week 2 Flashcards
wat is fecundability (of fecunditeit)?
de kans dat in een cyclus of vruchtbare periode een zwangerschap tot stand komt
wat zijn bijvoorbeeld oorzaken van steriliteit/infertiliteit?
- azoöspermie (afwezigheid sperma in ejaculaat)
- anovulatie
- afwezigheid of volledige afsluiting van tuba fallopii
wat is de FSH-window?
de periode waarin 1 follikel verder kan uitrijpen, terwijl andere follikels geremd worden door de dalende FSH-waarden
wat is de oorzaak van subfertiliteit?
is een probleem van het koppel en wordt vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren
wat is cyclische recruitment?
aan het begin van de cyclus stijgt de FSH-spiegel en overschrijdt de drempelwaarde. hierdoor kunnen meerdere follikels die zich al in het vroeg antrale stadium bevinden tijdelijk doorgroeien.
wat is het verschil tussen de dominante follikel en de andere follikels die groeien in de cyclische recruitment?
alleen de dominante follikel ontwikkelt LH-receptoren en is de enige die gevoelig wordt voor LH-stimulatie
wat doet LH voor de dominante follikel en wat gebeurt er daarna?
- LH stimuleert de thecacellen van de follikel om androgenen te produceren
- deze androgenen worden vervolgens door de granulosacellen omgezet in oestrogeen onder invloed van FSH
De LH-piek is essentieel voor het voltooien van de laatste rijpingsstappen van de oöcyt.
wat vraag je uit in de anamnese van de vrouw bij infertiliteit?
- primaire of secundaire infertiliteit? (al zwanger geweest of niet)
- leeftijd (hoe ouder, hoe minder eicellen)
- duur van de vruchtbaarheidsstoornis
- cyclus (onregelmatige cyclus kan duiden op anovulatie)
- anticonceptie (welke en de reden voor gebruik)
- SOA’s
- systeemziekten (zoals DM, reuma of kanker)
- voorgeschiedenis operaties buikgebied
- kennis omtrent vruchtbare periode
- intoxicaties en omgevingsfactoren
- familieanamnese
leeftijd en duur vruchtbaarheidsstoornis de belangrijkste prognostische factoren!!
wat vraag je uit bij de anamnese van een man bij infertiliteit?
- primaire of secundaire infertiliteit (al eerder iemand zwanger gemaakt?)
- leeftijd
- coïtus/ejaculatie
- SOA’s/infecties
- trauma/operaties
- intoxicaties en omgevingsfactoren (schadelijke stoffen grote invloed op spermatogenese)
- beroep (bijv. werken met straling, veel zitten, hitte)
(anamnese bij de man is minder relevant, want op basis van antwoorden kan geen uitspraak worden gedaan over kwaliteit van het zaad. er is dus sowieso een semenanalyse nodig om te beoordelen in hoeverre de man betrokken is in het probleem van fertiliteit)
welk lichamelijk onderzoek kan er gedaan worden bij fertiliteitsprobleem?
- gewicht (BMI)
- habitus (algemene lichaamsbouw in relatie tot leeftijd)
- beharingspatroon (mannelijk of vrouwelijk)
- genitalia externa
- vaginaal onderzoek
- echoscopie (transvaginaal)
alleen bij vrouwen
welke diagnostiek kun je doen bij een fertiliteitsprobleem?
- chlamydia antistof titer (CAT) in serum (kan indicatie zijn voor schade aan de tuba)
- midluteaal progesteron
- post-coïtum test (samenlevingstest) (kijken naar de overleving van zaadcellen in het vrouwelijke kanaal, maar zegt niet zo veel dus niet meer echt gebruikt)
- semenanalyse (kijken naar VCM: volume, concentratie en motiliteit en normaal uiterlijk vergeleken met de normaalwaarden) (als normospermie, geen ander onderzoek, als afwijkend, test na 3 maanden herhalen, als azoöspermie, test gelijk herhalen)
welke onderzoeken worden gebruikt om de menstruele cyclus te monitoren?
- progesteronspiegel in de luteale fase
- LH-detectie in de urine
- echo monitoring van de ovulatie of follikelgroei
- stijging van temperatuur onder invloed van progesteron
- beoordeling van het endometrium
wanneer doe je een laparoscopie bij een vrouw en hoe verloopt dat?
- gebeurt als er een afwijking wordt gevonden en er hoge kans wordt geschat op probleem met de eileiders
- er wordt blauwe kleurstof door eileiders gespoeld om doorgankelijkheid te testen (gebeurd alleen in folliculaire fase (1e fase), want in luteale fase kan iemand zwanger zijn en wordt het eitje weggespoeld)
- vrouw ligt op de rug en laparoscoop gaat door de navel
wat is een ander onderzoek om de baarmoeder te onderzoeken?
hysterosalpingografie (HSG)
- hiermee kunnen de baarmoeder en eileiders zichtbaar gemaakt worden met röntgencontrastmiddel en een röntgenfoto
- vervelend want peritoneale prikkeling, dus laparoscopie de gouden standaard
wat is het verschil tussen klinisch geneticus en andere artsen?
- hele familie ipv 1 patient
- diagnose wordt gesteld op basis van familiegegevens ipv bevindingen een patient
- ook veel risicobepaling voor familieleden
- non-directiviteit belangrijk (klinisch geneticus adviseert en zorgvrager beslist zelf)
- voornamelijk diagnostisch
waarom vragen mensen om erfelijkheidsadvies? (algemene counseling)
- ouders met een gehandicapt kind vragen om diagnose en/of herhalingsrisico
- in de familie van adviesvragers komt een (mogelijke) erfelijke aandoening voor
- een van de adviesvragers heeft zelf een aandoening met een mogelijk risico voor het nageslacht
- er is sprake van bloedverwantschap (consanguiniteit) tussen de adviesvragers
- risico’s in verband met schadelijke externe factoren
wat is het doel van genetische counseling?
mensen in staat stellen om rondom hun genetische vraagstuk een (1) weloverwogen, (2) goed geïnformeerde en (3) eigen keuze te maken, (4) op het juiste moment in hun leven
welke twee soorten genetische counseling zijn er?
- algemeen genetische en dysmorfologische counseling (65%) (zie eerdere vragen)
- oncogenetische counseling (35%)
waar gaat het over bij oncogenetische counseling?
- een van de adviesvragers heeft zelf kanker (gehad)
- er zijn relatief veel mensen met kanker in de familie
- op ongewoon jonge leeftijd ontstaan van kanker
- presymptomatisch onderzoek (er komt een erfelijke aandoening voor en iemand wil weten of hij/zij drager is)
wie kun je bij klinisch genetisch onderzoek het beste testen?
de aangedane persoon
- liefst zo hoog mogelijk in de stamboom, want als ouder geen drager, adviesvrager ook niet, dus minder testen)
wat zijn onderdelen van het genetische onderzoek/eerste gesprek?
- de familiestamboom doorlopen en inventariseren welke personen van belang zijn voor nadere analyse/bestudering
- bestudering van meegebrachte foto’s
- lichamelijk onderzoek
- eventueel bloedafname voor chromosoom- en/of DNA-onderzoek
- bespreken diverse stappen van het onderzoek en tijdsplanning
wat wordt er besproken in het tweede gesprek?
op het moment dat er een diagnose gesteld is gebeurd het tweede gesprek
- oorzaak van de aandoening
- erfelijkheid
- risico’s voor adviesvrager en eventuele andere familieleden
- mogelijkheden onderzoek naar dragerschap of prenatale diagnostiek
- indien nodig verdere (psychologische) begeleiding
indien geen diagnose gesteld, hierover uitleg + uitleg mogelijke vervolgonderzoeken
welk aanvullend genetisch onderzoek kun je doen?
- algemeen chromosoom- en/of DNA-onderzoek (bloed)
> SNIP-array
>whole exome sequencing (WES)
>whole genome sequencing (WGS) - specifiek chromosoom- en/of DNA-onderzoek (bloed)
- algemeen en/of specifiek stofwisselingsonderzoek (portie of 24-uurs urine, soms bloed)
- onderzoek door andere specialisten
wat voor invloed heeft een erfelijke aandoening op de kinderwens?
verschillende opties mbt een kinderwens (reproductieve keuze)
- af zien (verdere) kinderen
- risico accepteren
- prenataal onderzoek met evt selectieve abortus
- kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID)
- adoptie
- pre-implantatie genetische test (PGT)
- herhalingsrisico bepalen (bij eerder kind met afwijking)
- variabiliteit van de afwijking bespreken om goed in te kunnen schatten wat een aangeboren afwijking betekent voor een kind
waaruit bestaat de pre-implantatie genetische test (PGT)?
- pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD): kijken naar afwijking die in de familie voorkomt, voorkomt in de blastocyt
- pre-implantatie genetische screening (PGS): screenen op veel voorkomende chromosomale afwijkingen, zoals trisomie 21
hoe wordt de differentiatie tussen man en vrouw gemaakt bij een foetus?
- iedere foetus heeft als basis de vrouwelijke aanleg (ovaria)
- als de sex-determining regio op het Y-chromosoom (SRY) aanwezig is, is er vanaf week 7-12 ontwikkeling van de testes
- is het SRY er niet, blijven de ovaria aanwezig
hoe verloopt differentiatie tot man in de foetus als SRY aanwezig is?
- door expressie van SRY worden testosteron (door leydigcellen) en antimulleriaans hormoon (AMH) (door sertolicellen) geproduceerd
- AMH zorgt ervoor dat de gangen van Müller worden vernietigd en dat de vrouwelijke kenmerken worden uitgewist
- de gangen van Wolff ontwikkelen zich onder invloed van testosteron, hieruit ontstaan
> epididymis
> vas deferens
> vesiculae seminales
> elimineren mullerse gangen - vervolgens wordt testosteron omgezet in dihydrotestosteron (DHT), waardoor de externe genitaliën van de man ontwikkelen
op welke twee plekken zijn de gangen van Müller nog aanwezig in een man?
- utriculus bij de prostaat
- appendix bij de testis
op welke manieren kan het geslacht worden ingedeeld?
- chromosomale sekse (46XX en 46XY)
- gonadale sekse (testes en overia)
- fenotypische sekse (uiterlijke kenmerken)
- gedragsmatige sekse (hoe iemand zich voelt en gedraagt)
uit welke onderdelen bestaat de testis?
- tubuli seminiferi (80%) met de sertolicellen
- interstitium (20%) met de leydigcellen
- bloed-testis-barriere: zorgt ervoor dat een zaadcel niet in contact kan komen met het bloed. bevindt zich tussen de sertolicellen
wat is de functie van de testis?
volume is meestal groter dan 12 cc
functies:
- spermatogenese: opslag en transport van semen
- steroidogenese: produceren van testosteron
- osteogenese: botaanmaak, vanwege rol van vit. D
wat is de functie van de tubuli seminiferi?
- zijn verantwoordelijk voor ongeveer 2-5% van het ejaculaatvolume
- produceren 100 miljoen zaadcellen per dag per testis
- spermatozoa bepaalt het geslacht: er zijn 23Y en 23X zaadcellen in het ejaculaat
wat is de spermatogenese?
het proces waarbij de mannelijke spermatogonia zich ontwikkelen tot volwassen spermatozoa
- hiertoe behoren ook de meiotische delingen
- dit proces duurt 70 dagen
wat is de spermiogenese?
- onderdeel van de spermatogenese
- ontwikkeling van een spermatide tot een spermacel met de uiteindelijke vorm (kop en flagel)
- dit proces duurt 20 dagen
wat is de Johnsen-score?
pathologische classificatie van de spermatogenese
- John 10: normale spermatogenese
- John 8-9: hypospermatogenese (probleem in meiose II deling)
- John 3-7: maturation arrest (geen uitrijping tot spermatozoa, probleem na mitose en voor meiose I)
- John 1-2: sertolicell-only (een spermatogonia)
- score kan verschillen tussen delen van de testis
hoe werkt de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as in de man?
- LH zorgt dat leydigcellen in de testis zich ontwikkelen
- daarna wordt in de testis testosteron aangemaakt
- FSH zorgt ervoor dat sertolicellen in de testis inhibine B maken
- testosteron en inhibine B hebben beide negatieve feedback op de hypofyse (hierdoor minder LH en FSH gemaakt)
- verder heeft testosteron negatieve feedback op hypothalamus
wat is de functie van de epididymis (bijbal)?
- zorgt voor transport, opslag en rijping van de zaadcellen
- hier komt ook 2-5% van ejaculaatvolume vandaan
- in de bijbal neemt fertiliserend vermogen van de zaadcellen toe vanwege:
> toename motiliteit van caput naar cauda, vanwege vocht
> verhoogde concentratie zaadcellen
> eiwitten voor binding aan de zona pellucida
> stabilisatie DNA
bijbal is dus belangrijk voor kwaliteit van de zaadcel
wat is de functie van de prostaat en vesicula seminalis?
prostaat:
- vormt PSA, wat nodig is voor liquefactie (vloeibaar worden) van het sperma
- 20-30% van ejaculaatvolume wordt hier gevormd
- pH is >5
vesicula seminalis (zaadblaasjes):
- zitten achter de blaas
- zorgen voor meer vocht in het ejaculaat
- dragen bij aan 65-75% van ejaculaatvolume
- voegen semenogelin toe aan ejaculaat, dit bevat fructose als energiebron voor spermatozoa
-pH van vocht is >8
welke testiculaire functietesten kun je doen?
- bloed: LH, FSH, inhibine B en testosteron
- semenanalyse: volume, pH, concentratie, morfologie
- echografie (testes, evt ook vesicula seminalis en prostaat)
niet 1 test om te kijken naar vruchtbaarheid, wordt gedaan door de combinatie van bovenstaande testen
welke twee fases heb je bij de ejaculatie?
- emissie: het sluiten van de blaashals en sphincter urethrae onder invloed van het sympatische zenuwstelsel (Th10-L2). hierdoor is de urethra prostatica (UP) helemaal afgesloten en kan deze helemaal gevuld worden met vloeistof
- expulsie: contractie van de m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus en bekkenbodemspieren. hierdoor opent sphincter urethrae en wordt het ejaculaat naar buiten gewerkt. deze zaadcellen moeten nu bij de baarmoedermond komen, waarna ze naar de eileider kunnen zwemmen
welke 3 processen vinden plaats na ejaculatie om de verbinding van zaadcel en eicel te verbeteren?
- capacitatie: verandering van de zaadcel om de eicel binnen te dringen
- chemoattractie: aantrekken van de zaadcel door de eicel
- acrosoomreactie: versmelting kop van zaadcel met de eicel, door de zona pellucida
waaruit bestaat de hele fertiliteitsanalyse van de man?
- anamnese
- lichamelijk onderzoek
- endocrinologisch onderzoek (serum LH, FSH, testosteron)
- echo scrotum
- semen analyse (WHO-criteria)
- evt. genetisch onderzoek en/of testbiopt
wat zijn oorzaken van mannelijke infertiliteit?
- testiculaire insufficiëntie
- obstructie tractus genitalis
- endocriene afwijkingen
- sperma antilichamen
- medicatie, ziekte, milieu, stress
- varicocele (spatader in de bal die invloed heeft op de temp)
- erectie-, ejaculatie- of orgasmestoornis
- idiopathisch (ca. 30%)
wat is testiculaire insufficientie en wat zijn de oorzaken?
zaadcellen worden niet goed of in onvoldoende mate aangemaakt door de testis
oorzaken
- cryptorchisme (niet ingedaalde teelbal)
- varicocele
- torsio testis (gedraaide testis)
- orchitis (virale boforchitis) (teelbalinfectie)
- kiemcel tumor van de testis (zaadbalkanker)
- cytotoxische therapie (chemotherapie) of radiotherapie
- ernstige systeemziekten (nier/leverfalen, maligniteiten, ondervoeding etc)
- endocriene afwijkingen (hypogonadotroop, hypogonadisme etc)
- anabole steroïden
- genetische afwijkingen
- idiopatisch
wat is de NIPT?
niet-invasieve prenatale test
- er wordt bloed afgenomen bij de moeder, waarin fragmenten vrij zwevend placentair DNA zitten.
- hier kan vervolgens onderzoek mee worden uitgevoerd
- geen risico op spontane abortus
wat zijn de grootste uitdagingen van de moderne genetica?
- variants of unknown significance (VUS): onduidelijk of een gevonden genetische afwijking pathogeen is of een polymorfisme
- bijvangst bij panels, WES en WGS
- identificeren van regulatoire elementen in het niet-coderende genoom
- het begrijpen van proteomics, de functionele genetica ipv genomics
waar kunnen genetische oorzaken van sub-/infertiliteit in onderverdeeld worden?
- mannelijke oorzaken
- vrouwelijke oorzaken
- chromosomale oorzaken (numerieke afwijkingen of structurele afwijkingen)
- submicroscopische (SNIP) en monogene oorzaken
wat is het Klinefeltersyndroom?
mannen met 47XXY
kenmerken
- lange ledematen
- slechte baardgroei
- gynaecomastie
- osteoporose
- testiculaire atrofie
- lichtelijk vrouwelijke bouw
- azoöspermie
ontstaat door een meiotische non-disjunctie
wat is het Turner syndroom?
vrouwen met 45X
symptomen
- perifeer lymfoedeem bij geboorte
- gepigmenteerde naevi
- cubitus valgus
- lage posterieure haargrens
- coarctie van de aorta
- brede borstkas
- afwijkende tepels
turnerpatiënten hebben gonadale dysgenesie -> dit leidt tot streak ovaries, waarbij de eierstooken verschrompeld en disfunctioneel zijn wat leidt tot infertiliteit en amenorroe
patienten kunnen een isochromosoom hebben, wat betekend dat bij een delingsfout het chromosoom uit 2 p- of 2 q-armen bestaat ipv 1 p- en 1 q-arm
wat is reciproke translocatie?
als twee niet-homologe chromosomen stukken DNA uitwisselen bij crossing over tijdens de meiose
wat is een Robertsoniaanse translocatie?
een heel chromosoom zit vast aan een ander chromosoom
- kan alleen bij chromosomen 13,14,15,21 en 22, want dit zijn acrocentrische chromosomen, waarbij het centromeer aan het uiteinde zit. ze hebben dus een kort armpje waarop RNA genen liggen. hierdoor lijken ze op elkaar en plakken ze aan elkaar
wat is het effect van de reproductive lifespan op de mortaliteit van een vrouw?
- hoe meer menstruele cycli een vrouw heeft, hoe lager het risico op overlijden
- hoe ouder bij geboorte eerste en laatste kind, hoe lager risico op overlijden
wat is het effect van menopauze op hart- en vaatziekten?
- vroege menopauze geeft hoger risico HVZ en coronaire ziekten
- risico op beroerte ook hoger maar in mindere mate
- oestrogenen zijn positief betrokken bij lipidenhuishouding, zorgen voor soepelere vaatwand en zijn van belang voor oxidatieve stress
wat is PCOS?
polycysteus ovarium syndroom
er is sprake van PCOS als er wordt voldaan aan minstens 2 van de 3 onderstaande voorwaarden
- oligo-/anovulatie
- hyperandrogenisme en/of hirsutisme
- PCOM: polycysteuze ovariële morfologie (>20 follikels in een of beide ovaria of >10 mL volume in een of beide ovaria)
wat is de connectie tussen spermakwaliteit en mortaliteit bij een man?
- hoe hoger de spermakwaliteit hoe lager het risico op mortaliteit
- subfertiele mannen hoger risico op mortaliteit
wat is de definitie van subfertiliteit?
een verminderd vermogen om een zwangerschap te bewerkstelligen
- concreet: het uitblijven van zwangerschap na 12 maanden onbeschermde coïtus
wat wordt er gedaan bij oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)?
er wordt gekeken wat de oorzaak van de uitblijvende zwangerschap zou kunnen zijn door:
- anamnese
- lichamelijk en echoscopisch onderzoek
- aanvullend onderzoek
wat zijn de oorzaken van subfertiliteit?
30% man, 30% vrouw, 30% combinatie en 10% onbegrepen
oorzaken:
- 35%: matige semenafwijkingen
- 21%: cyclus vrouw
- 20%: onbegrepen
- 14%: tubapathologie
- 5%: cervix
- 5%: ernstige semenafwijkingen
wat is de Hunault-score?
hiermee kan de kans op een succesvolle spontane zwangerschap in 1 jaar resulterend in een levendgeborene worden berekend bij onbegrepen subfertiliteit
parameters
- leeftijd vrouw
- duur onvruchtbaarheid in jaren
- aanwezigheid eerdere spontane zwangerschap
- verwijzing (door huisarts of zelf naar gyn gegaan)
- percentage zaad met goede motiliteit
welke behandelingen kunnen er tijdens een therapeutische laparoscopie worden gedaan voor de fertiliteit?
- adhesiolyse (verwijderen verklevingen)
- coagulatie van endometriose (buitenbaarmoederlijk slijmvlies)
- resectie van endometrioom (cyste)
- resectie hydrosalpinx (eileider gevuld met vocht)
- myoomenucleatie (myoom = goedaardig gezwel in uterusspier)
- therapeutische hysteroscopie
wat gebeurd er bij intra-uteriene inseminatie (IUI)?
het semen wordt getimed (dus op het moment dat de vrouw vruchtbaar is) ingespoten in de baarmoederholte
- soms worden de ovaria hierbij een beetje gehyperstimuleerd (MOH = milde ovariële hyperstimulatie) dmv FSH, zodat de kans op zwangerschap wordt verhoogd
wat gebeurd er bij in-vitro fertilisatie (IVF)?
- de eigen cyclus wordt uitgeschakeld door het onderdrukken van LH-piek en dus wordt ovulatie voorkomen
- de ovaria worden overgestimuleerd om follikels te laten groeien door FSH-injecties met het doel om meerdere eitjes te stimuleren
- wanneer de eitjes gerijpt zijn, wordt er hCG gegeven, waardoor de eitjes vrij van de wand komen en ze met een punctie onder geleide van een inwendige echo uit de ovaria gehaald kunnen worden
- hier wordt een embryo geselecteerd en deze wordt na in vitro bevruchting via een katheter in de baarmoederholte geplaatst
wat is ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS)?
komt bij IVF vrouwen voor: de vrouw kan hierbij veel vocht verliezen dat in de abdominale ruimte en/of de longen terecht kan komen, dit kan gaan indikken en geeft risico op trombose
symptomen:
- opgeblazen gevoel
- snelle gewichtstoename
- misselijkheid en braken
- diarree
- dyspneu
- oligurie
- lethargie
tekenen
- hemoconcentratie
- leuko- en trombocytose
- elektrolytenstoornissen
- ascites
- pleurale en pericardiale effusie
- ARDS (acute respiratory distress syndrome)
wat is intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)?
de zaadcel wordt tot in de eicel geïnjecteerd, verder is de workup hetzelfde als bij IVF
wat zijn de twee doelen van preconceptiezorg?
- het minimaliseren van risico’s voor de gezondheid van (aanstaande) ouders en hun toekomstige kind
- de ouders geïnformeerde keuzes laten maken
hierbij moet men vooral nadruk leggen op risicofactoren waarbij ingrijpen voor de conceptie het maximale effect heeft, dit kan via counseling, preventie en beleid
wat is preconceptiezorg?
- een instrument gericht op risico-identificatie
- het gaat om gezondheid van aanstaande ouders en het toekomstige kind
- een manier om ouders geïnformeerde keuzes te laten maken
- het minimaliseren van risico’s, om de uitkomst van gezondheid te verbeteren
- de nadruk ligt op voor de conceptie, de preconceptionele periode
- er wordt geprobeerd om een maximaal effect te bereiken
hoe is de preconceptiezorg georganiseerd?
collectieve preconceptiezorg (algemene voorlichting)
- voor iedereen: foliumzuur in de voeding
- voor alle koppels met kinderwens: foliumzuurcampagnes
individuele preconceptiezorg
- algemene preconceptiezorg: voor alle koppels met een kinderwens (bijv. stoppen met roken, familieanamnese)
- specialistische preconceptiezorg: voor alle koppels met een kinderwens met een vooraf verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties en/of risicofactoren gedetecteerd in de algemene preconceptiezorg
uit welke onderdelen bestaat een consult bij preconceptiezorg?
- risicoanalyse/-inventarisatie (leefstijlfactoren, medische risicofactoren, obstetrische voorgeschiedenis, medicatie, sociale risicofactoren)
- voorlichting en advies
- interventie
- counseling
