Week 14 Flashcards
Wanneer kun je spreken van hypertensie en wat is het verschil tussen primaire en secundaire hypertensie?
Als de systolische bloeddruk > 140 mmHg of de diastolische bloeddruk > 90 mmHg is
–> geïsoleerde systolische hypertensie als de systolische bloeddruk te hoog is
Primaire (essentiële) hypertensie als de oorzaak niet bekend is (90-95%) en secundaire als de oorzaak wel aanwijsbaar is (5-10%) (bijv. onderliggende ziektebeelden)
Wat zijn de kenmerken van primaire (essentiële) hypertensie?
- Multifactorieel: combinatie van erfelijke factoren en factoren van
buitenaf - Vaak positieve familieanamnese (30% van de verklaring –> zelfs
geadopteerde kinderen hebben 15% kans dat ze het van de ouders
overnemen) - Begint tussen de 30-50 levensjaar met voorafgaand pre-hypertensie
- Complicaties zijn cardiaal, cerebrovasculair of renaal (ook
maligniteiten kunnen ontstaan)
Wanneer moet je denken aan een secundaire oorzaak voor hypertensie (bij welke soort patiënten/welke verschijnselen)?
- Jonge patiënten
- Plotseling ontstaan of verergering
- Negatieve familieanamnese
- Hypertensieve crisis (CVA, hoofdpijn, ect.)
- Therapieresistentie
- Kenmerkende symptomatologie
- Afwijkende lichamelijk onderzoek of bij routinelab (creatinine, kalium,
urine)
Wat zijn oorzaken van secundaire hypertensie?
- Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS)
- Endocrien: primair hyperaldosteronisme, feochromocytoom (tumor
bijnier (nor)adrenaline), hypercortisolisme, hyper-/hypothyreoïde,
acromegalie - Dieet, genotsmiddelen: drop, cocaïne
- Vasculair: nierarteriestenose en coarctatio aortae
- Parencymateuze nierziekten
- Geneesmiddelen: corticosteroïden, cyclosporine, angiogenese-
remmers, NSAIDs, paracetamol, orale anticonceptiva - Monogenetisch (een gendefect)
Wat is een obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) en wat zijn de volgende kenmerken:
- Komt veel voor i.c.m.
- Waardoor ontstaat de apneu
- Wat vindt je bij onderzoek
- Hoe kun je het behandelen ?
Tijdens het slapen minimaal 15x per uur een ademstilstand en hierdoor overdag slaperig
- Komt veel voor met hypertensie, hart- en vaatziekten en diabetes mellitus
- Tong zakt ontspannen in de keel waardoor hypoxemie ontstaat –> sympathische activiteit omhoog –> sneller ademen en bloeddrukstijging
- Bij onderzoek: obesitas, hypertensie (zowel overdag als ‘s nachts), snurken, LV hypertrofie, ritmestoornissen, vergrote amandelen en verdikt huig
- Behandeling: gewichtsreductie, alcoholgebruik minderen en slapen op de zij –> anders neusmasker met positieve druk (CPAP) of KNO-operatie (huig of amandelen verwijderen)
Wat is hyperaldosteronisme en wat zijn de gevolgen ervan?
Autonome productie van aldosteron door de bijnieren i.p.v. dat het via RAAS en renine afhankelijk is. Het zorgt voor water- en zoutopname uit de voorurine via ENaC en MR-receptor en zorgt hiermee voor hypokaliëmie (spierzwakte een polyurie) en metabole alkalose
–> Gevolg: renine concentratie laag –> te meten in het bloed
Wat zijn de klinische symptomen van primair hyperaldosteronisme?
- Hypertensie met hypokaliëmie
- Kaliurese ondanks hypokaliëmie
- Hoog aldosteron en laag renine
- Soms adenoom (goedaardige tumor) of bilaterale hyperplasie van de
bijnieren op de CT-scan zichtbaar: dan bijnieren eruit halen en bij
hyperplasie een aldosteron receptor antagonist
Wat is drophypertensie en waarvoor zorgt het?
Bevat glycerinezuur dat ervoor zorgt dat de inactivering van cortisol niet meer werkt (cortisol wordt geïnactiveerd tot cortisone zodat het niet aan de MR-receptor bindt en het dus niet de bloeddruk laat stijgen)
–> Gevolg: lijkt op primair hyperaldosteronisme, maar aldosteron en renine gehaltes zijn laag
Wat is renovasculaire hypertensie (RVHT)?
Hypertensie t.g.v. een verminderde perfusie van 1/beide nieren door een stenose van 1/meerdere nierslagaders
–> Lage bloeddruk dus meer renineproductie waardoor de bloeddruk overal in het lichaam stijgt (gevaarlijk)
Wat zijn oorzaken van een nierarteriestenose?
- Atherosclerose: vooral ouderen, aandoening in het hele lijf, stenose
zichtbaar maar stent heeft weinig zin (teveel kleine vaten aangedaan) - Fibromusculaire dysplasie: vooral jongeren en vrouwen,
bindweefselziekte waardoor de nierarterie uitzet als een kralensnoer
→ bloedvat met een ballon weer dilateren - Artritis: vaatontstekingen
Welk aanvullend onderzoek is belangrijk om te doen bij de volgende zieken die kunnen leiden tot secundaire hypertensie:
- Parencymateuze nierziekte
- Renovasculair
- Primair hyperaldosteronisme
- Middelengebruik
- Coarctatio aortae
- Feochromocytoom
- M Cushing ?
Wat is creatinine en hoe ontstaat het en verdwijnt het weer in/uit het lichaam?
Afvalproduct van creatine –> creatine wordt gemaakt in de nieren: aminotransferase zorgt voor guanidinoacetaat vorming, wat naar de lever gaat en daar wordt omgezet in creatine
Creatine kan met fosfaat samen ATP genereren door de creatine-kinase reactie –> hierbij ontstaat creatinine wat volledig renaal weer wordt uitgescheiden
Wanneer en met welke methodes kan de creatinine waarde bepaald worden bij patiënten?
Kan de hele dag door, elke dag van het jaar
Methodes:
- Jaffé methode
- Enzymatische methode (wordt het liefst gebruikt)
- Referentie methode: LCMSMS (minder vaak gebruikt)
Hoe wordt volgens de Jaffé methode de creatininewaarde gemeten en wat is het nadeel?
Picrinezuur en NaOH zetten creatinine om, waardoor een kleurvorming in de tijd ontstaat, deze is een rood-oranje complex bij een golflengte van 520 nm –> snelheid waarmee de kleur wordt gevormd is een maat voor de creatinine concentratie.
Echter interfereert het met meer dan 50 chromogenen
- Positieve interferentie (uitslag foutief verhoogd): door ketonen en cefoxitine (antibioticum) die met picrinezuur reageren en ook een hoog totaal eiwit of hyperglycemie
- Negatieve interferentie (uitslag foutief verlaagd): bij bilirubine (icterus) patiënten
Hoe wordt volgens de enzymatische methode de creatininewaarde gemeten?
Er vinden een aantal reacties (zie afbeelding) plaats waarbij uiteindelijk een chromogeen ontstaat waarmee de creatininebepaling wordt gedaan, hier wordt weer een oranje kleur bij 550 nm bij gemeten
De laatste stap is de Trinder reactie (peroxidase)
Waarom wordt er eerder de enzymatische methode gebruikt om de creatininewaarde te meten dan de Jaffé methode?
- Hij is beter geschikt voor diabetes mellitus type 1 patiënten (ernstige
hyperglycemie) en icterus patiënten - Betere specificiteit (minder fout-positieven): geen interferentie door
ketonzuren, hoog total eiwit of hyperglycemie - Betere sensitiviteit (minder fout-negatieven): minder interferentie
door bilirubine
Waardoor kan een verlaagd/verhoogd serum creatinine ook komen en moet je dus rekening mee houden bij het interpreteren van de creatinine uitslagen?
- Verlaagd creatinine: door een lage spiermassa, malnutritie (slechte
voeding), interferentie door bilirubine of het gebruik van bepaalde
antibioticum - Verhoogd creatinine: bij nierinsufficiëntie (hiervoor meet je uiteraard),
maar ook bij een hoge spiermassa, een dieet met veel vlees, gebruik
van creatine supplementen (anabole sterïoden), spierafbraak of bij
hoge koorts
Wat zijn de nadelen van het gebruik van creatinine als parameter voor de nierfunctie?
- Creatininewaarde afhankelijk van leeftijd (jongere mensen kleinere
spiermassa), geslacht (mannen meer spiermassa), spiermassa en
etniciteit - Naast glomerulaire filtratie vindt er ook een heel klein beetje tubulaire
secretie voor creatinine plaats waardoor de nierfunctie een beetje
overschat wordt bij sterk afgenomen glomerulaire filtratie
(- Bacteriën breken creatinine af in het geval dat urine voor een langere tijd in aanwezigheid is van een kamertemperatuur)
Op welke 4 manieren is urine te analyseren?
- Visualiseren –> precipitatie bij zouten (KT of 4C)
- Macroscopisch –> kleur of geur
- Chemische beoordeling –> dipstick of chemieapparaat
- Microscopische beoordeling –> kristallen, cellen of cylinders
Wat is proteïnurie en hoe wordt dit waargenomen d.m.v. een dipstick?
Lekkage van eiwitten in de urine (dit hoort normaal niet)
Het stripje is geïmpregneerd met een pH indicator en bij aanwezigheid van eiwitten verandert deze van kleur en de kleurintensiteit correleert met de concentratie eiwitten (hoe groener hoe meer eiwitten)
In welke 3 soorten wordt proteïnurie geclassificeerd?
- Tubulaire proteïnurie
- Glomerulaire proteïnurie (meest voorkomende en significante vorm)
- Overflow proteïnurie
Wat gebeurt er bij een tubulaire proteïnurie?
Laagmoleculaire eiwitten (MW < 25 kDa) worden wel gefilterd door de glomeruli, maar er is geen reabsorptie door de proximale tubuli –> hierdoor komt er eiwit in de urine terecht
Dit gaat om eiwitten als a1-microglobuline (belangrijkste), b2-microglobuline, lysozyme, vrij lichte ketens of aminozuren
Wat gebeurt er bij een overflow proteïnurie?
Massale aanvoer van laagmoleculaire-eiwitten (bv door tumor) door de glomerulus waarbij tubulaire reabsorptie tekort schiet en ze het lichaam verlaten –> komt door de aanwezigheid van een ziekteproces en hierdoor krijg je een tubulo-toxische nefropathie
Dit ontstaat bij ziektes als:
- Multiple myeloom (heel veel vrije lichte ketens aanmaak (Bence-Jones eiwitten))
- Acute myeloïde leukemie (heel veel lysozyme door neutrofiele granulocyten)
- Massale in vivo hemolyse (hemoglobine in de urine)
- Rhabdomyolyses (spierafbraak waardoor myoglobine in de urine komt)
Wat gebeurt er bij een glomerulaire proteïnurie?
Glomeruli zijn zeer efficiënt om hoogmoleculair eiwitverlies te voorkomen (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit), maar als dit niet meer goed gaat komt albumine in de urine terecht
- Normaal 0,0008% van de albumine in de urine, normaalwaarde is <30 mg/dag, bij >3500 mg/dag sprake van een nefrotisch syndroom
Hoe wordt met een sedimentanalyse naar urine gekeken?
Goed gemengde urine wordt gecentrifugeerd en op een objectglaasje gedaan –> hierna bekeken met 10x10 (overzicht) en 10x40 (detail) vergroting, we kijken dan naar:
- Cellen: ery’s, leuko’s, epitheel, bacteriën, gist, parasieten en spermatozoa
- Cilinders: eiwitafgietsels van tubuli, Tamm-Horsfall-eiwit
- Gevulde cilinders: pathologisch, gevuld met ery’s, leuko’s, bacteriën of korrels, vet, bilirubine
- Lege cilinders: niet-pathologisch, hyaline of was
Zie afbeelding van erytrocyten onder de microscoop met een isomorfe vorm (normaal –> uit blaas of ureter) of dysmorf (niet normaal –> uit de nieren)
Hoe ontstaan cylinders in de urine?
Het zijn ‘afgietsels’ van tubuli (vooral lis van Henle)
Bestaan uit Tom Horsfall eiwitten (uromoduline)
- Hyaline cilinders: niet-pathologische cilinders: zijn niet gevuld
- Gevulde cilinders: pathologische cilinders: zijn gevuld met cellulaire structuren (met name erytrocyten) en om glomerulonefritis vast te stellen of bij een korrelcilinder parenchymziekte of dehydratie
Wat zijn normale bloedwaardes voor de onderstaande eigenschappen:
- Creatinine waarde
- Ureum waarde
- Kalium waarde ?
En wat zijn de normale urinewaardes voor onderstaande eigenschappen:
- Eiwit in de urine
- Creatinine ?
Bloedwaardes:
- Creatinine: < 110 umol/L
- Ureum: < 10 mmol/L
- Kalium: < 5,5 mmol/L
Urinewaardes:
- Eiwitten: < 3,5 g/dag
- Creatinine: 10 mmol/dag
Hoe kan de GFR d.m.v. de creatinineklaring bepaald worden?
GFR = (U x V ) / P
- U = urineconcentratie van creatinine
- V = urinevolume per 24 uur
- P = plasmaconcentratie creatinine
GFR x P (totale hoeveelheid gefiltreerde stof) = U X V (totale hoeveelheid uitgescheiden stof)
UxV = constant bij een steady state ([creatinine]gister = [creatinine]vandaag) en dit is ongeveer 10 mmol/dag
Hoe kunnen we de GFR schatten?
Doe je d.m.v. de eGFR (estimated GFR), wij gebruiken de CKD-EPI en deze houdt rekening met serum creatinine, leeftijd en geslacht (corrigeren enigszins voor de spiermassa) –> het blijft wel een schatting dus het kan dat de persoon afwijkt van de ‘normale’ groep en dus een hele andere GFR zal hebben + je kunt dit alleen berekenen bij een steady state
Waardoor kan hematurie ontstaan?
- Tumoren (nier, ureter, blaas, prostaat en urethra)
- Aangeboren afwijkingen
- Trauma
- Ontstekingen
- Stenen
- Systeem oorzaken (bijv. stollingsstoornis)
Welke 2 soorten hematurie heb je?
Microscopische hematurie: niet-zichtbare hoeveelheid bloed in de urine (40 erytrocyten per gezichtsveld) wat door een toevalsbevinding (bijv. keuring) wordt gevonden en vaak zonder oorzaak, het is asymptomatisch en zo’n 10-50% van de populatie heeft het. Meestal een nefrologische oorzaak: hoge bloeddruk, proteïnurie en nierfunctiestoornis –> anders vaak urologische oorzaak
Macroscopische hematurie: zichtbaar bloed in de urine –> meestal urologisch en sprake van een tumor
Welke manieren voor diagnostiek zijn er bij urologisch onderzoek naar hematurie?
- Lichamelijk onderzoek: beperkt informatief omdat de blaas onder en
de nier achter de buikholte ligt - Echografie: vorm van de nier, parenchym even donker als de lever,
centraal een witte zonde –> als deze zwart is hydronefrose (urine
stuwing), achter een niersteen zal een schaduwzone ontstaan - BOZ (buikoverzichtsfoto): alleen urinezuurstenen niet te zien, stenen
in de nier wel - CT-scan: alle stenen goed zichtbaar, alleen bij te brede plakjes kunnen nierstenen gemist worden
- MRI-scan
- Urine cytologie
- Urethrocystoscopie: flexibele cystoscoop waarmee in de urethra en blaas wordt gekeken en gebeurt op de poli onder lokale anesthesie
Dikgedrukt zijn het meest standaard
Wanneer gebruik je welke diagnostiek bij hematurie?
Microscopische hematurie: vaak geen oorzaak aanwijsbaar, maar wel analyse doen!
–> Uitgebreidheid hangt af van risicofactoren (leeftijd, roken, zwangerschap)
–> Minst uitgebreide is lichamelijk onderzoek of een echo (bij mensen zonder (veel) risicofactoren)
–> Meest uitgebreide is urethrocystoscopie, CT-scan en urine cytologie
Macroscopische hematurie: uitgebreide analyse aangewezen
Hoe vindt een nierbiopt plaats?
Wordt met een zeer grote spuit gedaan en er wordt dan een heel klein stukje nier weggenomen (zie rood cirkeltje in de afbeelding), de spuit is geautomatiseerd in het wegnemen van het stukje nier, dit biedt voordelen als:
- Je hebt meer tijd voor de echo precies goed richten voor een goed stukje biopt
- Het vervelende moment voor de patiënt is veel korter
Je prikt altijd in de onder-/bovenpool van de nier, want je wilt niet in de arteriën prikken (1/4 van je hartvolume gaat hierlangs)
Wat is een immunofluorescence-onderzoek?
Je maakt een coupe van het nierbiopt en daarom spuit je antistoffen die gericht zijn tegen bijv. IgA met een lichtgroen ‘lantaarntje’, deze zullen het IgA weergeven waardoor je bepaalde afwijkingen (IgA nefropathie in dit geval) kunt aantonen
Waaruit bestaat de differentiaaldiagnose bij glomerulaire hematurie?
Veel dingen, maar dit zijn de belangrijkste:
- IgA nefropathie
- Syndroom van Alport
- Thin membrane nephropathy
Wat is IgA nefropathie en wat zijn de kenmerken ervan?
IgA is een antistof en zit voornamelijk in de slijmvliezen en kan bacteriën doden –> soms een aangeboren neiging om IgA op een andere manier af te breken en anders te glucuronideren (suikermolecuul aanplakken zodat je lever er iets mee kan), hierdoor lopen de IgA moleculen vast in de glomerulus en slaan ze neer tussen de mesangiale cellen –> deze zorgt lokaal voor een ontstekingsreactie waardoor mesangium proliferatie plaatsvindt en hierdoor kan macroscopische hematurie ontstaan bij bijv. een keelontsteking
- Daarnaast zal ook de glomerulaire filtratie barrière niet helemaal goed zijn en kan er proteïnurie zijn
- Het kan secundair voorkomen (o.a. aan leverziekten)
- Het komt vaker voor bij Aziatische landen
- Vaak een sluipend beloop, lang niet altijd met nierfunctiestoornissen
- Behandeling alleen nodig bij forse proteïnurie of snelle achteruitgang nierfunctie –> anders volstaat ACE-remmer ook
Waar is COL4A nefropathie?
Een variatie in dit gen, dat kan zorgen voor een nierziekte –> hier vallen het syndroom van Alport en thin membrane nephropathy onder
Belangrijk zijn COL4A3, COL4A4 en COL4A5 waarbij de eerste twee autosomaal dominant en recessief voorkomen en de laatste X-gebonden recessief
Wat is het syndroom van Alport?
Een erfelijke ziekte waarbij het collageen in het basaalmembraan niet goed is aangelegd (normaal complex netwerk waarin collageenvezels de structuur geven). Hierdoor een verdikt en hobbelig basaalmembraan dat meer doorlaatbaar voor eiwitten en rode bloedcellen is
Kenmerken:
- Het komt door het missen van een COL4A gen
- Collageen zit ook in de oren, waardoor (geleidings)doofheid ontstaat
- Vaak presentatie op jonge leeftijd met hematurie en proteïnurie
- Jongens voor de puberteit al aan de dialyse (door X-gebonden gen vaak minder erg bij meiden)
- Kan met een huidbiopt worden vastgesteld
- Tegenwoordig wordt het vaker vastgesteld door een genetisch onderzoek
Wat is thin membrane nephropathy/dissease?
Komt voor als de patiënt een COL4A gen op 1 chromosoom mist en dus heterozygoot is en ook een collageenstoornis heeft, bij zo’n 2-3% van de bevolking
Het is meestal niet heel erg, maar op lange termijn kunnen de patiënten toch problemen krijgen. Hun basaalmembraan is namelijk heel erg dun waardoor het erg gevoelig is en gemakkelijk erytrocyten doorlaat (hematurie) –> hierdoor soms ontwikkeling van FSGS (focaal segmentaal glomerulaire sclerose)
Wat is een nefrotisch syndroom en wat is een nefritisch syndroom?
Nefrotisch: er is een lekkage van de glomerulaire filtratie barrière –> hierdoor komen er >3,5 g/dag eiwitten in de urine terecht. Daarnaast vaak last van oedeem, hypalbuminemie en hyperlipaemie (hoog cholesterol)
Nefritisch: er is een actieve ontsteking in de nieren zelf. Dit heeft minder proteïnurie, heeft een actief sediment (rode- en witte bloedcellen, cilinders) en een progressieve achteruitgang van de nierfunctie (in weken/maanden i.p.v. jaren)
Uit welke verschillende cellen bestaat de glomerulus?
-
Endotheelcel: bekleedt de capillair, grote fenestrae waar kleine
cellen door kunnen, negatief geladen (–> negatief geladen deeltjes
kunnen moeilijker door basaalmembraan) -
Glomulaire basaalmembraan: onder het endotheel, bestaat uit
collageen IV en lamine (–> zorgen samen voor fysieke barrière) en
proteoglycanen (–> hierdoor negatieve lading basaalmembraan),
alleen moleculen < 10 nm of 70 kDa kunnen passeren -
Podocyten: endotheelcellen, aan de buitenzijde van het
basaalmembraan, bekleedt glomerulaire basaalmembraan met
tentakels –> begrensde capillairen, het slit diaframa zorgt dat geen
grote eiwitten in de urine terecht komen -
Mesangiale cellen: centrale cellen, geven stevigheid aan de
glomerulus, reguleren hydrostatische druk door contractie (reageert
op angiotensine), kan endotheline maken (–> verkleint
afferente/efferente arteriolen), fagocytose van immunoglobuline
complexen en regulatie van cytokines tijdens ontstekingsprocessen.
Hoe werkt de glomerulaire filtratie barrière?
Zit op het niveau van de filtratie slit (van nefrine eiwitten) tussen de podocyten voetjes (niet bij het glomerulaire basaalmembraan). Tussen de voetjes van de podocyten gebeurt de grootteselectiviteit waardoor alleen kleine partikels erdoorheen kunnen. Op de endotheelcellen zitten negatief geladen glycoproteïnen die andere negatief geladen deeltjes tegenhouden en zo zorgen voor de ladingsselectiviteit.
Er kan proteïnurie zijn op basis van grootteselectiviteit of ladingsselectiviteit –> heeft te maken met het ziektebeeld
Hoe weet je of de proteïnurie door een probleem in de tubulus of in de glomerulus komt?
Maximale reabsorptiecapaciteit van de tubulus functie is zo’n 2-3 gram/dag voor eiwitten. Een gezonde glomerulus filtreert ook niet meer dan 2-3 gram/dag
Daarom een grens van 3,5 gram tussen glomerulaire en tubulaire proteïnurie –> 1 gram kan dus door een kapotte tubulus komen, maar bij 5 gram moet het komen door een glomerulaire disfunctie
Hoe meldt een patiënt met nefrotisch syndroom zich bij de arts?
Met een oedeem van de benen, bij kinderen oedeem rond de oogleden
→ oedeem komt altijd door natriumretentie, hierdoor is het extracellulaire volume toegenomen
Daarnaast is er sprake van:
- Proteinurie > 3,5 gram/dag → dit alleen al genoeg om nefrotisch syndroom vast te stellen
- Hypoalbuminemie
- Hyperlipidemie
Wat is een minimal change disease/nefropathie?
Je ziet geen verschillen tussen een lichtmicroscopie van een gezonde glomerulus en een MCD-patiënt (zie afbeelding)(wel op een elektronenmicroscoop bij podocyten)
Wel plassen ze zo’n 15-20 gram/dag eiwitten uit –> komt omdat de ladingsselectiviteit is gestoord en dat is waarschijnlijk omdat de negatief geladen glycoproteïnen gestoord worden door positief geladen cytokine die na een immunologische balans erop gaat zitten
- Vaak bij kinderen (80%)
- Grootte selectiviteit werkt nog –> selectieve proteïnurie (vooral
albumine uitplassen) - Vaak behandeling met prednison (kans op groeistoornissen)
- Goede prognose betreft afname nierfunctie –> wel soms een
terugkerend nefrotisch syndroom waarvoor bijv. prednison nodig is
Wat is een focale segmentale glomerulosclerose (FSGS)?
Sclerose (fibrosering) in sommige delen van de nier (segmentaal) waardoor contact tussen de capillairlissen en de ruimte van Bowman is ontstaan –> hier geen nierfunctie meer (grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit gestoord)
- Kan primair (idiopathisch) of secundair aan een andere aandoening
voorkomen - Oorzaken: genetisch (eiwit te maken met verankering van nefrine –>
hierbij kunnen veel mutaties optreden die leiden tot FSGS, of bij
COL4A mutaties), obesitas en veel eiwitten eten, langdurige
hypertensie, hyperfiltratie, ect. - Diagnose eerst vaak gemist door focaal voorkomen
- Renale prognose veel slechter dan MCD
- Zowel bij kinderen als volwassenen
Wat is een membraneuze glomerulopathie?
Er worden antistoffen (IgG) gemaakt die binden met antigenen van podocyten en samen een immuuncomplex vormt –> dit zorgt voor een influx van ontstekingscellen, activiteit van het complementsysteem (d.m.v. een cascade waarbij na iedere stap een versnelling is) C5b-9 en deze boort als het ware gaatjes in het celmembraan, hier slaan eiwitten in neer (immuundepositie) en omdat het basaalmembraan (eerst dikker en onregelmatig) kapot gaat, worden de eiwitten uitgeplast
Boosdoener is PLA2-receptor (fosfolipase A2) aan de onderkant van de podocyt –> in het bloed anti-PLA2R meten en zo de diagnose stellen (70-80% van patiënten met idiopatische membraneuze glomerulopathie heeft deze antistoffen)
- Vooral bij volwassenen
- Aselectieve proteïnurie (auto-immuunziekte anti-PLA2R)
- Sterk wisselend beloop (20% nierinsufficiënt)
- Secundair bij een groot aantal aandoeningen (maligniteiten)
Wat zijn kenmerken van een nefritisch syndroom?
- Ontsteking gekarakteriseerd door leukocyten, macrofagen en
granulocyten - Oligurie (minder plassen), hematurie, proteïnurie (meestal < 3
gram/dag) en nierinsufficiëntie (afname GFR) - Oedeem en/of hypertensie (Vaak beide)
Anders dan nefrotisch syndroom door hematurie (cilindervormige erytrocyten –> gevormd in lis van Henle, dus lumen moest vol staan met erytrocyten, dus oorzaak hematurie in de nieren i.p.v. blaas) en snelheid achteruitgang GFR (veel hoger)
Hoe ontstaat proteïnurie bij een nefritisch syndroom?
Goed zichtbare beschadiging van de filtratie barrière (basaalmembraan), hierdoor rechtstreekse verbinding tussen bloedbaan en tubulus-lumen
Door auto-immuun gemedieerde ontstekingen: antistof (immunoglobuline) herkent een antigeen, gaat naar de lymfeklier en presenteert het aan geheugencellen die hierdoor extra IgG gaan maken –> na ong. 2 weken IgG productie op gang (doordat antistofvorming tijd kost) en immuuncomplexvorming –> ontstaan van nefritisch syndroom als immuuncomplexen neerslaan in glomerulaire basaalmembraan (hoe dichter bij het bloed hoe meer kans)
Waarom zorgt de plek van het antigeen voor de ernst van het nefritisch syndroom?
De plek van het antigeen (+ de lading en grootte van het immuuncomplex) bepaald waar het immuuncomplex neerslaat
De neerslag plaats bepaald de ernst van de schade:
- Vlak onder de podocyt: afweercellen kunnen er moeilijk bij en
zwemmen rustig door de capillair weg –> langzame achteruitgang
door depositie van complementen (nefrotisch)
- Dichterbij het bloed: granulocyt uit het bloed treedt de bloedbaan uit
en zorgt voor ontsteking in de nier (nefritisch)
Hoe zorgen alle nefritische syndromen voor extracapillaire proliferatie?
Zorgen voor proliferatie van pariëtale epitheelcellen (binnenkant kapsel van bouwman) en neemt een halvemaanvorm aan (crescent) –> deze ontsteking kan ervoor zorgen dat de hele glomerulus wordt dichtgedrukt –> daarom zo vroeg mogelijk ingrijpen en zorgen voor herstel van de glomerulus (bindweefsel en littekenvorming voorkomen)
Hoe vindt de vorming van crescents in de glomerulus plaats?
Er vindt een lokale doorbraak van de glomerulaire filtratie barrière plaats waardoor je uittrede van witte bloedcellen en stollingsfactoren krijgt en zorgen voor een enorme prikkeling van de pariëtale epitheelcellen –> deze wordt of beter of wordt een litteken
Wat is anti-GBM antilichamen (nefritisch syndroom) en wat zijn de kenmerken ervan?
De vorming van antistoffen tegen (onderdelen van) het glomerulaire basaalmembraan –> zijn vaak gericht tegen antigeen COL4A (IgE’s gaan er naar toe) en hierdoor ontstaat er immuuncomplexvorming in het basaalmembraan die dicht genoeg bij de bloedbaan zit en zo voor een nefritisch syndroom zorgt
- Histologisch extra capillaire proliferatie
- Immunofluorescentie: zeer veel anti-IgG zichtbaar –> lineaire depositie (over de hele lijn van het glomerulaire basaalmembraan) van antistoffen (IgG)
- GBM-antistoffen kunnen ook in longen voorkomen –> bloed ophoesten
- Behandeling: antilichaamproductie remmen (prednison of afweerremmer) of plasmaferese dialyse (circulerende IgG uit het bloed halen (acuut))
Wat is poststreptokokken glomerulonefritis (nefritisch syndroom) en wat zijn de kenmerken ervan?
Antistoffen met streptokokken antigenen lopen vast in de basaalmembraan (onder de endotheelcel) en zorgen voor een ontsteking
- Vaak te zien bij kinderen een tijdje na bijv. een keelontsteking (of ander virus) –> minder plassen, donkere urine (bloed) en hypertensie
- Behandeling: vaak na 1-2 weken weer over, lichaam ruimt streptokokkeninfectie op en ontsteking in de nier en het antigeen verdwijnt vanzelf
Wat is granulomatose met polyangiitis (GPA) (ofwel Ziekte van Wegener) (nefritisch syndroom) en wat zijn kenmerken ervan?
Anti-cytoplasmatische antigenen: ANCA-antistoffen
–> deze werken anders, ze zijn gericht tegen het plasma van de neutrofiele granulocyten (witte bloedcellen) –> zorgt dat witte bloedcellen onrustig worden en de wand in gaan –> hierdoor vasculitis (naam voor nefritis syndroom) (systemische ziekte) op allerlei plekken
Komt meestal niet geïsoleerd in de nier voor (is dit wel, dan heet het pauci immuun glomerulonefritis)
Histologisch: grote ontstekingscikkel om nog wat goede capillairen (veel zichtbaar bij andere soorten nefritis/nefrotisch syndromen)
Immunofluorescentie: geen zichtbare depositie van IgG in de nieren deze zitten in de circulatie.
Wat is Lupus Erythematodes (SLE) (nefritisch syndroom) en wat zijn kenmerken ervan?
Chronische immuuncomplex ziekte: aandoening die tot allerlei auto-immuun problemen kan leiden (van gewrichtsafwijkingen tot huidklachten) –> lichaam maakt antistoffen tegen DNA en compartimenten van DNA (antinucleaire antigenen)
Ziektebeeld afhankelijk van waar de immuuncomplexen neerslaan (afhankelijk van de lading) en hierdoor elk type glomerulonefritis mogelijk
- Lichtmicroscoop: normale glomeruli met proliferatie aan de rand
- Immunofluorescentie: antistoffen tegen alles wat er bestaat vindtbaar
- Hoe jonger de patiënt, hoe minder kans op 2 ziektes –> dit is een ziekte die veel verschillende dingen verklaard
Wat houdt cystenieren (erfelijke tubulaire aandoening) in?
In de nieren met vocht gevulde blaasjes die de nieren enorm groot maken –> last van organen uit tractus digestivus door plaatsgebrek
- Autosomaal dominant (daarom ADPKD als naam) –> rond de leeftijd van 50 problemen van nierinsufficiëntie
- Kan op verschillende plekken in het nefron zich vormen
- Cilium met een mutatie in de polycystine I en II eiwitten waardoor de polariteit verstoord wordt –> pomp in tubuluscellen in de cystewand zit binnenstebuiten en ze gaan voor zichzelf beginnen –> hierdoor zichzelf volpompen met vocht
- Moeilijk proces om op in te grijpen
- 2 genen dus grote kans dat mensen er 1 missen en later in hun leven door bijv. straling de 2de verliezen en dan cystevorming krijgen
Wat houden Bartter/Gitelman/Liddle’s syndroom (erfelijke tubulaire aandoeningen) in?
Syndroom van Bartter: fout in NKCC2-transporter
Gitelman syndroom: fout in NCC transporter
Liddle’s syndroom: fout in ENaC-kanaal
–> je blokkeert de Na+-reabsorptie waardoor je meer Na+ stroomafwaarts krijgt en bij het epitheliale Na+-kanaal (Na+/K+) meer uitwisseling en hypokaliëmie
–> lijken heel erg (symptomen) op gebruik van veel lis-/thiazide diuretica
Wat houdt een acute tubulus necrose (ATN) in?
Vorm van acute nierinsufficiëntie waarbij door prerenale factoren hypoperfusie en ischemie is ontstaan
- In de regel reversibel en meestal geen nierbiopt nodig
- Ondersteunende behandeling + evt. tijdelijke dialyse is genoeg
Wat houdt acute tubulo-interstitiële nefritis in?
Ontsteking van het interstitium (ruimte tussen tubuli en glomerulus) en tubuli
- Kenmerkend door infiltraat van eosinofiele granulocyten (allergische reactie) en rode plekken op de huid (exantheem)
- Heel veel medicijnen waardoor je dit kan ontwikkelen
Wat houden de volgende chronische tubulo-interstitiële ziekten in:
- Analgetica nefropathie
- Chinese kruiden nefropathie
- Balkan nefropathie ?
-
Analgetica nefropathie: langdurig gebruik van pijnstillers wat de
nieren onomkeerbaar beschadigd, volledig afgestorven glomeruli en
fibrose -
Chinese kruiden en Balkan nefropathie: stof (aristochelic acid) die
in kruiden of in de lucht zit (vingerhoedskruid bevat dit ook) waardoor
mensen in het verspreidingsgebied of die dit eten vaker deze vorm
van nefropathie ontwikkelen
Wat houden de volgende chronische tubulo-interstitiële ziekten in:
- Chronische urinewegobstructie
- Sikkelcelziekte
- Afstotingsreactie niertransplantaat ?
-
Chronische urinewegobstructie: urine dat terugloopt uit de blaas
naar de ureters –> hierdoor opzetting van de nierkelken en renale
nierinsufficiëntie (met postrenale oorzaak) -
Sikkelcelziekte: bloedziekte waardoor erytrocyten door een
erfelijke afwijking (in Hb) vastlopen in kleine bloedvaten en vasa recta
→ hypoperfusie en distale tubulaire functiestoornissen →
concentrerend vermogen aangetast en tubulaire acidose -
Afstotingsreactie niertransplantaat: orgaan wordt immunologisch
afgestoten door het lichaam, ook in het tubulo-interstitiële
compartiment
Wat is de pathyfisiologie van een hypertensieve crisis?
Door een hoge BP → endotheel schade → kleine vaatjes kunnen verstopt raken. Met name in de nieren → Lokale ischemie op de verstopte plekken → Nier wil veel bloed → Renine ↑ → BP ↑ → hoe hoger de BP, hoe meer Na+ eruit geperst wordt → Renine ↑ → BP nog verder om hoog
Wat is retinopathie en waardoor ontstaat het.
Druk achter het oog want kleine bloedvaatjes staan onder druk door hypertensie
Door een falende cerebrale autoregulatie wordt of de intracraniële druk verhoogd (hersenoedeem/-bloeding) of is er hypoperfusie (herseninfarct)
Wat is micro-angiopathische hemolytische anemie (MAHA)?
- Gekenmerkt door framentatie hemolyse waardoor anemie ontstaat
- Fragmentatie hemolyse wordt veroorzaakt door beschadiging van het endotheel wat leidt tot stollingsactivatie → er ontstaat fibrinedraden waardoor erytrocyten stuk gaan als ze er langs stromen
- Het komt al dan niet gecombineerd met trombose of bloedingen voor
Klinische presentatie:
- Vaak al langer bestaande hypertensie
- Per toeval ontdekte hypertensie
- Bloeddruk verlaging is gewenst, echter acuut is niet nodig.
Wat heeft de cerebrale autoregulatie te maken met hypertensie?
- Hierdoor kunnen de hersenen bij een BP tussen 50 en 150 mmHG de perfusie constant houden
- Bij een hogere BP zal er vasoconstrictie plaatsvinden
- Als de BP boven de 150 komt is vasoconstrictie niet genoeg, dan treedt er doorbraak vasodilatie op
- Falen van de autoregulatie leidt tot hypertensie
- Bij langere bestaande hypertensie verschuift de autoregultie cure. Daarom is het belangrijk dat bij de behandeling de BP niet te snel daalt.
Wat is de behandeling bij een hypertensief spoedgeval?
Bloeddruk verlagen!
- Maatwerk afhankelijk van het orgaan
- Denk aan cerebrale perfusie
- Voorzichtig bij neurologische patiënten
- Bètablokkers: labetalol (korte halfwaardetijd) en/of nicardipine (minder korte halfwaardetijd) –> bij de meeste indicaties goed (behalve hartinfarct), soms ook nitroprusside (NTG) (NO-donor die voor vasodilatatie zorgt)
Snelle maar gecontroleerde bloeddruk verlaging. De oorzaak pas onderzoeken als acute fase achter de rug is
Hoeveel klassen voor bloeddrukverlagers zijn er, waar eindigen ze op?
9 klassen:
- Centraal aangrijpende middelen
- Diuretica
- Bètareceptor blokker
- Alpha 1-receptor blokker
- Calciumantagonisten
- ACE-remmers
- Anti-RAAS middelen:
- Angiotentine II-receptor (AT-receptor-II) antagonisten
- Directe renineremmers
- Directe vaatverwijders
Wat is de werking van calciumantagonisten en wat is de belangrijkste bijwerking?
Blokkeren de calciumkanalen van gladde spiercellen (nodig voor spiercontractie in het sarcolemma) –> vasodilatatie –> perifere weerstand omlaag –> lage bloeddruk
Twee soorten dihydropyridines: nifedipine, amlodipine
Ca-antagonist eindigt op -Dipine, alles wat op dipine eindigt associëren met enkel oedeem
Bijwerkingen: perifeer oedeem
Wat is de werking van ACE-remmers en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
ACE zet angiotensine I om in angiotensine II. Dit wordt geremd. Angiotentine II zorgt normaliter voor vasoconstrictie, aldosteron secretie en renale natriumreabsorptie.
Eindig op -pril, dit moet je associëren met hoesten
Bijwerking:
ACE zet bradykinine om in een inactief fragment, dit wordt geremd. Er is vaak last van een (droge) hoest
Welke anti-RAAS middelen worden gebruikt?
- Directe renine remmers (DRI’s) remmen reninge en grijpen dus in op het RAAS proces. Geen belangrijke bijwerkingen
- ARB’s (angiotensine receptor blokkers) blokkeren de AT1 receptor. (Kijk goed in de afbeelding) AT1 receptor zorgt voor vasoconstrictie, aldosteron secretie en renale natriumreabsorptie. Zij hebben geen effect op bradykinine en dus minder bijwerkingen.
Wat is de werking van (thiazide)diuretica en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Zorgen dat Na+ in de urine blijft bij de distale tubulus –> hierdoor in de verzamelbuis en het aldosteronmechanisme meer Na+ eruit halen ten koste van K+ (hypokaliëmie)
Bijwerkingen: hypokaliëmie, hyponatriëmie, jicht (afzetting van jicht kristallen in bijv. de vingers), diabetes mellitus
Wat is de werking van de kaliumsparende diuretica en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
- Aldosteron antagonist
- ENaC antagonist
Werken in de verzamelbuis en zorgen dat Na+/K+ uitwisseling wordt geblokkeerd
Bijwerkingen: hyperkaliëmie
Wat is de werking van de bèta-blokkers en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?
Blokkeren receptoren waar adrenaline op aangrijpt, de bèta1-receptoren (via noradrenaline via de sympathicus) en bèta-2-receptoren:
- Afname HMV
- Afname renine productie
- Remming centrale sympathicustonus
Selectieve bèta-blokkers: blokkeren alleen bèta-1 receptor
Non-selectieve bèta-blokkers: blokkeren bèta-1 receptor en bèta-2 receptor
Bijwerkingen: kouda arca (handen, vouten), bronchoconstrictie, bradycardie, moe/down/depressie, hypo-unawareness, nachtmerries, hypotensie, impotentie –> door veel bijwerkingen niet ideale medicijen
Waarom werkt monotherapie vaak niet voldoende en welke combinaties zijn wenselijk?
Monotherapie is vaak niet voldoende omdat:
- Hypertensie een multiefactoriële aandoening is
- Er vaak sprake is van tegenregulatie
- Hoge zoutinname
- Vaatwand stijfheid
Wel wenselijk: zie afbeelding
ACE-remmers, ARB’s en renineblokkers mogen NIET samen gegeven worden.
Op welke verschillende manieren kan een levende nier van een donor getransplanteerd worden?
- Directe donatie (Related of niet related)
- Cross-over (2 donor-ontvanger koppels matchen en aan elkaar
uitruilen) - Anonieme/altruïstische donatie
Dit gaat door de bloedgroep en kruisproef (antistoffen) heen
Welke 3 medicijnen moet je slikken na een niertransplantatie en wat zijn de bijwerkingen ervan?
- Prednison: overgewicht/dik gezicht, diabetes mellitus, spierzwakte,
hypertensie, haargroei, verhoogd cholesterol, psychiatrische klachen - Tacrolimus (prograft): hoge bloeddruk, nierbeschadiging,
zenuwschade, hoog cholesterol - Mycofenolaat mofetil (MFM): remming beenmerg,
buikklachten/diarree
Hoe beoordelen pathologen of er sprake van rejectie is en volgens welke classificatie doen ze dit (verschil tussen T-cel gemedieerde afstoting (TCMR) en antistof gemedieerde afstoting (ABMR))?
TCMR
Karakteristieke afwijkingen in het biopt: interstitieel infiltraat, tubulitis en vasculitis/arteritis
BANFF classificatie: IA en IB (tubulitis), IIA en IIB (vasculitis) en III (transmurale vasculitis/necrose)
ABMR
Karakteristieke afwijkingen in biopt: glomerulitis, vasculitis, capillaritis
BANFF classificatie: actieve ABMR of chronisch actieve ABMR
Wat is hemodyialyse?
Het spoelen van het bloed langs een semipermeabel membraan hierbij verwijder je toxische stoffen en overtollig water (je neemt de nierfunctie over)
- Semipermeabel membraan: er vindt diffusie over het membraan plaats en de poriegrootte van het membraan bepaald welke er wel/niet doorheen kunnen
- Klaring: hoeveelheid plasma die in een tijd volledig wordt ontdaan van een bepaalde stof in ml/min. Alleen filtratie dan is de klaring gelijk aan de GFR –> effectiviteit van de dialyse wordt hierin weergegeven
Hoe loopt het bloed van een patiënt aan de hemodialyse?
Modificatie van bestaande bloedvaten: v. cephalica op a. radialis gezet –> hierdoor kan een deel van het bloed wat door de hand wilde gaan gelijk terug kan gaan via de vene (lage druksysteem) en hierdoor creëer je shunt
–> hierdoor wordt door hoge druk de ader opgepompt (soms wel 1000 ml/min bloedflow) en steviger waardoor het door het dialyse apparaat kan (wil 400 ml/min eruit halen)
Bij een minder vaatstelsel het in de ellenboog of bovenarm proberen en anders een PTFE (vaatprothese vastnaaien op arterie en ader) dat ook kan als de patiënt niet 6x per week wil worden aangeprikt
Wat moet je doen als het niet lukt om een shunt te maken maar je wel dialyse wilt starten?
Katheter inbrengen in een centrale vene (v. subclavia, v. jugulairs (voorkeur) of v. femoralis). Als er perongeluk een arterie wordt geprikt spuit er rood bloed uit, bij een vene is het donkerder –> dan mag de patiënt even niet inademen en wordt een voerdraad tot de v. cava superior ingebracht, de katheter moet hierover in de v. cava terecht komen
–> kans op infecties door een open wond, maar je hoeft wel niet heel de tijd de patiënt aan te prikken
Wat is een ADP?
Vorm van CAPD maar dan met 4 zakken om ‘s nachts aansluiten op een apparaat waardoor het spoelen gedurende de nacht automatisch plaatsvindt en je overdag geen last hebt
–> meer bij kinderen gebruikt, bediening is moeilijk maar wel plezieriger
