week 3: colleges, VOs, ZOs Flashcards
1
Q
Nederland kent vier stelselwetten, wat zijn deze?
A
- Zorgverzekeringswet (Zvw)
- Wet langdurige zorg (Wlz)
- Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo) - Jeugdwet
2
Q
wat zijn mijlpalen van het stelsel voor curatieve zorg in historisch perspectief?
A
- 1941: Ziekenfondsenbesluit
- 1966: Ziekenfondswet
- ca 1970: Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV)
- ca 1980: Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG)
- 1987: Voorstellen Commissie Dekker
- 1991: Begin ‘stille revolutie’ Ziekenfondsland
- 2006: Zorgverzekeringswet
3
Q
Zorgstelsel in historisch perspectief: wat zijn de drie stadia van hervorming?
A
- Toegankelijkheid
- Kostenbeheersing
- Doelmatigheid
4
Q
Wat waren de voorstellen van Cie-Dekker (maart 1987)?
A
- Basisverzekering
- Gereguleerde concurrentie
- tussen zorgverzekeraars
- tussen zorgaanbieders
5
Q
wat betekent gereguleerde concurrentie?
A
- Vrijheid voor verzekerden om een zorgpolis te kiezen
-> concurrentie tussen verzekeraars - Vrijheid voor verzekeraars om te bepalen waar, door wie en onder welke voorwaarden de zorg wordt geleverd
-> concurrentie tussen zorgaanbieders - Wettelijk kader ter bescherming publieke belangen.
6
Q
wat zijn belangrijke onderdelen van de regulering van de Zorgverzekeringswet (2006)?
A
- Wettelijke verzekeringsplicht voor elke burger
- Standaard basispakket
- Acceptatieplicht voor zorgverzekeraars
- Verbod op premiedifferentiatie voor verzekeraars
- Risicoverevening tussen zorgverzekeraars
(D.m.v. risicoverevening worden zorgverzekeraars die meer verzekerden hebben met hoge zorgkosten, hiervoor financieel gecompenseerd. Dat gebeurt via de zogeheten vereveningsbijdrage die het Zorginstituut aan verzekeraars uitkeert via het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) voor de basisverzekering.)
7
Q
Wat betekent de Zvw voor verzekerden?
A
Toegang tot een breed verplicht basispakket
Keuzevrijheid ten aanzien van:
* zorgverzekeraar
type polis:
* wel/geen beperkende voorwaarden
* wel/geen vrijwillig eigen risico
* wel/geen collectiviteit (50.000 collectiviteiten)
Financiële prikkels:
* wettelijk eigen risico (385 euro per volwassene p.j.)
* wettelijke eigen bijdragen
* lagere vergoeding voor niet gecontracteerde zorg
8
Q
Wat betekent de Zvw voor verzekeraars?
A
Wettelijk kader (acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie, standaardpakket…)
Prikkels voor doelmatigheid:
* keuzevrijheid verzekerden (‘stemmen met de voeten’)
* financieel risico (d.w.z. financiële verantwoordelijkheid)
Instrumenten voor doelmatigheid:
* Selectief contracteren van zorgaanbieders
* Lagere vergoeding voor niet gecontracteerde zorg
* Vrijheid ten aanzien van contracten en bekostiging
* Aanvullende voorwaarden (e.g., second opinion)
* Managen van zorg (e.g., zorgbemiddeling)
9
Q
Wat is er anders bij zorgverzekeraars dan bij andere verzekeraars?
A
De zorgverzekeraar wordt geacht om namens de consument op te treden als kostenbewuste inkoper van zorg.
10
Q
Wat betekent de Zvw voor de dokter?
A
- Verzekeraar als zorginkoper
Functionele pakketomschrijving
Nieuwe bekostigingsmodellen - Mededingingswet
11
Q
wat is de functionele pakketomschrijving?
A
- De wet bepaalt wat er onder de aanspraak valt (de aard, inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat;
- In de polis wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden (bijv. toestemmingsvereisten, verwijzing en
voorschrijf vereisten) gelden.
12
Q
wat zijn varianten van bekostiging?
A
- Betaling per consult/verrichting (‘fee-for-service’, weinig prikkels om kritisch na te denken)
- Betaling per zorgbundel/patiënt (‘bundled payment’, DBC)
- Betaling per verzekerde (abonnement, ‘capitation’)
- Vast bedrag per periode (salaris / loondienst)
Eventueel in combinatie met: - Bonus/malus voor goede/slechte prestaties
- Inhouding op basisbekostiging (‘withhold’)
- Delen in besparingen (‘shared savings’)
13
Q
wat is de mededingingswet?
A
- De Mededingingswet is ook van toepassing op alle vrijgevestigde dokters.
- Dit betekent dat het in beginsel verboden is dat dokters onderling afspraken maken over bijvoorbeeld tarieven en marktverdeling.
- Uitzonderingen, bijvoorbeeld bagatelafspraken en afspraken over kwaliteit.
14
Q
Wordt de patiënt er beter van (Zvw)?
A
Gereguleerde concurrentie in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid én solidariteit.
15
Q
wat zijn voorwaarden voor gereguleerde concurrentie?
A
- Transparantie voor consumenten ten aanzien van inhoud, prijs en kwaliteit van zorgpolissen (t.b.v. poliskeuze)
- Transparantie voor verzekeraars ten aanzien van inhoud, prijs en kwaliteit van zorg (t.b.v. inkoop/bekostiging)
- Effectief mededingingsbeleid (ter bescherming van concurrentie en de consument)
- Goede risicoverevening (ter voorkoming van risicoselectie)
16
Q
Sommige randvoorwaarden zijn complex, leg het voorbeeld van risicoverevening uit.
A
- Het risicovereveningssysteem geeft zorgverzekeraars een bijdrage per verzekerde gebaseerd op risicokenmerken van die verzekerde.
- Zonder adequate risicoverevening leidt het verbod op premiedifferentiatie ertoe dat chronisch zieken (met relatief hoge verwachte kosten) voorspelbaar verliesgevend zijn voor verzekeraars en gezonde mensen (met relatief lage verwachte kosten) voorspelbaar winstgevend zijn voor verzekeraars. Dit geeft prikkels voor risicoselectie.
17
Q
Waarom is risicoselectie een probleem (waar vormt het een bedreiging voor)?
A
- De kwaliteit van zorg (omdat verzekeraars geen prikkel hebben om te investeren in de kwaliteit van zorg voor groepen die voorspelbaar verliesgevend zijn)
- Doelmatigheid (naarmate voor verzekeraars risicoselectie profijtelijker is dan investeren in doelmatigheid)
- Risicosolidariteit en het gelijke speelveld voor verzekeraars (naarmate voorspelbaar winstgevende groepen zich concentreren bij bepaalde verzekeraars en/of specifieke zorgpolissen)
18
Q
welk onderscheid maakte Wennberg?
A
- “Effective decisions”
- “Preference-sensitive decisions”
Onderscheidend element van SDM: uitwisseling van informatie en van behandelvoorkeuren
19
Q
Wat zijn kenmerken van behandelvoorkeuren van patienten?
A
- Lopen uiteen
- Verschillen regelmatig van de voorkeuren van artsen
- Zijn niet goed te voorspellen op basis van patient kenmerken
20
Q
Voor wie is kwaliteit van zorg belangrijk?
A
- Professionals (artsen, verpleegkundigen,..) willen zo goed mogelijke kwaliteit van zorg leveren
- Patiënten willen zo goed mogelijke kwaliteit van zorg ontvangen
- Het systeem (gereguleerde marktwerking): patiënten en
verzekeraars moeten kunnen kiezen tussen aanbieders, vereist transparantie
21
Q
wat is er nodig voor kwaliteitsverbetering?
A
- Intern: zorgaanbieders vergelijken met
zichzelf (in de tijd) - Extern: zorgaanbieders vergelijken met elkaar
- Meten: hoe?
22
Q
wat is de klassieke indeling van Donabedian?
A
- Structuur
- Proces
- Uitkomst
23
Q
wat zijn structuurmaten?
A
- Aantal bedden
- Stroke unit
- Eerste hulp
- Aantal dienstdoende artsen
24
Q
wat zijn procesmaten?
A
- Trombolyse
- Binnen 1 uur gezien door arts
- CT scan gemaakt
- Geopereerd binnen 2 weken
- Aspirine gegeven
25
wat zijn uitkomstmaten?
- Sterfte
- Patient reported outcome measures (PROMs)
- Kwaliteit van leven
- Heroperaties
- Complicaties
- Wondgenezing
26
wat zijn voor- en nadelen van procesmaten?
+ geven direct suggesties voor verbetering
+ koppelen aan ‘evidence-based’ zorg
+ niet zo gevoelig voor populatie
-deel van de zorg, niet geheel
-minder relevant voor patient
27
wat zijn voor- en nadelen van uitkomstmaten?
+ relatief makkelijk te verzamelen
+ relevant voor patiënten
-Slechte zorg kan gecompenseerd worden met goede zorg
-Geven geen idee wat precies slecht gaat
-Gevoelig voor case-mix en toevalsvariatie
28
wat zijn statistische methoden om rekening te houden met onzekerheid?
- Random effect modellen:
Combineren uitkomst in 1 ziekenhuis met uitkomst in hele populatie
-> ‘beste voorspelling van kans op sterfte voor volgende patient’
- Rankability:
Combineert grootte van verschillen (uit random effect model) met onzekerheid
-> Mate waarin geobserveerde verschillen echte variatie weergeven vs toevallige variatie
29
wat zijn kenmerken van de onverzekerde
patiëntenpopulatie?
* Vaak Multi problematiek: huisvesting, schulden, relatie(s), werk, gezondheid en verward gedrag
* Ervaren stigma’s en schaamte, en het idee dat medische zorg bij onverzekerdheid niet mogelijk is
* Zelfstandig weer verzekerd raken lukt vaak niet vanwege Multi problematiek, beperkte middelen en vaardigheden en
* ingewikkelde procedures
30
Welke zorg moet worden geleverd aan onverzekerden?
* Onderzoek commissie Klazinga
* Ondersteuning door LHV en LSV
* Wat in de basis zorgverzekering zit moet geleverd worden aan onverzekerden zoals illegalen/ongedocumenteerden
* Regeling via CAK
31
Welke problemen zien we bij onverzekerden bankslapers?
* Doelgroep bankslapers/Rotterdammers
* Geen inschrijving BRP, dus niet mogelijk om een zorgverzekering af te sluiten.
* Net 18 geworden en niet weten dat je zelf een verzekering moet afsluiten.
* Uit huis gezet door je ouders en geen adres BRP
* Gescheiden en nog geen nieuw adres bij de gemeente.
* Niet mogelijk om briefadres te krijgen. (gemeente weigert)
32
Welke problemen zien we bij onverzekerden EU migranten?
* Doelgroep EU migranten
* Gebrek aan kennis (ik wist niet dat het moest)
* Koppeling werk en huisvesting. Bij ontslag geen onderdak meer en uit de BRP
* Geen inschrijving BRP mogelijk
* Koppeling werk en zorgverzekering. Bij ontslag geen verzekering meer
* Werkgever zou het regelen, maar doet het niet
33
welke problemen zien we bij mensen met schulden bij zorgverzekering?
* Aanvullende verzekering voor tandarts en fysio stopt
* Incasso
34
Welke oplossingen hebben we al voor onverzekerden?
* Voorlichting 18+, EU migranten, nieuwkomers in de stad
* Ondersteuning bij inschrijving BRP
(groepsinschrijving via werkgevers)
* Ondersteuning bij aanvragen briefadres via wijkteam/vraagwijzer
* Werkgroep onverzekerdenzorg bij de Stichting Rijnmond Ziekenhuizen
35
Welke vormen van toegankelijkheid zijn er?
- Geografische toegankelijkheid: zijn voorzieningen zo gespreid dat iedereen binnen redelijke tijd benodigde zorg krijgt?
- Tijdige toegankelijkheid: is zorg binnen een redelijke termijn beschikbaar?
- Culturele toegankelijkheid: is de zorg acceptabel voor verschillende bevolkingsgroepen?
- Financiele toegankelijkheid: kan iedereen de zorg betalen die nodig is?
36
wat zijn oorzaken van oplopende wachttijden?
* toenemende vraag
* toenemende verwijzingen
* personeelstekorten
* budgetplafonds
37
wat zijn de HIV en AIDS getallen (gevallen en doden) per jaar in Sub-Sahara Afrika?
* 46 landen
* 1,1 miljard inwoners in 2019: ongeveer 15% van de wereldbevolking
* Ruim 25 miljoen mensen met HIV: 68% van alle HIV gevallen in de wereld
* Ongeveer 500.000 AIDS doden per jaar
* Bijna 1 miljoen nieuwe HIV gevallen per jaar
38
wat is HIV en antiretrovirale therapie?
* HIV is primaire een seksueel overdraagbare aandoening
* Meeste delen van de wereld: alleen in hoog-risico groepen
* Sub-Sahara Afrika: algemene bevolking
* Antiretrovirale therapie (ART):
* Ontwikkeld in de jaren 90
* Verminderde sterfte
* Verminderde besmettelijkheid
* Chronische behandeling voor de rest van je leven
39
hoe is de ART in sub-Sahara Afrika?
* Begin jaren 2000: internationale initiatieven om de HIV epidemie in Afrika te bestrijden
* In 20 jaar tijd: ongeveer 18 miljoen mensen op ART (+/- 70%)
* Doelstelling voor 2030: 95% van alle mensen met hiv op behandeling
* Verticale gezondheidszorgprogramma’s: ziekte specifieke programma’s die los staan van het algemene gezondheidszorgsysteem, met hun eigen budgetten,
management, en dienstlevering
40
waarom is het verticale gezondheidssysteem voor ART in sub-Sahara Afrika niet langer houdbaar?
* Donorgeld neemt af, terwijl behandelprogramma’s alleen maar groeien
* Steeds meer gezondheidswerkers nodig, waardoor andere zorg bedreigd wordt
* Mensen met HIV leven langer, en hebben daardoor steeds complexere zorg nodig
* Toenemende scheefgroei tussen de zorg voor HIV patiënten, en ander ziekten
41
Hoe kunnen we met beperkte, en afnemende middelen, ervoor zorgen dat de doelstellingen van 95% op behandeling in 2030 op een duurzame manier worden gehaald?
* Keuze van optimaal model niet eenvoudig: elk model heeft zo zijn eigen voor- en nadelen
* Zeven belangrijke maatstaven voor een succesvol gezondheidszorgsysteem:
1. Kosten (= wat zijn de totale kosten van een zorgsysteem)
2. Efficiëntie (= kosteneffectiviteit)
3. Kwaliteit (= worden patiënten voldoende geholpen)
4. Haalbaarheid (= hoe groot is de kans dat we de doelstellingen halen met dit systeem)
5. Patiënt-vriendelijkheid (= komt de zorg tegemoet aan de wensen van de patiënt)
6. Gelijkheid (= heeft iedereen dezelfde kansen op zorg?)
7. Aanvaardbaarheid (= is de vorm van zorgverlening acceptabel?)
42
hoe innoveren we gezondheidszorgsystemen?
* Vier zorgmodellen voor hiv en andere zorg in sub-Sahara Afrika:
1. Voortzetten huidige beleid
2. Taakverschuiving (“task-shifting”)
3. Decentralisatie
4. Integratie
* Wat zijn de voor en nadelen van deze zorgmodellen?
43
wat houdt voortzetten van het huidige beleid in?
* “Never change a winning team”
* Door gaan met de huidige manier van HIV zorg aanbieden
* Standalone HIV klinieken blijven bestaan
44
Verticaal programma - voordelen?
* Geen grote herzieningen nodig, voorzetten van huidige succesvolle beleid is relatief makkelijk
* Hoog-specialistische zorg geeft hoge efficiëntie en kwaliteit
45
Verticaal programma - nadelen?
* Haalbaarheid: Zorg raakt overspannen, te weinig gezondheidszorgmedewerkers om huidige programma’s verder te kunnen uitbreiden
* Haalbaarheid: Waarschijnlijk niet mogelijk om iedereen te bereiken -> Minder effecten op de epidemie en meer kans op ontwikkelen en verspreiden van resistentie
* Efficiëntie: Relatief inefficiënt met betrekking tot andere zorg
* Patiënt vriendelijkheid/gelijkheid: Patiënt onvriendelijk als het om andere zorg gaat
46
wat houdt taakverschuiving bij het HIV-beleid in?
* “Het delegeren van taken naar minder-gespecialiseerde gezondheidswerkers”
* Bijvoorbeeld: taken van een arts doorschuiven naar een verpleegkundige
* Kan zo ver gaan als naar de individuele patiënt
VB:
* “Nurse-initiated treatment”, niet langer artsen, maar verpleegkundigen gebruiken voor het starten van HIV behandeling
* Klinieken primaire gerund door verpleegkundigen
* Monitoren van patiënten door relatief laaggeschoolde gezondheidsadviseurs
* Verantwoordelijkheid voor het verkrijgen van medicijnen, monitoren van gebruik, en maken van afspraken bij de patiënt
47
Taakverschuiving - voordelen?
* Kosten nemen af en efficiëntie neemt toe
* Artsen worden minder ingezet, en kunnen dus breder worden ingezet voor andere zorgdoeleinden
* Haalbaarheid van de doelstellingen nemen toe, aangezien relatief laaggeschoolde gezondheidswerkers meer beschikbaar zijn
* Mogelijk voordelen voor de gemeenschap: er worden relatief meer (laaggeschoolde) banen gecreëerd, wat werkeloosheid kan doen afnemen
48
Taakverschuiving - nadelen?
* Kwaliteit van de zorg kan afnemen, met name vroegtijdige signalering van problemen bij mensen met behandeling kan een probleem zijn
* Patiënt-vriendelijkheid kan afnemen voor patiënten die extra zorg nodig hebben, door de extra zorglagen die worden geïntroduceerd.
* Aanvaardbaarheid kan afnemen, wanneer patiënten meer en meer worden geconfronteerd met laaggeschoolde gezondheidswerkers of zélf de verantwoordelijkheid op zich moeten nemen
* Lost het probleem van zorg-ongelijkheid niet op
49
wat houdt decentralisatie van het HIV-beleid in?
* “Het overhevelen van taken en verantwoordelijkheden naar een lager niveau”
* Voor hiv zorg betekend dit: zorg uit de klinieken, naar de gemeenschap brengen
* Zorg aan huis
* Zorg in de gemeenschap
* Automaat voor medicijn verstrekking
* Vaak in combinatie met taakverschuiving
* Beter bereik van zorg voor de gemeenschap
50
Decentralisatie - voordelen?
* Bereik van de hiv zorg neemt toe, waardoor haalbaarheid van doelen waarschijnlijker wordt
* Patiëntvriendelijker: patiënten krijgen zorg in of vlak bij huis, en hoeven dus niet meer te reizen en lang in de rij te staan
* Klinieken en gezondheidswerkers worden ontzien, waardoor deze zich meer kunnen richten op complexere zorgtaken
* Mogelijk voordelen voor de gemeenschap: er worden relatief meer (laaggeschoolde) banen gecreëerd, wat werkeloosheid kan doen afnemen
51
Decentralisatie - nadelen?
* Kosten kunnen toenemen
* Kwaliteit van de zorg kan afnemen, met name vroegtijdige signalering van problemen bij mensen met behandeling kan een probleem zijn
* Patiënt-vriendelijkheid kan afnemen voor patiënten die extra zorg nodig hebben, door de extra zorglagen die worden geïntroduceerd.
* Aanvaardbaarheid kan afnemen, wanneer de zorg te dicht bij huis komt kan dit gevolgen hebben voor de privacy van mensen
* Lost het probleem van zorg-ongelijkheid niet op
52
wat houdt integratie in het HIV-beleid in?
* “Het samenvoegen van twee afzonderlijke delen”
* Integratie van hiv zorg kan op verschillende niveaus:
* Specifieke zorg integreren in hiv klinieken
* Specifieke hiv zorg toevoegen aan andere zorgsectoren
* Compleet samenvoegen van hiv zorg en eerstelijns zorg
* Komt tegemoet aan de internationale roep voor “universal health coverage”
53
Integratie - voordelen?
* Efficiëntie en bereik van de algemene zorg neemt toe
* Meer gelijkheid in toegang tot zorg, ongeacht de aandoening
* Kwaliteit en toegankelijkheid van andere zorg wordt groter
* Alle zorg op één plek is patiëntvriendelijker
54
Integratie - nadelen?
* Kwaliteit van de hiv zorg zal waarschijnlijk lijden door het minder specialistische karakter van de zorg
* Risico op lange rijen en wachtlijsten, omdat de beperkte middelen nu voor álle aandoeningen worden ingezet
* Het lijkt onwaarschijnlijk dat in sub-Sahara Afrika de doelen zullen worden gehaald
* Relatief onaantrekkelijk voor donorlanden, omdat er een minder duidelijk meetbaar effect is van donorgeld
