Week 11 Flashcards
Wat is thyreotoxicose?
Teveel aan schildklierhormoon in de circulatie en weefsels
Wat is hyperthyreoidie?
Thyreotoxicose als gevolg van een overmatige schildklierhormoonproductie. Schildklier werkt te hard
Wat is het klinisch beeld van een thyreotoxicose?
-Vermoeidheid
-Warmte intolerantie
-Overmatig transpireren
-Warme, vochtige huid
-Gewichtsverlies
-Snelle, onregelmatige pols
-Kortademigheid bij inspanning
-Snelle darmpassage
-Nervositeit
-Tremor van de vingers
Welke bloedwaarden passen bij een thyreotoxicose/ primaire hyperthyreoidie?
Laag TSH doordat er te veel FT4 is
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van een thyreotoxicose?
M. Graves
Thyroïditis: schildkliercellen kapot dus schildklierhormoon aan bloed afgegeven, geen hyperthyreoidie
Hete nodus (toxisch adenoom)
(Multinodulair struma)
Wat zijn minder vaak voorkomende oorzaken van een thyreotoxicose?
Jodium geïnduceerd
Factitia (exogeen)
TSHoma
Struma ovarii
Hyperemesis gravidarum
Welke diagnostiek wordt gedaan bij een thyreotoxicose?
- TSH
- Als afwijkend TSH-R Ab’s om de ziekte van Graves aan te tonen of uit te sluiten
- Bij negatieve test jodium (123-I) scintigraphie (radioactief jodium)
Wat betekenen de verschillende uitslagen van een 123-I scintigraphy?
-Warm: normaal/ M. Graves
-Geen opname: thyroiditis
-Gemixt: multinodulair struma
-Hete nodus: autonome toxische nodus
Wat zijn de caveats van gebruik van een I scintigraphy om een thyroiditis aan te tonen?
Er is ook geen opname als de schildklier verwijderd is of als er competitie is met hoge concentraties ‘koud’ jodium zoals contrastvloeistof
Wat is er aan de hand bij een autonome toxische nodus en hoe wordt het behandeld?
1 plekje te actief waardoor TSH laag wordt en de rest van de schildklier minder actief wordt
Behandelen met I131 therapie dat allemaal naar de nodus gaat
Wat is de pathogenese van M. Graves?
Thyroid stimulating antibody (PSI) bindt aan de TSH-R en stimuleert het
Wat zijn klinische tekenen van M. Graves?
-Struma
-Orbitopathie
-Dermopathie
Hoe wordt M. Graves behandeld?
- Strumazol (thiamazol): remming synthese door remming jodering van jodering in Tg
-PTU - B-blokkers om tremors en palpitaties te verminderen
- Starten met medicatie, in bepaalde gevallen radioactief jodium (I-131, B-straling)
-Thyreoidectomie
Wat zijn milde bijwerkingen van thyreostatica?
Rash/Pruritus
->5%, self-limiting
->Strumazol»_space; PTU
->dosis-afhankelijk
->antihistaminica
Veranderde smaak/reuk
Misselijk/diarree
Arthralgie: 1 to 5% (hoge dosis)
Wat zijn ernstige bijwerkingen van thyreostatica?
Agranulocytose
->1-5/1000
->Koorts (T>38 C en keelpijn: check leuko’s)
->Mortaliteit 4-10%
Leverfalen
->PTU>Strumazol
Wat zijn de indicaties voor PTU?
-Zwangerschap 1e trimester
-Intolerantie strumazol
Hoe worden thyreostatica toegediend?
Euthyreoidie na 4-6 weken
Block-and-replace (Nl): 1-1,5 jaar behandelen
Titratie (veel andere landen): afremmen tot er precies genoeg schildklierhormoon gemaakt wordt
Wat zijn indicaties voor titratie?
Zwangerschap
Borstvoeding
Ouderen (toxisch multinodulair struma)
Hoe wordt de recidiefkans na gebruik van thyreostatica berekend?
GREAT score
Wat zijn de kenmerken van behandeling met radioactief jodium?
Dosis berekening vnl. empirisch
Traag effect op hyperthyreoïdie (na enkele maanden), dus vaak eerst block and replace, dan stoppen voor jodium, dan weer paar maanden starten
Kans op tijdelijke stijging T3 en T4
Wat zijn bijwerkingen van behandeling met radioactief jodium?
Pijn in de hals
Verslechtering van Graves’ orbitopathie
Risico op primaire hypothyreoïdie
Wat zijn indicaties voor een thyreoidectomie?
Overgevoeligheid voor
thyreostatica
Bezwaren tegen radioactief jodium
Zwangerschap
Groot struma
Persoonlijke voorkeur
Wat zijn complicaties van een thyreoidectomie?
Hypoparathyreoïdie (0 - 10%)
N. recurrens verlamming (0 - 4%)
Hypothyreoïdie
In welke ziekte fase ontstaat een orbitopathie bij M. Graves?
Typisch dezelfde tijd ontstaan als hyperthyreoidie, maar kan ook daarvoor of daarna
Wat zijn symptomen van M. Graves orbitopathie?
Exophthalmus (soms unilateraal)
Diplopie
Ooglid retractie, zwelling, roodheid
Photophobie, brandend gevoel, tranen
Verminderde gezichts scherpte
Retrobulbaire pijn
Pijn bij oogbewegingen
Hoe verloopt M. Graves orbitopathie?
Bij presentatie: 50 % milde symptomen
->65 % spontane regressie
->20 % stabiel
->15 % progressive
75 % geen interventie
5-6 % “maligne” GO
->Dysthyroide Optische Neuropathie (DON) of keratitis
Waartussen worden bij M. Graves orbitopathie onderscheid gemaakt?
-Ernst
-Actief of inactief (mate ontsteking): kan uitgedoofd zijn maar door fibrose nog steeds uitpuiling. Alleen ingrijpen met immuun-onderdrukkende medicatie als het actief is
Hoe wordt de activiteit van M. Graves orbitopathie bepaald?
CAS (Clinical Activity Score)
1. spontane retrobulbaire pijn
2. pijn bij opzij/naar boven/beneden kijken
3. roodheid van oogleden
4. roodheid van conjunctiva
5. zwelling van oogleden
6. zwelling van carunkel en/of plica
7. chemosis
Actief CAS ≥ 3
Hoe wordt actieve Graves orbitopathie altijd behandeld?
Donkere zonnebril/ kunsttranen
Euthyreoidie
Onderzoek naar IGF-1R Ab
Welke aanvullende behandeling wordt bij milde Graves orbitopathie gegeven?
Selenium 2 dd 100 mg
Welke aanvullende behandeling wordt bij matig-ernstige Graves orbitopathie gegeven?
Glucocorticoiden iv (12 wk schema)
Welke aanvullende behandeling wordt bij zeer ernstige Graves orbitopathie gegeven?
Sped oogarts (decompressie?)
Wat zijn de tekenen van een uitgedoofde M. Graves orbitopathie?
Oedeem en roodheid verdwijnen
Zwelling en ooglid retractie kunnen afnemen
Exophthalmus persisteert, soms enige afname van 1-2 mm
Diplopie wordt vrijwel nooit minder
Hoe wordt niet actieve Graves orbitopathie behandeld?
Rehabilitatieve chirurgie
Orbita decompressie
Welke nodulaire schildklierafwijkingen zijn er?
Solitair vs multinodulair struma
->Non-toxisch vs toxisch
Wat is het beloop van een thyreoiditis?
- Thyreotoxische fase: hoog FT4 en laag TSH
- Euthyreote fase
- Hypothyreote fase: laag FT4 en hoog TSH
- Herstel euthyreoidie
Hoe ontstaat thyreoiditis?
Viraal (De Quervain)
Welke bevindingen passen bij een thyreoiditis?
Pijnlijke schildkliervergroting
Koorts
Hoge bezinking bloed, verhoogd CRP
Spontaan herstel in weken – maanden
I123 schildklierscintigrafie: geen opname
Wat zijn de kenmerken van postpartum thyreoiditis?
Incidentie ~5%
~70% kans op recidief bij 2e zwangerschap
Meestal < 3 mnd postpartum (tot 12 mnd)
DD M. Graves (TSH-R antibodies)
Permanente hypothyreoïdie 10-20%
Hoe behandel je thyreoiditis in de thyreotoxische fase (mild)?
Expectatief; betablokker
Check TSH elke 6 wkn
Hoe behandel je thyreoiditis in de hypothyreote fase?
Overweeg levothyroxine bij symptomen of TSH > 10 mU/L
Afbouwen na 6 – 12 mnd
Jaarlijkse TSH check 10-50% hypothyreoïdie (restcapaciteit neemt eerder af)
Beschrijf de hypothalamus-hypofyse-schildklier as
- TRH uit de hypothalamus stimuleert afgifte TSH door de hypofyse
- TSH stimuleert T4 synthese in de schildklier
- Activatie T4->T3 in de lever en sommige perifere weefsels
- T3 naar target weefsels: hart, vet, brein, bot, spier
- Negatieve terugkoppeling T4 door omzetting in T3 in de hypothalamus en hypofyse
Waar zit de schildklierhormoon receptor?
T3 bindt in de kern aan de T3 receptor
Waardoor wordt de hoeveelheid T3 in een target cel bepaald?
- Metabolismes (mn dejodases)
- Hoeveel T4 en T3 via specifieke transporteiwitten in de cel wordt opgenomen
Welke klachtren passen bij een hypothyreoidie?
-Vermoeidheid
-Koude intolerantie
-Gelaats-, ooglidoedeem
-Koude, droge huid
-Gewichtstoename
-Langzame pols
-Obstipatie
-Geheugenverlies
-Depressie
-Hese, lage stem, trage spraak
-Bros haar, haaruitva
Wat zijn de belangrijke target weefsels voor schildklierhormoon?
- Hart
- Skeletspier
- (Bruin) vet
- Bot
- Hersenen
- Hypofyse
Wat zijn de effecten van schildklierhormoon op cardiovasculaire hemodynamiek?
- Afgenomen vaatweerstand door toegenomen thermogenese en directe effecten
- ->minder weerstand en vulling-> lichaam houdt meer vocht vast en zorgt voor verhoogde bloedvolume
- Toegenomen inotrope en chronotropie
- Toegenomen CO
Wat gebeurt er met de cardiac output bij een hypo- en hyperthyreoidie?
Verlaagd bij hypo, verhoogd bij hyper
Hoe wordt er in de hartspiercel voor contractie gezorgd?
Als puls over hartspiercel gaat komt Ca2+ het cytoplasma binnen via Ca kanalen en RyR (SR)-> contractie van myofibrillen.
Hoe wordt er in de hartspiercel voor relaxatie gezorgd?
Bij relaxatie Ca weer over celmembraan of naar SR via SERCA. De NCX zorgt ook voor transport Ca over membraan
Wat is het effect van T3 op cardiale gen expressie?
- RYR omhoog (Ca sneller cytoplasma in en uit)
- SERCA omhoog
- NCX omhoog
- MHCa omhoog (meer contractiele vorm myosine)
- MHCb omlaag
Hoe grijpt schildklierhormoon in op cardiomyocyten?
Afhankelijk van serum T3, zet zelf geen T4 om. Kernreceptor
Wat is de bijdrage van skeletspieren aan warmte productie?
- Belangrijke functie in warmte productie: basaal metabolisme, energie constant verbruikt.
- Kanalen altijd een beetje lek, cel moet ionen constant herstellen: futile cycle, geeft warmte productie. Na/K en Ca cycling (via SERCA SR in en via RYR uit)
Wat is het effect van schildklierhormoon op de skeletspieren?
Stimulatie thermogenese door stimulatie futile cycles:
* Stimulatie van Na+/K+ cycling (Na/K-ATPase)
* Stimulatie van Ca2+ cycling (Ca-ATPase)
Wat zijn de kenmerken van bruin vetweefsel?
- Adaptieve thermogenese: actief bij kou
- Rond borstbeen en sleutelbeenderen
- Bevat heel veel mitochondrien. Heeft ook veel UCP1 dat protonen terug laat passeren waarbij warmte ipv ATP wordt gegenereerd: uncoupling
-Kan zelf T4 omzetten mbv D2
Wat is het effect van schildklierhormoon op bruin vet?
Veel meer aanmaak van UCP1. Ook UCP’s in andere weefsels worden gestimuleerd
Wat is het effect van schildklierhormoon in bot?
SH stimuleert bot ontwikkeling en groei, vooral van de lange botten
Effecten op botdichtheid, ook in volwassenen
Wat is het effect van een hyperthyreoidie op de botten?
Risicofactor voor osteoporose (verlaagde dichtheid). Botafbraak en aanmaak allebei versneld, maar afbraak meer versneld waardoor er netto verlies van bot is
Versnelde botvorming maar de groeischijven worden te snel afgesloten
Wat is het effect van een hypothyreoidie op de botten?
- Bij hypo veel minder botvorming
- Hypo osteosclerose (verhoogde dichtheid). Botten minder flexibel waardoor ze ook hoger risico hebben op fracturen
Wat zijn de karakteristieken van SH resistentie door mutaties in de TRa receptor?
- Afwijkende schildklierfunctie:
- > Normaal TSH, laag/Laag-normaal FT4, hoog T3, laag rT3
a-receptor belangrijkste vorm in bot, ook in hersenen, darm en hart - Milde tot ernstige psychomotorische achterstand
- Groei achterstand, verminderde botleeftijd
- Macrocefalie, vertraagde sluiting schedelnaden
- Constipatie
- Milde anemie
In welke weefsels zit de TRa receptor?
a-receptor belangrijkste vorm in bot, ook in hersenen, darm en hart
Wat is de rol van SH in de hersenen?
- SH vooral belangrijk voor de hersenontwikkeling.
- Tekort geeft milde tot ernstige psychomotorische achterstand
Hoe beinvloedt een SH deficientie de hersenontwikkeling?
Rechtstreeks effecten op neuronen: purkinje cellen (neuronen in cerebellum belangrijk bij motoriek, veel dendrieten) gestoorde ontwikkeling en veel minder dendrieten
Welke transporteiwitten zijn betrokken bij de transport van SH in de hersenen?
-Mct8 faciliteert transport T over BBB. Ook in oligodendrocyten en neuronen
-Op astrocyten Oatp1c1, T4 kan daar omgezet worden in T3
Wat zijn de kenmerken van een MCT8 mutatie (Allan-Herndon-Dudley syndroom ADHS)?
- X-chromosomaal dus ziekte bij mannen
-Motorische en cognitieve ontwikkeling ernstig verstoord
-Myelineringsproces ernstig vertraagd
Wat is het effect van SH op de hersenen?
-Neemt vn T4 op, activeert zelf tot T3 mbv D2
-T3 bindt aan de b-kernreceptor (TRb2), expressie TSH verlaagd
-Daardoor is TSH laag als FT4 hoog is
Wat zijn de gevolgen van een mutatie van TRb2 in de hypofyse?
-Feedback verbroken waardoor er meer TRH en TSH gevormd wordt
-Andere weefsels met b ook geremd, weefsels met TRa extra gestimuleerd (bv hart)
-Meer SH nodig om tot dezelfde onderdrukking van TSH te komen. Verhoogd FT4 met niet-onderdrukt (normaal) TSH
Waarvoor is schildklierhormoon essentieel?
-Ontwikkeling czs, groei
-Basaalmetabolisme
Wat zijn de normaalwaarden van TSH?
0,4 - 4,3 mU/l
Wat zijn de normaalwaarden van FT4?
11 - 25 pmol/l
Hoe verschillen de FT4 en TSH spiegels bij primaire hyper- of hypothyreoidie?
– Primaire hyperthyreoïdie: verhoogd FT4 en verlaagd TSH
– Primaire hypothyreoïdie: verlaagd FT4 en verhoogd TSH
Waardoor wordt de werking van SH in perifere weefsels bepaald?
- Synthese
- Metabolisme en opname in het perifeer weefsel
Is serum FT4 of TSH een gevoeligere indicator?
TSH omdat de concentratienormaalwaarden 10x verschillen
In welke vorm wordt SH geproduceerd?
Schildklier produceert T4 (inactief, tyrosine met 4 jood). Deel omgezet in T3 (actief, in lever). T3 effect in doelweefsels. Groot reservoir prohormoon geeft stabiele situatie
Wat voor cellen produceren TSH?
Tyrotrope cellen
Hoe is de schildklier opgebouwd?
Schildklier bestaat uit follikels met colloid omringd door folliculaire (epitheel)cellen. Aan buitenkant bloedvaten, lumen gevuld met eiwitrijke vloeistof
Door welke transporter wordt jodide in de folliculaire cel opgenomen?
Door NIS (Na/I symporter) aan de buitenkant
Wat zijn de kenmerken van NIS?
- Cotransport I- met 2Na+
- Indirect ATP afhankelijk (Na/K-ATPase)
- weefsel:serum = 25-400x
- Gestimuleerd door TSH, low [I-]
- Geremd door hoog [I-]
(escape van het Wolff-Chaikoff effect) - Competitors/liganden: ClO4-, TcO4-, SCN-
Beschrijf de schildklierhormoon synthese
- Opname jodide via NIS
- Jodide via pendrine naar colloid
- In colloid thyreoglobuline met Tyr aminozuren. Jodering koppeling aan de Tyr groepen door thyreoid peroxidase (TPO) waardoor oa T4 gevormd wordt
- Tg via endocytose in folliculaire cel opgenomen
- Fusie endosoom met lysosoom waardoor T4 moleculen worden gehydrolyseerd en vrijgemaakt
- T4 komt uit de blaasjes vrij
- Deel T4 kan in T3 worden omgezet 9dejodering)
- Door transporteiwitten de cel uit (secretie)
Welke thyroidhormoon gerelateerde stoffen zijn er?
-DIT: 3,5-diiodotyrosine
-MIT: 3-iodotyrosine
-T3
-T4 (thyroxine)
-rT3 met 2 I’s aan de buitenste ring ipv 2 aan de binnenste
Waar in de schildkliersynthese wordt met medicijnen ingegrepen?
TPO is heel belangrijk bij synthese en dus target voor medicatie bij hyperthyreoidie (mathimazol), gaan in TPO zitten waardoor ze de werking blokkeren
Welke reacties worden gekatalyseerd door TPO?
- I- + H2O2 + 2H+ → I+ + 2H2O
- I+ + Tyr → MIT + H+
- I+ + MIT → DIT + H+
- 2DIT + H2O2 → 2DIT* + 2H2O
- 2DIT* → T4 +DHA
Hoe wordt T4 gevormd?
- Jodering van tyrosine
- Koppeling van DIT residuen in Tg
Hoe wordt schilklierhormoon in het serum getransporteerd?
Meeste schildklierhormoon in circulatie gebonden aan schildklierhormoon bindende eiwitten waardoor 0,03% vrij aanwezig is. Alleen vrije fractie is beschikbaar voor biologische activiteit dus er is een groot reservoir
Wat zijn de schildklierhormoon bindende eiwitten?
TBG
Alb
TTR
Beschrijf de TSH signaaltransductie
TSH bindt aan TSHR aan schildkliercel, via G-EIwit schildklierhormoon synthese en groei en proliferatie schildkliercellen gestimuleerd. Hele synthese cyclus door TSH versneld
Hoe verloopt de TSH signaaltransductie bij de ziekte van Graves?
TSHR-Ab’s activeren de TSHR-> signaalroute staat constant aan. Door groei ontstaat struma (hyperplasie). TRH en TSH onderdrukt door negatieve terugkoppeling
Aan welke receptoren bindt SH?
T3 en T4 gaan via transporters de cel in. In celkern T3 receptoren die aan het DNA binden-> verandering functionele eiwit
Beschrijd het metabolisme van SH
Dejodases dejoderen schildklierhormoon. Type 1, 2, 3
Welke reacties vinden bij de metabolisme van SH plaats??
T4->T3 of rT3
T3->T2
rT3->T2
In welke weefsels zit D1?
Lever, nier, schildklier
Wat is de functie van D1?
Plasma T3 productie, rT3 klaring
Substraten: rT3»T4=T3
In welke weefsels zit D2?
Hersenen, hypofyse, bruin vet, schildklier, skelet spier
Wat is de functie van D2?
Lokale T3 productie
Substraten: T4>rT3
In welke weefsels zit D3?
Hersenen, placenta, foetaal weefsel
Wat is de functie van D3?
T3 en T4 inactivatie, rT3 productie
Substraten: T3>T4
Welke stof is essentieel bij de synthese van dejodases?
Dejodases bevatten aminozuur U. Sec (selenocysteine) essentieel voor werking enzym voor de selenodejodase synthese. Normaal niet door DNA afgeschreven (stopcodon)
Hoe wordt SH transport over celmembranen gefaciliteerd?
Door transporteiwitten. 15-20 verschillende soorten
Wat zijn de gevolgen van een MCT8 mutatie?
-AHDS
-MCT8: specifieke transporter die T3 en T4 kan transporteren
-Geeft neurologische effecten door te weinig T in hersenen en verminderde spiermassa
-Ze hebben sterk verhoogd T3 waardoor er te veel T werking in de periferie is, bv verhoogde hartslag
Wat zijn de serum schildklier parameters in AHDS patienten?
Verhoogd T3
Verlaagd FT4
TSH normaal
Hoe wordt het actieve T3 geproduceerd?
Voornamelijk geproduceerd door buitenring-dejodering van T4 in perifere weefsels
Hoe worden T4 en T3 geinactiveerd?
Binnenring-dejodering naar rT3 en 3,3’-T2
Waar wordt de biologische activiteit van SH veelal gereguleerd?
Op weefselniveau door dejodases en transporters
Wat is de DD bij een schildkliernodus?
Niet-functioneel (95%):
-Adenoom
-Cyste
-Overige (inflammatoir)
-Maligniteit (carcinoom, lymfoom, metastase ~ 5%)
Functioneel (5%):
-Autonome (hete) nodus
Wat is een functionele nodus?
Werkt autonoom in de SH en maakt teveel SH, luistert niet naar signalen van hypothalamus
Waar vraag je in de anamnese naar bij een schildklier nodus?
Familie
Bestraling hals
Heesheid (n. recurrens aangedaan)
Thyreotoxische symptomen (functionele nodus)
Waar kijk je bij LO van een schildklier naar?
Schildklier: diffuus vergroot vs solitaire nodus vs MNS
Fixatie
Lymfeklieren: aan/afwezig
Waarom wordt er in Nl terughoudend gedaan met een echo van de schildklier?
Bij echo veel meer gevonden dan bij palpatie. In Nl terughoudend met echo omdat niet alle nodi en schildklierkankers relevant zijn
Wat wordt er gedaan als er een incidentaloom in de schildklier gevonden wordt?
Geen vervolgonderzoek, tenzij FDG-PET scan (verhoogde metabole activiteit, verhoogde kans dat er een maligniteit in de nodus is)
Wat wordt er gedaan als er een palpabele schildkliernodus gevonden wordt?
Vervolgonderzoek:
1. TSH bepalen om onderscheid te maken tussen een functionele en niet-functionele nodus is
Wat wordt gedaan bij palpabele nodus + verlaagde TSH?
- TSH-R Ab’s
- Indien negatief I123-scintigrafie
Wat betekenen de resultaten van een I123-scintigrafie?
-Warm: normaal/ M. Graves
-Geen opname: thyreoiditis
-Gemengd: multinodulair struma
-Hete nodus: autonome toxische nodus, behandelen met I131 therapie
Wat wordt er gedaan bij palpabele nodus + normale TSH?
- Echo
- Fine Needling Aspiration (FNA) obv echografische kenmerken en grootte (>1cm)
Waarnaar wordt gekeken bij een echo van een nodus?
TiRADS: punten voor kenmerken nodus. Hoe hoger de score hoe hoger de kans op een maligniteit
-Afgrensbaarheid (regulair, irregulair)
-Microcalcificaties
-Echogeniciteit
-Compositie
-Vascularisatie
-Halo rond nodus
-Vorm (‘’taller than wide’’)
-Lymfeklieren
Wat is de Bethesda classificatie?
Classificatie FNA:
I: niet-diagnostisch, herhaal FNA
II: Benigne, klinische follow-up
III: ATypie of folliculaire lesie, herhaal FNA
IV: Folliculaire neoplasie, diagnostische hemithyreoidectomie
V: Verdacht voor maligniteit, diagnostische hemithyreoidectomie
VI: Maligniteit, totale thyreoidectomie
Welke typen schildklier maligniteiten zijn er?
Papillair carcinoom 70%
Folliculair carcinoom 15%
Medullair carcinoom 5 – 10%
Anaplastisch carcinoom 5%
Lymfoom <1%
Metastase (andere maligniteit) <1%
Welke schildklier maligniteiten zijn goed gedifferentieerd?
Papillair en folliculair carcinoom, rustig biologisch gedrag. 10-jaars overleving 50%
- Medullair carcinoom, kan zich soms goed gedifferentieerd gedragen en soms agressief
Waardoor is de incidentie van schildkliercarcinomen in andere landen veel hoger?
Schildklierkanker is zeldzame aandoening. In andere landen komt het veel vaker voor omdat er meer beeldvorming wordt gedaan, dus meer irrelevante kankers gevonden
Hoe worden schildkliercarcinomen (PTC/ FTC) behandeld?
- Chirurgisch: totale thyreoidectomie + halsklierdissectie als lymfklieren aangedaan
- Gevolgd door radioactief jodium (131) ablatie om restanten schildklier/ uitzaaiingen weg te halen. Recombinant TSH is stimulans dat alle schildkliercellen radioactief jodium opnemen
- Daarna TSH suppressie: gesuppleerd met thyroxine, iets te veel zodat TSH onderdrukt wordt (initieel <0,1 mU/L)
Hoe wordt de behandeling van schildkliercarcinomen beoordeeld?
-Echo-hals
- Tg tijdens thyroxine behandeling, bij goede behandeling geen thyroglobuline (Tg) meer meetbaar (komt alleen in schildklier voor)
- Dynamische risico stratificatie (DRS): na 1 jaar recombinant TSH (Throgen). Tg <0,9 ng/mL laag-risico, >0,9 ng/mL niet laag-risico
Hoe worden schildkliercarcinoom metastases behandeld?
-Lymfogeen: resectie en radioactief jodium
-Afstand: radioactief jodium
-Jodiumrefractair: (resectie, lokale therapie), radiotherapie, systemisch (tyrosinekinaseremmers)
Wat zijn de kenmerken van een medullair schildkliercarcinoom?
-Ontstaat uit de parafolliculaire C-cellen
-Sporadische tumoren
-Familiale tumoren – 2 autosomaal dominante tumorsyndromen
-Hematogene en lymfogene metastasering
-Tumormarker: calcitonine (differentiatie) en carcinoembyonaal
antigen (CEA) (de-differentiatie)
Welke tumorsyndromen kunnen een medullair schildkliercarcinoom geven?
MEN 2a syndroom:
-MTC
-(Dubbelzijdig) feochromocytoom
-Hyperparathyreoidie obv multiple gland disease
Men 2b syndroom:
-MTC
-(Dubbelzijdig) feochromocytoom
-Marfanoide habitus
-Mucocutane neurinomen
Wanneer moet er onderzoek gedaan worden naar een MEN tumorsyndroom?
Als MCT icm feochromocytoom
Hoe wordt de diagnose van MTC gesteld?
-Klachten (mechanisch, diarree door hoge calcitonine)
-Echo en FNA
-Calcitonine (en CEA) (normetafrines, calcium)
-Genetisch MEN2 diagnostiek
-Echo (indien calcitonine hoog: FDG-PET CT, MRI lever)
Hoe wordt lokale MTC behandeld?
Totale thyreoidectomie + centrale halsklierdissectie (+ lat HKD)
Hoe wordt uitgebreide MTC en/of afstandsmetastasen behandeld?
-Chirurgie voor debulking (bij symptomen)
-Lokale therapie
-Tyrosinekinaseremmers (TKI)
(PRRT)
Geen radioactief jodium (C-cellen)
Wat zijn de functies van het immuunsysteem?
Beschermen tegen:
- ziekteverwekkers (bacteriën, virussen, parasieten)
- tumoren
Wat is een vereiste voor het immuunsysteem?
Goede herkenning zelf (lichaamseigen) vs non-zelf (lichaamsvreemd)
Hoe wordt het immuunsysteem getraind?
zelf versus non-zelf
-T-lymfocyten: thymus
-B-lymfocyten: beenmerg
Tolerantie tegen lichaamseigen antigenen.
Verlies van tolerantie > auto-immuunziekte
Waardoor wordt tolerantie gehandhaafd?
Centrale tolerantie: apoptose anti-zelf lymfocyten
Perifere tolerantie: Regulatoire T-lymfocyten (Treg)
Waardoor kan tolerantie verloren gaan?
Bepaalde genen kunnen vorming immuun-repertoire en perifere tolerantie verstoren
Omgeving kan perifere tolerantie verstoren
Welke groepen auto-immuunziekten zijn er?
- Systemische: elk orgaan kan aangedaan zijn, SLE, reumatoide artritis, systemische sclerose
- Orgaanspecifieke: een specifiek orgaan aangedaan, bv auto-immuun schildklierziekten (meest voorkomende, ~5%), DM1, auto-immuunhepatitis
Welke auto-immuun schildklierziekten zijn er?
Hashimoto thyreoïditis (HT)
Ziekte van Graves (ZvG)
Wat zijn de klinische symptomen van Hashimoto thyreoiditis?
A.g.v. te weinig schildklierhormoon: Hypothyreoïdie
1) traag, snel moe, gewichtstoename, koud
2) accumulatie van matrix glycosaminoglycanen in weefsel: vergrote tong, verdikte huid, oedeem in gelaat
Wat zijn de klinische symptomen van de ziekte van Graves?
A.g.v. te veel schildklierhormoon: Hyperthyreoïdie
1) hartkloppingen, nerveus, gewichtsverlies, warm (zweten)
2) hyperpigmentatie, dun haar
Wat zijn vaak voorkomende oorzaken van struma?
- autoimmuun thyreoïditis (“chronische ontsteking” met auto-antistofvorming)
- goedaardige knobbels in de schildklier
- kwaadaardig schildklierlijden
- ontsteking van de schildklier (bijv: subacute thyreoïditis na virale bovenste luchtweg infectie)
Welke immuuncellen zijn betrokken bij Hashimoto thyreoidie?
Forse infiltratie van T- and B-lymfocyten en andere immuuncellen in de schildklier
Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten (thyreoglobuline (Tg))
Ontsteking, veel schade, fibrose
Welke immuuncellen zijn betrokken bij ziekte van Graves?
Minimale infiltratie T-lymfocyten in de schildklier
Beperkte shildklierschade
Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten (TSH-Receptor (TSH-R)
Weinig schade aan structuur, weinig ontsteking
Welke auto-antistoffen zijn betrokken bij Hashimoto thyreoiditis?
TPO (thyroidperoxidase) Ab (hoge titer) 95%
Tg Ab 50-60%
TSHr Ab (vooral blok) 6%
Welke auto-antistoffen zijn betrokken bij ziekte van Graves?
TPO Ab 45-80%
Tg Ab 12-30%
TSHr Ab (vooral stim) 80-100%
Beschrijf de pathofysiologie van Hashimoto thyreoiditis
Auto-reactieve CD8+ T-cellen direct schade thyrocyt, CD4+ T-cellen > via IFN-g macrofagen induceren schade aan thyrocyten,
anti-TPO Ig > via ADCC (antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie) ook schade aan thyrocyten
Dus cellulaire + antistof componenten
Wat is ADCC?
Antibody dependent cell-mediated cytotoxie:
1. Antistoffen (anti-TPO) binden aan antigenen op schildklier
2. Ig herkend door Fc receptoren op natural killer cells
3. Crosslinking van receptoren leidt tot NK activatie
4. Cytotoxische stoffen afgegeven-> apoptose epitheel
Beschrijf de pathofysiologie van ziekte van Graves
Stimulerende auto-antistoffen tegen TSH-R: stimuleren productie schildklierhormoon
Auto-antistof gedreven schildklier activatie
Wat zijn de labwaardes bij ZvG en HT?
ZvG: laag TSH, hoog T4, T3
HT: hoog TSH, laag T4, T3
Hoe ontstaat neonatale Graves?
Foetus kan zelf nog geen IgG maken, in 3e trimester gaan de maternale IgG over de placenta naar het kind. TSHR antistoffen zijn van IgG type en gaan ook de placenta over waardoor er neonatale hyperthyreoidie ontstaat. Op gegeven moment verdwijnen de maternale Ig en gaat de kind va 3 maanden zelf antistoffen maken-> remissie na 3-12 weken na geboorte (halfwaardetijd IgG is 3 weken)
Hoe vaak komt foetale hyperthyreoidie voor?
Foetale hyperthyreoïdie bij circa 1-5% van alle zwangerschappen bij vrouwen met de
ziekte van Graves > in circa 20% van de gevallen intra-uteriene vruchtdood
Wat zijn de klinische tekenen van neonatale Graves?
Verhoogde hartslag (hartfalen)
Rusteloosheid
Versnelde ademhaling
Struma
Groeiachterstand
Intrauterine groei retardatie, vroeggeboorte , overgeven, diarree
Hoe wordt neonatale Graves behandeld?
schildklierremmende medicatie (thioamides: bv propylthiouracil, thiamazol(methimazol))
adrenerge betareceptor blokkers
Tot remissie
Wat zijn de risicofactoren voor auto-immuun schildklierziekten?
- Hoge inname van jodium zou Tg meer immunogeen kunnen maken.
- Roken. Verhoogt kans op en verergert ZvG, remt HT
- Infecties. Moleculaire mimicry
- Stressvolle levensgebeurtenissen (activatie HPA as)
- Genetica
Hoe speelt genetica een rol bij het ontstaan van auto-immuun schildklierziekten?
-V:M HT en ZvG 8-10:1
-ZvG: ~50% van de patiënten heeft familieleden met AISZ
ZvG concordantie: monozygote tweeling ~35%
dizygote tweeling ~3%
Polymorfismen in bepaalde genen zijn geassocieerd met ontwikkeling van AISZ (DIA 16)
Welke lichamelijke tekenen passen bij ziekte van Graves?
-Hyperthyreoidie
-Struma
-Opthalmopathie: proptosis
-Dermopathie: pretibiaal myxoedeem
Wat zijn de kenmerken van Graves’ ophthalmopathie?
In ~25-50% van de patiënten met de ziekte van Graves
-oedeem
-exophtalmus
-ontsteking
-corneale ulceraties
-blindheid (compressie n. opticus)
Wat zijn de risicofactoren voor Graves’ ophthalmopathie?
-Geslacht: M:V=1;5 (kans ernstige GO echter `4x groter bij mannen)
-Roken: verhoogt kans op GO 7-8x
-Polymorfismen
Wat is de schildklier-orbita relatie?
Positieve correlatie tussen hoogte TSHR antistoffen en ernst GO
Wat is de pathogenese van Graves’ orbitopathie?
Fibroblasten brengen TSHR tot expressie
Als auto-antistoffen aan TSHR binden vindt er ook dmv interactie stimulering plaats van de IGF-1R.
Wat zijn alternatieve behandelingsopties voor Graves’ ophthalmopathie?
Immuunmodulerend:
-IV immunoglobulines (IVIG)
-Cyclosporine
-Octreotide
-Biologicals (anti-TNF, anti B-cellen)
Orbitale radiotherapie
Hoe wordt Hashimoto thyreoiditis behandeld?
SH suppletie
Wat wordt als eerste gemeten bij verdenking op een schildklierafwijking?
TSH. Gevoelige marker. Als TSH normaal sluit je voor 99,5% een schildklierprobleem uit. Mist secundaire hyperthyreoidie, komt heel weinig voor en gaat vaak gepaard met uitval van andere hormonale assen.
Wat is de dagelijks behoefte van jodium?
Dagelijks 150 ug
Zwangerschap 200-250 ug
Sporenelement
Wat zijn de belangrijkste bronnen van jodium?
Brood, ei, vis, zout, zeewier
Waardoor ontstaat een struma?
Struma veel vaker bij te weinig jodium zodat schildklier alle jodium opneemt, daarna hypo, daarna cretinisme
In welke plekken komt een jodiumdeficientie vaker voor?
In Alpen weinig jodium door minder vis en minder in grond doordat er minder regen uit zeewater is
Wat zijn de kenmerken van jodiumdeficientie wereldwijd?
-Meest voorkomende te voorkomen oorzaak van verstandelijke beperking
-Ook in westerse landen geassocieerd met lager IQ
Wat zijn de effecten van jodiumdeficientie op schildklier(hormoon)?
1e fase: jodium tekort-> NIS gaat harder werken en TSH stimulatie-> groei schildklier
2e fase: jodium tekort-> schildklier gaat preferentieel T3 produceren tkv T4-> van T4 afhankelijke organen krijgen minder T4
Wat zijn de klinische tekenen van hypothyreoidie?
Periorbitaal oedeem
Vertraagde achillespees reflex
Dikke tong
Bradycardie
Pleuravocht of pericardvocht
Ascites
Spierzwakte
Myxoedeem (non-pitting)
Wat zijn de symptomen van hypothyreoidie?
Koude intolerantie
Moeheid en zwakte
Dyspnoe bij inspanning
Gewichtstoename
Cognitieve achteruitgang
Depressieve klachten
Geheugenstoornissen
Droge huid
Heesheid
Spierpijn en tintelingen
Obstipatie
Wat zijn de oorzaken van primaire hypothyreoidie?
Congenitaal 1:1200 in NL
Verworven ~2-3% in NL
Auto-immuun (Hashimoto)
Thyroïditis (viraal, post-partum)
Radioactief jodium
Thyroïdectomie
Externe radiotherapie
Medicatie (lithium, amiodarone)
Wat zijn de oorzaken van secundaire hypothyreoidie?
Hypofysair (geïsoleerde) hypothyroïdie
Sheehan’s syndroom
Hypofyseadenoom
Suprasellaire oorzaken
Hoe ontstaat myxoedeem?
Ophoping mucopolysachariden die vocht aantrekken. Geen pitting oedeem
Wat zijn de TSH en FT4 waardes bij primaire hypothyreoidie?
TSH verhoogd
FT4 verlaagd
Wat zijn de TSH en FT4 waardes bij secundaire hyppothyreoidie?
TSH vaak normaal
FT4 verlaagd
TSH wordt geglycolyseerd, voldoende TSH maar glycolysering gaat niet goed waardoor het minder biologisch actief is en dus minder de schildklier stimuleert. Negatieve feedback onvoldoende effect
Hoe wordt hypothyreoidie behandeld?
Levothyroxine
~1,7 ug/kg/dag
Dosis aanpassing ~ 6 weken (halfwaardetijd 1 wk)
Varen op TSH
10% blijft klachten ouden
Wat is de schildklierfysiologie bij zwangerschap?
hCG piekt in de 1e trimester. hCG lijkt een beetje op TSH, bij hoge concentraties kan het ook binden aan TSHR waardoor er meer FT4 komt. Vanwege terugkoppeling TSH naar beneden. Placenta zorgt voor verbruik van veel schildklierhormoon, foetus helemaal afhankelijk van moeder voor schildklierhormoon
Hoe krijgt de foetus schildklier en welke veranderingen geeft dat aan de moeder?
Verhoogde behoefte
->Forse stijging in TBG concentraties
->Verhoogd transport en metabolisme door de placenta
->Foetale behoefte aan schildklierhormoon
Foetale schildklier = einde van 1e trimester
hCG -> + maternale schildklier
Wat is het probleem van hypothyreoidie bij de zwangerschap?
Kind: hersenontwikkeling
Moeder: zwangerschapscomplicaties (miskraam, pre-eclampsie..)
Wat moet een hypothyreote vrouw doen bij zwangerschap?
Ophogen levothyroxine met 25 – 50 % bij positieve zwangerschapstest
Streef TSH binnen normaalwaarden (onderste helft)
Controleer elke 4 wkn tot halverwege; daarna elke 6 wkn
Na bevalling: terug pre-zwangerschapsdosis + controle na 6 wkn
Wat is de embryonale herkomst van de (bij)schildklieren?
Schildklier: endoderm
Bijschildklier: ectoderm
Aanleg begint in de tong, soms blijft als achter als holte (cyste) of middenkwab
Hoe is de schildklier opgebouwd?
-2 lobben met ismus
-Colloid gevulde follikels bekleed met eenlagig epitheel (folliculaire cellen)
-C-cel gebieden (parafolliculaire cellen, 1%) in punten lobben
Welke vormafwijkingen geeft hyperfunctie van de schildklier?
Kenmerk: versterkte resorptie vacuoles
- TSH-producerend adenoom vd hypofyse: diffuse hyperplasie
- M. Graves: diffuse hyperplasie
- Toxisch struma: nodulaire hyperplasie, colloid lekt weg
- Toxisch adenoom (threotoxisch): adenoom
Welke vormafwijkingen geeft hypofunctie van de schildklier?
- Genetische defecten in synthese: nodulaire hyperplasie
- Endemische struma obv jodium deficientie: hyperplasie
- Ontsteking: influx van lymfocyten, afname schildklier follikels (klein en beetje atrofisch)
- Bestraling: variabel, meestal atrofie
Wat zie je microscopisch bij M. Hashimoto?
Influx lymfocyten-> zwelling-> fibrose en atrofie van het follikel epitheel
Welke vormafwijkingen van de schildklier zijn er?
-Diffuse en multinodulaire hyperplasieen
-Neoplasieen, goedaardig: adenomen
-Neoplasieen, kwaadaardig: carcinomen
-Metastasen
Wat zijn de kenmerken van diffusie en multinodulair hyperplasie?
Vergroting van de schildklier (‘ struma’ ) veroorzaakt door jodiumtekort
in tijden van hogere behoefte TSH stijging- indien onvoldoende
jodium in dieet dan onvoldoende T3/4 response.
Gevolg: cycli van hyperplasie van follikels en dan verval met atrofie, cystevorming en verkalking
Meestal goedaardig en reversibel
Hoe ontstaat een jodiumtekort?
Tekort aan jodium door bv te weinig jodium in voedsel, veel
jodiumremmende componenten in voedsel, soms enzym gebrek maar meestal niet duidelijk.
Welke soorten struma’s door jodiumtekort zijn er?
Sporadisch en endemisch. Bij endemisch ernstige groeistoornissen en zeer grote struma’s
Wat zijn de fases van multinodulaire hyperplasie?
Vroeg: groeinodi
Laat: cysteus verval + verkalking
Wat zijn de kenmerken van adenomen?
-Solitair
-BW kapsel
-Een klein deel is toxisch-> vaak driver mutatie in TSHR of G proteine gen
-Van de stille adenomen heeft <20% een RAS mutatie
Welke schildkliercarcinomen zijn er?
Papillair carcinoom (10-jaars overleving >95%)
Folliculair carcinoom (10 jaars overleving>90%)
Medullair carcinoom (10-jaars overleving 65%)
Anaplastisch carcinoom (overleving 0,5-1 jaar)
Wat zijn de kenmerken van een papillair schildkliercarcinoom?
Meest frequente vorm: 75-85% van de gevallen. Bestraling.
Te herkennen aan opheldering in de kern en kerngroeven,
ground-glass or “Orphan Annie’s eye nuclei”
Psammoom lichaampjes: paarse verkalkingen van papillen (= dunne epitheliale streng met vaatbundeltje)
Meestal lymfogene metastasering.
Genetisch: re-arrangements (chromosomaal) in RET met partner
(‘PTC’) of activerende mutaties in BRAF (V600E)
Discreet, 1 ophoping
Wat zijn de kenmerken van folliculaire schildkliercarcinomen?
- 10%
-Komt vaker voor bij jodium deficienties - Tekenen van kapseldoorbraak
-Onderscheid met folliculair adenoom berust op kapseldoorbraak en vasoinvasie - Mutaties in RAS (hoog %), PI3K/AKT pathway of pax8-ppar-g translocatie (HR receptor)
- Hematogene metastasen.
Wat zijn de kenmerken van een anaplastisch schildkliercarcinoom?
- Vooral bij vrouwen van 60-80
- Snel groeiend met necrose en veel atypie, hoge mitose index
- Geen duidelijke celtype: geen follikels of papillen, cellen groeien ongestructureerd door elkaar. Kunnen reuscellen vormen
- Vaak mutaties in p53
-Sterfte vooral door lokale doorgroei
Wat zijn de kenmerken van een medullair schildkliercarcinoom?
Ontstaat uit de C-cellen en produceert calcitonine (Medullary
carcinomas of the thyroid are derived from the parafollicular cells, or C cells)
Vormt 5% van de schildkliercarcinomen
Is in 25% van de gevallen erfelijk
Bij erfelijke Medullaire tumoren zien we vaak C-cel hyperplasie voorafgaand aan het medullair carcinoom
Wat zijn de kenmerken van de cellen van de bijschildklier?
Chief cells (‘hoofdcellen’) en vetcellen. NB chiefcellen zijn soms
‘oxyfiele’ of ‘ watery clear’ ( = dit zijn zgn. metaplastische veranderingen)
Bijschildkliercellen zijn neuroendocrien/ neural crest derived en hebben secretoire granules.
Neuroendocriene cellen bevatten chromogranine eiwitten; vetcellen bevatten dit eiwit niet
Wat is de belangrijkste functiestoornis van de bijschildklier?
Hyperparathyroidisme
Wat zijn de kenmerken van primaire hyperparathyreoidie?
Autonome productie van PTH wat leidt tot verhoogd serum caclium (moe, psychische klachten, nierstenen, botklachten, pijn en metastatische calcificaties)
Wat zijn de vormstoornissen passend bij hyperparathyroidisme?
Hyperplasie: toename omvang bijschildklier; vaak minder vetcellen.
Bouw nog normaal. Komt vaak in meerdere klieren voor. 5-10%
oorzaak hyperparathyreoidie.
Adenoom: autonome cluster bijschildkliercellen (80-90%) oorzaak
hyperfunctie. Metastaseren niet.
Carcinoom: zeer zeldzaam als oorzaak. Kunnen metastaseren.1%
Wat is de pathogenese van primaire hyperparathyreoidie?
Cycline D1 gen herrangschikking. Inversie van 11q naar 11p waar PTH
gen zich bevindt.
In PTH producerende cellen leidt dit tot een loop
Komt voor in 10-20% van de adenomen. Eiwit
overpressie zien we in 40% van de gevallen.
MEN 1 syndroom. PPP (pituitary, parathyroid, pancreas)
Hoe onderscheid je bijschildklier hyperplasie vs neoplasie?
Hyperplasia: typisch multiglandular
Adenoma/carcinoma: meestal beperkt tot 1 klier
Adenoma: tonen vaker vetverlies. Zijn duidelijk herkenbaar tov pre-existente klier (“the adenoma is distinguished from
hyperplasia by its solitary, circumscribed nature”)
Wat zijn operatie indicaties voor de schildklier?
Benigne:
- Symptomatische benigne nodus
- Nodus van onduidelijke aard
- Multinodulaire struma met mechanische klachten (als slikklachten of platdrukken luchtpijp bij liggen)
- M. Graves
- Thyreotoxicose. Vooral medicamenteus behandeld
Maligne:
- Goed gedifferentieerd, meestal
- Medullair
- Anaplastisch vaak zo agressief dat operatie weinig verschil maakt
Wat zijn operatie indicaties voor de bijschildklieren?
- Meestal primaire hyperparathyreoidie waarbij oorzaak het in 1 van de bijschildklieren ligt.
- Secundair/ tertiair bijna alle bijschildklieren verwijderd
Hoe wordt voorbereid op een operatie bij primaire hyperparathyreoidie?
Lokalisatiediagnostiek:
-MIBI-scintigrafie of 18F-choline-PET-CT
-Echo hals
-CT-bijschildklieren
Peroperatieve PTH meting (succes kansen)
Welke structuren liggen rondom de schildklier?
-M. platysma loopt van over de kin naar over de clavicula subcutaan. Doorgesneden bij operatie
-V. jugularis anterior l en r in of net onder platysma
-M. sternocleidomastoideus met 2 koppen
Over de schildklier de m. sternohyoideus en sternothyoideus
Beschrijf de bloedvoorziening van de schilklier
3 venen: inferior, media, superior
2 arterien: inferior tr. thyreocervicalis, superior a, carotis externa
Waar wordt een incisie gemaakt bij een schildklier operatie?
- Incisie in de hals, 2 cm boven jugulum
- Door de subcutis en de m. platysma
Wat zijn complicaties van een schildklier operatie?
- Laesie n. laryngeus recurrens (1-10% tijdelijk door tractie, 1-2% permanent zenuw per ongeluk of bewust doorgesneden). Veroorzaakt heesheid
- Hypoparathyreoidie bij bilaterale resectie door kneuzing of beschadigde bloedvoorziening bijschildklieren. Eenzijdig geen probleem (tot 25% tijdelijk, tot 10% permanent)
- Bloeding en nabloeding: gevaar op stikken
Wat zijn operatie indicaties voor de bijnier?
- Hypercortisolisme
- Feochromocytoom
- Ziekte van Conn
- Massa-effect (bijna nooit)
- Verdachte bijnierafwijking
- Verdenking bijnierschorscarcinoom
- Solitaire bijniermetastase
Waar moet je op letten bij een operatie bij primaire hypercotisolisme?
- Peri-operatief glucocorticosteroïden suppleren
- Risico op Addisonse crisis!
Waar moet je bij een operatie van een feochromocytoom op letten?
- Preoperatief alfablokkade (± betablokkade)
- Belangrijkste risico: hypertensieve crisis!
Beschrijf de doorbloeding van de bijnieren
Rechts
* 1 vene-> vena cava inferior
* 3 arterietakjes (nier, diafragma, aorta)
Links
* 1 vene-> vena renalis
* 3 arterietakjes
Wanneer wordt een bijnier laparoscopisch geopereerd
Diameter <6 cm, adenoom
Zijligging of buikligging
Geen katheter
Wanneer wordt een bijnier open geopereerd?
Grote tumor
Maligniteit
Rugligging
Katheter
Hoe wordt de ZvG behandeld?
- Start thiamaxol 30mg 1dd, genoeg om hele schildklier uit te zetten. Graves gaat vaak na 1/2 jaar weg
- Controle TSH en FT4 na 1 maand
- Toevoegen levothyroxine als (TSH en) FT4 in de normale range zijn. Belangrijk want bij hypothyreoidie is effect TSHR-Ab’s op vet en spier achter ogen hoger door hoge TSH waardoor er een versterkt effect is op orbitopathie
Wat doe je bij verdenking op een hypofyse probleem?
Alle assen prikken: TSH, FT4, testosteron, cortisol (ACTH ingewikkeld), LH en FSH, IGF-1, prolactine
Wat gebeurt er met TSH bij en jodiumdeficientie?
Bij jodiumdeficientie minder T4 gemaakt omdat het 4 jodiummoleculen nodig heeft, T3 productie gaat omhoog. Zorgt netto voor lager T4 voor de terugkoppeling waardoor TRH en TSH toenemen ondanks gelijke concentraties T3 in het bloed
Wat zijn oorzaken van een verhoogd TSH en FT4?
- TSH-producerende hypofysetumor
- Schildklierhormoonresistentie (TRb mutatie, geen neg terugkoppeling)
- Medicatie-ontrouw. Voor afspraak net veel pillen geslikt waardoor de FT4 weken laag was en opeens hoog is.
- Foutieve labmeting
Wat zijn de gevolgen als een block-and-replace patient zwanger wordt?
Thiamizol gaat door de placenta en remt de schildklier van de foetus, L-thyroxine gaat in 2e en 3e trimester niet goed door placenta waardoor kind geen schildklierhormoon heeft. Block-and-replace, nog verhoogde TSH-R ab’s. Dan titratie. TSHR-Ab passeren de placenta, vooral in 2e en 3e trimester invloed op baby
