken in lichaam (vaak: mediastinum, hilaire lymfeklieren, longpleura, borsten, lever, bijnier, hersenen, botten)
- eti
tabaksrook
alcoholgebruik
secundaire blootstelling aan rook, asbest, radon, arseen, chroomm nikkel
ioniserende straling (x-rays, CT-scans) → bestraling kan ook aanzetten tot longkanker wanneer het initieel voor een ander ziektebeeld wordt ingezet.
luchtvervuiling
genetisch
mensen met pulmonale fibrose hebben 7x zo grote kans om longkanker te ontwikkelen
ook HIV-patiënten hebben verhoogde kans
Risicofactoren zorgen voor dysplasie van longepitheel → genetische mutaties → verandering in eiwitsynthese → celcyclus verstoord → carcinogenese
- symp
afhankelijk van grootte, locatie, hormonen
koorts
gewichtsverlies
nachtelijk zweten
hoest
dyspneu
pneumonie
pijn
in geval van laryngeal nerve → verandering in stem
in geval van phrenic nerve → moeite met ademen
in geval van superior vena cava → bloed kan niet goed doorstromen wat kan zorgen voor faciale verdikingen en dyspneu.
hemaptoë
bloederig slijm - LO
Detecteren onderliggende oorzaken:
voedingstoestand en gewicht
temperatuur, pols, tensie
hydratietoestand, inspectie slijmvliezen
het al dan niet aanwezig zijn van oedeem
volledig hart, long en abdomen onderzoek
lymfeklierstations → uitzaaingen - DD
- kleincellig longcarcinoom
- bronchogene cyste
- longinfarct
- ontstekingen zoals sarcoïdose, granulomatose met polyangiitis
- bacterieel abces
- aspergillus
- …
- AO
radiografie
PET/CT-scan
CT-scan
MRI
longpunctie
perfusiescan
echo
bronchoscopie
botscan
onderzoek longfunctie - beha
afhankelijk van status pt., comorbiditeiten, tumor stage (TNM en WHO-performance score (stadium 1-4)) en moleculaire karakteristieken
std. 1-2 = nog curatief → resectie en adjuvante chemo (chemo vanaf std. 2)
st. 3 = chemo, radiatie, operatie (soms), adjunvante immunotherapie soms ook tegenwoordig
st. 4 = doelgerichte therapie of immuno indien hoge PDL1, of een combinatie indien je een lage PDL1 hebt.
targeted-therapy is alleen voor niet-plaveisel en heeft als verschillende mutaties als target: ALK, KRAS, EFGFR, ….).
- pro
afhankelijk van TNM stadiëring en comorbiditeiten
recidief bij 41% met mediane overleving van 8,1 jaar
TNM-classificatie van maligne tumoren
T: tumor
t1: kanker is kleiner/gelijk aan 3cm
t4:
- groter dan 7 cm
- of in meer dan een lobe
- gemetastaseerd in een van de omliggende structuren zoals diafragma, mediastinum, hart
N: node
N0: geen metastasen in lymfeklieren
N3: supraclaviculaire klieren
M: metastasen op afstand
0: geen metastasen op afstand
1: metastasen op afstand aanwezig altijd stadium IV van ziekte
kleincellig carcinoom (SCLC)
- epi
- patho
- eti
- symp
- LO
- DD
- AO
- beha
- pro
- epi
15% van de longkankers
Sterk geassocieerd met roken
Vaker bij mannen en Kaukasiërs - patho
SCLC-carcinogenese kan plaatsvinden via verschillende routes die normale DNA-reparatiemechanismen verstoren. - activatie oncogenen
- inactivatie tumor suppressor genen
- groeifactoren reguleren cell proliferatie, apoptose, angiogenese en tumor invasie. Mutaties in deze groeifactor (EGFR) worden vaak gezien.
- metastasis gebeurt via activatie van bepaalde signaling pathways.
- eti
Roken!!! (85%)
Meeroken
Asbest
Radon
Andere omgevingsfactoren - symp
vaak man, 70+ en huidige/voormalige roker.
symptomen afhankelijk van locatie en grootste deel van primaire tumor:
Hoesten, piepende ademhaling, hemaptoë.
Intrathoracale tumorgroei kan vena-cava, (vena-cava syndroom), slokdarm, borstwand aantasten.
Vermoeidheid, anorexie, zenuwpijn.
Gemtastaseerde ziekte -> bv. hersenen, lever, bijnieren, botten.
- LO
Detecteren onderliggende oorzaken:
voedingstoestand en gewicht
temperatuur, pols, tensie
hydratietoestand, inspectie slijmvliezen
het al dan niet aanwezig zijn van oedeem
volledig hart, long en abdomen onderzoek
lymfeklierstations → uitzaaingen - DD
Hamartoma granuloom lymfoom
Niet-kleincellige longkanker
Carcinoïde - AO
radiografie
PET/CT-scan
CT-scan
MRI
longpunctie
perfusiescan
echo
bronchoscopie
botscan
onderzoek longfunctie
Bij klein-cellig is het enige verschil in AO dat je hier wel een hersenen MRI doet omdat hier vaker hersenmetastasen voorkomen.
- beha
std. 1-2 = nog curatief → resectie en adjuvante chemo (chemo vanaf std. 2)
st. 3 = chemo, radiatie, operatie (soms), adjunvante immunotherapie soms ook tegenwoordig
st. 4 = doelgerichte therapie of immuno indien hoge PDL1, of een combinatie indien je een lage PDL1 hebt.
targeted-therapy is alleen voor niet-plaveisel en heeft als verschillende mutaties als target: ALK, KRAS, EFGFR, ….).
- pro
De overlevingspercentages na vijf jaar zijn: 6,4% (2002 tot 2012).
De mediane overleving: 7 maanden
70% van de pt. met SCLC heeft uitzaaiingen op moment van presentatie → slechte prognose.
minder dan 2% leeft na 5 jaar
Factoren die de overleving beïnvloeden, zijn onder meer:
Verlies van lichaamsgewicht meer dan 10% van de uitgangswaarde
Hyponatriëmie
Herhaling van de ziekte
Slechte prestatiestatus
SCLC is de meest voorkomende solide tumor die paraneoplastische syndromen veroorzaakt. Paraneoplastische syndromen worden veroorzaakt door ectopische hormoonproductie of immuungemedieerde weefselvernietiging. De meest voorkomende paraneoplastische syndromen zijn:
- hypercalciëmie: moeheid, verwardheid, misselijkheid, braken, dehydratie. Indien hypercalciemie vastgesteld –> vaak al metastasen en dus vergevorderd stadium. (bij 5%)
- SIAD (Syndroom van inadequate afscheiding van ADH) -> Komt bij 15-40% vd pt. voor.
- Cushing-syndroom: bij 2-5% vd pt. -> productie van ACTH resulterrend in verhoogde niveaus vrij cortisol. Oedeem, myopathie, hypokaliëmische alkalose.
Longembolie:
- epi
- eti
- patho
- sympto
- LO
- DD
- AO
- Beha
- Prog
- epi
20:100.000
fataal bij ~5% - eti
Meestal door DVT vanuit extremiteiten
Risicofactoren:
- maligniteit
- roken
- na operatie
- botbreuk
- immobilisatie
- overgewicht
- zwangerschap
- pilgebruik
- chronische hartziekte
- hypertensie
- patho
Triade van Virchow: ontwikkeling veneuze trombose: hypercoagulabiliteit, stasis en endotheelschade.
Longembolie zorgt voor V/Q mismatich –> wel lucht maar geen bloed in alveoli –> hypercapnie waarop lichaam reageert met hyperventilatie waarop respiratoire alkalose zal ontstaan. - sympto
(sub)acute kortademigheid
pijn bij ademhaling
tachypneu
tachycardie
Snel en oppervlakkig ademhalen
Benauwdheid
Pijn op de borst, vaak vastzittend aan de ademhaling
Plots ontstane hoestprikkel, soms met opgeven van sliertjes bloed
Verhoogde hartslag
lichte stijging van lichaamstemperatuur
Wheezing (heel soms crepiteren maar meestal helemaal niks)
2 van de 3 mensen met een longembolie hebben ook een trombosebeen: een rood, dik en pijnlijk been. - LO
RR, pols, ademfrequentie
Saturatie
Longonderzoek -> pleurawrijven?
Meet bij pneumonie T
inspecteer benen op aanwijzingen voor DVT - DD
- Myogene pijn
- Ribcontusie
- Costochondritis (tietzesyndroom)
- Paniekaanval
- Pneumothorax
- Astma of exacerbatie COPD
- Acuut coronair syndroom of angina pectoris
- Hartfalen
- Pneumonie
- AO
ECG
D-dimeer (bij een niet verhoogde risicoscore, want bij niet-verhoogde risicoscore heeft het geen invloed op het beleid: normale D-dimeer sluit DVT of longembolie niet voldoende uit).
YEARS-score
Het algoritme start met de beslisregel om de voorafkans op een longembolie in te schatten en bestaat uit onderstaande 3 items
1. klinische symptomen van een trombosebeen (dik, rood, pijnlijk, glanzend)
2. haemoptoë
3. de klinische beoordeling ‘longembolie meest waarschijnlijke diagnose’
Zie P86 vd samenvatting voor schema!!
- Beha
Niet medicamenteus:
1. steunkousen tot 2 jr.
2. stoppen met roken
Medicamenteus:
1. start antitromboticum:
DOAC (apixaban, dabigatran, ..)
Maar geef voorafgaand aan dabigatran 5 dagen een LMWH (dalteparine, enoxaparine, ..)
–> 3 maanden / levenslang
- LMWH subcutaan + VKA oraal
LMWH (dalteparine, enoxaparine, ..) –> gedurende min. 5 dagen
VKA (gelijktijdig)
Tweedelijnszorg:
3. LMWH of een DOAC
LMWH (voorkeur bij icm maligniteit)
DOAC (voorafgaand door tenmiinste 5 dagen LMWH)
Bij verminderde nierfunctie (<creatinine <30 ml/min.) –> start LMWH
Bij zwangerschap –> LMWH
DOACs geven minder kans op bloeding in vergelijking met cumarinederivaten. Contraindicaties zijn: nierfunctiestoornis, overgewicht, hoog valrisico.
- Prog
prognose is gunstig als acute moment voorbij is en behandeling is gestart.
risico op een chronisch verhoogde bloeddruk in de longvaten: pulmonale hypertensie.
Longmetastasen
- DD
kankergezwellen die ontwikkeld zijn op andere plaatsen in het lichaam en zich via de bloedbaan of lymfestelsel verspreiden naar de longen.
Differentiaal diagnostiek
kankers die vaak en gemakkelijk verspreiden naar de longen: blaaskanker, borstkanker, darmkanker, neuroblastoom, nierkanker, prostaatkanker, sarcoom
Mesothelioom
- symp
- patho
- diagno
- beha (kort)
- progn
Meestal komt deze agressieve tumor voor in de pleura, veel minder vaak in peritoneum en pericard.
- symp
- Atelectase –> pijn
- Moeite met ademen
- Hoesten
- Als tumor slokdarm bedrukt: eten wil niet zakken
- Gewichtsverlies
- Pleuravocht die tot kortademigheid leidt
- Thoracale pijn
Ook is er pleurale effusie:
- transsudaat omdat druk verstoort is in longen waardoor bloedvaten in borst het overmatige vocht niet voldoende kunnen verwijderen.
- exsudaat omdat door ontstekingen pleura vocht uit bloedvaten treedt en pleuraholte in gaat.
- patho
asbestvezels geven ROS waardoor DNA beschadigd en mutaties ontstaan
asbestvezels komen in distale long, dichtbij mesotheel laag
asbest leidt tot asbestiosis: langdurige inflammatie waarboj longfibrose komt kijken → ideale omgeving om kanker te ontwikkelen door de vele celreparaties- en proliferaties. - diagno
thorax-CT-scan met intraveneus contrast
een thoracoscopische pleurale biopsie
thoracentese van pleurale effusie, indien aanwezig, met cytologische analyse. - beha (kort)
Van een mesothelioom kun je niet genezen. Het wordt behandelt om je leven te verlengen of je klachten te verminderen. Mogelijke behandelingen zijn immunotherapie, chemotherapie of bestraling. Soms krijgen patiënten een combinatie van behandelingen. - progn
Gemiddeld leven mensen na de diagnose nog 13 tot 15 maanden. Je krijgt een behandeling om de ziekte te remmen en je klachten tegen te gaan.
Pleuravocht:
- pathogenese (trans vs exsu)
- eti
Pleuravocht wordt geclassificeerd als exsudaat/transudaat obv Light’s criteria. Het wordt exsudatief geconstateerd indien aan ten minste 1 van de criteria is voldaan:
1. pleuraal eiwit / serum eiwit ratio > 0.5
2. pleuraal lactaat dehydrogenase (LDH) / serum lactaat dehydrogenase (LDH) ratio > 0.6
3. pleuraal lactaat dehydrogenase (LDH) level >2/3 van de bovengrens van de normale labwaarde voor serum LDH.
Transudaat –> lage eiwit en weinig cellulaire restanten.
- gelinkt aan groter systemisch probleem zoals congestief hartfalen of cirrose.
Exsudaat –> hoge eiwitconcentratie en cellulaire restanten
- gelinkt aan vochtuittreden tijdens infectie.
- bij kanker zorgt de tumor ervoor dat permeabiliteit van omliggende membranen verhoogd (via vasculaire endotheel groeifactor) en omdat de tumor lymfevaten kan blokkeren waardoor vocht in pleura ophoopt.
Eti.
Veel voorkomende oorzaken van transudaat:
- hypoalbuminemie
- congestief linker hartfalen
- nefrotisch syndroom
- lever cirrose
→ leidt tot ondervoeding en initieert perioteneale dialyse.
Veel voorkomende oorzaken van exsudatief:
- pneumonie
- TBC
- maligniteit
- inflammatoire ziekten zoals pancreatitis, lupus, rheumatoide artritis
- hemothorax (bloed in pleurale ruimte)
- post-cardiac injury syndrome
- benigne asbest pleurale effussie.
PDL1
PD-L1 is een eiwit dat zich binnen een longtumor op een cel kan bevinden. Wanneer er PD-L1 op de tumorcel zit, kan de tumorcel zich onherkenbaar maken voor het afweersysteem. De behandeling met immunotherapie zorgt ervoor dat de tumorcel weer wordt herkend door het afweersysteem.
