Week 3 Flashcards
Welke bronchus loopt steiler en welke long bevat 3 kwabben?
Rechter bronchus loopt steiler en bevat 3 kwabben
Welke type cel in de alveolus zorgt voor surfactant? En wat is de functie van surfactant?
Type 2 pneumocyten. Surfactant zorgt ervoor dat longblaasjes mooi openblijven
Ademvolume / tidal volume = ?
Inspiratoire reserve volume = ?
Expiratoire reserve volume ?
Residuale volume = ?
Totale long capaciteit = ?
Vitale capaciteit = ?
Inspiratoire capaciteit = ?
Functionele residuale capaciteit = ?
Ademvolume / tidal volume = normale rustige ademhaling (500 ml)
Inspiratoire reserve volume = hoeveelheid lucht dat geforceerd ingeademd kan worden boven op het ademvolume (3100 ml)
Expiratoire reserve volume = hoeveelheid lucht dat geforceerd uitgeademd kan worden na een normale uitademing (1200 ml)
Residuale volume = hoeveelheid lucht wat in de longen blijft na geforceerde uitademing (1200 ml)
Totale long capaciteit = maximale hoeveelheid lucht dat in de longen kan komen na een maximale inademing (TV + IRV + ERV +RV, 6000 ml)
Vitale capaciteit = De grootste hoeveelheid lucht die we kunnen opnemen bij een diepe inademing (4800 ml)
Inspiratoire capaciteit = maximale hoeveelheid lucht dat ingeademd kan worden na een normale inademing (TV + IRC, 3600 ml)
Functionele residuale capaciteit = volume van lucht in de longen na een normale uit ademing (ERV +RV = 2400 ml).
Hoe veranderen de verhoudingen omtrent V/Q bij longtoppen vs long basis? En waarom (2 redenen).
Hoe is de V/Q bij COPD, astma, pneumonie?
Toppen = ↑ ventilatie, ↓ perfusie –> V/Q > 1
Basis = ↓ ventilatie, ↑ perfusie –> V/Q < 1
Redenen: zwaartekracht (1) en gasdruk in alveoli (2)
V/Q < 1
Effect van plasma [O2] op HbO2 en Bohr effect
Wanneer plasma O2 vermindert zal Hb O2 loslaten.
Lage pH leidt tot een verminderde affiniteit van Hb voor O2 (Bohr effect).
Wanneer vindt een verschuiving naar rechts plaats op de zuurstofdissociatiecurve?
De zuurstofdissociatiecurve schuift naar rechts als de affiniteit van zuurstof voor Hb verminderd is. Dat wil zeggen dat het zuurstof minder snel bindt aan het Hb en er dus sneller zuurstof wordt ‘losgelaten’ in de weefsels.
- [H+] toeneemt (en de pH dus daalt)
- PCO2 toeneemt
- Temperatuur toeneemt
- 2,3-DPG toeneemt (= eindproduct erytrocytenmetabolisme en neemt toe bij chronische hypoxie: op hoge hoogtes of chronische longziekten)
CO2 wordt voor 70% via bicarbonaat (HCO3-) vervoerd. Dit heeft 2 doelen:
- extra manier CO2 transport naar longen
- HCO3- kan als buffer dienen en helpen bij stabiel houden pH.
Hoe wordt de ademhaling gereguleerd?
- Medulla oblongata (die via n. phrenicus diafragma innerveert)
- Centrale en perifere chemoreceptoren (centrale zitten op medulla oblongata en zijn gevoelig voor veranderingen in pCO2; perifere zitten op carotis en aortaboog en zijn mn gevoelig voor pO2)
Obstructief vs restrictief longproblematiek
- wat is het en hoe ontstaat het?
- hoe zijn de long volumes en capaciteiten? (FEV1, FVC, FEV1/(F)VC), TLC, DLCO.
Obstructief:
- luchtwegweerstand verhoogd en vertraging luchtstroom bij uitademing. Oorzaken:
- afwijking in het lumen van luchtweg
- afwijking in wand van luchtweg
Gevolg: FEV1/VC ↓ = hyperinflatie met verhoogde residuale capaciteit
Vb.: COPD (emfyseem, chronische bronchitis), astma, bronchoectiasiën.
FEV1 = normaal of ↓
FVC = normaal of ↓
Tiffeneau = ↓
TLC = normaal of ↑
DLCO = ↓
Restrictief
- afname van longcompliantie en toename van bindweefsel. Doordat long niet meer goed kan uitzetten nemen de longvolumes af.
- Vb.: fibrose, longontsteking, longoedeem, … (alle soorten longontstekingen, bv. ook TBC)
FEV1 = normaal of licht ↓
FVC = ↓
Tiffeneau = normaal of ↑
TLC = ↓
DLCO = ↓
2 oorzaken hyperinflatie longen
- statisch –> long is slapper door toegenomen compliantie (bv. bij longemfyseem)
- dynamisch –> te weinig tijd om uit te ademenen omdat door luchtwegobstructie uitademing langer zou moeten duren om te voltooiien. Bij inspanning: ademminuutvolume ↑ ; minder tijd om uit te ademenen.
Verschil op longfunctieonderzoek astma en COPD
Astma –>
- normale diffusiecapaciteit
- TLC is normaal
- FEV1 is verlaagd
- Tiffeneau index is verlaagd
Typisch bij COPD –>
- verstoorde diffusiecapaciteit
- duidelijke knik in grafiek, wijst op volledige collaps: kerktorenfenomeen
- TLC verhoogd door hyperinflatie
Tiffeneau index vaak rond 25%
Zie p55 voor grafieken
Astmatische bronchitis:
Epi
Patho
Eti
Symp
LO
DD
AO
Beha
Prog
Epi: vaak (15-20% in ontwikkelde landen), ook vaak (40%) bij kinderen)
Patho: acute (reversibele) luchtwegontsteking, vaak na blootstelling aan omgevingstrigger.
- overgevoeligheid bronchiën –> ontstekingen luchtwegen + hypersecretie slijm, infiltratie ontstekingscellen, samentrekken gladde spieren –> toename luchtwegweerstand.
Chronisch –> irreversibel agv verdikking basaalmembraan, afzetting collageen. Remodellering luchtwegen met hypertrofie en hyperplasie van gladde spieren.
allergeen gevangen door DC → gepresenteerd aan Th-2 → productie IL-4 (→ prod. IgE antilichamen → mastcellen → prod. granules die histamine en prostaglandinen bevatten), IL-5 ( → activeert eosinofielen die weer meer cytokines zullen produceren).
Gevolgen:
- bronchospasmen
- toegenomen mucussecretie
Eti
Chronisch:
- sigaretten rook
- smog en andere industriële luchtvervuilers
- toxische chemicalieën
- herhaaldelijke luchtweginfecties (mn influenza A en B, Staphylococcus, Steptococcus en Mycoplasma pneumonia)
- mensen met vg van astma, CF, bronchoextiasen
Acuut:
- bacterieële en virale infecties (mn influenza A en B, Staphylococcus, Steptococcus en Mycoplasma pneumonia)
Symp
- Kortademigheid
- Hoest
- Wheezing
- Pijn op de borst
LO
Vaak normaal
Gebruik hulpademhalingsspieren
Kortademigheid
Verhoogde ademhalingsfrequentie
Vraag ook naar: frequentie, duur en nachtelijke klachten
Hoesten
Roken en rookgeschiedenis
Medicatiegebruik en allergieën
Familieanamnese
Auscultatie hart en longen: expiratoire wheezing (ronchi) met verlengd experium
DD
larynxobstructie
COPD
luchtweginfecties
corpus alienum
bij astma-aanval → anafylactische reactie (vaak gepaard met zwelling, huiduitslag, jeuk → adrenaline geven!!)
hartfalen
gastro-oesofageale reflux
chronische sinusitis
AO
- saturatie
- piekstroommetingen
- lab (eosinofielen, IgE, ureum, elektrolyten (nieren omdat salbutamol hypokaliëmie kan veroorzaken)
- ECG (sinustachycardie agv chronische longziekten)
- x-Thorax
- Spirometrie (tiffeneau verlaagd) –> Bij verbetering van 12% na luchtwegverwijder –> reversibiliteit = bronchiale astma.
Beha
1. SABA of ICS-formoterol (zo nodig)
2. Lage dosis LABA/ICS (nooit mono LABA bij astma)
3. Hoge dosis LABA/ICS en
4. evt. met anti-IgE/IL-5 therapie (bij kinderen)
Snelle behandeling cruciaal omdat progressieve slijmproductie verhindert dat medicatie het slijmvlies bereikt.
- b2-agonisten (bv. salbutamol)
- muscarinereceptorantagonisten (remmen ontsteking, ontspannen bronchiale musculatuur, en verminderen slijmproductie).
Ipratropium (muscarinereceptorantagonist, SAMA) in combinatie met salbutamol kan worden gegeven ter coupering van een ernstige astma-longaanval. Het heeft geen plaats in de standaardbehandeling van volwassenen en kinderen met astma.
Prog
Goed. Mortaliteit is laag en is afhankelijk van meerdere factoren (longfunctie, rookgedrag, leeftijd, bloed eos, FEV1)
COPD
Epi
Patho
Eti
Symp
LO
DD
AO
Beha
Prog
Epi
- vn bij rokers >40 jr en neemt toe met leeftijd
- derde meest voorkomende oorzaak morbiditeit en mortaliteit
- in NL: half miljoen mensen COPD.
Patho
- ontstekingen van luchtwegen, longparenchym en longvasculatuur –> oxidatieve stress en proteaseactiviteit
- emfyseem –> structurele veranderingen waarbij alveolaire luchtblaasjes worden vernietigd doordat neutrofielen en macrofagen worden gerekruteerd en ontstekingsmediatoren worden vrijgegeven. Protease-gemedieerde destructie van elastine leidt tot verlies elastische terugslag = collaps luchtwegen tijdens uitademing.
Ontstekingsreactie en obstructie veroorzaken ↓FEV1 en weefseldestructie → beperking luchtstroom en ↓gasuitwisseling → ↑CO2
pulmonale hypertensie kan optreden agv vasoconstrictie door hypoxemie
Eti
- chronische blootstelling schadelijke deeltjes/gassen → sigarettenrook !
- passief roken
- omgevings- en beroepsmatige blootstellingen
- AATD (antitrypsine deficiëntie)
Symp
- Hoesten/kuchen
- Dik slijm
- Kortademigheid,
- Benauwd, m.n. bij inspanning
- Wheezing
- Afvallen
- Slappe spieren
- Vermoeidheid
LO
- dyspneu, ademhalingsspieren, cyanose, stand thorax, ademhalingsfrequentie, oedeem been.
- ausculteer hart & longen (exp. piepen, verlengd exp., crepiteren, hartritme en souffles).
- saturatie, RR
- BMI
DD
Astma
Astma-COPD overlapsyndroom
Interstitiële longziekte
Bronchiolitis obliterans
Diffuse panbronchiolitis
Hartfalen
Trombo-embolische ziekte
Lymfangioleiomyomatose
Tuberculose
Taaislijmziekte
Bronchiëctasie
Maligniteit
AO
- spirometrie: FVC, FEV1, ‘flow/volume-curve
- ECG en BNP of NT-pro BNP bepaling bij twijfel hartfalen / COPD
Beh
- adviezen (stoppen met roken, bewegen, afvallen)
- medicamenteus:
1. SABA of SAMA, zo nodig (infrequente dyspneuklachten, geen longaanvallen)
2. LAMA of LABA, als onderhoud (regelmatige dyspneuklachten)
- voeg bij >2 longaanvallen/jaar OF eosinofielen -> ICS toe
3. LAMA of LAMA + LABA of LABA + ICS, als onderhoud (persisterende dyspneuklachten)
- voeg bij >2 longaanvallen/jaar OF eosinofielen -> ICS toe
Prog
- variabel obv therapietrouw
- pt. met andere comorbiditeiten hebben slechtere prognose
- luchtstroombeperking en dyspneu zijn meestal progressief
- BODE-index kan risico op overlijden schatten obv BMI, FEV1, inspanningscapaciteit, dyspneutische klachten
Pneumonie: HAP/CAP
Epi
Patho
Eti
Symp
Ana/LO
DD
AO
Beh
Pro
Voor een HAP: minimaal 72 uur in verpleeg- of ziekenhuisafdeling zijn geweest.
Epi
- hoog: 4/1000 met hoge mortaliteit
- piekincidentie bij <5 jr en >75 jr
Patho:
- Kolonisatie ziekteverwekkers, gevolgd door micro-aspiratie zorgt voor binnenkomst virus in onderste luchtwegen
- De pulmonale afweer zorgt voor een longontsteking
Eti
- CAP: vn. S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae.Pt. op ICU: S. pneumoniae, Legionella, Enterobacteriacae, S. aureus
- HAP: gram-negatieven: Enterobacteriaceae, aeruginosa en S. aureus.
Risicofactoren:
- leeftijd
- chronische comorbiditeiten
- virusinfectie
- verminderde luchtwegbescherming
- roken en alcohol
- leefomstandigheden (daklozen bv.)
Symp
- alveolaire pneumonie:
acuut begin
koorts >38.5 met rillingen
leukocytose, linksverschuiving, sterk verhoogd CRP
productieve hoest
lobair infiltraat
frequent pleuritis
crepiteren, demping
ziek, tachypneu, tachycardie
- interstitiële pneumonie:
geleidelijk progressieve klachten
koorts <38.5 zonder rillingen
lymfocytose, licht verhoogd CRP
droge hoest
zelden pleuritis
slechts discrete afwijkingen bij auscultatie
gematigd zieke, extrapulmonale klachten: bv. myalgie, hoofdpijn.
Ana/LO
hoest (90%) wel/niet productief
Koorts (80%)
Dyspnoe (66%)
Thoracale pijn (50%)
Etiologie (werk, reizen, diercontact, saunabezoek, etc. –> Legionella)
Let op rode vlaggen:
- ademfrequentie >30/min
- verwardheid
- systl. RR <90 of diast. <60
- leeftijd >65
Crepiteren
Pleurawrijven
Bronchiaal ademgeruis (lobaire pneumonie)
Demping bij percussie
Voorkeurshouding (naar aangedane zijde)
Typische symptomen afwezig → atypische pneumonie.
DD
- acute bronchitis
- exacerbatie chronische bronchitis
- congestief hartfalen
- aspiratie pneumonitis
- longfibrose
- myocardinfarct
- SLE
- longembolie
- …
AO
- sputum onderzoek en bloedkweek (Hb, leuco’s, ureum, kreatinine, elektrolyten, CRP), pleuravocht, serologie
- urine: Legionella, Pneumokokken antigeentest
- bloedgas en saturatie
- X-thorax: infiltraat, pleuravocht
Beh
- acute situatie – >ABCDE-methodiek
- antibiotische therapie –> peniciline (amoxiline bv. of B-lactam
Gebruik AMBU-65 score
0 = licht
5 = ernstig (57% 30-daagse sterfte)
Kerncriteria:
1. ademfreq. > 30
2. acute verwardheid
3. RR sys <90 of dias <60
4. ureum > 7 mmol/l
5. leeftijd > 65 jr
AMBU 0-1 = amoxicilline of doxycycline oraal
AMBU 2 = benzylpenicilline iv / amoxicilline
Indien recent verblijf in land met hoge prevalentie penicilline-resistente S. pneumoniae: benzylpenicilline iv
AMBU 3-5 = ceftriaxon (breedspectum antibioticum) of moxifloxacin
Bij verdenking aspiratie: ceftriaxon iv + metronidazol iv 5-7 dagen
Pro
–> vanaf AMBU 2 overwegen om pt. in ziekenhuis te houden.
Pneumothorax
Epi
Eti
Symp
Ana/LO
DD
AO
Beh
Pro
Epi
- vaak 20-30 jr
- vaker bij mannen (mn bij de primaire pneumothorax)
- hoge recidiefkans
- iatrogeen meest voorkomend: 5:10.000
Patho
- primair pneumothorax –> smalle jonge personen door toegenomen schuifkrachten of hogere negatieve druk aan top van de long
- traumatische pneumothorax –> lucht komt pleurale ruimte in maar kan er niet uit –> compressie
Als er een opening is tussen alveoli en pleurale ruimte, zal lucht deze ruimte ingaan en de gradiënt veranderen waardoor long collabeert.
Eti
- roken
- lange dunne lichaamsbouw
- zwangerschap
- familiaal
- Ziekten: COPD, astma, TBC, sarcoïdose, CF, HIV, lonfibrose, ..
- iatrogeen: pleurale biopsie, transbronchiale biopsie, ..
- traumatisch: stomp of steek, rib breuk, duiken/vliegen
Symp
- asymptomatisch
- thoracale pijn
- benauwd
- dyspneu
- kuchen / hoesten
- pijn in nek/schouder
- tachycardie
- hypercapnie
- hypersonore percussie
- verlaagde RR
- verlaagde saturatie
Ana/LO
- RR, saturatie
- thoraxexcursies
- hypersonore percussie
- subcutaan emfyseem of fremitus
- tracheadeviatie naar contralateraal
- verminderd of afwezig ademgeruis
- tekenen trauma
DD
aspiratie bacteriële of virale pneumonie
acute aortadissectie
myocardinfarct
longembolie
acute pericarditis
slokdarmspasme
slokdarmruptuur
ribfractuur
diafragmatische letsels
AO
- x thorax
- echo thorax
- CT- thorax
Beh
- spanningspneu -> drainaige/decompressie met naald over 3e rib (2e ICR, Midclaviculair), nadien altijd gevolgd door drain. Dit gebeurt altijd eigenlijk al in ambu.
- pneumothorax -> drain om overtollig lucht af te voeren. Later pleurodese via deze drain (pleurabladen aan elkaar plakken dmv talkpoeder) om recidief te voorkomen.
Pro
- goed, recidief kan wel optreden: herhalings% binnen 5jaar is 30% en neemt alleen maar toe
- spanningspneu’s zijn dodelijker (10%).
