Week 12 Flashcards
Functie van het bot
Mechanisch
* Structuur
* Beweging
* Bescherming
Synthetisch
* Vorming van bloedcellen
* Vorming van cellen van het afweersysteem
Metabool
* Opslag van mineralen
* Opslag van groeifactoren
* Endocrien orgaan
HC.1 - Fysiologie van het bot
Samenstelling van het bot
Botmatrix
* Mineraal: hydroxyapatiet (60%)
* Extracellulair eiwitmatrix: Collageen type 1, niet collagene eiwitten (30%)
Bloedvaten (8%)
Cellen (2%)
HC.1 - Fysiologie van het bot
Osteoblast
- 4-6% van de botcellen
- Maakt de bot eiwitmatrix en reguleert mineralisatie
HC.1 - Fysiologie van het bot
Osteocyt
90-95% van botcellen
Sensor van mechanische belasting (via canaculi)
* Belasting essentieel voor gezond bot
* Immobilisatie: leidt tot dood van osteocyt
Reguleert botombouw
* RANKL (stimulator botafbraak)
* Sclerostine (Remmer van botvorming)
Reguleert fosfaat homeostase
* Productie van FGF23 (Stimuleert fosfaat uitscheiding nier)
Osteoclast
Grote cel met veel kernen
* Hecht aan het botmatrix
* Lost het calcium op en breekt de botmatrix af (resportie)
HC.1 - Fysiologie van het bot
Waarom is afgesloten compartiment belangrijk
- Lokaal hele sterke zuurgraad
- Geen verspreiding van het zuur
HC.1 - Fysiologie van het bot
Afgesloten compartiment resportie
- Protonpomp: Verzuring
- Enzymen: Cathepsine K; afbrak bot eiwitmatrix
HC.1 - Fysiologie van het bot
Regulatie osteoclast vorming
Receptor
* RANK
Ligand
* RANKL
Decoy receptor
* OPG
* Alternatieve bindingsplaats voor RANKL
HC.1 - Fysiologie van het bot
Bot vorming cel evolutie proces
- Mesenchymale stamcel
- Osteoblast
- Osteocyt
HC.1 - Fysiologie van het bot
Bot afbraak cel evolutie proces
- Hematopoietische stamcel
- Osteoclast
HC.1 - Fysiologie van het bot
Veroudering bot verandering
Minder osteoblast vorming
HC.1 - Fysiologie van het bot
Trabeculair bot
- Sponsachtige netwerk van fijne botbalkes en -platen: Effectieve verdeling belastingkrachten
- 20% Van botmassa
- Hoge ombouw (20-30% per jaar)
- Met name uiteinde van de botten
- Essentiele functies: Sterkte en elasticiteit, Mineraal metabolisme
HC.1 - Fysiologie van het bot
Corticaal bot
- Dichte buitenkant van compact bot
- Bepaalt de vorm van het bot
- 80% van botmassa
- ombouw activiteit: 2-3% per jaar
- Essentiele functies: Verzorgt biomechanische sterkte, aanhechtingsplaats voor pezen en spieren, bescherming van beenmerg
HC.1 - Fysiologie van het bot
Haverse systeem
Corticaal bot
* Lagen van het bot met centraal kanaal voor bloedvaten
HC.1 - Fysiologie van het bot
Periostineum
- Buitenkant van botweefsel
- Dubbellaags
Binnenlaag: Cellen
Buitenlaag: Bindweefsels en collageen - Voorzien van zenuwvezels, bloedvaten en lymfevaten
- Diktegroei van het bot
- Zorgen voor peesverbindingen
HC.1 - Fysiologie van het bot
Endosteum
- Binnenkant van botweefsel, bekleedt de mergholte, binnenkant haverse kanalan en trabeculair bot
- Enkellaags: MSC’s en collageen vezels
- Rol in groei en ontwikkeling van bot
HC.1 - Fysiologie van het bot
Endochondrale botvorming
Vervanging van kraakbeen door bot
HC.1 - Fysiologie van het bot
Endochondrale botvorming proces
- MSC’s
- Chondrocyten
- Kraakbeenmatrix
* Primair ossificatie centrum: Diafyse
* Secundair ossificatie centrum: Epifyse
HC.1 - Fysiologie van het bot
Intramembraneuze botvorming
Directe botvorming
HC.1 - Fysiologie van het bot
Intramembraneuze botvorming proces
- Vorming ossificatie centrum
- Mineralisatie
HC.1 - Fysiologie van het bot
Appositionele groei
- Afbraak: Binnen
- Opbouw: Buiten
HC.1 - Fysiologie van het bot
Wanneer is er groei en reparatie van bot
- Groei: Voorafgaand aan sluiten groeischijven
- Reparatie: Gehele leven (5-10% skelet/jaar)
HC.1 - Fysiologie van het bot
Wat is bot remodelling
Bot dat ter vervanging is verwijderd moet ook weer aangevuld worden
* Essentieel om bot gezond en sterk te houden
HC.1 - Fysiologie van het bot
BMU proces
- Resting
- Resorptie
- Reversal
- Formation
HC.1 - Fysiologie van het bot
Disbalans botaanmaak en botafbraak
Osteoporose
* Afgenomen botmineraaldichtheid
* Verstoring van de microarchitectuur
* Toegenomen fractuur risico
HC.1 - Fysiologie van het bot
Hoe krijg je meer botaanmaak dan afbraak
Verlaagde sclerostine expressie door osteocyten
HC.1 - Fysiologie van het bot
Wat is het effect van weinig bot gebruik
Minder botmassa
HC.1 - Fysiologie van het bot
Effect mechanische belasting
Minder sclerostine expressie in osteocyten
HC.1 - Fysiologie van het bot
Corticaal bot goniometrie verandert met veroudering
- Botvorming aan buitenzijde om verlies binnenzijde te compenseren
- Grotere diameter: dezelde botsterkte
HC.1 - Fysiologie van het bot
Waar zorgt grotere diameter van het bot voor
Meer resorptieplaats
HC.1 - Fysiologie van het bot
Calcium
- Bot (hydroxyapatiet)
- Klein deel in plasma
- Van belang voor: Membraanpotentiaal, signaaltransductie, spiercontractie, bloedstolling
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Fosfaat
- Bot (hydroxyapatiet)
- Klein fractie in serum als inorganisch fosfaat
- DNA, RNA, ATP, ADP
- Fosforylering receptoren en eiwitten
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Calcium in circulatie
- Geinoniseerd calcium (50%)
- Eiwit gebonden (40%) pH afhankelijk
- Gecomplexeerd calcium (10%)
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Berekening gecorrigeerd calcium
Gecorrigeerd calcium = Gemeten [Ca] + ({40-[Alb]} x 0,02
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Effecten PTH
- Mobilisatie Ca en P uit skelet door stimulatie osteoclast resorptie
- Verhoging renale Ca drempel en verlaging P drempel
- Stimulatie 1a-hydroxylase nier
- Belangrijkste effect: Constant houden Ca
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Vitamine D
Actief bij:
* Laag [Ca]
* Hoog PTH
* Laag [P]
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Vitamine D werking
- 25(OH)D3–>1,25-(OH)2D3
- Effect op de ingewanden, het bot, de huid, het beenmerk, de nieren, de borst, de thymus, de hersenen en de endocriene klieren
- Eigen afbraak stimulatie door 24-hydroxylase
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
1,25-(OH)2D3 effect op calcium
Stimulatie intestinale absorptie calcium
* Actief transport
* Verzadigdbaar
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Calcitonine
Effect calcitonine
* Directe remming osteoclast resorptie
* Binding receptoren in de hersenen
Maar
* Geen duidelijk effect op calciumhuishouding bij verwijdering schildklier of schildkliercarcinoom
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Waar is PO4 voor nodig
- Bot (Mineralisatie)
- DNA
- Fosforylering receptoren en eiwitten
- Energie-opslag (ATP)
- Zuur-base buffer
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
PTH effect op fosfaathuishouding
- Remming NaPi transport; minder Pi reabsorptie
- Stimuleert 1a-hydroxylase; meer vitamine D
- Stimulatie osteoclast resorptie dmv RANKL stimulatie en OPG remming
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Vitamine D invloed op fosfaathuishouding
- Stimulatie Ca en Pi absorptie in darmen
- Stimulatie botresorptie
- Stimulatie productie FGF23 (groeifactor)
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
FGF23
Remt NaPi transport
* Minder Pi reabsorptie in de nier
Remt vitamine D
* Minder Pi absorptie in darmen
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Hypofosfatemie klachten
Skelet
* Rachitis
* Osteomalacie
* Botpijnen en breuken
Spieren
* Spierzwakte
* Spierpijn
Vermoeidheid
Dysfunctie hart en hersenen
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Soorten hyperparathyreoidie
Primair
* Toegenomen PTH afgifte op basis primair bijschildklier ziekte
Secundair
* Toegenomen PTH-afgifte door langdurig hypocalciemie
Tertiaire
* Autonome PTH-overproductie ipv PTH-afgifte
HC.2 - Calcium- en fosfaatstoornis
Osteoporose definitie
Afwijking van het gehele skelet gekenmerkt door een verlaging van de botmasssa en een verlies in de onderlinge samenhang van botbalkes, resulterend in een verhoogde kans op een fractuur.
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Epidemioloog osteoporose
- Osteoporotische patiënten: 800.000
- Gediagnostiseerd patiënten: 160.000
- Adequaat behandeld: 32.000
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Klinische gevolgen wervelfractuur
- Verlies onafhankelijkheid
- Afname beweegelijkheid
- Acute en chronische pijn
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Klinische gevolgend heupfractuur
- Vermindernde uitvoering van 1 dagelijkse activiteit (80%)
- Kan niet meer zelf lopen (40%)
- Permanent invalide (30%)
- Overlijdt binnen 1 jaar (20%)
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Risico osteoporotische fractuur
- Leeftijd
- Geslacht
- Botmineraaldichtheid
- Prevalente fractuur
- Positieve familieanamnese
- Gewicht/lengte
- Corticosteroidgebruik
- Immobiliteit
- Vallen
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Leeftijd als risicofactor osteoporose
Hogere leeftijd zorgt voor
* Verminderde kwaliteit bot
* Verminderde onderlinge samenhang
* Veranderde botmatrix samenstelling
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
RANKL in de postmenopauze
Verminderde oestrogeen zorgt voor toename RANKL
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Waarom lagere fractuurincidentie bij mannen
- Kortere levensverwachting
- Hogere piekbotmassa
- Grotere botten
- Geen menopauze
- Andere patroon botverlies
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Osteoporose bij mannen
- Veel vaker secundair factor
- Belangrijkste:
1. Overmatig alcohol gebruik
2. Gebruik corticosteroid
3. Testosteron deficientie
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Botmineraaldichtheid WHO scoren
- Normaal: T > -1
- Osteopenie: -2,5 < T < -1
- Osteoporose: T < -2,5
- Ernstige osteoporose: T < -2,5 + osteoporotische fractuur
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Glucocorticoid induced osteoporose
- Remming botaanmaak door apoptose
- Snel verlies BMD, deels herstel na staken
- Effect afhankelijk van dosis
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Wanneer aanvullend onderzoek naar fractuurrisico
- Personen ouder dan 50 jaar met een recent fractuur ( < 2 jaar geleden)
- Personen behandeld met glucorticoiden
- Personen met risicofactoren voor fractuur
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Personen ouder dan 50 jaar met een recent fractuur ( < 2 jaar geleden) diagnose
Zo spoedig mogelijk aanvullende onderzoek dmv
* DXA en VFA
* Laboratoriumonderzoek
* Evalueer valrisico
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Personen ouder dan 50 jaar met een recent fractuur ( < 2 jaar geleden) laboratorium onderzoek
- BSE, calcium, albumine, creatinine, TSH, 25(OH)D en alkalische fosfatase
- Serum testosteron bij mannen onder de 70 jaar
- Op indicatie: Eiwitspectrum, coeliakieserologie, PTH, 24u calcium urine
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Personen die glucocorticoid gebruik (diagnose)
Aanvullend onderzoek
* DXA en VFA
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Risicofactor patienten zonder fractuur > 60 jaar (diagnose
- Risicofactor scorelijst
- FRAX
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Belangrijkste beperkingen FRAX
Geen correctie op
* Wervel fracturen
* Dosis en duur steroid gebruik
* Valevents
Niet goed geschikt om te bepalen of iemand aanvullend onderzoek nodig heeft
Geen consensus over drempelwaarde voor behandeling
FRAX wel geschikd voor risico-communicatie
HC.6 - Risicofactoren voor osteoporose
Osteoporose niet-medicamenteus behandeling
Lichaamsbeweging
* Beweging stimuleren
* Inactiviteit vermijden
Niet roken en geen overmatig alcohol
Niet te veel afvallen
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Preventie van osteoporotische fracturen
- Valpreventie (sanering medicatie, visuscorrectie, fysiotherapie): Eventueel valpolikliniek
- Verminderen valimpact (heupbeschermers)
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Aanbeveling calcium
- 1000-1100mg aan voeding
- Calciumsuppletie van 1000mg/dag bij <2 zuivelproducten
- Calciumsuppletie van 500mg/dag bij 2-3 zuivelproducten
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Aanbeveling vitamine D
- Bij verhoogd fractuurrisico dagelijks 20 ug vitamine-D
- Dagdosering >75ug en => 1500 ug/ maand wordt afgeraden
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Osteoporose medicamenteus
Remmers van de botafbraak
* Oestrogenen (HRT)
* SERM’s (raloxifene)
* Bisfosfonaten
* Antilichamen tegen RANKL
Stimulatoren van botaanmaak
* Teriparatide
* Abaloparatide
* Romososumab
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Oestrogenen conclusie
Gunstige effecten oestrogenen zoals verminderde kans op heupracturen wegen niet op tegen toegenomen kans op hart- en vaatziekten en borstkanker
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Samenvatting raloxifene (SERM)
- Significante reductie aantal wervelfracturen
- Geen reductie aantal niet-wervel en heupfracturen
- Significant reductie kans mammacarcinoom
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Bisfosfonaten
- Remmen functioneren osteoclasten
- Verlaging van botturnover:
Minder botombouweenheden
Minder diepe resorptie putjes - Lichte stijging van de BMD en verbetering van de microarchitectuur
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Bisfosfonaten recente concerns
- Osteonecrose van de kaak
- Atriumfibrillatie
- Atypische fracturen
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Freedom extension trial samenvatting
7 jaar extensie leidt tot:
* Voortgaande stijging BMD
* Lage fractuurincidentie
* Geen toename adverse events
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Adviezen staken Denosumab
- Stop nooit zomaar zonder nabehandeling to overwegen
- Na 3 jaar is her-evaluatie nodig voor besluit stoppen en nabehandelen of continuieren
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Teriparatide (PTH)
- Stimulatie osteoblasten, initeel botaanmaak zonder botafbraak
- Stimulatie activiteit osteoclasten
- Toename van botturnover
- Netto positieve balans
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Romosozumab
Antilichaam tegen sclerostine
Sclerostine = remmer botaanmaak
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Behandeling osteoporose
- Gezonde leefstijl stimuleren
- Botversterkende medicatie; alendronaat of risedronaat (wekelijks, tabletvorm)
- Als 3 niet te verdragen: Zoledronaat (5mg 1x infuus/jaar), denosumab (2x per jaar 60mg) of alendronaat in drankvorm (70mg/week)
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Wanneer teriparatide (1x per dag 20ug voor 2 jaar)
- Tscore <= -1,5
- Minstens 2 graad 2 wervelfracturen of 1 graad 3 wervelfractuur
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Romosozumab (maandelijks subcutane injecties 210mg voor 1 jaar)
Postmenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar:
* BMD T score =<-2,5 + 1 graad 2 of 1 graad 3 wervelfractuur
* BMD T score =<-2,0 + 2 graad 2 of 2 graad 3 wervelfracturen
* Als geen myocardininfarct of CBA gehad
HC.7 - Behandeling van osteoporose
Symptomen urolithiasis
- Niersteen: Flankpijn
- Uretersteen: Koliekpijn
- Blaassteen: Strangurie
- Soms asymptomatisch
HC.8 - Nierstenen
Koliek
- Heftige pijn
- Aanvalsgewijs
- Misselijkheid
- Bewegingsdrang
- Acute enkelzijdige flankpijn
- Flank naar lies (Uretersteen)
- Geen peritoneale prikkeling (Uretersteen)
HC.8 - Nierstenen
Lokalisatie van koliek
- Meestal hele regio (‘vaag’)
- Niet altijd op plaats van pathologie
- Uretersteenkoliek: Soms lies, scrotum, labia of glans penis; soms mictiedrang
- Ernst van niersteenkoliekpijn variabel: Weinig klachten-helse pijn
- Ernst pijn niet gelijk aan ernst van aandoening
HC.8 - Nierstenen
DD acute pijn in buik/flank/rug
- Koliek
- Pyelonefritis
- Pneumonie
- Cardiaal
- Acute buik
- Colitis
- Aneurysma aortae abdominalis
- Gynaecologische oorzaak
- Hernia nuclei pulposi
- Myalgie
HC.8 - Nierstenen
Epidemiologie urolithiasis
- 5-10% van bevolking
- 30-50j maximale incidentie
- Mannen 2x vaker dan vrouwen
- Neemt toe met welvaat
- 25% positieve familie anamnese
- Recidiefkans 50% binnen 10 jaar
- 25% steen noodzaak medisch ingrijpen
HC.8 - Nierstenen
Risico groepen steenvorming
- Kinderen
- Familiaire steenvormers
- Brushite-, urinezuur- en infectiesteen
- Mononier
- Ziektes geassocieerd met nierstenen
- Genetisch bepaalde steenvorming
- Medicatie stenen
- Anatomische afwijkingen
HC.8 - Nierstenen
Steen gerelateerde ziektes
- Hyperparathyreoidie
- Metabool syndroom
- Nefrocalcinose
- Polycysteuse nierziekte
- Gastrointesinale ziekten
- Hoog vitD
- Sarcoidose
- Dwarslesie, neurogene blaas
- Urinedeviatie of blaasaugmentatie
- Jicht
- Hypercalciurie
HC.8 - Nierstenen
Anatomische malformaties
- Medullaire spons nieren
- UPJ stenose
- Calix divertikel
- Ureter structuur
- VUR-reflux
- Hoefijzernier
- Ureterocele
HC.8 - Nierstenen
Medisch geinduceerde steenvorming
- Lisdiuretica: CaOx
- Acetozolamide (glaucoom): CaP
- Topiramaat (migraine, epilepsie): CaP
- Zonisamide (epilepsie): CaP
- Laxantia: Aminozuur uraat (radiolucent)
- Magnesium trisilicaat: Silica (weinig opaak)
- Ciprofloxacine: Sulfa (radiolucent)
- Triamtereen: Triamtereen (weinig opaak)
- Indinavir: Indinavir (radiolucent)
HC.8 - Nierstenen
Genetisch bepaalde steenvorming
- Cystinurie
- Primaire hyperoxalurie (CaOX)
- Renale tubulaire acidose type 1 (CaOx)
- 2,8-dihydroxyadeninurie
- Xanthinurie
- Lesch-Nyhan syndroom
- Cystic fibrose (CaOx)
HC.8 - Nierstenen
Niersteen risico door leefstijl
- Vocht intake: Te weinig drinken, te veel transpieren
- Hoog urine oxalaat
- Hoog urine calcium
- Laag urine citraat
- Laag magnesium
- Laag urine pH
- Hoge urine urinezuur
HC.8 - Nierstenen
Randall’s plaque en supersaturatie
- Apatiet neerslag in lis van henle
- Uitbreiding in interstitium
- Urotheel erodeert en steenmatrix in contact met urine
- CaOx in urine bedekt matrix
- Urine supersaturatie geeft kristalvorming
HC.8 - Nierstenen
Steen samenstelling
- Calcium (80%)
- Struviet (11%)
- Urinezuur (3%)
- Cystine (1%)
- Overig
- Wheweliet, brushiet, cystine: Hard
- Struviet en urinezuur: Zacht
- Urinezuur, cystine en struviet: Radiolucent
- Harde steen, hoge HU (>1000), zachte steen lage HU (<500)
- Infectiesteen urine pH >8
- Urinezuursteen urine pH <6
HC.8 - Nierstenen
