Week 3 Flashcards

1
Q

Om welke 4 redenen is het van belang de ziekteverwekker aan te tonen?

A
  • De verwekker bepaalt de keuze en duur van antimicrobiële therapie
  • Gevolgen voor de omgeving. Wanneer een patiënt meningitis heeft veroorzaakt door meningokokken, worden nauwe contacten vaak preventief behandeld
  • Epidemiologisch belang. Op deze manier wordt een beter beeld verkregen van de prevalentie en incidentie van een ziekte door een bepaalde verwekker
  • Bijzondere infecties kunnen wijzen op verminderde afweer of immuundeficiëntie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Welke onderzoeken kun je het best doen bij bacteriën, welke bij virussen, welke bij schimmels/gisten en welke bij parasieten?

A

Bacteriën: Kweek + gevoeligheidsbepaling en moleculaire diagnostiek

Virussen: Serologie en moleculaire diagnostiek

Schimmels/gisten: Kweek + gevoeligheidsbepaling en moleculaire diagnostiek

Parasieten: Direct preparaat en moleculaire diagnostiek

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Wat zijn de voor- en nadelen van microscopisch onderzoek - direct preparaat?

A

Voordelen:
- Meerdere micro-organismen tegelijk
- Snelle methode
- Met name steriele materialen (liquor) hebben een grote waarde
- Ook niet kweekbare micro-organismen zijn aantoonbaar

Nadelen:
- Weinig sensitief
- Voor nadere determinatie en gevoeligheidsbepaling zijn ook andere technieken nodig

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Wat zijn de voor- en nadelen van kweek onderzoek?

A

Voordelen:
- Meerdere micro-organismen
- Aansluitend identificatie en gevoeligheidsbepaling mogelijk
- Redelijk sensitief
- Relatief goedkoop

Nadelen:
- Alleen kweekbare micro-organismen
- Soms arbeidsintensief, met name een virale kweek
- Factoren die het resultaat beïnvloeden: Antimicrobiële therapie en afname en transport patiëntmateriaal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Waar is serologie op gebaseerd?

A

Op het aantonen van antistoffen van de patiënt tegen een micro-organisme.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Wat zijn de voor- en nadelen van een serologie test?

A

Voordelen:
- (Ook) voor moeilijk te kweken micro-organismen
- Bepalen van immuniteit/vaccinatierespons
- Relatief goedkoop

Nadelen:
- Nauwelijks geschikt voor acute infectie (meestal een tweede serum nodig)
- Aanvragen van specifieke pathogenen
- Geen antibiogram
- Kruisreactiviteit (pathogenen onderling)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hoe kan een reactie tussen een dendritische cel en een T-lymfocyt worden beschreven?

A

Als een immunologische synaps

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Welke moleculen zijn een onmisbaar onderdeel van de immunologische synaps?

A
  • HLA-moleculen
  • LFA-1
  • T-celreceptoren
  • ICAM-1
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Welke 3 signalen ontstaan er als de T-cel is gebonden met de APC?

A
  1. Antigeen peptide signaal (activation): Initiële activatie van de T-cel door interactie tussen TCR en HLA. CD4 versterkt dit signaal.
  2. Co-stimulatie signaal (Survival): Overlevingsreactie. Co-stimulatie door CD80 of CD86 (maken deel uit van de B7-familie) dat een interactie aangaat met CD28 op de T-cel.
  3. Differentiatie signaal (differentiation): Door cytokinen, geproduceerd door de APC.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Zorgt CTLA-4 voor activatie of inhibitie?

A

Inhibitie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Welke eigenschappen passen bij Th1 cellen?

A

Inducerend cytokine: IL-12 en IFN-gamma
Transcriptie factor: T-bet
Geproduceerd cytokine: IL-2 en IFN-gamma

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Welke eigenschappen passen bij Th2 cellen?

A

Inducerend cytokine: IL-4
Transcriptie factor: GATA-3
Geproduceerd cytokine: IL-4 en IL-5

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Welke eigenschappen passen bij Th17 cellen?

A

Inducerend cytokine: TGF-b en IL-6
Transcriptie factor: RoryT
Geproduceerd cytokine: IL-6 en IL-17

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Welke eigenschappen passen bij Treg-cellen?

A

Inducerend cytokine: TGF-b
Transcriptie factor: FoxP3
Geproduceerd cytokine: IL-4 en IL-5

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Naar welke immunoglobuline subklasse wordt geswitcht bij IFN-gamma?

A

IgG

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Naar welke immunoglobuline subklasse wordt geswitcht bij IL-4 en IL-13?

A

IgE

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Naar welke immunoglobuline subklasse wordt geswitcht bij IL-10 en TGF-b?

A

IgA

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Welke 4 immuuneffector mechanismen zijn er (humoraal)?

A
  1. Neutralisatie (agglutinatie) via Fab (variabele domein)
  2. Antilichaam gemedieerde fagocytose: Proces van opsonisatie (via Fc -> constante domein)
  3. Na binding van antigeen is er complementactivatie
  4. Na binding van antigeen is er ook sensitisatie van mestcellen, NK-cellen en fagocyten
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Welke 4 soorten overgevoeligheidsreacties zijn er?

A

Type I overgevoeligheidsreactie: Wordt veroorzaakt door mestcellen. Deze binden IgE op hun celmembraan. Wanneer dit IgE een antigeen herkent en crosslinks vormt, wordt de mestcel geactiveerd , waardoor er degranulatie plaatsvindt. Hierbij komt onder andere histamine vrij, wat de allergische symptomen veroorzaakt door onder andere vasodilatatie te induceren. Een voorbeeld is hooikoorts.

Type II overgevoeligheidsreactie: Wordt veroorzaakt door de antilichamen IgM en IgG. Deze binden aan lichaamseigen cellen en zorgen via de Fc-receptor voor activatie van leukocyten en het complement, met als mogelijke gevolgen ontsteking en lysis van de cellen. Een voorbeeld is de ziekte van Graves.

Type III overgevoeligheidsreactie: Wordt veroorzaakt door oplosbare immuuncomplexen. Een immuuncomplex bestaat uit een antigeen en een daaraan gebonden antilichaam. De immuuncomplexen slaan neer in de vaatwanden, waar ze schade veroorzaken. Een voorbeeld is Systemische Lupus Erythematodes (SLE).

Type IV overgevoeligheidsreactie: Wordt veroorzaakt door T-lymfocyten. Deze reactie wordt ook een vertraagd type overgevoeligheidsreactie (DTH) genoemd, omdat het een tijdje duurt voordat de effecten te zien zijn. T-lymfocyten zorgen via onder andere cytokineproductie en cytotoxische granules voor schade aan het weefsel, wat bijvoorbeeld te zien is bij graft-versus-host disease na stamceltransplantaties.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Welk chemokine wijst de B-cel de weg?

A

CXCL13

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Welke 2 chemokines wijzen de T-cel de weg?

A

CCL19 en CCL21

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Via welke chemokine gaat het transport van de geactiveerde T-lymfocyten uit de lymfeklier?

A

S1P

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Wanneer is een acute ontsteking beïndigt?

A

Als:
- De schadelijke prikkel is geëlimineerd
- Pro-ontstekingsmediatoren zijn gedownreguleerd
- Anti-ontstekingsmediatoren zijn upgereguleerd
- Herstel is gang is gezet

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Waar ligt de grens van een acute ontsteking naar een chronische ontsteking?

A

Bij een week (7 dagen)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Welk cytokine stimuleert een M1 macrofaag?
IFN-gamma
26
Wat is de functie van een M1 macrofaag en wat van een M2 macrofaag en wat activeren ze beiden?
M1: Ontsteking en weefselschade, ze produceren proteases, cytokinen, coagulatiefactoren, reactieve zuurstofradicalen, nitrogen species en AA metabolieten. M2: Reparatie en herstel, ze produceren groeifactoren als PDGF, cytokine en angiogenese factoren als FGF en collagenese.
27
Wat is een granulerende ontsteking?
Het is een ontsteking die opgevat kan worden als overgang van de acute ontstekingsreactie naar herstel van weefselbeschadiging door littekenvorming.
28
Wat is een granulomateuze ontsteking?
Een granulomateuze ontsteking is een teken van een chronische ontsteking. Er zitten geactiveerde macrofagen in met een epithelioïd aspect (lijkt op epitheel, maar is het niet). In de histologie zijn met name granulomen te zien, maar dit is geen vereiste. Voorbeelden zijn: Lepra, sarcoïdose en vreemdlichaamsreacties.
29
Wat is een granuloom?
Een granuloom ontstaat door het samensmelten van macrofagen. Het is een uiting van een granulomateuze ontsteking en bestaat meestal uit: - Macrofagen - Epithelioïde macrofagen - Langhanse type reuscellen - Vreemdlichaamstype reuscellen - Lymfocyten (vooral T-lymfocyten) - Plasmacellen - Een muur van fibroblasten (kapsel)
30
Lepra kan in twee vormen worden ingedeeld: de tuberculoïde vorm en de lepromateuze vorm. Bij welk of welke van deze twee vormen van lepra is de immuunrespons relatief adequaat?
Alleen bij de tuberculoïde vorm?
31
Wat is shock?
Een shock is een acute levensbedreigende toestand waarbij de druk in de bloedvaten te laag is om de vitale lichaamsfuncties in stand te houden. De doorbloeding en dus de zuurstofvoorziening van het hart, de hersenen en andere organen komen hierdoor in het gedrang wat snel resulteert in het afsterven van cellen.
32
Wat is een septische shock?
Een septische shock is het eindpunt van een infectie. De infectie gaat over in een systemische reactie van het lichaam, die ernstiger kan worden en kan leiden tot het overlijden van de patiënt als deze niet adequaat wordt behandeld. Eén op de drie patiënten met een septische shock overlijdt.
33
Wat zijn de verschillende ziekteverschijnselen van shock per orgaansysteem?
- Respiratoir: Versnelde en/of oppervlakkige ademhaling - Metabolisme: Lage lichaamstemperatuur, dorst (door vochttekort), verzuring en een lage urineproductie - Huid: Klam, koud en bleek, capillaire refill > 2 seconden -> let op: Bij distributieve shock kan de huid wel rood en warm zijn. Soms is de huid blauw door cyanose. - Neurlogisch: Angstig, rusteloos, verwarring en lethargisch - Cardiovasculair: Tachycardie, onregelmatige pols, laag hartminuutvolume (HMV) en hypotensie
34
Welke 2 doelen zijn er bij de behandeling van shock?
- Adequate weefselperfusie creëren - Disbalans in O2-opname en -verbruik oplossen
35
Welke formule kun je gebruiken om de hoeveelheid zuurstof in het bloed te berekenen?
(Hemoglobine X saturatie (%) X 1,34) + (PaO2 X 0,003)
36
Wat is de extractie-ratio?
De ratio tussen hoeveel zuurstof er is in het bloed en hoeveel er wordt opgenomen door een weefsel.
37
Welke 4 typen shock zijn er?
- Cardiogene shock: Bijvoorbeeld door een myocardinfarct. - Distributieve shock: Anafylactisch, neurogeen, septisch of toxisch - Obstructieve shock: Bijvoorbeeld door een longembolie (ruiterembolie -> afsluiting van beide longen), harttamponade (vocht in hartzakje, waardoor deze niet meer goed kan pompen, spanningspneumothorax. - Hypovolemische shock: Hemorrhagisch (bloedverlies) en niet-hemorrhagisch (brandwonden)
38
Welke 4 compensatiemechanismen heeft het lichaam voor shock?
1. De zuurstofextractie neemt toe 2. Verschuiving zuurstofdissociatiecurve 3. Vasoconstrictie 'niet essentiële' gebieden 4. Anaerobe verbranding
39
Tussen welke soorten shock wordt er onderscheid gemaakt bij cardiac output?
Cardiogene, obstructieve en hypovolemische shock: Lage cardiac output Distributieve shock: Hoge cardiac output
40
Tussen welke soorten shock wordt er onderscheid gemaakt bij centraal veneuze druk?
Hypovolemische shock: Laag centraal veneuze druk Cardiogene shock en obstructieve shock: Hoog centraal veneuze druk
41
Welke 4 soorten distributieve shock zijn er?
- Anafylactisch - Neurogeen - Septisch - Toxisch
42
Welke 3 soorten obstructieve shock zijn er?
- Longembolie (ruiterembolus= afsluiting beide longen) - Harttamponade - Spanningspneumothorax
43
Wat is de definitie van sepsis?
Levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie de eigen weefsels en organen beschadigt.
44
Wat zijn de 4 stappen van de pathogenese van sepsis?
1. Infectie 2. SIRS (Systemic inflammatoiry response syndrome) 3. Sepsis (SIRS-reactie + (verdenking op een) infectie 4. Severe sepsis (Sepsis + minimaal falen van één orgaan)
45
Waar staat SIRS voor?
Systemic inflammatoiry response syndrome
46
Bij welke symptomen is er sprake van SIRS?
Bij 2 of meer van onderstaande: - Temperatuur > 38 of < 36 - Hartfrequentie > 90/min - Ademhalingsfrequentie > 20/min (of mechanische beademing) - Witte bloedcellen > 12 X 10^9 of < 4 X 10^9 - > 10% linksverschuiving (meer jonge cellen), ook wel immature banden genaamd.
47
Waar staat SOFA voor?
Sequential Organ Failure Assessment
48
Wat houdt de SOFA score in?
Aan de hand van de SOFA-score kan de kans op overlijden berekend worden of kan gekeken worden of er sprake is van een sepsis. Deze SOFA-score wordt klinisch eenvoudig gescoord aan de hand van 6 orgaanfuncties. Een patiënt heeft een verhoogd mortaliteitsrisico bij een stijging van de score met 2 punten of meer.
49
Op welke 6 orgaanfuncties wordt de SOFA-score gescoord?
- Respiration - Coagulation - Liver - Cardiovascular - Central Nervous System - Renal
50
Wat is er veranderd in de behandeling van septische shock?
De standaard voor het behandelen van septische shock was het geven van 30 ml/kg lichaamsgewicht. Met een normale perifere perfusie wordt nu vaak echter geen vloeistof meer gegeven, aangezien vocht toe dienen dus niet altijd nuttig is en kan leiden tot vervelende bijwerkingen. In plaats daarvan wordt voor een te lage bloeddruk bijvoorbeeld noradrenaline gegeven, wat leidt tot een grotere verhoging in de cardiac output.
51
Wat zijn de 3 belangrijkste peilers bij de behandeling van sepsis en septische shock?
1. Behandeling infectie (source control): De infectie behandelen, waarna het inflammatoire proces tot rust komt -> belangrijk is dat hierbij de kweken afgenomen worden voordat er antibiotica worden of dat er chirurgisch wordt gehandeld met bijvoorbeeld drainage. 2. Weefselperfussie herstellen: Door vloeistof, vasopressoren of andere medicatie die zorgen voor een adequate perfusie. 3. Schade voorkomen: Voorkomen dat orgaanschade kan optreden.
52
Hoeveel procent van de mensen wereldwijd heeft latente TBC?
25%, bij latente TBC is er sprake van een besmetting, maar geen actieve ziekte.
53
Tussen welke 2 vormen wordt er onderscheid gemaakt bij actieve TBC?
Open tuberculose en gesloten tuberculose
54
Wat is het verschil tussen open TBC en gesloten TBC?
Open TBC: - Open verbinding met de buitenwereld - Aantoonbaar in materiaal dat in contact is met de buitenwereld (bijvoorbeeld sputum) - Pulmonale TBC Gesloten TBC: - Geen verbinding met de buitenwereld - Niet aantoonbaar in sputum - Bijvoorbeeld: Pleuritis tuberculosa, meningitis tuberculosa
55
Wat zijn risicofactoren voor TBC?
- Leeftijd (zowel jonge als oude leeftijd) - Verzwakte of disfunctionele immuniteit - Lage sociaaleconomische status - Kleine behuizing en slechte ventilatie - Zorgverleners - Asielzoekers en migranten - Aids - Maligniteit - Immunosuppressieve therapie - IDDM (Insulin-dependent diabetes mellitus) - Nierfalen - Malnutritie/ondervoeding - Alcoholmisbruik
56
Waardoor wordt TBC veroorzaakt?
TBC wordt veroorzaakt door het myobacterium tuberculose-complex. Dit complex bestaat uit de volgende bacteriën: - Myobacterium tuberculosis - Myobacterium Africanum - Myobacterium Bovis BCG (wordt in vaccinatie gebruikt) - Myobacterium Bovis
57
Hoe ontstaat infectie met TBC?
Na inhalatie of aanhoesten en niezen
58
Wat is de klinische presentatie van TBC?
- Gewichtsverlies - Extreme transpiratie - Algehele malaise - Koorts
59
Op welke 2 manieren kun je TBC diagnosticeren?
- Huidtest (mantoux): Tuberculine, een stof die onderdeel uitmaakt van de celwand, wordt onder de huid ingespoten. De sensitiviteit en vooral de specificiteit van mantoux zijn niet optimaal. - Interferon-y release assay: Bloedtest, waarvan de specificiteit bijna 100% is. Het is een test op tuberculose besmetting en dus geen test voor de aanwezigheid van de ziekte, de tuberculose kan namelijk ook latent aanwezig zijn.
60
Wat is de therapie van TBC?
Vroeger werden patiënten met TBC behandeld in speciaal opgezette sanatoria (met schone lucht, bedrust en gezonde voeding). Tegenwoordig wordt er medicamenteuze therapie gegeven, waardoor bijna 100% van de TBC-patiënten geneest. Het uiteindelijke doel van de behandeling is curatie, reductie van transmissie en het voorkomen van resistentie. De standaard medicatie voor goed gevoelige TBC is: - Isoniazide (zes maanden) - Rifampicine (zes maanden) - Pyrazinamide (twee maanden) - Ethambutol (tot zes maanden)
61
Welke CD past bij T-cellen en welke CD past bij B-cellen?
T-cellen: CD3 B-cellen: CD20
62
Welke CD kleurt macrofagen aan?
CD68
63
In welke aspecten verschilt een endotheelcel van de hoog-endotheliale venulen (HEV) ten opzichte van een endotheelcel elders in het lichaam?
De endotheelcellen van de HEV hebben meer adhesiemoleculen en meer cytoplasma, maar het aantal lagen endotheelcellen is niet verschillend.
64
Wat zijn de 3 stappen van het aantrekken van een leukocyt door een lymfeklier?
1. Rollen en activatie 2. Adhesie 3. Transmigratie
65
Tijdens de COVID-pandemie zijn serologische testen ontwikkeld voor de detectie van antilichamen gericht tegen SARS-CoV-2. Waarom konden deze testen in de eerste 6 maanden van de pandemie wel gebruikt worden voor het vaststellen van een doorgemaakte infectie, en is dat nu in de meeste gevallen niet meer mogelijk?
De meeste mensen zijn nu gevaccineerd (1p) en een serologische test kan geen onderscheid maken tussen doorgemaakte infectie en immunisatie (1p).
66
Wat doet de T-lymfocyt als hij alleen signaal 1 heeft gehad?
Hij zal in apoptose gaan of anerg worden.
67
Wat doet de T-lymfocyt als hij alleen signaal 1 en 2 ontvangt?
Dan is er wel activatie en proliferatie, maar er ontstaan alleen maar ongedifferentieerde T-lymfocyten, dus zonder specifieke effectorfunctie.
68
Bij welk of welke van de volgende ziekten worden meestal granulomen gevonden? - Tuberculose - Ziekte van Crohn - Colitis Ulcerosa - Sarcoïdose
Bij tuberculose, de ziekte van Crohn en sarcoïdose
69
Wat doet een linksverschuiving met O2 afgifte en wat doet een rechtsverschuiving met O2 afgifte?
Linksverschuiving: Hb geeft O2 moeilijk af (alkalose + hypothermie) Rechtsverschuiving: Hb geeft O2 makkelijk af (acidose + hyperthermie)
70
Waarmee moet de behandeling bij de acute opvang van septische shock worden gestart?
bolus vocht (30 ml/kg), kweken en antibiotica
71
Wat is of wat zijn kenmerken van een obstructieve shock?
Hoge CVD
72
Welke CD kleurt macrofagen aan en welke CD kleurt endotheel aan?
Macrofagen: CD68 Endotheel: CD31
73
Hoe worden dendritische cellen in de paracortex van de lymfeklier ook wel genoemd?
Interdigiterende cellen
74
Wat testen de folliculaire dendritische cellen in de lymfeklier?
Ze testen bij de B-cellen of de affiniteitsmaturatie op de juiste manier heeft plaatsgevonden.
75
Wat zijn de 4 verschillende fasen van de primaire immuunrespons?
- Dag 1: Enkele antigeenspecifieke T-celclusters zitten rond dendritische cellen in de paracortex. Er is reductie van oppervlakte IgM in Ag-specifieke folliculaire B-cellen. - Dag 2: Een sterk verhoogd aantal Ag-specifieke T-celclusters zit rond dendritische cellen in de paracortex. Er is re-expressie van sterk oppervlakte IgM in folliculaire B-cellen en interactie van Ag-specifieke T- en B-cellen in de follikels. De B-cellen presenteren dan antigenen aan de T-cellen die op hun beurt cytokines maken die zorgen voor activatie van de T-helpercel en B-cel. - Dag 3-4: Er is een sterk verhoogd aantal Ag-specifieke T-celclusters rond dendritische cellen in de paracortex en een verhoogd aantal Ag-specifieke T-cellen in de follikels. Er is een verhoogd aantal Ag-specifieke B-celclusters in de follikels. Daarnaast is er migratie van geactiveerde B-cellen naar de medulla. - Dag 4-6: De Ig-secreterende plasmacellen bevinden zich in de mergstrengen. In de outern cortex is er vorming van de B-cel follikelcentra.
76
Waar zitten de folliculair dendritische cellen in de lymfeklier?
In de outer cortex bij de B-cellen
77
In welke 3 groepen kun je myobacteriën indelen?
- Myobacterium tuberculosis complex - Myobacterium leprae - Nontuberculeuze myobacteriën
78
Maak de volgende beweringen over het toxisch shock syndroom juist.
Klinisch is stafylokokken TSS niet te onderscheiden van streptokokken TSS. Toxisch Shock Syndroom Toxine (TSST-1) van Staphylococcus aureus is niet het enige toxine van S. aureus dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van stafylokokken TSS. Personen waarbij antistoffen aantoonbaar zijn tegen TSST-1 zijn wel beschermd tegen stafylokokken TSS.
79
Maak de volgende beweringen over het toxisch shock syndroom (TSS) juist.
Personen waarbij antistoffen aantoonbaar zijn tegen Toxisch Shock Syndroom Toxine (TSST-1) zijn wel beschermd tegen stafylokokken TSS. Stafylokokken TSS wordt wel altijd door Staphylococcus aureus veroorzaakt. In de pathogenese van stafylokokken TSS spelen andere toxines van S. aureus dan TSST-1 ook een rol.