Week 2 Flashcards
Wat gebeurt er tijdens slikken?
- happen en kauwen van voedsel, meer oppervlak vermenging met enzymen
- via tong naar farynx
- aflsluiten van neus en trachea
- slikcentrum/ nervus vagus
- passage door slokdarm (relaxatie gevolgd door activatie: peristaltiek)
noem de 3 kauwspieren
- m. pterygoideus lateralis
-masseter temporalis - m. pterygoideus medialis
noem de 3 speekselklieren
glandula parotides (sereus speeksel)
glandula submandibularis (sereus > muceus speeksel)
glandula sublingualis (muceus > sereus speeksel)
tong en smaak
anterior :
posterior :
anterior : gevoel n. lingualis
smaak n. facialis
posterior
smaak en gevoel : n. glossofaryngeus
wat is de n. lingualis
takken van n. facialis voor smaak en speeksel, takken n. trigeminus voor gevoel
Feiten over de oesophageus (slokdarm)
- gespierde holle buis van 25 cm
- verbindt de farynx met de maag
- bovenste en onderste sfincter = upper esophageal sphincter (UES) & lower esophageal sphincter (LES)
- transporteert voedsel en vocht
benoemd de oorzaken van tal van aandoeningen aan de oesophageus
- congenitaal
- functioneel
- obstructie
- ontsteking
- maligniteit
Welke spierlagen heeft de oesophageus?
buitenste longitudinale spierlaag en binnenste circulaire spierlaag
Vertel iets over de longitudinale spierlaag:
bovenste 1/3 is dwarsgestreept en onderste 2/3 deel is glad spierweefsel
welke bekleding heeft de oesophageus?
- plaveiselepitheel zonder verhoorning
- lamina propria
- mucosa + spierlaag (muscularis mucosae)
- submucosa
- muscularis propria
Wat gebeurt er bij reflux van maagzuur naar oesophageus?
slokdarm plaveiselepitheel verandert naar cilinderepitheel (zoals dat van de maag)
Welke andere aandoening ter hoogte van de LES (lower esophageal sphincter) ken je?
achalasie
wat is achalasie?
er is een vernauwing van de onderste slokdarmsfincter en dus een verwijding van de onderkant van de slokdarm
Wat is de belangrijkste oorzaak van een maagzweer en hoe wordt dat veroorzaakt?
helicobacter pylori bacterie en zorgt voor een onderbreking van het slijmvlies in de maag, daar is dus geen bescherming
Wat zijn de retroperitoneale organen?
pancreas, duodenum, colon ascendens, colons descendens, rectum
3 hulporganen:
lever, hepar
galblaas, vesica biliaris
pancreas
3 verschillende soorten “bloed” in de vascularisatie van de tractus digestivus:
- arterieel
- veneus
- portaal
Wat zijn portosystemiscche “verbindingen”
aandoening van de lever waarbij bloed niet via de normale route door de lever stroomt
Wat zijn caput medusae en hoe ontstaan ze?
spataderen rond de navel, paraumbilicale venen en epigastrische venen die draineren in v. iliaca
Wat zijn varices oesofageus en hoe ontstaan ze?
spataderen in de slokdarm, veneuze collateralen die draineren in v. azygos
Wat is een anastomose?
verbinding tussen 2 bloedvaten.
eetlust en verzadiging:
- verlangen om te eten
- regulatie van voldoende calorieen om aan metabole behoefte te voldoen
- interactie tussen tractus digestivus, vetweefsel en hersenen
oorzaken van vetzucht:
- afwijkingen in de hypothalamus
- genetische factoren
- lifestyle
- ontwikkelingsstoornissen
wat zijn de korte termijn signalen van de regulatie voedselopname
glucose, insuline, CCK, rekken van de darm etc.
regulatie voedselopname
kauwen en slikken (oraal): onvoldoende voor regulatie voedselopname
wat zijn de anorexigene (verzadigde) factoren feedback vanuit het maagdarmkanaal?
rekken maagdarmkanaal
- n. vagus = info rekken doorgeven
- n. splanchic = info welke voedingsstoffen doorgeven
cholecystokinine (CCK)
- signaal om pylorus te sluiten
- stopsignaal naar hypothalamus
glucose, alvleesklier = insuline en glucagon
leptine (vetweefsel)
wat zijn de orexigene (honger) factoren feedback vanuit het maagdarmkanaal?
ghreline (gastro-intestinaal)
wat is de orexigene feedback binnen het CZS?
orexine/hypocretine (hypothalamus)
neuropeptide Y (CSZ)
Wat is de rol van leptine?
leptine is het verzadigingshormoon. wordt in witte vetcellen gemaakt. en hoort bij de lange termijn factoren
Wat is de rol van ghreline?
ghreline is het hongerhormoon. wordt in de maag gemaakt. bij een lege maag wordt er meer ghreline aangemaakt. bij een volle maag wordt er minder ghreline aangemaakt.
waar zit het verzadigingscentrum en waar zit het hongercentrum in de hypothalamus?
verzadigingscentrum = ventromediaal
hongercentrum = lateraal
Wat is het gevolg bij ventromediaal letsel in de hypothalamus?
ventromediaal = verzadigingscentrum aangedaan dus hyperfagie = abnormaal verhoogde eetlust
Wat is het gevolg bij lateraal letsel in de hypothalamus?
lateraal = hongercentrum aangedaan dus afagie = abnormaal verlaagde eetlust
Wat zijn de neuronen eerste orde van het hongercentrum?
AgRP & NPY
Wat zijn de neuronen eerste orde van het verzadigingscentrum?
CART & POMC
Wat zijn de lange termijn factoren?
Leptine
Wat is leptine?
- leptine gemaakt in vetcellen in het witte weefsel
- leptine stimuleert de expressie van CART (anorexigeen, verzadiging)
- leptine remt afgifte van neuropettide Y (orexigeen)
Welke twee vormen komen voor bij obesitas?
hyperplasie vetcellen = aantal vetcellen»_space;
hypertrofie vetcellen = grootte vetcellen»_space;
Wat doet GLP 1?
zorgt dat tijdens eten eerder een verzadigd gevoel ontstaat, waardoor neiging om te eten afneemt
Wat is een eetstoornis
minder lust of teveel lust om te eten
verstoring van verzadiging geeft:
- anorexia nervosa
- bulimia nervosa
- cachexie, metabool syndroom uiting van onderliggende ziekte
- overeten
- binge eten
wat is anorexia
weinig of geen eetlust
anorexia kan en uiting zijn van een onderliggende aandoening:
anorexia nervosa
infectie
maligniteit
inflammatoire darmziekte
nierinsufficientie
cirrose
kauw of slikproblemen
hypothyreoidie
medicatie
stress
depressie
anorexia nervosa:
- psychiatrisch ziektebeeld
- hongeren en ondervoeding
- in samenhang met psychiatrische ziektebeelden
- moeilijk behandelbaar
- 18x hogere kans op sterfte door medische complicaties en zelfmoord (5% mortaliteit)
2 type anorexia nervosa:
restrictief = niet eten, of heel weing/ selectief en overmatig bewegen
binge met braken
Wat zijn de DSM V criteria van anorexia nervosa:
BMI < 18,5
angst om aan te komen
focus op gewicht en uiterlijk
controle over eten
wat is het beloop van anorexia nervosa:
remissie in 30-60% (9-21 jaar)
chronisch in 20%
onvolledig herstel in 20%
hoe groot is de kans op recidief bij anorexia nervosa:
9-52%
hoe groot is de kans op overlijden bij anorexia nervosa:
5,6% per decade (10 jaar)
anorexia nervosa medische problemen:
- gewichtsverlies
- ondervoeding/ hypocirculatie
ritmestoornissen (hypokaliaemie, verlenging QTc=QT interval)
cardiomyopathie
nierinsufficientie
pancytopenie
osteoporose
lage concentratie gonadale steroiden - braken (boerhaave scheur in slokdarm/ruptuur slokdarm)
- overeten (maagruptuur)
anorexia nervosa; behandeling
- opname in ziekenhuis bij levensbedreigende complicaties
- voeding (cave refeeding: 1200 kcal/dag)
- psychotherapie
gezinstherapie
cognitieve gedragstherapie - farmacotherapie
antidepressiva?
antipstchotica?
vitamine D en calcium
hoe bereken je een ideaal gewicht?
- body mass index (BMI) of Quetelet-index
- meten van buikomvang
- meten van vetpercentage
- huidplooimeter
categorien BMI
< 18,5 - ondergewicht
20 - 25 - ideaal gewicht
25 - 30 - overgewicht
30 - 25 - milde obesitas
35 - 40 - ernstige obesitas
40 - 50 - morbide obesitas
> 50. - ernstige morbide obesitas
hoe bereken je BMI
gewicht (Kg) delen door lengte x lengte (m)
wat is xerostomie?
droge mond
noem enkele oorzaken van xerostomie
medicatie
veroudering
Sjorgen syndroom (auto-immuunziekte)
diabetes
roken en alcohol
methamphetamine en marihuana
hoeveel vloeistof produceren de speekselklieren per dag
0,75 - 1,5 liter
wat is de inhoud van speeksel?
H2O, elektrolyten, mucus, enzymen, antimicrobiele stoffen, leukocyten
Wat zijn de functies van speeksel:
voorkomt tandbederf door neutralisatie van zuren
speeksel verhoogt smaak en maakt het makkelijker om te kauwen en te slikken
antibacterieel (IgA en lysozyme)
vertering (amylase en lipase)
Wat is het rapunzelsyndroom?
zeer zeldzame aandoening veroorzaakt door inslikken van haar
compulsief (dwanghandelingen) eten van eigen haar
onderliggende emotionele of psychiatrische stoornis
eerste beschrijving in 1799 door een franse dokter Baudamant
Wat is de behandeling van het rapunzelsyndroom?
endoscopisch of chirurgisch verwijderen van haarbal
Hoeveel mensen in Nederland hebben MDL klachten
2 miljoen mensen
500 MDL-artsen
15-20% van ziekenhuisopnames en polikliniekbezoeken is MDL gerelateerd
bij uitstek een multidisciplinair vak
Wat zijn veel voorkomende MDL klachten
winderigheid
buikpijn
obstipatie
maagzuur
misselijkheid
diarree
Oorzaken van acute aandoeningen:
maag-darmbloedingen
obstructie, inname vreemde voorwerpen
infecties
oorzaken van chronische aandoeningen:
infecties
(pre-) maligne tumoren
inflammatie
functioneel (IBS, motoriekstoornissen, achalasie(= bewegingsstoornis slokdarm)
Wat is de basis diagnostiek van MDL ziekten?
anamnese, lichamelijk onderzoek
Wat is de aanvullende diagnostiek van MDL ziekten?
- laboratoriumonderzoek
bloed
urine
faeces
adem - pathologie
- microbiologie
- radiologie
passagefoto’s
buikoverzicht
CT-scan
MRI-scan
echografie
MDL-specifieke diagnostiek, wat vallen onder de endoscoop?
gastroechoscopie
enteroscopie
colonscopie
EUS = endoscopie
ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreatiicografie
videocapsule= pil camera
MDL-specifieke diagnostiek, wat vallen onder de functieonderzoeken?
manometrie - motiliteit = beweeglijkheid
pH-metrie - reflux
Lichtbron en spiegel, wat is de uitdaging?
zichtbaar maken van de binnenkant van het lichaam, met name tractus digestivus
een ander probleem is de flexibiliteit van de endescoop, de geschiedenis:
Kussmaul (1868)
rechte, starre buis, lichtbron en spiegel
Schlindler (1922)
rechte starre buis, opvoeren lichtbron door een buis
Wat is de semiflexibele gastroscopie en door wie uitgevonden:
Schlindler (1888- 1968)
tip: buigen tot 30 graden
1932 Wolf-Schindler
volgende probleem is de beeldkwaliteit:
fiber endoscopie, 1970: eerste colonscopie
wat is een voorbeeld van preventie van gastrointestinale ziekten:
bevolkingsonderzoek:
darmkanker, ontlastingstest
Wat zijn de cijfers van het bevolkingsonderzoek van darmkanker, de ontlastingstest
doelgroep bestaat uit 4,4 miljoen mensen 55-75 jaar
2,3 miljoen uitnodigingen per jaar
1,6 miljoen mensen sturen poep op = 70% (aantal FIT analysis per jaar)
85.000 bloed in poep = 5,3%, positieve FIT per jaar
72.000 colonscopieen gedaan na positieve FIT = 85%
wat is een voorbeeld van preventie van gastrointestinale ziekten:
surveillance van het Barret slokdarm, gastroscopie
wat is een voorbeeld van preventie van gastrointestinale ziekten:
surveillance van pancreascysten, EUS of MRI
wat is een voorbeeld van preventie van gastrointestinale ziekten:
surveillance van levercirrose - HCC, echo abdomen/ MRI
Waaruit bestaat de bovenste tractus digestivus:
oesofagus
maag
duodenum
welk aanvullend onderzoek beste voor anatomie?
gastrocscopie
welk aanvullend onderzoek beste voor functionaliteit?
manometrie en ph-metrie
welk aanvullend onderzoek beste voor functionaliteit?
gastroscopie
indicaties voor gastroscopie, slokdarm, maag, duodenum
melena (zwarte ontlasting) , coeliakie, reflux, ulcus, passageklachten, anemie
Wat zijn slokdarm varices?
gezwollen spataderen in wand oesofagus
Hoe ontstaan slokdarm varices?
verhoogde bloeddruk in poortader.
Wat is de therapie van varices bloeding?
banding, bij een banding worden er rubberen bandjes om de spataderen aangebracht. De spataderen worden afgebonden en sterven vanzelf af. Het bloed zoekt een andere route.
glue
wat is een ulcus pepticum?
maagzweer
hoe wordt een maagzweer gecategoriseerd?
Forrest classificatie
I actieve bloeding
II niet actieve bloeding dus dood
III niet actief dus dood
wat kun je zien met een manometrie?
drukmeting, waarmee drukgolf in de oesofagus zichtbaar kan worden. Achalasie en slokdarm spasme kan hiermee opgespoord worden.
Wat is een x- slokdarm passagefoto - bariumfoto (bariumpap = witte vloeistof?
middels rontgenstraling verloop van vloeistof in slokdarm zichtbaar maken
wat is een Ph-metrie?
kan gemakkelijk reflux worden aangetoond in de oesofagus
wanneer treden problemen met de motiliteit op?
jongere leeftijd, dus eerder manometrie doen
wanneer treden maligniteiten op en welk aanvullend onderzoek zou je dan doen?
oudere leeftijd, gastroscopie en ct-scan
hoe kun je de dunne darm afbeelden
(spiral) enteroscopie, double balloon, pil camera
wat zijn indicaties voor diagnostiek van de dunne darm?
adenocarcinoom, carcinoid, lymfoom, rectaal bloedverlies, gist, ferriprieve anemie (ijzergebrek), IBD
onderste tractus digestivus
colon
hoe kun je het colon afbeelden
colonscopie en ct-colografie, (pilcamera)
indicaties voor diagnostiek van het colon
bevolkingsonderzoek darmkanker, poliepen, ferriprieve anemie, IBD colitis ulcerosa / Crohn, buikklachten, >50 jaar veranderd defaecatiepatroon
wat zijn verschillende colonopoliepen?
inflammatoire poliep
adenomateuze poliep (67%) - kan uitgroeien tot darmkanker
serrated poliep
hoe kan je kleinere poliepen verwijderen?
met een snaar
hoe kan je grotere poliepen verwijderen?
EMR, Endoscopische Mucosale Resectie, met behulp van endoscoop
hoe kan je een gesteelde (= dikker aan uiteinde dunner aan de basis) poliep verwijderen
met een endoloop
wat doe je bij een colon carcinoom
Stent plaatsen dat is een bridge-to-surgery of palliatief
wat is HPB endoscopie
hepato-pancreatico-biliaire endoscopie
wat is de diagnostiek en behandeling van de pancreas en galwegen
echografie
CT-scan
MRI/MRCP
endoscopische echografie
ERCP
waarvoor wordt endoscopische echografie gebruikt
stadiering
diagnostiek
en behandeling
waarvoor wordt ERCP (‘Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie’ Dit betekent een kijkonderzoek van de galwegen en de afvoergang van de alvleesklier) gebruikt
GEEN diagnosticum
galstenen
stricturen (maligne, benigne)
chronische pancreatitis
gallekkage
Wat is de meest gebruikte huidige techniek?
EUS = endo-echografie, combinatie endoscopie en echo
ook gebruikt voor stent plaatsen
wat zijn de drie fases van het slikproces?
orale
faryngeale
oesofagiale fase
wat is peristaltiek
peristaltiek is een actief proces die ervoor zorgt dat voedsel via de slokdarm naar de maag wordt getransporteerd
wie coordineren de peristaltische bewegingen?
Het AZS en in het bijzonder het EZS
wat doet glad spierweefsel
glad spierweefsel vertoont een unitary innervatie patroon, genereerd slow-wave oscillaties die ritmische contracties opwekken
wat is het verteringstelsel?
het verteringstelsel is een buis met individuele compartimenten die gescheiden zijn doormiddel van sfincter (kringspieren) en die specifieke functies hebben
het slikproces kun je indelen in
orale fase = voluntary = vrijwillig
faryngeale fase = involuntary = onvrijwillig
oesofagiale fase = involuntary = onvrijwillig
wat zijn de voortstuwende functies bij het slikproces
farynx = slokdarmhoofd, hier gaat de voedselbrij naar slokdarm
bovenste slokdarmsfincter = poortwachter van slokdarm
slokdarm = transport van de bolus naar de maag
onderste slokdarmsfincter = poortwachter van de maag
wat zijn de beschermende functies bij het slikproces?
bovenste slokdarmsfincter = beschermt de luchtpijp van voedsel en maagsapreflux
slokdarm = verwijdert reflux materiaal
onderste slokdarmsfincter = beschermt slokdarm tegen maagsap reflux
wat is de ph van de slokdarm en de maag
ph slokdarm = 7
ph maag = 2
hoe transporteert de slokdarm de bolus naar de maag
peristaltiek
wat zie je als je een intraluminale drukmeting in de slokdarm doet tijdens het slikken
drukgolf beweegt sequentieel door de slokdarm heen = peristaltische beweging
hoe worden deze peristaltische golven opgewekt en gecoordineerd?
enterisch zenuwstelsel speelt een belangrijke rol in de peristaltiek.
Wat is het enterisch zenuwstelsel?
het enterisch zenuwstelsel is het eigen zenuwstelsel van het spijsverteringsstelsel
100 miljoen neuronen in EZS en nog een aantal neuronen in AZS, wat is het azs
azs= autonoom zenuwstelsel + para + sympathisch
Waar zitten de plexussen waar de EZS neuronen in zitten?
- myenterisch (Auberbach’s)
tussen longitudinales spieren en circulaires spieren
slokdarm t/m rectum - submucosal (Meissner’s)
alleen in submocusa
dunne & dikke darm
volgorde van opbouw
mucosa = epitheel, bindweefsel & enterische zenuwcellen
submucosa = bindweefsel, bloedvaten & klieren
spieren = longitudinaal & circulair
serosa = bindweefsel
hoe gaat de communicatie van de regeling van motoractiviteit bij spijsvertering
via actiepotentialen & neurotransmitters
hoe werken de myenterische neuronen
- input van para-/sympathicus
wat monitoren de myenterische neuronen:
rekken van spier
Ph
osmolaliteit
mechanische stimulatie
stimuleren of remmen via interneuronen
het enterisch zenuwstelsel heeft invloed op:
gladde spieren
sekretorische cellen, produceren hormonen en enzymen
submucosale endocriene cellen
bloedvaten
wat is peristaltiek
gelijktijdige inhibitie gevolgd door sequentiele excitatie
benoem de twee stappen van de peristaltiek
- gelijktijdige inhibitie via cDMN & NO van alle slokdarm delen = spierrelaxatie inhibitie is langer distaal (richting de maag)
- sequentiele excitatie via rDMN & Ach = spiercontractie
benoem 2 typen van glad spierweefsel innervatie en hun verschillen
- multiunit
1 neuron –> spiercel
varicositeiten = meerdere synapsen
intracellulaire koppeling = weinig
fijne spiercontrole - iris, piloerector spier - unitary
1 neuron –> 1 spiercel
varicositeiten = meerdere synapsen
intracellulaire koppeling = veel
gecoordineerde contractie - darmkanaal
wat zijn de 3 typen actiepotentialen in glad spierweefsel en beschijf ze
- spike
lijkt op skeletspier vooral unitary type - plateau
lijkt op hartspier met duidelijk plateau - slow waves, peristaltiek
autoritmische oscillaies
graduele respons totdat drempel bereikt wordt: actie potentiaal
gemoduleerd door lokale humorale, mechanische en rek stimuli
ritmische contracties
definitie slikstoornis
ter hoogte van mond/ keel
definitie globusgevoel
gevoel alsof er iets in de keel zit
passageklachten = dysfagie
voedsel blijft hangen ter hoogte van de slokdarm
wat is dysfagie
een alarmsymptoom en altijd nader onderzoek nodig
de oorzaken van dysfagie
maligne/benigne slokdarmtumor
ontsteking (refluxziekte, eosinofiele oesofagitis)
extra-oesofageale tumor (schildklier/ mediastinum)
hiatus hernia, maag komt door diafragma
stricturen (vernauwing)
divertikel (hoog-laag)
motiliteitsstoornis
neuromusculair/ systemisch
wat vraag je bij ananmnese
slik of passageprobleem? duur klachten? gewichtsverlies, refluxklachten, regurgitatie, hoesten/aspiratie, heesheid, pijn op borst, rug, schouder
overig: bestraling, neuromusculaire/ systemische ziekten
wat doe je bij aanvullend onderzoek/ functietesten
endoscopie: inspectie en biopten
manometrie (drukmeting): motiliteit
zuur-impedantie meting (24 uurs pH-metrie): zuurexpositie en reflux
slikvideo
CT-MRI scan
wat is achalasie
khalasis, “not loosening or relaxing”
hoe vaak komt het voor
zeldzaam: 1 : 100.000
wat gebeurt er bij achalasie?
verlies van ganglioncellen in plexus myentericus: dysfunctie inhibtoire neuronen (NOS) (relaxatie) distale oesofagus/LES
wat is de oorzaak van achalasie?
ontstekingsfiltraat: autoimmuun/viraal, genetisch
wat is achalasie:
geen peristaltiek & geen LES relaxatie
geen peristaltiek = geen transport bolus
geen LES relaxatie
stase voedsel & dilatatie slokdarm
Hoe uit de oesofagus zich op de foto
Bird’s beak sign (vogelbek) en “sigmoid-shape”
wat is de behandeling van achalasie om de druk op de LES te verminderen
- farmacologisch
- pneumatische dilatatie
- (chirurgisch) myotomie = doorsnijden van de LES
wat is POEM
perorale endoscopische myotomie
De procedure bestaat uit een myotomie van de circulaire spierlaag van de slokdarm, nadat in de slokdarm een submucosale tunnel is gecreëerd.
hiatus hernia (“middenrifbreuk”), de categorisering:
normaal
I sliding
II para-oesofageaal
III combi
IV III+
wat is standaard bij slokdarmkanker
operatie voorafgegaan door chemotherapie en bestraling
wat zijn niet-operatieve alternatieven (veelal palliatie)
a. endoluminale stenting
b. (chemo)radiotherapie
slokdarmkanker, welke 4 dingen vraag je jezelf af tijdens het diagnostisch proces:
- primaire diagnose = aard aandoening?
- “operabiliteit” = laat de algemene conditie de voorgenomen operatie toe?
- “resectabiliteit” = is de tumor of zijn lymfeklieruitzaaiingen zodanig ingegroeid in de omgeving dat deze niet meer lokaal/radicaal te verwijderen is?
- curabiliteit: zijn er geen uitzaaiingen op afstand?
welke 2 dingen bepalen de keuze van therapie bij slokdarmkanker?
conditie van patient en stadium van tumor (TNM)
wat zijn de kenpunten van het klinische gedeelte?
- differentieer tussen slikstoornissen, globus gevoel en verstoorde voedselpassage
- brede differentiaaldiagnose: goedaardige en kwaadaardige aandoeningen
- zorgvuldige anamnese helpt je op weg maar dysfagie vereist (bijna) altijd nader onderzoek
welk hormoon stimuleert de zuurproductie?
gastrine
wat is dyspepsie?
dyspepsie is een verzamelnaam voor ‘maag’-gerelateerde bovenbuiksklachten
het omvat klachten als pijn in epigastrio, misselijkheid en zuurbranden
dyspepsie is geen diagnose/ ziekte, maar omschrijvende samenvatting van symptomen
wat is zuurgerelateerde pathologie
zure reflux/ reflux oesofagitis
ulcus ventriculi (maagzweer)
ulcus duodeni
wat is een ulcus?
een ulcus is een defect (wond) in het epitheel
- met diameter >/= 0,5 cm
- doordringend tot in de submucosa
wat zijn kleinere/ ondiepere leasies dan een ulcus?
- erosies
- aften
wat zijn de klinische consequenties van helicobacter pylori infectie?
primair:
chronsische actieve gastritis = 100 %
secundaire complicaties:
- ulcus duodeni of ventriculi = 20%
- atrofische gastritis (chronische maagslijmvliesontsteking) = 50%
- maagkanker = 2%
- maaglymfoom = < 0,1%
Waar kom de helicobacter pylori bacterie het meeste voor en waar het minste?
meeste: Rusland en Brazilie
minste: Canada, Amerika en Australie
wat is de leeftijds-afhankelijke prevalentie van H. pylori in Nederland?
20-29 = 16,5%
30-39 = 24,6%
40-49 = 33,8%
50-59 = 34,1%
60-70 = 47,7%
wat zijn de 2 belangrijkste oorzaken van een ulcera van maag/ duodenum
infectie met Helicobacter pylori
gebruik van NSAIDs/ aspirine
ook nog:
maagkanker
andere infecties: CMV, Helicobacter heilmannii
andere medicamenten
M. crohn
Zollinger Ellison syndroom
ischemie
wat zijn gastroduodenale bijwerkingen van NSAID en aspirine gebruik?
50% gebruikers krijgt erosies in de maag
15-30% gebruikers heeft bij endoscopie ulcera (vaak asymptomatisch)
3% gebruikers krijgt ulcus-complicaties
ook risico bij lage dosis aspirine
waar bestaat de bovenste tractus digestivus uit
slokdarm
maag
duodenum
wat zijn 3 behandelingen van maagbloedingen
- injectie therapie, adrenaline
- thermische therapie, goldprobe & argon plasma coagulatie
- mechanische therapie, clip
3 soorten maagbloedingen
- spuiter
- oozend
- visible vessel
maagzweer bloeding behandeling doelen:
- stabiliseer de bloedsomloop
met bloed transfusie als het nodig is - stop aanhoudende bloedingen
endoscopische hemostase
verwijzing voor angiografie of chirurgie als de bloeding niet onder controle te krijgen is - voorkom re-bleeding
wat is de juiste volgorde van behandelacties bij bloedbraken
- infuus met NaCl 0,9%
- proton pomp remmer in infuus
- bloedtransfusie
- gastroscopie (kan alleen bij stabiele patienten)
wat is de medicamenteuze behandeling van ulcera?
- zuurremmers
histamine-receptor blokkers (H2-blokkers)
protonpomp remmers (PPIs) - anti- H. pylori therapie
- staken NSAID of vervanging door COX-2 selectief NSAID met PPI
hoe kun je de Helicobacter pylori bacterie uitroeien?
triple therapie = PPI (protonpompremmer) + 2 antibiotica
redenen voor triple therapie:
- antibiotica minder effectief in zuur milieu
- snel ontstaan resistentie bij mono-therapie
- slechte penetratie antibiotica in mucuslaag
wat zijn risicofactoren van zure reflux
- hernia diafragmatica
- overgewicht
- roken
wat zijn de consequenties van zure reflux
- reflux oesofagitis
- Barret slokdarm
- adenocarcinoom slokdarm
wat is het nut van maagzuur (HCL). secretie
- destructie van pathogene bacterien en virussen en denaturatie van toxische eiwitten
- verbreking van waterstofbruggen in voedingseiwitten –> ontvouwing )(denaturatie) –> bevordert hydrolyse door proteases in maag en darm
- activering van pepsinogeen tot pepsine en van maag lipase (pH optimum 2-3)
- co-secretie = intrinsic factor (IF), nodig voor vitamine B12 absorptie
waar zitten de regulerende hormonen in de maag?
in het antrum
hoe ziet het membraan van de maag eruit?
maagputjes = inhammen voor oppervlakte vergroting en veel meer cellen die zuur kunnen produceren
welke cellen zitten er in de maag en wat doen ze?
muceuze cellen; produceren mucus (=slijm) en is beschermlaag
parietale cel: produceren HCL en intrinsic factor
entero-chromaffine cel: produceren hormonen
hoofdcel: pepsinogeen en maaglipase
histamine (mest) cel: goed voor de afweer
welke cellen behoren tot het exocriene gedeelte = afgifte aan het lumen
hoofdcellen= pepsinogeen en maaglipase
parietale cellen= HCL en IF
Waar bevindt zich het endocriene gedeelte van de maag?
in het antrum
welke cellen behoren tot het endocriene gedeelte= afgifte hormonen aan het bloed
G-cel produceren gastrine
D-cel produceren somatostatine
wat is het stimulerende hormoon en wat is het remmende hormoon van zuursecretie
stimulerend = gastrine en histamine
remmend = somatostatine
wat is het essentiele stofje dat de maagzuursecretie stimuleert?
histamine
waardoor wordt histamine afgegeven?
door de EC cel = entero-chromaffine cel dit is de centrale activtor
Door welke 2 dingen wordt de EC cel gestimuleerd?
- gastrine vanuit het antrum vanuit het bloedvat (endocrien)
- nervus vagus, cholinerge neuronen (ACh)
wat is histamine?
histamine is de centrale fysiologische stimulator afgifte wordt gestimuleerd door gastrine en acetylcholine
wat remt de HCL secretie
Histamine- receptor anatagonist
wat doet gastrine
gastrine verzorgt de communicatie tussen antrum en fundus/corpus (endocrien) en stimuleert de parietale cel direct en indirect via histamine
wat doet somatostatine (endocrien) en hoe doet hij dat?
remt HCL secretie want gaat op receptor van histamine zitten van EC cel en kan ook direct op de parietale cel gaan zitten en remt zo ook HCL secretie
maar welke factoren spelen ook een rol bij de remming van HCL secretie?
factoren uit het duodenum:
vetzuren
zure milieu dat aangekomen is in duodenum
welke 2 hormonen scheidt het duodenum af die ook op de parietale cel gaan zitten en dus HCL secretie remmen:
secretine
gastric inhibitory peptide (GIP)
wat geeft het duodenum daarnaast af en wat doet het?
cholecystokinine CCK wordt aan bloed afgegeven en stimuleert D-cellen in antrum om somatostatine af te geven
wat is nog meer een belangrijke remmer van de parietale cel en een lokaal hormoon
PGE2
wat zijn 2 stimulerende factoren voor de G-cel
vanuit het lumen
- mechanische rek van maagwand
- afbraakproducten peptides en aminozuren
vanuit zenuwen, zonder eten in de maag hoeft te zitten
- n.vagus, acetylcholine + gastrin release peptide (GRP)
wat gebeurt er bij een vagotomie?
nervus vagus kapot gemaakt en dus valt die stimulerende factor weg, dus minder HCL- productie
wat is belangrijke activator D cel
Zoutzuur, H+
D-cel geeft ook directe remmer G cel
wat is nog meer een belangrijke activator van D cel uit duodenum?
CCK
Wat doet helicobacter pylori bacterie in het antrum?
remt de activatie van D cel want die bacterie wil graag in een zuur milieu overleven
3 fases regulatie maagzuur secretie, noem ze en waar ze belangrijk voor zijn
cefale fase: voordat eten komt, maagzuur secretie, N. vagus en ACh
gastrische fase: eten in de maag, maagzuur secretie, rekwand maag en afbraakproducten, peptiden en aminozuur
intestinale fase: eten in duodenum, maagzuur remming, sceretine, vetzuur, MG, GIP, CCK
wat gebeurt er in de parietale cel?
histamine bindt, cAMP (second messenger) zorgt ervoor dat blaasjes fuseren (tubulovesiculair systeem)
wat gebeurt er in zo’n blaasje in rust (=tubulo vesicle)?
tijdens fuseren komt protonpomp in plasamembraan en wisselt H+ uit tegen K+, H+ cel in en K+ cel uit
wat gebeurt er in zo’n blaasje bij stimulatie?
HCL afgegeven aan maaginhoud en bicarbonaat aan bloed, ik heb een tekening gemaakt!!!!
hoeveel budget van Nederland gaat er naar remmende maagzuur secretie farmaca
10%
wat is het belangrijkste medicijn tegen maagzuursecretie?
Histamine H2 receptor anatagonisten (Ranitidine, Zantac)
wat doet de histamine H2 receptor antagonist?
blokkeert alleen histamine H2, niet de “klassieke H1- receptoren in luchtwegen en bloedvaten heeft dus weinig bijwerkingen
het is wel minder effectief dan proton pomp remmers (PPIs) dat is niet bruikbaar bij Zollinger-Ellison syndroom
remt ook de groei van Helicobacter pylori maar wel grotere kans op recidive bij beeindiging therapie
remming van maagzuur secretie proton pomp remmer (PPIs), wat is het en hoe werkt het?
omeprazol (Losec) is een zwakke base, gaat naar lumen en bindt met H+ stapelt daar op. Door zure milieu vinden er intramoleculaire reacties plaats (pro-drug -> drug). Nu vormt het disulfide complex met -SH groep in proton en gaat op de pomp zitten. Deze binding is irreversibel en duurt 18h (want halfwaarde tiijd pompeiwit is 18hr)
je heeft PPI voor een maaltijd
wat doen NSAIDs tegen een maagulcera, bescherming van de maagwand tegen HCL en pepsine: wat zijn de beschermende effecten van prostaglandine E2?
- mucus secretie omhoog
- HCO3 secretie omhoog
- HCL secretie omlaag
- lokale bloedflow omhoog
- celproliferatie omhoog
hoe zorgen NSAIDs voor een maag ulcera
NSAIDs zijn zwakke zuren dus in lumen bindt dat aan H+ en wordt zo neutraal en kan dus de cel in, in cel is pH neutraal dus H+ komt weer vrij. NSAID wordt dus geladen en blijft in cel en kan niet meer terug. NSAID remt COX-1 en dat maakt PGE2, PGE2 dus ook geremd PGE2 is nodig voor mucus productie. Mucus productie gebeurt niet en dus minder bescherming want dunne mucuslaag. Dus cel beschadiging en maag ulcera kan optreden.
welke 3 dingen reguleren de maagzuur productie;
n. vagus
antrum cellen
het duodenum
wat zijn de twee farmacologische remmers van de maagzuur productie:
histamine antagonisten
protonpomp inhibitors
wat zijn de 2 functies van de exocriene pancreas?
secretie van spijsverteringsenzymen in het duodenum
- eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen
- vetafbrekende (lipolytische) enzymen
- koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen
secretie van bicarbonaat in het duodenum (1,5 liter/dag)
wat zijn:
- eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen
- vetafbrekende (lipolytische) enzymen
- koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen
- eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen
trypsinogeen, chymo-trypsinogeen, pro-elastase, pro-carboxypeptidases - vetafbrekende (lipolytische) enzymen
pancreas lipase, pro-colipase - koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen
alfa-amylase
functie van de 1,5 liter/dag bicarbonaat secretie:
- voorkomt zuurschade darmwand (ulcera)
- zorgt voor optimale pH (>6) voor digestive enzymen in het duodenum
wat is de taakverdeling in de exocriene pancreas, benoem peptide hormoon, celtype en secretie
peptide hormoon - CCK/ gastrine
celtype - acinair
secretie - eiwit/ enzymen
peptide hormoon - secretine
celtype - ductulair
secretie - NaHCO3 rijke vloeistof
wat is de functie van de acinaire cel
enzym synthese, opslag en secretie
enzym secretie door excocytose
synthese van pancreas enzymen
hoe werkt de regulatie van de acinaire secretie in de pancreas:
ACh en CCK zijn de “key” regulatoren, ACh is permissive voor CCK, en calcium gemedieerd
wat doen secretine en cAMP
secretine en cAMP verhogen het effect van ACh en CCK op de acinaire secretie
Wat is vagotomie?
door vagotomie werkt ACh niet meer want de n. vagus wordt gedeeltelijk of helemaal doorgesneden
wat doet de ductulaire secretie in de pancreas?
zout en water transport
welke transporter zit er in de apicale zijde van de ductulaire cel
gereguleerd chloorkanaal, CFTR onder normale omstandigheden staat dit dicht
Hoe wordt het CFTR kanaal open gezet vanuit het bloed
door secretine en cAMP, wordt kanaal gefosforyleerd en open gezet
Hoe wordt het CFTR kanaal open gezet vanuit de acinaire zijde?
guanyline bindt aan receptor aan apicale zijde en brengt ook fosfaat groep aan CFTR
wat doet de luminocriene regulatie?
coordineeert acinaire en ductulaire secretie
wat doet endocriene regulatie?
koppelt HCL toevoer aan HCO3- secretie naar duodenum
twee fases stimulatie pancreas secretie
cefale fase
gastrische fase
maar belangrijkste intestinale fase vanuit duodenum
welke 2 cellen zitten in de wand van duodenum
I-cellen
S-cellen
wat geven deze cellen af en hoe worden ze gestimuleerd?
I-cel geeft CCK af en wordt gestimuleerd door vetzuren, aminozuren, peptiden en CCK-RF
S-cel geeft secretine af en deze is gekoppeld aan pH van duodenum, lage pH is secretine afgeven, secretine gaat via bloedbaan naar de pancreas
HCO3- secretie is evenredig met zuurbelasting in duodenum
want protonen in duodenum moeten geneutraliseerd worden
wat doet CCK
zorgt dat spijsverteringsenzymen gesynthetiseerd worden en afgegeven.
wat doet trypsine na het eten
trypsine heeft na het eten geen substraat meer dus gaat CCK-RF (CCK-releasing factor) afbreken met als gevolg dat er minder CCK aanwezig is.
hoe wordt er voor de preventie gezorgd van “pancreas-zelfvertering”
- zymogenen worden in een inactieve (pro-) vorm aangemaakt (uitzondering van lipase en alfa-amylase)
- zymogenen verpakt in granulae in de cel
- verpakt tezamen met trypsine inhibitor
- zymogenen secretie en activering in gescheiden anatomische compartimenten (enterokinase zit in wand duodenum, komt vrij en zet trypsinogeen om in trypsine, trypsine splitst vervolgens alle andere pro-enzymen om in actieve vorm)
wat is er zo bijzonder aan enterokinase:
enterokinase heeft slechts 1 fysiologisch substraat = trypsinogeen
wat is een vorm van chronische pancreatitis
calcificaties in de pancreas, stenen
chronische pancreatitis en gewichtsverlies, differentiaal diagnose:
pancreas kanker, mensen met chronische pancreatitis kans op kanker 2% in 5 years
pancreas exocriene insufficientie
gewichtsverlies door pijn en verminderde voedselinname
uit welke 2 cellen bestaat de endocriene secretie
alfa cells 10-20% glucagon
beta cells 75-80% insuline
uit welke 2 cellen bestaat de exocriene secretie
acinar cells verteringsenzymen
ductal cells electrolytes
hoeveel vloeistof per dag maakt pancreas en hoeveel procent van pancreas bestaat uit acini?
1-2,5 liter excretie per dag en 80% acini
wat doet de acinus
excretie van verteringsenzymen
amylase - koolhydraten
lipases - vetten
proteases - eiwitten
wat doet de ductus
excretie van elektrolyten
natrium, kalium, chloor
en bicarbonaat
waarom is het uitscheiden van bicarbonaat van belang
- neutraliseert het maagzuur
- zorgt voor een optimale pH voor het functioneren van de verteringsenzymen
welke fase is het belangrijkste voor de pancreas secretie en wat doet het ?
intestinale fase
acinus: CCK zorgt ervoor dat secretie van pancreas enzymen omhoog gaat
ductus: secretine zorgt ervoor dat water en bicarbonaat secretie omhoog gaat
wat gebeurt er met de pancreas bij normaal avondeten
- pancreas enzymen worden parallel gescreteerd
- de maximale waarde wordt in het eerste uur na de maaltijd bereikt
- aanhoudende toename voor 3-4 uur
wat is een inadequate defintie van een exocriene pancreas insufficientie?
verminderde enzym secretie, want pancreas secretie staat niet gelijk aan pancreas functie
wat is een adequate definitie van een exocriene pancreas insufficientie?
malabsorptie, onvermogen van de exocriene alvleesklier om een normale voedselvertering te handhaven
ziektes van het pancreas parenchym dat exocriene insufficientie veroorzaakt = verminderde productie en excretie van de pancreas enzymen
acute necrotiserende pancreatitis
chronische pancreatitis
cystische fibrose
wat zorgt voor een obstructie van de ductus van de alvleesklier = verminderde excretie van pancreas enzymen
chronische pancreatitis
pancreas kanker
verstoorde darmomgeving = verminderd stimulerende capaciteit van de darmen
coaliakie, ontsteking duodenum
Crohn
Zollinger-Ellison
verstoorde mix van voedsel uit de darmen en pancreas enzymen = post-surgery
pancreas surgery
roux and y (bypass)
verminderde pancreas secretie = acute pancreatitis
ontstekingsproces van de pancreas met variabele betrokkenheid van omliggende weefsels
wat is de klinische definitie van acute pancreatitis
- symptomen, buikpijn
- serum amylase/lipase < 3x ULN
- radiologische afbeelding laat pancreatitis zien
oorzaken acute pancreatitis:
galstenen (21-33%)
alcohol (16-27%)
triglyceridemia (2-5%)
iatrogrenic (ERCP/EUS)
hypercalcemia
infectie
erfelijk
autoimmuun
medicatie
structureel
- tumors of cystische lesies
grootse oorzaak exocriene insufficientie = chronische pancreatitis
incidentie 4-5/100.000/year
fibro-inflammatoir syndroom waarbij herhaalde episodes van ontsteking leiden tot onomkeerbare weefselbeschadiging van de pancreas
histologisch, kenmerken van chronische irreversibele schade van de pancreas (calcificaties en fibrose)
klinische definitie van chronische pancreatitis
- symptomen (buikpijn)
- insufficienties (exocrien/endocrien)
- radiologisch chronische pancreatitis te zien
main oorzaken chronische pancreatitis:
- toxic, alcohol en roken
- tropisch, india, indonesie, afrika
- genetisch
- autoimmuun pancreatitis
acute pancreatitis dat chronische pancreatitis is geworden
wanneer komt malabsorptie, voedingstoffen niet goed opgenomen voor?
malabsorpie vindt plaasts als de capaciteit van de enzym secretie met meer dan 90% is gedaald
lipase secretie daalt sneller dan secretie van proteases
hoe groot is de kans dat een chronische pancreatitis leidt tot exocriene pancreas insufficientie
met calcificaties = 80%
als ook de grootse duct is verwijd = 82,8%
wat is pancreas maldigestion (malabsorptie)
de hoeveelheid van gescreteerde enzymen is niet genoeg om de normale opname te behouden
symptomen van exocriene insufficientie
buikkrampen
gewichtsverlies
steatorrhoea, vette diaree
deficienties of vit A/E/D/K
hoe kun je exocriene insufficientie diagnostiseren:
directe test:
verzameling van pancreassecreties na IV-toediening van een secretagoog
indirecte test:
- van de Kamer test (gouden standaard)
bepalen functie van de pancreas door vetbelasting
- A mixed C-triglyceride breath test
labeled substraat
- feces elastase
bepalen pancreasenzymen in ontlasting
directe pancreas functie test:
- hormonaal stimulerende test
CCK of secretine - het plaatsen van een buis door duodenum om pancreas secretie te verzamelen
nadelen:
invasief
objectivering van klinisch irrelevante milde exocriene-insufficiëntie van de pancreas
wat is de van de Kamer test en wat zijn de nadelen:
100 gram vet 5 dagen, verzamel alle ontlasting van laatste 3 dagen
nadelen
- het dieet met vet moet precies zijn
- niet makkelijk om aan te voldoen
- moeilijke hantering van ontlastingsmonsters in het laboratorium (omslachtig en niet plesant)
wat is de faeces elastase en wat zijn voor en nadelen:
elastase is een enzym hetzelfde als proteases, blijft stabiel tijdens het produceren van ontlasting
voordeel;
simpel en cheap
al verkrijgbaar
nadeel;
false-positive resultaten door waterige diarree
detecteert alleen severe
wat is de faeces elastase en wat zijn voor en nadelen:
elastase is een enzym hetzelfde als proteases, blijft stabiel tijdens het produceren van ontlasting
voordeel;
simpel en cheap
al verkrijgbaar
nadeel;
false-positive resultaten door waterige diarree
detecteert alleen zware pancreas insufficientie
hoe werkt de behandeling van exocriene insufficientie en de goals
multifactoriele benadering
goals;
verminderen van malabsorptie gerelateerde symptomen
normale voedingstoestand bereiken
hoe werkt enzym replacement therapie:
- capsules met enterisch gecoat microbead-enzym
- enterisch coating om pH van de maag te weerstaan
- coat laat los als pH < 5,5
hoe kun je het effect evalueren?
buikpijn klachten weg
verbeterde status van micronutriënten
gewichtstoename
incidentie en definitie van acute- en chronische pancreatitis
acute pancreatitis:
incidentie: 70-700 per 1.000.000
zware aanvallen in 10-20% van de gevallen
mortaliteit: 9%
chronische pancreatitis:
prevalentie: 0,04-5%
mortaliteit: tot wel 50% over 25 years
chronische pancreatis is altijd aan te tonen met onderzoek en:
litteken, verkalkingen
wat is de klinische presentatie van acute pancreatitis:
- hele erge buikpijn
- uitstraling naar de rug
- misselijk en overgeven
- als biliary oorsprong dan al kleine krampjes vooraf
- 6-12 hours na binge drinking
hoe stel je de diagnose acute pancreatitis
klinische symptomen en serum amylase and/or lipase 3 keer upper limit of normal
oorzaken acute pancreatitis
obstructie; galstenen
toxins or drugs
trauma
metabolische abnormalities
erfelijke aandoeningen
infectie
vasculaire abnormalities
verschillende dingen samen
complicaties acute pancreatitis:
typische pijn
misselijk, overgeven
koorts
geelzucht
pseudocyst
infectie/necrose/abces
sepsis, bloedvergiftiging
MOF (multiple organ failure)
behandeling acute pancreatitis:
supportive
remove cause
intensive care
endoscopische behandeling
radiologische interventies
chirurgie
chronische pancreatitis
calcifications, verkalkingen
oorzaken chronische pancreatitis
toxisch
medicatie
toxins, gifstoffen
idiopatisch
genetisch
autoimmuun
terugkerende and zware pancreatitis
obstructie
prognose chronische pancreatitis
serieuze consequenties
oversterfte in vergelijking met de algemene bevolking
- 15-20% direct gerelateerd aan ziekte en de complicaties
- 80-85% indirect gerelateerd dus alcoholisch lever ziekte, trauma, roken
verhoogd risico om pancreas kanker te ontwikkelen
4% per 20 yrs
behandeling chronische pancreatitis
- pijn
medicatie; drugs
endoscopisch
chirurgisch - exocriene insufficientie
pancreas enzym supplementen - endocriene insufficientie
insuline injecties - pseudocysts
endoscopisch
chirurgisch
pancreas pseudocysts definitie:
rijpende verzameling pancreassap omhuld door reactief granulatieweefsel bij afwezigheid van een epitheliale oppervlaktelaag die voorkomt in of rond de pancreas, behandeling is doorprikken en laten afstromen
