Week 10 Flashcards
Wat zijn de belangrijke communicatie systemen?
- Zenuwstelsel: netwerk van cellen met uitlopers die contact maken
- Endocrien systeem: hormonen via bloedsomloop
Waarom is een endocrien systeem nodig?
Multicellulair organisme
* Specialisatie van cellen/celsystemen (organen)
> communicatie
Wat zijn hormonen?
- circuleren in het bloed
- werken op doelwitcellen op afstand
- doelwitcellen reageren op hormonen waarvoor zij receptoren hebben
- effect afhankelijk van geprogrammeerde respons van de doelwitcel
Welke typen receptoren zijn er?
- Nuclear/ kernreceptor
- Membraan-gebonden receptor
Wat zijn de kenmerken van kernreceptoren?
-Bv (bijnierschors) steroid- of schildklierhormoon
-Gaan door membraan de cel in en binden in de kern op het DNA aan de kernreceptor-> activatie transcriptiefactoren-> reactie cel
Wat zijn de kenmerken van membraan-gebonden receptoren?
-Hypofyse en hypothalamus hormonen
-Eiwithormonen die geladen zijn en niet zomaar de cel in kunnen
-Via receptor (vaak via G-eiwitten) IC mechanisme geactiveerd
-Meestal stimulatie/ remming IC cAMP
Waardoor wordt binding van een hormoon aan een receptor bepaald?
Specificiteit (verschillende cellen hebben verschillende receptoren)
Affiniteit
Welke vormen van communicatie via hormonen zijn er?
- Endocrien: via bloed
- Paracrien: cel activeert buurcel die de receptoren voor dat hormoon heeft
- Autocrien: cel activeert zichzelf met hormonen. Productie + receptor
Wat zijn de belangrijkste endocriene klieren?
► (hypothalamus)
► Hypofyse (pituitary gland)
► Schildklier (thyroid gland)
► Bijschildklieren (parathyroid glands)
► Bijnieren (adrenal gland)
► Testis
► Ovarium
► Pancreas
Wat is het belang van hormonaal balans?
Homeostase: hormonaal evenwicht met negatieve terugkoppeling
Endocriene ziekte: hormonale disbalans
Welke endocriene ziektes zijn er?
Acromegalie: GH producerende tumor in hypofyse
Ziekte van Cushing: teveel cortisol
Ziekte van Addison: na virusinfectie bijnier aangedaan, te weinig bijnierhormoon
Ziekte van Graves: schildklier werkt te hard
Ziekte van Hashimoto: auto-immuun ziekte tegen schildklier waardoor het te weinig werkt
Hoe zijn de hypothalamus en hypofyse opgebouwd?
-Hypothalamus met neuronale cellen met uitlopers
-Hypofyse 2 delen: deel met neuronale vezels (achterkwab) en deel met endocriene hormoon-producerende cellen (voorkwab)
Welke typen neuronen zitten in de hypothalamus?
- Grote met lange uitlopers die naar de hypofyse achterkwab lopen. Geven daar hormonen af aan bloedbaan
- Kleinere met kortere uitlopers, geven hormonen af in hypofyse steel aan de bloedbaan en zo de hypofyse voorkwab bereikt waar ze de afgifte van hormonen door de voorkwab reguleren
Welke hormonen worden door de hypofyse achterkwab afgegeven?
-Oxytocine: melkklieren en uterusspieren
-ADH: niertubuli
Welke hormonen worden door de hypofyse voorkwab afgegeven?
-TSH: schildklier
-ACTH: bijnier cortex
-FSH en LH: testes en ovaria
-GH: hele lichaam
-Prolactine (PRL): melkklieren
-Endorfines: pijn receptoren in brein
Hoe groot is de hypofyse?
1 cm
Welke hormoon producerende cellen zitten in de hypofyse voorkwab?
- Somatotrope cellen (GH). 50%
- Lactotroop (PRL). 15%
- Corticotroop (ACTH). 20%
- Thyrotroop (TSH). 5%
- Gonadotroop (LH, FSH). 10%
Beschrijf de hyothalamus-hypofyse bijnier as
- In hypothalamus CRH en vasopressine gemaakt. Stimuleren allebei ACTH productie in hypofyse
- ACTH bindt aan bijniercel ACTH receptor.
- Productie 2 typen bijnierschors hormoon gestimuleerd: cortisol en bijnierandrogenen
- Negatieve terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse via cortisol
Beschrijf de hypothalamus-hypofyse schildklier as
- Hypothalamus geeft TRH af
- Hypofyse geeft TSH af
- Schildklier produceert T4
- Negatieve terugkoppeling
Beschrijf de hypothalamus-hypofyse groeihormoon as
- Hypothalamus geeft somatostatine (-) en GHRH (+) af. Ook stimulering hypoth hypof door ghreline
- Hypofyse geeft GH af
- GH stimuleert IGF-1 productie in lever, zelf ook een beetje effect
- Negatieve feedback IGF-1
Beschrijf de hypothalamus-hypofyse gonaden as
- Hypothalamus geeft GnRH af
- Hypofyse geeft LH/FSH af
- Steroidhormonen: LH stimuleert testosteron productie in testis en FSH de zaadcelvorming. Bij vrouwen invloed op eirijping, oestradiol en progesteron productie
Beschrijf de regulatie van prolactine afgifte
Prolactine voor melkproductie
Dopamine uit hypothalamus remt continu prolactine productie in hypofyse voorkwab. Bij minder dopamine meer prolactine. Bij zoogreflex signaal via CZS naar dopamine producerende neuronen in hypothalamus, remming. In andere geval ook activatie oxytocine waardoor de spieren rond de melkklieren in de borst samentrekken en er melk wordt afgegeven
Wat zijn de functies van de hypofyse achterkwab hormonen?
- vasopressine/ ADH stimuleert reabsorptie van water in de nier – bloeddruk
- oxytocine baarmoeder contractie (partus), borstklier bij zogen (man: ???)
Welke hormonen volgen een circadiaan ritme?
Meeste PRL, GH en TSH tijdens de nacht afgegeven. ACTH ‘s nachts minst, bij wakker worden meest
Waarom worden hormonen pulsatiel afgegeven?
Pulsatiele afgifte hormonen om cellen niet uit te putten, dan zou receptor ongevoelig raken
Wat zijn bindende eiwitten?
- Veel hormonen zijn in de circulatie gebonden aan bindende eiwitten (vooral steroidachtige en schildklier hormonen).
- Eiwitbinding voorkomt activiteit, maar ook
afbraak van het hormoon
Reservoir, langere halfwaardetijd.
Wat zijn de gevolgen van verandering van de concentratie bindend eiwit?
- Hoeveelheid vrij hormoon in de circulatie neemt tijdelijk af. Door negatieve terugkoppeling ontstaat acute compensatie waardoor er een nieuw ew ontstaat.
- Evenveel vrij hormoon maar meer eiwitgebonden hormoon.
Wat is de meest voorkomende endogene vorm van hypercortisolisme?
Cushing’s syndroom
Welke onderverdeling voor hypercortisolisme is er?
ACTH-afhankelijk: hoog ACTH
ACTH-onafhankelijk: laag ACTH
Welke ACTH-afhankelijke oorzaken van hypercortisolisme zijn er?
- hypofyse adenoom: overproductie ACTH
- ectopische ACTH productie: gedifferentieerde tumoren maken ACTH, paraneoplastisch effect
Welke ACTH-onafhankelijke oorzaken van hypercortisolisme zijn er?
Autonome productie cortisol:
* bijnier adenoom
* bilaterale bijnier hyperplasie
* bijnier carcinoom
Wat zijn de klinische tekenen van Cushing’s?
- Buffalo hump: accumalatie vet achter de nek
- Moon face: rond gezicht door meer vetopslag
- Verhoogd risico op osteoporose en wervelfractuur
-Spieratrofie - Centrale adipositas
- Hoger risico op andere endocriene afwijkingen als schildklierproblemen
- Cortisol heeft sterke effecten op brein, invloed op gedrag. Slaapproblemen door verstoord dag-/nachtritme.
- Cortisol zorgt voor insuline resistentie: DM
- HVZ
- Hoger risisco op DVT en longembolie
Wat is de 5 jaars overleving van onbehandeld Cushing’s disease?
50%, vnl door HVZ en onderdrukt immuunsysteem. Aanzienlijk beter na behandeling
Wat is de ziekte van Cushing?
Hypofyse adenoom dat ACTH produceert
Wat zijn de meest voorkomende klinische kenmerken van Cushing’s syndroom?
Aflopende prevalentie:
* Centrale adipositas
* Plethorisch gelaat
* Glucose intolerantie
* Spierzwakte
* Hypertensie
* Psychopathologie
* Hematomen
* Hirsutisme
* Oligo- of amenorrhoe
* Abdominale striae
* Oedeem
* Osteoporose
Hoe lang duurt het gemiddeld voor de diagnose van Cushing’s wordt gesteld?
Duur tot diagnose gem. 3.8 ± 4.8 jaar vanwege heterogene symptomen
* Gemiddeld 4.6 ± 3.8 specialisten geconsulteerd
Wanneer wordt gescreend voor het syndroom van Cushing?
- Aanwezigheid van meerdere en progressieve symptomen
- Ongebruikelijke symptomen in relatie tot de leeftijd
- Therapie-resistente DM en/of hypertensie
- Patiënten met een bijnierincidentaloom
- Kinderen met groeiretardatie (weinig groei maar veel aankomen)
Hoe wordt hypercortisolisme gediagnosticeerd?
2/3 testen moeten afwijkend zijn:
- Cortisol excretie in 24h urine
- 1 mg dexamethason (sterke vorm synthetisch cortisol) suppressie test
- Speeksel cortisol rond 11u ‘s avonds, cortisol dan het laagst.
Wat zijn de kenmerken van de cortisol excretie in 24u urine test?
- 2-3 verzamelingen
- beperkte sensitiviteit
- niet als enige test gebruiken
Wat zijn de kenmerken van de 1 mg dexamethason suppressie test?
- cut-off waarde: 50 nmol/l (1.8 microg/dl)
- Onderdrukt CRH en ACTH productie
- Ochtend daarna cortisol meten, als niet onderdrukt autonome cortisol productie
Wat zijn de kenmerken van de middernachts speeksel cortisol concentratie test?
- wordt niet beinvloed door CBG waarden
- hoge sensitiviteit en specificiteit
- Hoge cortisol zegt iets over overproductie. Bij cushing hoge waardes, bij pseudo cushing vaak stuk lager
Wat zijn de pitfalls van de middernachts speeksel cortisol concentratie test?
- Bloed contaminatie. Cortisol in bloed veel hoger dan in speeksel, tanden poetsen geeft bloed contaminatie
- Shiftwerk. Nachtshift beinvloedt dag-/nachtritme
- Leeftijd
- Co-morbiditeit
Welke oorzaken van hypercortisolisme zijn er?
- Chronische stress
- Chronische ziekte
- Psychiatrische ziekten (manische depressie, Anorexia nervosa, (OCD)
- Alcohol abusus
- Alcohol en drugs onttrekking
- Diabetes mellitus
- Centrale adipositas
- Nierinsufficiëntie
- Zwangerschap
- Ondervoeding
- Glucocorticoid resistentie
- Syndroom van Cushing
Wat is pseudo cushing syndroom?
Hypercortisolisme veroorzaakt door toename in CRH productie
Wanneer is er een hoog risico op pseudo cuching syndroom?
Hoog risico bij: psychiatrische ziekten (manische depressie, OCD), alcohol verslaving en morbide obees
Wat zijn de verschillen tussen pseudo cushing en cushing?
Klinische kenmerken hetzelfde, maar vaker morbide obesitas met buffalohump en moon face, minder vaak DM2 en hypertensie, weinig osteoporose.
Bij 50% verhoogde 24uurs excretie, dexa suppressie bij 90% abnormaal. Speekselcortisol maakt best onderscheid (niet verhoogd)
Wat zijn de stappen van diagnostiek van Cushing?
- Vaststellen van hypercortisolisme
- Differentieren van pseudo-Cushing syndroom
- Differentieren tussen hypofysaire en ectopische oorzaak (ACTH-afh vs ACTH-onafh)
Hoe wordt ACTH-afhankelijke Cushing syndroom gedifferentieerd?
- MRI hypofyse
- Bilaterale sinus petrosus inferior sampling (BSPIS) bij:
->Hypofyse laesies <6 mm
->Niet zichtbaar hypofyse adenoom
Wat is een bilaterale sinus petrosus inferior sampling?
2 katheters via veneuze systeem naar afvloedsysteem hypofyse en daar ACTH meten, vergelijken met perifere ACTH. Eerst nulmeting, dan CRH stimulatie. Ratio l r en perifeer centraal:
->Hypofysaire oorzaak: 1 kant, veel hoger dan perifeer
->Ectopisch oorzaak: weinig ratio verschil perifeer centraal
Wat zijn oorzaken van ectopisch ACTH syndroom?
Afnemende prevalentie:
* Long neuroendocriene tumor
* Onbekend (occult)
* Neuroendocriene tumor (GI)
* Gastrinoom
* Thymus neuroendocriene tumor
* Feochromocytoom
* Kleincelling longcarcinoom
* Medullair schildkliercarcinoom
* Appendix neuroendocriene tumor
* Pancreas neuroendocriene tumor
* Long tumorlets
* Esthesioneuroblastoom
Wat voor diagnostiek kan bij ectopisch ACTH syndroom toegepast worden?
Somatostatine receptor scintigrafie: radiogelabeld somatostatine dat bindt aan receptoren, maakt overexpressie op bv neuroendocriene longtumor zichtbaar op scan
Wat zijn acute complicaties van ectopisch ACTH syndroom?
Hypercortisolisme en gevolgen vaak veel ernstiger:
* Infecties: ernstige sepsis, opportunistische infecties
* Thromboembolische complicaties
* Ernstige hypertensie en hypokaliaemie
* Psychiatrische complicaties
Wat zijn oorzaken van ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing?
- Bijnieradenoom
- Bilaterale bijnierhyperplasie
- Bijniercarcinoom
Welke diagnostiek wordt toegepast bij ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing?
CT-scan
Wat is de 1e keus van behandeling van de ziekte van Cushing?
- Transsphenoïdale adenomectomie
- Remissie % na chirurgie varieert tussen 60-90 %, echter recidief
kans tot 25 % - Recidief na transsphenoïdale adenomectomie:
->microadenoom (<1 cm): - 5-10 % na 5 jaar
- 10-20 % na 10 jaar
->macroadenoma (>1 cm): - 12-45 % na 1.5 jaar
Hoe wordt de ziekte van Cushing behandeld als de 1e behandeling onvoldoende werkt?
- Tweede transsphenoïdale operatie
- Radiotherapie
- Bilaterale bijnierextirpatie
Wat zijn de voor- en nadelen van een 2e transsphenoidale operatie?
- lagere kans op remissie
- risico op hypopituitarisme
Wat zijn de voor- en nadelen van radiotherapie bij ziekte van Cushing?
- remissie bij ± 60-80 %
- lange periode voordat remissie bereikt wordt (gem.12-24 maanden)
- vaak ontwikkeling hypopituitarisme
Wat zijn de voor- en nadelen van een bilaterale bijnierextirpatie?
- onmiddelijke controle hypercortisolisme
- levenslange gluco- and mineralocorticoïd substitutie
- risico op acute bijnierinsufficiëntie
Wat zijn drug targets voor behandeling van ziekte van Cushing?
Hypofyse: somatostatine dopamine agonisten
Bijnier
Perifeer: GR antagonisten
Waar is de keuze voor medicatie bij de behandeling van ziekte van Cushing van afhankelijk?
-Patient kenmerken
-Ernst van hypercortisolisme
-Effectiviteit en bijwerkingen medicijn
-Beschikbaarheid en kosten
Beschrijf de diagnostische route na diagnose van hypercortisolisme
1a. ACTH-onafh->bijnier CT..
1b. ACTH-afh-> MRI hypofyse
2a. Hypofyse adenoom-> chirurgie
2b. Geen hypofyse adenoom->BIPSS
3a. Centraal-> chirurgie
3b. Ectopisch-> beeldvorming
Wat zijn glucocorticoiden?
Cortisol en cortisolachtige stoffen/ medicatie (prednison enz)
Waarom wordt CRH nooit gemeten?
CRH nooit gemeten omdat het pulsatiel wordt uitgescheiden, dus alle diagnostiek op ACTH en cortisol
Welke soorten bijnierschors insufficientie zijn er?
- Primair: Ziekte van Addison. Atrofische bijnieren maken weinig/ geen cortisol waardoor hypofyse meer ACTH gaat maken. Laag cortisol, hoog ACTH
- Secundair: laag cortisol en laag ACTH, met name problemen hypofyse
Wat zijn de klinische verschijndelen bij patienten met primaire bijnierschorsinsufficientie?
- gewichtsverlies
*hyperpigmentatie
*hypotensie
*orthostatische hypotensie
*“zouthonger”
*vitiligo
*moeheid
*spierzwakte
*anorexie
*psychische klachten (depressie)
*misselijkheid en braken
*buikpijn
Waarom ontstaat er hyperpigmentatie bij primaire bijnierschorsinsufficientie?
-Binnenkant palmen, tandlvlees, tong.
-POMC->ACTH. Bij ACTH productie ook vaak productie slicevariant a-MSH (melatonine stimulerend hormoon), dus bij veel ACTH productie ook meer a-MSH (cushing, addison).
Wat is vitiligo?
Auto-immuun reactie tegen melanocyten die vaak tegelijk voorkomt met de ziekte van Addison (ook auto-immuun ziekte)
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van ziekte van Addison in de Westerse wereld?
TBC: 20%
Auto-immuun: 75%
Wat is de meest voorkomende oorzaak van ziekte van Addison bij pasgeborenen?
Bijnierhypoplasie
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van ziekte van Addison bij jongeren/ jong volwassenen?
-Auto-immuun
-X-gebonden
-Adrenoleukodystrofie
-TBC
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van ziekte van Addison bij volwassenen?
-Auto-immuun
-TBC
-Metastases
-Bloedingen
-AIDS
Wat zijn de klinische verschijnselen bij secundaire bijnierschorsinsufficientie?
-Gewichtsverlies
-Moeheid
-Spierzwakte
-Anorexie
-Psychische klachten (depressie)
-Misselijkheid en braken
-Buikpijn
Lage ACTH dus geen hyperpigmentatie, RAAS werkt nog
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van secundaire bijnierschorsinsufficientie?
*Hypofysepathologie
*Hoofd trauma
*Geïsoleerde ACTH deficiëntie
*Ontrekken van corticosteroïden na langdurig
gebruik
Hoe veroorzaakt onttekken van corticosteroiden secundaire bijnierschorsinsufficientie?
Ze onderdrukken de bijnieras. Lijken op cortisol dus minder ACTH productie. Langere tijd geven kan atrofie geven van de ACTH producerende cellen waardoor na stop medicatie geen/ weinig ACTH productie meer is.
Welke labwaarden passen bij een primaire bijnierschorsinsufficientie?
-Hyponatriemie (geen aldosteron)
-Hyperkaliemie
-Hypercalciemie
-Hypoglycemie
-Anemie (minder Hb)
-Eosinofilie, lymfocytose
-Hoog ACTH, laag cortisol
Welke biochemische test wordt bij primaire bijnierschorsinsufficientie gedaan?
Synacthen test:
synthetisch ACTH in spier spuiten en effect op bijnieren meten. Als cortisol niet stijgt past dat bij bijnieruitval, als wel stijgt bijnieren nog (deels) functioneel. Bij lang bestaan secundair ontstaat er atrofie van de cortisolproducerende cellen in de bijnier waardoor ze niet meer reageren op ACTH stimulatie.
Wat is een normale respons op een synacthen test?
*Basale of gestimuleerde waarde > 525 nmol/l
*Delta Cortisol > 190 nmol/l
Welke tests worden bij de diagnostiek van secundaire bijnerschorsinsufficientie gebruikt?
- Synacten
- Insuline tolerantietest
- Metopirontest
Hoe werkt de insuline tolerantietest?
-Langzaam insuline geven tot ze een hypo krijgen
-Als je bloedsuiker omlaag gaat 1e respons bijnier om catecholamines te maken (bloedsuiker + effecten), daarna glucagon als bloedsuiker toch doordaalt (glucose productie lever), daarna cortisol omhoog, daarna GH (+ cor zorgen er allebei dat je insuline resistent wordt)
-Cortisol en ACTH meten
Hoe werkt de metopyrontest?
-Metopyron remt de laatste stap omzetting 11-desoxycortisol naar cortisol
-Cortisol daalt, hypofyse gaat meer ACTH maken
-ACTH en 11-desoxycortisol meten, als hoog genoeg weet je dat de bijnier genoeg door ACTH gestimuleerd wordt
Hoe wordt primaire bijnierschorsinsufficientie behandeld?
- Equivalent van 15 – 30 mg. hydrocortison (cortisol) per dag verdeeld in 2 à 3 doses
- 9a- fludrocortison (aldosteron): 0,1 mg.
Geslachtshormonen ook in andere organen geproduceerd. Bij vrouwen met restklachten ook DHEA (bij vrouwen vooral in bijnier geproduceerd) 50 mg. per dag
Hoe wordt secundaire bijnierschorsinsufficientie behandeld?
*Equivalent van 15 – 30 mg. hydrocortison per dag verdeeld in 2 à 3 doses
*Vrouwen: DHEA: DHEA:: 50 mg. per dag
Waarom wordt cortisol meerdere keren per dag toegediend?
Om dag ritme cortisol na te bootsen 3x/dag cortisol geven: 10 mg in ochtend voor 1e piek, rond middaguur 5 mg, om 17u 5 mg zodat je ‘s avonds lage waarden krijgt
Welke glucocorticoiden voor oraal gebruik zijn er en wat is hun relatieve glucocorticoid activiteit?
Cortisonacetaat 0,8
Hydrocortison 1 (voorkeur)
Prednison 4
Triamcinolon 5
Dexamethason 30
Betamethason 25
Wat moet er met cortisol toediening gedaan worden bij medische ingrepen en ernstige ziekte?
Als wij ziek worden gaat ons cortisol omhoog. Dus extra cortisol geven bij ziekte: glucorticoid stress schema, vaak met hydrocortison pomp of acute injectie bij crise
Hoeveel cortisol wordt bij ingrepen en ziekte toegediend?
bij kleine chirugische ingrepen: 50 mg/dag
bij grote chirugische ingrepen: 75–150 mg
bij critical illness: 200 – 300 mg/dag
Wat zijn de symptomen van bijnierinsufficientie bij ziekte?
- Onverklaarde circulatoire collaps: cortisol nodig voor BD, vasoconstrictie en plasma volume
- Onvoldoende respons op inotropica
- Koorts zonder reactie op antibiotica: cortisol onderdrukt koorts
Wat zijn de klinische toepassingen van corticosteroiden?
-Substitutie: bijnierinsufficientie
-Anti-inflammatoire therapie: auto-immuun, allergie anafylaxie, post-transplantatie
Wat zijn de werkingsmechanismen van corticosteroiden?
- suppressie van cytokine productie
- inhibitie lymfocyten proliferatie
- inhibitie antistof productie
- inhibitie phagocytos
Hoe worden corticosteroiden toegediend?
-Systemisch (oraal, parenteraal)
-Lokaal (huid, inhalaties, klysma)
Wat is de relatieve effectiviteit van glucocorticoiden in vergelijking met cortisol?
Daling inflammatie, onderdrukking HPA-as en NaCl retentie:
Prednisolon: 3, 4, 0,75
M-prednisolon: 6,2, 4, 0,50
Dexamethason: 26, 17, 0
Wat zijn de determinanten van corticosteroid complicaties?
-Dosering
-Behandelingsduur
-Wijze van toediening
-Individuele gevoeligheid
-Metabolisme glucocorticoiden
Wat zijn acute complicaties van corticosteroiden?
-Ontregeling (subklinische) DM
-Vochtretentie
-Ulcus/ gastritis
-Psychose (bij hele hoge dosering dexamethason)
Wat zijn chronische complicaties van corticosteroiden?
*)Obesitas (romp, gelaat)
*Huid- en spier atrofie
*Hirsutisme
*Hemorrrhagische diathese
*Menstruatiestoornissen
*Oedeem
*Depressie
*Hypertensie
*Diabetes Mellitus
*Osteopenie / osteoporose
*Glaucoom, catarract
Wanneer is er geen suppressie van de hypofyse-bijnier-as?
Corticosteroid gebruik <3 weken
Wanneer is er suppressie van de hypofyse-bijnier-as?
*20 mg Prednison/dag gedurende meer dan 3 weken
*Klinisch syndroom van Cushing
*Afbouwschema
*Stress schema bij koorts, operatie etc.
Wanneer is er mogelijk suppressie van de hypofyse-bijnier-as?
- 10-20 mg Prednison/dag gedurende meer dan 3 weken
- Stress schema bij koorts, operatie etc.
Welke hormonen werken via membraan receptoren?
ACTH en TSH
Welke hormonen werken via kern receptoren?
Cortisol en schildklierhormoon (T3)
Wat voor receptoren hebben ACTH en TSH?
GPCRs (GTP/GDP binding protein coupled receptor)
MC2R en TSHR
Wat zijn de kenmerken van GPCRs?
- grootste, veelvoorkomende en meest veelzijdige familie van membraan receptoren
- doelwit voor medicijn ontwikkeling
- 7 transmembraandomeinen met 3 IC en 3 EC loops en N- en C-terminale delen
Welke domeinen bevat een GPCR?
Hormoonbinding: affiniteit en specificiteit
Transmembraan: verankering
Transductie: geeft signaal door
Wat betelenen affiniteit en specificiteit?
- Affiniteit: hoog betekent dat het ligand met een lage concentratie kan binden en omgekeerd
- Specificiteit: hoeveel ligandsoorten binden er. Als hoog kan ligand alleen in specifiek weefsel een effect uitoefenen
Welke liganden binden aan GPCRs?
Licht, calcium, reuk- en smaakstoffen, moleculen (nucleotiden en grotere hormooneiwitten).
Wat zijn de eigenschappen van ACTH?
Peptide geproduceerd door klieving uit: pro-opio-melanocortine (POMC)
Ca. 4.5 kDa (klein)
Wat zijn de eigenschappen van TSH?
Glycoproteine hormoon
Ca. 30 kDa (groot!), geglycosyleerd
Familie: TSH, FSH, LH, hCG
Twee subunits: alpha en beta
Alpha-subunit gemeenschappelijk
Beta-subunit is hormoon-specifiek
Hoe worden GPCRs geclassificeerd?
-Indeling obv sequentie homologie
-Familie 1 grootste klasse
Wat is de invloed van ligand grootte op GPCRs?
Verschil in grootte ligand mede invloed op werking GPCR. Ligand-bindend domein voor kleine liganden meer in pocket en grotere meer aan buitenkant, voor zeer grote hormonen groot EC deel nodig.
Hoe zijn G-eiwitten opgebouwd?
G-eiwit bestaat uit a, b en g subunits. Er zijn verschillende a subunits: ai, aq, as, a12. Effecten G-eiwitten verschillen van elkaar
Wat is de signaaltransductie route van ACTH?
ACTH
MC2R
Gs
Adenylyl cyclase
cAMP
Protein kinase A
Fosforylering en genregulatie
Wat is de signaaltransductie route van TSH?
TSH
TSH receptor
Gs
Adenylyl cyclase
cAMP
Protein kinase A
Fosforylering en genregulatie
Waardoor hebben TSH en ACTH verschillende effecten ondanks vergelijkbare signaaltransductie?
Plaats receptor verschilt. Verschillende genen geactiveerd: aanwezige transcriptiecomplexen in iedere cel verschillend
Hoe worden GPCRs geactiveerd?
- Inactieve receptor en G-eiwit: GDP gebonden aan de a-subunit.
- Als hormoon bindt koppelt de a-unit aan receptor-> uitwisseling van GDP voor GTP-> geactiveerd.
- Bij de disassociatie worden ook de b en g subunits geactiveerd die` ook zelf een signaaltransductie in gang kunnen zetten
Hoe worden GPCRs geinactiveerd?
G-eiwit kan zichzelf uitzetten dmv GTPase activiteit-> GTP wordt gehydrolyseerd waardoor het wordt omgezet in GDP en P vrijkomt
Hoe activeren GPCRs de signaaltransductie?
Actief a-subunit bindt met volgend effector enzym-> productie second messengers:
1. G-as koppelt adenylyl cyclase dat ATP omzet in cAMP. Vermeerdering van moleculen.
2. cAMP activeert PKA (protein kinase A)
3. PKA fosforyleert eiwitten in de kern en vormt een transcriptiecomplex
Waardoor wordt het effect van GPCRs geremd?
cAMP is heel instabiel en wordt snel afgebroken en omgezet door fosfodiesterases
Wat is Gi?
G-ai (inhibitie), bv somatostatine receptor, remt cAMP productie door AC
Welke G-eiwit wordt door MC2R en TSHR geactiveerd?
Gs
Hoe wordt PKA geactiveerd?
PKA is in eerste instantie inactief. Het bestaat uit 2 regulatoire en 2 catalytische subunits. Catalytische subunit geeft effect door maar moet daarvoor eerst vrijgemaakt worden: cAMP bindt aan de regulatoire subunits waardoor er conformatieverandering plaatsvindt en de catalytische subunits vrijkomen die naar de kern gaan
Wat doet Gs?
- Stimuleert adenylyl cyclase
- cAMP concentratie omhoog
- Protein kinase A
Wat doet Gi?
- Remt adenylyl cyclase
- cAMP concentratie omlaag
- Remt protein kinase A
Wat doet Gq?
- Fosfolipase C (PLC) geactiveerd
- Ca2+ en diacylglyceride (DAG) conc omhoog
- Activatie PKC
Wat doet G12/13?
- Activatie RhoGEF
- Activatie Rho
- Activatie Rock
Hoe zijn G-eiwitten onderverdeeld?
Er zijn verschillende genen/ families van Gs en Gi. Afhankelijk van celtype kan er dus verschillende expressie zijn van a-subunits
Hoe verloopt de signaaltransductie van TRH?
- TRH activeert Gq
- Activering fosfolipase C
- Insositol fosfolipide geactiveerd
- Diacylglycerol productie en activatie PKC + productie IP3->Ca-kanaal in ER open, Ca in cel wat ook PKC activeert
Wat voor mutaties in MC2R komen voor?
- Inactiverend: familiaire cortisol deficiëntie
- Activerend: niet bekend
- Alternatief gen: MRAP (helpereiwit MC2R)
Wat voor mutaties in TSHR komen voor?
- Inactiverend: hypothyreoïdie
- Activerend: hyperthyreoïdie, adenoom
Constitutief actieve TSH receptor (actief zonder TSH
Welke mutaties in Gs komen voor?
- Inactiverend: Multipele hormoon resistentie
(pseudo-hypoparathyroïdie) - Activerend: McCune-Albright syndroom
(botdystrofie, endocriene tumoren, zoals schildklier)
Mutatie Gas kan ook effect hebben op andere signaaltransductieroutes
Wat is er aan de hand bij McCune-Albright syndroom?
Activerende mutatie GNAS gen
Wat is er aan de hand bij Carney complex?
Inactiverende mutatie in regulatoire subunit van PKA, catalytische subunit kan niet volledig geinactiveerd worden en daardoor actief
Wat voor mutatie geeft bijnier hyperplasie/ adenoom?
-Inactiverende mutatie in phosphodiesterase
-Activerende mutatie in catalytische subunit van PKA
Wat is het belang van GPCRs voor medicijnen?
Meer dan 50% van alle bestaande medicijnen werkt op een GPCR eiwit
Wat voor agnoisten zijn er?
-Volledige agonist
-Partiele agonst
-Inverse agonist
Wat zijn de kenmerken van een volledige agonist?
bindt met hoge affiniteit aan de receptor
induceert signaaltransductie met hoge effectiviteit. Bij lage concentratie al max effect
Wat zijn de kenmerken van een partiele agonist?
bindt met variabele affiniteit aan de receptor
induceert signaaltransductie, maar met variabele effectiviteit (max effect nooit bereikt)
Wat zijn de kenmerken van een inverse agonist?
bindt aan bij voorkeur aan receptor met inactieve conformatie
Veel receptoren hebben een basale activiteit (zonder ligand binding). Inverse agonist remt de basale/ constitutieve activiteit
Wat zijn de kenmerken van een inverse agonist?
Veel receptoren hebben een basala activiteit (zonder ligand binding). Inverse agonist remt de basala activiteit
Wat zijn de kenmerken van een antagonist?
bindt receptor, maar induceert geen signaaltransductie
competitie met endogene ligand
Hoe kunnen antistoffen schildklierproblemen veroorzaken?
Hypothyreoidie: antistof is antagonist, remt cAMP productie
Hyperthyreoidie: antistof is agonist, stimuleert cAMP
Wat veroorzaakt zwangerschaps thyreotoxicose?
- Stimulerende antilichamen
- Verhoogde humaan choriongonadotrofine (hCG) spiegels in 1e trimester. hCG heeft a-subunit gemeen met TSH, b-subunit is anders. Bij zwangerschaps thyreotoxicose mutatie in TSHR (1 aminozuur anders) waardoor die tijdens de zwangerschap gestimuleerd kan worden door hCG (bij hoge concentraties)
Hoe is de tractus uropoeticus opgebouwd?
-Buizensysteem niet recht, 20-30cm lengte
-3mm diameter
-Dunne wand (mucosa, muscularis, serosa)
-Lage druk systeem (<20cm H2O)
Waar zitten de fysiologische vernauwingen in de tractus uropoeticus?
3 vernauwingen:
- Overgang nierbekken (UPJ)
- Iliacaal (waar het over de bloedvaten gaat) (iliacaal)
- Uretrovesicale junction (overgang blaas) (UVJ)
Wat zijn de symptomen van urolithiasis?
- Niersteen: flankpijn
- Uretersteen: koliekpijn
- Blaassteen: strangurie (aandrangspijn, bv bij plassen)
- Soms asymptomatisch
Hoe verplaatst de pijn bij urolithiasis?
Niersteen verplaatst zich in de tijd naar beneden, dan ontstaat de pijn. Uiteindelijk uitgeplast (<5mm makkelijk geloosd)
Wat is koliekpijn?
Ontstaat bij aflsuiting hol orgaan:
* Heftige pijn
* Aanvalsgewijs (minuten-uren)
* Misselijkheid/ braken
* Bewegingsdrang (kruipen, rollen)
Wat zijn de kenmerken van koliekpijn bij urolithiasis?
- Acute enkelzijdige flankpijn
- Flank naar lies (uretersteen)
- Geen peritoneale prikkeling (uretersteen)
Wat is de lokalisatie van koliekpijn bij urolithiasis?
- Meestal hele regio (vaag)
-Uitstraling : soms lies, scrotum, labia of glans penis, soms mictiedrang - Niet altijd op plaats van pathologie (referred pain)
-Ernst pijn variabel en niet gelijk aan ernst aandoeing
Wat is de DD bij acut epijn in buik/ flank/ rug?
- Koliek (ureter, galblaas, darm)
- Pyelonefritis
- Pneumonie
- Cardiaal
- ‘Acute Buik’ (appendicitis, maagperforatie, diverticulitis) (vervoerspijn, loslaatpijn)
- Colitis, ‘irritable bowel disease’
- Aneurysma aortae abdominalis
- Gynaecologische oorzaak (salpingitis, EUG)
- Hernia nuclei pulposi (geen bewegingsdrang)
- Myalgie
Wat is de epidemiologie van urolithiasis?
- 5-10% bevolking
- 30-50 jaar
- 25% positieve familie anamnese (erfelijk of voeding)
- Mannen 2x vaker dan vrouwen
- Recidiefkans 50% binnen 10 jaar
- 25% steen noodzaak medisch ingrijpen
- Toenemend probleem (hoe welvarender hoe ongezonder gegeten), incidentie daalt bij tekort voedsel
Wat zijn de risicogroepen voor steenvorming (10%)
- Kinderen met anatomische afwijkingen
- Familiaire steenvormers
- Brushite-, urinezuur- en infectiesteen (hoger recidiefkans)
- Mononier (weinig reserve)
- Ziektes geassocieerd met nierstenen (hyperparathyreoidie, darmziekten (hoog Ca), sarcoidose, jicht urinezuur)
- Genetisch bepaalde steenvorming (cystinurie, cystic fibrose)
- Medicatie stenen
- Anatomische afwijkingen (stase urine!)
Welke ziektes verhogen de kans op nierstenen?
- Hyperparathyreoidie
- Metabool syndroom
- Nefrocalcinose
- Polycysteuse nierziekte (PKD)
- Gastrointestinale ziekten: jejuno-ileale bypass, darmresectie, M.Crohn, malabsorpsie, enterale hyperoxalurie, bariatrische chirurgie
- Hoog vitD
- Sarcoidose
- Dwarslesie, neurogene blaas
- Urinedeviatie of blaasaugmentatie
- Jicht
- Hypercalciurie door verhoogde calcium opname in darm, verminderde terugresorptie door nier of verhoogde resorptie uit botten
Welke anatomische afwijkingen vergroten de kans op nierstenen?
Stase urine waardoor kristallen kunnen neerslaan:
* Medullaire spons nieren (tubuliare ectasie)
* UPJ stenose
* Calix divertikel
* Ureter strictuur
* VUR-reflux
* Hoefijzernier (minder afvoer)
* Ureterocele (uistulping)
Welke medicijnen kunnen steenvorming geven?
- Lisdiuretica -CaOx
- Acetozolamide (glaucoom) -CaP
- Topiramaat (migraine, epilepsie)-CaP
- Zonisamide (epilepsie) -CaP
- Laxantia -Amoniumzuur uraat (radiolucent)
- Magnesium trisilicaat -Silica (weinig opaak)
- Ciprofloxacine -Sulfa (radiolucent)
- Triamtereen -triamtereen (weinig opaak)
- Indinavir -indinavir (radiolucent)
Welke soorten medicijnen kunnen steenvorming geven?
Medicijnen met effect op zuur-base ew, zoutuitscheiding, Ca huishouding, HIV medicijnen (indinavir)
Welke vormen van genetisch bepaalde steenvorming zijn er?
- Cystinurie
- Primaire hyperoxalurie (CaOx)
- Renale tubulaire acidose (RTA) type 1(CaOx)
- 2,8-dihydroxyadeninurie
- Xanthinurie
- Lesch-Nyhan syndroom (HGPRT enzymdeficientie hierdoor hyperuricosemie)
- Cystic fibrose (supersaturatie urine; CaOx)
Welke leefstijlfactoren geven verhoogd risico op nierstenen?
- Vocht intake: te weinig drinken, te veel transpireren
- Hoog urine oxalaat: eigen aanmaak, veel in dieet (thee, spinazie, rabarber, chocola), weinig calcium intake
(vangt oxalaat weg in darm) - Hoog urine calcium: hypercalciemie, gestoorde terugresorptie nier, hoge inname, veel zout, veel dierlijk eiwit
- Laag urine citraat: zuurbelasting nier door veel eiwit, weinig groente en vruchten
- Laag magnesium: meer kristallisatie in de urine
- Lage urine pH: insulineresistente aanzuringsstoornis in nier, zuurbelasting
- Hoge urine urinezuur: purine uit vlees, vis en schelpdieren (via afbraak), alcohol en fructose (via opbouw)
Waardoor kan een hypocalciemie risico op nierstenen verhogen?
Bepaalde hoeveelheid Ca nodig want samen met oxaalacetaat in darmen teruggeresorbeerd
Waardoor kan laag urine citraat risico op nierstenen verhogen?
Citraat remt kristallisatie
Welke 2 hypotheses voor vorming van calciumstenen zijn er?
-Randall’s plaque
-Supersaturatie
Wat is de Randall’s placque hypothese voor steenvorming?
Apatiet neerslag in lis van Henle. Breidt zich uit naar omgeving en gaat door weefsel wand heen naar nierbekken (Randall’s plaque in wand). Aan steen kleeft ander steen waardoor het groter wordt en loslaat, komt in urine terecht
Wat is de supersaturatie hypothese voor steenvorming?
CaOx in urine bedekt matrix. Urine supersaturatie (te veel van een stof)-> slaat neer en vormt kristallen
Wat is de correlatie tussen steenvorming en klachten?
- Verschil in groeisnelheid en wanneer ze klachten geven. Grootte steen hoeft niet samen te hangen met mate klachten
- Koliekpijn alleen als steen beweegt door systeem
Wat is de samenstelling van nierstenen?
- Calcium 80%(calciumoxalaat, calciumfosfaat)
- Struviet 11%
- Urinezuur 3%
- Cystine 1%
- Overig (genetisch-, medicatie steen)
Hoe kan obv hardheid onderscheid gemaakt worden tussen niersteensoorten?
- Wheweliet (calciumoxalaat), brushiet (calciumfosfaat), cystine: hard
- Struviet (infectiesteen) en urinezuur: zacht
Hoe kan obv beeldvorming onderscheid gemaakt worden tussen niersteensoorten?
- Urinezuur, cystine en struviet: radiolucent
- Harde steen, hoge HU dus meer Ca (>1000), zachte steen lage HU(<500)
Hoe kan obv pH onderscheid gemaakt worden tussen niersteensoorten?
- Infectiesteen urine pH >8
- Urinezuursteen urine pH<6
Wat voor metafylaxe wordt bij nierstenen gegeven?
-Veel drinken
-Weinig oxalaat
-Weinig dierlijk eiwit (zuurbelasting, hoger Ca en lager citraat) en zout (veel zout geeft hoger urine Ca)
-Normale calcium inname
-Voldoende vezels
Wat zijn de kenmerken van een infectiesteen?
- Urease producerende bacterie (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
- Urease breekt ureum af tot amonium en hydroxide (hoge pH>8)
- Samen met magnesium en fosfaat uit urine slaat amonium neer
- Vaak bij stase van urine bijv door anatomische afwijking
Meer continue pijn
Wat voor metafylaxe wordt bij brushiet stenen toegepast?
- HPT uitsluiten
- RTA uitsluiten
- HCT
Wat voor metafylaxe wordt bij carbonaat/apatiet steen toegepast?
Hypercalciurie:
* HPT uitsluiten
* Urine pH >6.5-6.8: RTA uitsluiten en UWI uitsluiten
* HCT
Wat voor metafylaxe wordt bij CaOx stenen toegepast?
- Hyperparathyreoidie uitsluiten door serum iPTH; zo ja chirurgie
- Hypercalciurie: thiazide 25mg1dd (evt + Kcit 10gr/dg)
- Hyperoxalurie: oxalaat restrictie (weinig bewijs), pyridoxine
- Enterale hyperoxalurie: Kcit, calcium suppl, weinig vet en oxalaat (weinig bewijs)
- Hypocitraturie: Kcit of NaBic 1,5gr3dd
- Hyperuricosurie: Kcit/NaBic, allopurinol 100mg/d (, febuxostat 80mg/d)
- Hoog natrium: zout restrictie
- Lage vloeistof intake: meer drinken
- Hoog ureum: minder dierlijke eiwitten
Hoe kunnen CaPH en bruchiet stenen voorkomen worden?
Hydrochloorthiazide
Welke soorten hematurie zijn er?
Ery’s in de urine
Pre-renaal: vasculair
Renaal: nefrogeen
Post-renaal: urologisch
Welke soorten nierinsufficientie zijn er?
Verhoogd serum kreat, vaak ery cilinders en eiwit in urine
Pre-renaal: onvoldoende bloedaanvoer nier
Renaal: onvoldoende werking nier
Post-renaal: verhoogde druk in verzamelsysteem
Wat zijn urologische oorzaken van hematurie?
Urolithiasis: erythrocyten
maligniteit: urotheelcel carcinoom, renaalcel carcinoom
zware lichamelijke inspanning/ trauma
urineweginfectie (bacterieel, viraal, parasitair)
BPH
radiatieschade
Wat zijn nefrogene oorzaken van hematurie?
glomerulaire ziekten: erythrocyten cylinders, eiwit
interstitiele ziekten
Wat zijn vasculaire oorzaken van hematurie?
arteriele embolie of trombose
arterioverneuse malformatie of fistel
niervene trombose
Hoeveel water moet je drinken bij nierstenen?
Bij uretersteen kan urine moeilijker weg en hogere druk, niet veel drinken bij uretersteen (wel ter voorkoming) omdat druk in nierbekken dan nog hoger wordt
Wat voor diagnostiek kan bij nierinsufficientie gedaan worden?
- Diurese: urine productie/24 u (cave: uni/bilaterale obstructie, mononier)
- Bloed: serum kreatinine
- Glomerular Filtration Rate (GFR)
- Gescheiden urine kreatinine
- Echo nieren
- CT-IVP
- Renogram: MAG-3, DMSA
Waar zeggen creat en GFR wat over?
Creat is weerslag van functie beide nieren samen, kunnen compenseren. Creat in bloed minder acuuraat dan GFR, ook gecombineerde nierfunctie
Wat voor diagnostiek kan bij niersteenkolieken gedaan worden?
- Anamnese: pijn, koliek
- Echografie nieren
- Blanco CT (MRI als zwangerschap)
- X-BOZ
- CT-ivp
- Urine: Used (E, L, nitriet, pH(!), cilinders), evt Ukweek
- Bloed: kreat, UZ, calcium, kalium, leucos, CRP
- Steenanalyse bij eerste geloosde steen
- 2x24u urine
Wanneer/ hoe wordt een echo bij niersteenkolieken gebruikt?
Echo nieren om te kijken of bekken zijn uitgezet, indirecte aanwijzing steen maar stenen zelf vaak niet goed te zien (soms wel slagschaduw te zien)
Wanneer/ hoe wordt een CT bij niersteenkoelieken gebruikt?
-Op CT bijna altijd zichtbaar
-CT-IVP bij operatie indicatie en afbeelden verzamelsysteem. Contrast in aorta en beetje in nieren zichtbaar. Zegt weinig over de nierfunctie.
Stenen beoordelen op blanco CT en afvloed op CT-IVP
Wanneer/ hoe wordt een renogram gebruikt?
Renogram laat zien hoe goed beide nieren het contrast opnemen en afscheiden dus gescheiden nierfunctie afgebeeld
Wanneer/ hoe wordt een X-BOZ bij niersteenkolieken gebruikt?
X-BOZ veel minder duidelijk, wel minder straling. Gebruikt voor follow-up als je al weet waar de niersteen zit
Wanneer/ hoe wordt 24-uurs urine gebruikt bij niersteenkolieken?
2x24-uurs urine bij iemand met hoog risico om te beoordelen hoe stenen voorkomen zouden kunnen worden
Welke therapie wordt gebruikt bij niersteenkolieken?
- Pijnstilling
- Medical expulsive therapie (MET)
- Chemolyse
- ESWL
- URS (uretrorenoscopie)
- PNL
- (Part) nefrectomie
- Niks
Wat wordt gedaan in de pijnstilling stap van de behandeling?
-Pillen, drainage om druk af te laten nemen als pijnstilling niet werkt (renale decompressie: PCN, JJ, urs)
-Denken aan sepsis bij hoge koorts, lage BD-> infuus geven, bloed en urine kweek, antibiotica, drainage
Wanneer wordt een acute drainage toegepast?
-Sepsis
-Mononier
-Nierfunctie verlies
-Pijn
-Bilaterale obstructie
Welke soorten drainages zijn er?
Percutane nefrostomie, JJ via ureter, CAD, SPC (blaaskatheter)
Wat is medical expulsive therapie?
MET met controle infectie, pijn en nierfu: wachten tot steen loost en pijnstilling (NSAID) geven, a-blokker zou kunnen helpen bij distale steen >5mm
Waarvan is de kans op spontane passage van een niersteen afhankelijk?
- Spontane passage afhankelijk van grootte, vorm en locatie
- Onderpoolssteen minder kans spontane lozing dan bovenpoolssteen
- Steen <4mm, spontane passage bij 95% binnen 6wk
Wanneer moet een niersteen actief verwijderd worden?
- Geen progressie
- Continue pijn
- Risico op nierfunctieverlies (mononier!)
- Hydronefrose
- Infectie
- Steengroei
- Hoog-risico patient op steenvorming
- Steengrootte >15mm
Wat is orale chemolyse?
-Urine alkaliniseren tot pH 7-7.2 met Kcit of Nabic
-Bij urinezuursteen (pH-gevoelige stenen)
-Effectief in 90% van urinezuur stenen
Wanneer wordt ESWL gebruikt?
Als het na weken niet spontaan loost. Steen <20mm, maar ook groter (afh grootte, locatie, hardheid, HU-waarde, habitus, eerdere ESWL). Steen lokalisatie via echo/ Xdoorlichting
Wat zijn de voor- en nadelen van ESWL?
- lagere complicatiekans dan URS, goede behandeling voor kinderen
- Contraindicaties: zwangerschap, bloedingsneiging, ureosepsis, aneurysma aortae of a. renalis in pulsveld (tijdelijke vaatwandschade), obstructie distaal van steen, geen
goede afbeelding door adipositas of skelet afwijking
Hoe werkt ESWL?
- Drukgolf buiten lichaam opgewekt
- Electrohydraulisch (vgl benzinemotor)
- Electromagnetisch (vgl luidspreker)
- Piezoelectrisch (vgl electrosche aansteker
Hoe succesvol is ESWL (Extracorpotal Shockwave lithotripsy)?
- Succes afhankelijk van steengrootte, samenstelling, localisatie, patient habitus, lithotriptor
- Steenvrij 50-80%
- Spontane passage gruis < 2wk
Wat zijn mogelijke complicaties van ESWL?
- Symptomatisch hematoom <1%
- Sepsis 1-2%
- ‘steenstraat’
URS
Eerste keus bij uretersteen >10mm; goede keus bij pyelum- of onderpoolsteen <20mm
* Holmiumlaser fragmentatie, evt tevoren JJ plaatsing bij toegangsprobleem
Wat zijn de operatie indicaties bij nierstenen?
- Steengroei
- Hoog-risico steenvormers
- Obstructie
- Infectie
- Pijn, hematurie
- Steenstraat (kans hierop gerelateerd aan initiele steenvolume)
- Steen >15mm (of <15mm en non-complience)
- Comorbiditeit
- Risicovol beroep of veel reizen
Wat zijn de kenmerken van een semirigide URS?
- Retrograad transurethraal tot in distale ureter
- Steen <1cm
- Laser fragmentatie
- Dormia-basket extractie onder zicht
Wat zijn complicaties van een semirigide URS?
5-30%
* mn bij proximale uretersteen
* 5%stricturen
* 70-100% steenvrij
‘starre stalen buis’
Wat zijn de kenmerken van een flexibele URS?
- Steen in ureter, pelum of calix <15mm
- Nauwer voer- en spoelkanaal dan semirigide urs
- Ook bij bloedingsneiging mogelijk
- Ho-YAG Laser fragmentatie
- 70-90% steenvrij
Wanneer wordt percutane Nefrolitholapaxie (PNL) gebruikt?
-Grote calix- of pyelumsteen >2cm of therapieresistentie bij onderpoolsteen of steen bij urinedeviatie
Hoe werkt PNL?
- Utrasone of Ho-YAG Laser steenfragmentatie (percutaan)
- 75% steenvrij
Wat zijn complicaties van PNL?
- Transfusie 7%
- Sepsis 0.5%
Wanneer wordt open/ laparoscopische steenchirurgie gedaan?
- 1.5% van steenbehandelingen
- UPJ stenose
- Geinpacteerde uretersteen
- Complex steenlijden (therapieresistent)
- Afunctionele onderpool
- Afunctionele nier (renogram!)
- Chronisch geinfecteerde nier
Wanneer wordt niks gedaan bij een niersteen?
Asymptomatische calixstenen stabiel gedurende 6 maanden
Welke klachten geeft een blaassteen?
Blaassteen geeft geen koliek, wel veel pijn en hematurie
Hoe wordt een blaassteen behandeld?
Transurethraal (steen<2cm)
Als groot sectio alta (snee boven navel) of percutaan suprapubisch
Hoe groot is de bijnier?
3 cm
Hoe is de bijnier opgebouwd?
Bijnier in vetweefsel ingekapseld, driehoekvormig. Donker bruine streep (midden) is medulla, buitenkant is cortex (donker->licht->donker). In cortex alle hormonen gemaakt die door de hypofyse worden aangestuurd.
Uit welke lagen bestaat de bijnier cortex?
3 zones in cortex (buiten naar binnen):
- Glomerulosa (glomeruli rangschikking): aldosteron (mineralocorticoid)
- Fasciculata (paalvormige rangschikking): cortisol (glucocorticoid)
- Reticularis (BW rangschikking): androgenen (DHEA/ androsteendion, voorloperhormonen van oestrogenen en testosteron, in ovaria en testis omgezet)
Welke hormonen maakt de bijnier medulla?
Catecholamines (NA en A)
Op welke lagen van de bijnier heeft ACTH invloed?
ACTH belangrijk stimulerend effect cellen fasciculata (cortisol) en bijnierandrogenen in reticularis, geen invloed op aldosteron productie (daar angiotensine belangrijke rol)
Hoe worden steroidhormonen gevormd?
-Algemene precursor productie: cholesterol (6-ring)
-in bijnierschors omgezet in steroidhormonen door allerlei enzymen die of in de mitochondria of in de SER zitten
-Ontstaat aldosteron, cortisol en bijnier androgenen.
Hoe wordt cholesterol in de bijnierschors opgenomen?
Cholesterol in LDL en circuleert. Op bijnierschors LDL receptor die LDL bindt, via endocytose opgenomen. 80% cholesterol nodig, 20% door bijniercel zelf uit acetyl CoA gemaakt.
Wat is StAR?
-Steroid acute regulatory protein
-In membraan mitochondrium, bindt cholesterol en transporteert het naar binnenste membraan
-Daar cytP45O side chain cleavage die cholesterol in de 1e precursor omzet
Waardoor wordt StAR gereguleerd?
StAR sterk gereguleerd/ geactiveerd door ACTH waardoor cholesterol versneld omgezet wordt.
Wat is de snelheidsbepalende stap van de bijnierhormoon synthese?
Cholesterol->pregnenolone oiv CYP11A
Hoe wordt de biosynthese van bijnierschorshormonen gereguleerd?
- CYP11B2 alleen in buitenste zone, zet corticosteron om in aldosteron (aldosteron synthase)
- CYP17 zet productie precursors van cortisol en androsteendion. In 2 binnenste zones
- CYP17 b5 zet precursors om in DHEA en androsteendion. (Cofactor) cytochroom B5 alleen in binnenste zone
In welke lagen van de bijnierschors zit ACTHR?
In alle zones maar alleen functie in productie cortisol en androgenen
Waardoor wordt het diurnaal ritme van cortisol bepaald?
Door CRH en negatieve terugkoppeling. CRH en vasopressine versterken elkaar en stimuleren ACTH bij acute stress
Hoe stimuleert CRH de ACTH afgifte?
- CRH bindt aan CRH receptor
- Receptor activeert de activiteit van adenyl cyclase-> meer cAMP-> stimulatie messenger PKA waardoor er meer Ca in de cel aanwezig is-> ACTH afgifte
Hoe werkt ACTH?
ACTH bindt in bijnierschors aan ACTH receptor (melanocortin-2R)-> cAMP-> krachtige stimulatie cytP450 side chain enzym-> precursor-> cortisol. Cortisol werkt via kernreceptor
Hoe vindt de regulatie van cortisol afgifte plaats?
- ACTH (hypothalamus-hypofyse- bijnier as)
- Stress
– Verwonding, ziekte, lage temperatuur, langdurige
emotionele stress, emotionele stimuli - Biochemische stress (hypoglycaemie).
Wat zijn de functies van cortisol?
Beinvloedt glucose, eiwit en vet metabolisme:
– Remming eiwit synthese in weefsels.
– Stimulering gebruik van vetzuren als energiebron en verlaging gebruik van glucose.
– Stimulering van de lever tot glucose aanmaak (gluconeogenese) en verhoging bloed glucose
spiegel.
Wat zijn de metabole effecten van cortisol op vet?
-Insuline gevoeligheid omlaag
-Verestering vetzuren omlaag
-Lipolyse omhoog
-Glucose spiegel omhoog
Wat zijn de metabole effecten van cortisol op skletspier?
-Insuline gevoeligheid omlaag
-Eiwit synthese omlaag
-Eiwit afbraak omhoog
-Glucose spiegel omhoog
Wat zijn de metabole effecten van cortisol op de lever?
-Insuline gevoeligheid omlaag
-Glycogenolyse omhoog
-Gluconeogenese omhoog
-Glucose spiegel omhoog
Wat gebeurt er met cortisol in de circulatie?
- voor 95% gebonden aan transcortine (CBG) en albumine
- voornamelijk gemetaboliseerd in de lever (reductie dubbele bindingen) en nier (oxydatie 11beta-hydroxylgroep)
Wat is het verschil tussen cortisol en aldosteron en hun vervangende medicatie analogen?
Medicamenten ter vervanging cortisol en aldosteron hebben hogere selectiviteit voor receptoren.
Hoe wordt de afgifte van aldosteron gestimuleerd?
- Nier (juxtaglomerulaire cellen) produceert renine dat angiotensinogeen omzet in ang1
- In longen in ang2 omgezet door ACE. ang2 heeft krachtig stimulerend effect op de aldosteron productie door de bijnier (via G-eiwit gekoppelde receptor).
Hoe wordt aldosteron afgifte gereguleerd?
- Aldosteron is mineralocorticoid en remt afgifte Na+ nier en stimuleert K+ secretie, indirect meer vocht vastgehouden door hoge Na+-> verhoogde BD is terugkoppeling, geeft verlaagde renine afgifte
- K+ in bloed heeft stimulerend effect op aldosteron afgifte door schors. Bij lage k+ wordt stimulerend effect minder
Door welke stoffen wordt aldosteron afgifte gereguleerd?
- (ACTH)
- Verhoging plasma [K+]
- ANGIOTENSINE II
Waardoor kunnen cortisol en aldosteron niet aan elkaars receptoren binden?
Cortisol en aldosteron lijken op elkaar en kunnen aan MR en GR binden. Geen effect op tegengesteld receptor: aldosteron veel lagere concentratie dus geen invloed op cortisol receptor. HSD2 kan actieve cortisol omzetten in inactieve cortison dat niet bindt aan de MR. Drop remt HSD2 waardoor hogere concentratie cortisol en MR effect. Ook probleem te hoge cortisol bij bepaalde patienten.
Wat is het effect van prednison op de cortisol productie?
Prednison is cortisolachtige stof. Bij te veel gebruik minder cortisol productie (negatieve feedback-> minder ACTH-> minder cortisol en bijnier androgeen. Geen effect aldosteron). Bij acute afbouw werkt bijnier niet door volledige onderdrukking
Hoe worden catecholamines in de bijniermerg gevormd?
Chromaffiene cel: L-tryosine (aminozuur)-> dopamine-> NA. A uit NA. Samen aan bloedbaan afgegeven via exocytose
Waardoor wordt catecholamine afgifte door de bijniermerg gestimuleerd?
-Angst
-Boosheid
-Stress
-Bloeding
-Hypoxiee
-Hypoglycaemie
Wat zijn de effecten van adrenaline?
Effecten via G-eiwit gekoppelde receptoren in allerlei organen, allemaal erop gericht om metabolisme te activeren: meer vrije glucose, HF omhoog, bronchodilatatie
Welke hormonen werken via kernreceptoren?
Cortisol en T4 (T3) receptoren
Wat zijn kernreceptoren?
-Eiwitten die zich in de kern bevinden of uit cytoplasma naar kern gaan
-Transcriptie factoren
-Ligand afhankelijk
-Ligand binding leidt tot conformatie verandering en dus aan DNA kan binden
Wat is het verschil tussen een kernreceptor en algemene transcriptie factor?
-Transcriptie: transcriptie activatie via cascade second messengers, fosforylering
-Kernreceptor: ligand-afhankelijke transcriptie activatie
Welke families van kernreceptoren zijn er?
Endocriene: mn steroidhormonen bindend (ER, AR, PR, GR, MR), werken als homo-dimeer
RXR-partner: specifieke kernreceptor bindt met RXR, hetero-dimeer (TRa,b)
Orphan nuclear receptors: onduidelijk welk ligand erbij hoort, soms dimeer, soms monomeer
Welke functionele domeinen hebben kernreceptoren?
-N-terminaal: ligand-onafh transactivatie, transactivatie F1
-DNA bindend domein (midden) + DIMERISATIE
-Verbonden door hinge regions
-Ligand binding, coregulator binding, transactivatie F2, dimerisatie, kernlocalisatie
Welk kernreceptor domein zorgt voor specificiteit?
Ligand bindend domein zorgt voor specificiteit, veel verschil
Hoe groot zijn liganden die aan kernreceptoren binden?
Kleine liganden, moeten makkelijk over membraan heen, of via transporter (T4)
Wat zijn de eigenschappen van het ligand bindend domein?
-Hormoon-specifiek en hoge affiniteit
-Structuur: dynamisch, conformatieveranderingn
-Binding pocket bestaat uit specifieke aminozuren
-Kooi van 12 a-helices, ca 250 aminozuren, muizenval als ligand bindt. a 3 en 12 belangrijk
Wat zijn de eigenschappen van het DNA bindend domein?
-Receptor-specifiek en hoge affiniteit voor DNA
-Structuur dynamisch, conformatieverandering
-DNA base herkenning door 3 aminozuren (specificiteit)
-3 a-helices en 2 zinkvinger clusters
-Ca 70 AZ, veel Arg en Lys
-Dimerisatie motief (D-box), zorgt voor vorming dimeren
Wat is een hormoon respons element?
Specifieke volgorde in DNA waar receptor aan bindt. Als gebonden kunnen de coactivatoren gerecruteerd worden samen met andere transcritptiefactoren
Wat zijn de eigenschappen van hormoon respons elementen (HRE)?
-Korte sequentie in/nabij promotor of enhancer regio van gen
->5’ van transcriptie start site (TSS)
->Bindt specifieke transcriptie factoren
-Meestal 2 korte herhaalde DNA sequenties (concensus, repeats 6bp) gescheiden door variabele sequentie van 3 bp
->Receptor afhankelijke consensus sequentie
Wat voor variatie vindt in HRE’s plaats?
Sommige basen belangrijker dan anderen dus variatie volgordes mogelijk
Wat voor HRE’s hebben steroid receptoren?
-Inverted repeat HRE’s (palindrome repeat HRE’s)
Wat voor HRE’s hebben RXR partners?
-Direct repeat HRE’s
-Inverted repeat HRE’s
Wat voor HRE’s hebben orphan kernrecptor dimeren?
-Direct repeat HRE’s
-Everted repeat HRE’s
Wat voor HRE’s hebben orphan kernreceptor monomeren?
Halfsite HRE’s
Hoe worden HRE’s herkend?
Elke half site wordt herkend door een DBD van 1 receptoreiwit in een hormoon receptor dimeer
Hoe werken de kernreceptoren voor cortisol?
- GR in cytoplasma aan heat shock protein gebonden, inactief
- Als cortisol bindt dissociatie van heat shock
- Dimerisatie van ligand-receptorcomplex, gaat kern in
- Bindt aan DNA aan specifieke GRE’s (glucocorticoid RE’s)
- Recruteert coactivatoren
Hoe werken de kernreceptoren voor schildklierhormoon?
- Schildklierhormoon via diffusie of transporter cel in en gaat naar kern
- Schildklierreceptor al gebonden aan DNA, inactief door corepressor
- Als SH bindt disassociatie corepressor en recrutering coactivatoren
Wat zijn de criteria van coactivatoren?
Interactie met de ligand-gebonden receptor
Versterken van de activatorfunctie van de receptor
Intrinsiek vermogen om transcriptie te activeren
Dissociatie van receptor na dissociatie van het hormoon
In welke vormen kan T3R aan het DNA binden?
-Belangrijkst: hetero-dimeer icm RXR
-Monomeer
-Soms homo-dimeer
Aaan welke criteria moet een corepressor voldoen?
Interactie met de onbezette receptor
Versterken van de repressor functie van de receptor
Intrinsiek vermogen om transcriptie te onderdrukken
Dissociatie van de receptor na binding hormoon
Hoe dragen transcriptiecomplexen bij aan de effect van kernreceptoren?
Welke coactivatoren en -repressors in de cel aanwezig zijn geven specifiek effect
Wat zijn de kenmerken van de werking van cortisol op de receptor?
- Glucocorticoid receptor
- Diffusie
- Receptor translocatie naar kern na binding van ligand
- Receptor vormt meestal
homodimeer (kan ook monomeer en
heterodimeer)
Wat zijn de kenmerken van de werking van T3 op de receptor?
- T3 receptor
- Membraan Transporter
- Receptor dimeer op DNA
- Receptor vormt meestal
heterodimeer (met RXR)
(kan ook monomeer en
homodimeer)
Hoe heeft T3 in verschillende weefsels verschillende effecten?
Verschillende isoformen T3R
-TRB1 en 2 (verschillen transactivatedomein)
-TRa1 en 2 (verschillen ligand bindend domein)
Wat zijn de kenmerken van T3 binding aan TRB?
-Aan B1 en 2 T3 binding
-Expressie: lever, vet, hypofyse, hypothalamus (negatieve terugkoppeling)
Wat zijn de kenmerken van T3 binding aan TRa?
Alleen binding aan a1
Expressie: hart, brein, skelet
Waarom is er diversiteit van T3 werking?
Weefsel-specifieke expressie van TRα en TRβ
Variabele heterodimerisatie met RXRα, RXRβ, RXRγ
Interactie van TRE met een monomeer, dimeer, of heterodimeer
Variabele samenstelling van het coactivatorcomplex
Bijdrage andere weefselspecifieke transcriptiefactoren
Wat doet een kernreceptor agonist?
Activatie transcriptie
Conformatie verandering van de receptor tgv coactivator binding
Wat doet een kernreceptor antagonist?
Geen effect op transcriptie
Blokkeert effect van agonist door competitieve binding (hoger affiniteit)
Conformatieverandering van receptor tgv corepressor binding
Wat doet een inverse kernreceptor agonist?
Remt basale/ constitutieve activiteit van kernreceptor
Wat zijn selectieve receptor modulators?
Agonist werking in sommige weefsels en antagonist werking in andere weefsels
Conformatie verandering van receptor, een balans tussen agonisme en antagonisme werking.
Richting balans is afhankelijk van concentratie coactivatoren en corepressors in cel
Welke soorten hypertensie zijn er?
Essentieel 90% (genetisch + lifestyle)
Renovasculair 9%
Endocrien
->Syndroom van Cushing 0,3%
->Primair hyperaldosteronisme 0,4%
->Feochromocytoom 0,2%
Beschrijf de RAAS systeem?
- Angiotensinogeen uit lever->angI oiv renine
- Ang1-> ang2 oiv ACE
Ang2 geeft vasoconstrictie en stimuleert aldosteron (Na+ omhoog en K+ omlaag)
Wat zijn de effecten van aldosteron in de nier?
Aldosteron bindt aan mineralocorticoid receptor-> trancriptie ENaC en NA/K-pomp
Wat zijn de fysiologische effecten van hyperaldosteronisme?
Aldosteron geeft Na+ reabsorptie
-ECV omhoog->HMV omhoog->HT-> renine omlaag
-K+ en H+ excretie-> hypokaliemie en metabole alkalose-> neg terugkoppeling
Wat zijn de klinische tekenen van primair hyperaldosteronisme?
- Syndroom van Conn
Kliniek: - Hypertensie
- Hypokaliëmie, echter lang niet altijd !
- Verhoogd plasma aldosteron
- Onderdrukt plasma renine
Wat zijn de oorzaken van primair hyperaldosteronisme?
- Bilaterale bijnierhyperplasie 66 %
- Aldosteron producerend adenoom 32 %
- Glucocorticoid suppressible hyperaldosteronism 1%
- Angiotensine II gevoelig adenoom <1 %
- Familiair hyperaldosteronisme <1 %
- Aldosteron producerend carcinoom <1 %
- Ectopische aldosteron productie <1 %
Wat is Liddle’s syndroom?
Mutatie in ENaC waardoor die altijd aan staat
Hoe kan een 11bHSD2 mutatie zorgen voor PHA?
Bij hoge cortisol kan het ook binden aan de MR waardoor je hetzelfde effect krijgt als bij PHA
11-bHSD type 2 deficientie: cortisol minder in cortison omgezet. Ook geremd door glycyrrhizine zuur uit drop en zoethout thee
Wanneer wordt er voor primair hyperaldosteronisme gescreend?
- Hypertensie en hypokaliaemie (spontaan/diuretica)
- Ernstige hypertensie (syst. > 160 mmHg en/of diast. > 100 mmHg)
- Behandeling met 3 of meer antihypertensiva
- Hypertensie op jonge leeftijd
- Bijnierincidentaloom
- Hypertensieve familieleden van patienten met PHA
Hoe stel je de diagnose primair hyperaldosteronisme?
- Plasma Aldosteron/ Renine Activiteit Ratio
- Als onduidelijk zoutbelastingstest. NaCl infuus, renine zou moeten dalen en aldosteron ook. Als dat niet gebeurt teken hyperaldosteronisme
- CT/MRI bijnieren, bilaterale bijniervene sampling
Wat zijn caveats voor de diagnostiek van primair hyperaldosteronisme?
Cave: effect medicatie (o.a. diuretica, b-blokkers)
Welk ander AO voor PHA kan evt gedaan worden?
- 24-uurs urine:
- Kalium (> 30 mmol/24 uur)
- Aldosteron (>10 g/24 uur)
- 18-hydroxycortisol
- Rust-Inspanningstest
- Captopril Test (ACE-remmer)
Wat is bilaterale bijniervene sampling?
Cortisol en aldosteron, ratio’s beide kanten vergelijken
40% discordantie met CT. Dan is sampling gouden standaard
Hoe wordt PHA primair behandeld?
-Chirurgie: adrenalectomie
->Normokaliemie
->50% normotensie
Hoe kan PHA medicamenteus behandeld worden?
- Mineralocorticoid receptor antagonist: spironolactone, eplerenon
- Amiloride (blokkeert ENaC)
- Thiazide-diureticum
Wat zijn de kenmerken van chromaffiene cellen?
-Neuroectodermale origine
-Sympathisch ZS
Wat is een feochromocytoom?
-Tumor van chromaffiene cellen
-Overproductie van: adrenaline, noradrenaline en dopamine
Waar zijn feochromocytomen gelokaliseerd?
- Bijnier 90 %
- Extra-adrenaal 10 %
- para-aortaal
- lever-/nierhilus
- thorax
Wat zijn mogelijke oorzaken van feochromocytomen?
- Solitair
- Genetische oorzaken (ca. 20-25%) o.a.:
- MEN IIa/b syndroom
- Neurofibromatosis type I
- M. von Hippel-Lindau
- SDH-, TMEM en MAX-mutaties
Wat is de prevalentie van feochromocytomen?
- 0,05 - 2 % bij hypertensie
- bijnier vnl. > 60 jaar
- extra-adrenaal vnl. < 20 jaar
Welke symptomen geeft een feochromocytoom?
- Hypertensie:
-> paroxysmaal 48 %
-> continu 39 %
-> geen 13 % - Hoofdpijn 80 %
- Transpireren 52 %
- Palpitaties 49 %
- Bleekheid 43 %
- Tremor 34 %
- Angst 29 %
- Buikpijn 26 %
- Gewichtsverlies 17 %
- Flushing 15 %
Wat is de DD bij feochromocytomen?
- Hyperthyreoïdie
- Migraine
- Paroxysmale tachycardie
- Carcinoïd syndroom
- Mastocytose
- Menopauze
- Hypoglycemie
- Angststoornis
- Andere oorzaken hypertensie
Wanneer is er een vermoeden op een feochromocytoom?
- Typisch klachtenpatroon
- Refractaire hypertensie
- Maligne hypertensie
- Hypertensieve respons op -blokkers
- Bloeddruk labiliteit
- Paroxysmale hypertensie (inspanning, anesthesie
etc.) - Pos. familieanamnese voor geassocieerde
aandoeningen - Vastgestelde bijniertumor
Hoe wordt een feochromocytoom gediagnosticeerd?
- Plasma: (nor-)adrenaline, (nor-)metanefrine (afbraakproduct A)
- Urine: (nor-)metanefrine
- CT of MRI bijnieren
- 123I-MIBG scan
- Gallium-PET scan (receptoren adenoom lichten op)
- Geen punctie!!!
Waarom moet je geen punctie doen van een feochromocytoom?
Geen punctie omdat stoffen vrijkomen en er BD schommelingen kunnen ontstaan, kan hartfalen geven
Waar moet je bij een operatie op een patient met een feochromocytoom op letten?
Anesthesie kan ook BD schommelingen geven. Kan hartfalen geven. Na voorbehandeling met a-blokkers (waar adrenaline aan bindt) om effecten op BD tegen te gaan
Hoe worden feochromocytomen behandeld?
Adrenalectomie
* curatief
* 10 % feochromocytomen-> maligne beloop
* na voorbehandeling
Medicamenteus
* a-blokkers
* calciumantagonisten
* nitroprusside, nitroglycerine
Hoe worden maligne feochromocytomen behandeld?
- 131I-MIBG
- PRRT
- Chemotherapie
- 5 jaars overleving: ~ 50%
Hoe groot is een gezonde bijnier?
5 cm groot en weegt 5 g
Hoe is de bijnier opgebouwd?
Aan buitenkant dun BW kapsel, schors, medulla
Wat is de embryonale herkomst van de bijnier?
Schors is embryologisch afkomstig van het medoderm (endoderm), medulla van de neural crest (epidermale laag)
Wat is hyperplasie?
Vergroting van een orgaan op basis van toename van het aantal cellen.
Wat is hypertrofie?
Vergroting op basis van celgrootte
Hoe ontstaat hyperplasie in endocriene organen?
Hormoonproduct uit eindorgaan remt hypofyse & hypothalamus; als hormoonspiegel daalt verdwijnt remmende werking
In geval van hyperplasie: ACTH overproductie óf tekort aan
eindhormoon-> nieuw evenwicht ingesteld
Is hyerplasie reversibel?
Ja, normaliseert de hormoonspiegel dan normaliseert het orgaan
Wat is neoplasie?
Autonome groei die niet meer terugkoppelbaar is/ gevoelig is voor feedbacksignalen en geen mogelijkheid heeft tot regressie. Tumor in de praktijk
Hoe worden tumoren ingedeeld?
Op basis van klinisch gedrag, spreken we van goedaardig en kwaadaardige tumoren
Uit welke lagen bestaat de bijnierschors?
a: Glomerulosa laag.
Aldosteron
c: Fasciculata laag. Lange bundels van sponsachtige cellen die cortisol produceren, ruime cytoplasma met veel vet
e: Reticularis laag. Kleinere cellen en minder vetdruppels. Androgenen en oestrogenen
Wat is de verdeling van de bijnierschors?
Zona glomerulosa 5-10%
Zona fasciculata 70%
Zona reticularis 20%
Hoe ziet de bijnier eruit op beeldvorming?
Centrale vene in merg, soms corticale cellen rondom vene (merg niet zichtbaar)
Je ziet niet op elke doornsede alle 3 schorslagen. Glomerulosa hobbelig
Paarse gebied is merg, roze band is schors
Hoe is de bijniermerg opgebouwd?
Nestjes van basofiele cellen (chromaffiene cellen) omgeven door sustentaculaire cellen
Wat zijn de 2 belangrijkste afwijkingen van de bijnier?
Diffuse hyperplasie: schors diffuus verbreed, merg slecht zichtbaar.
Adenoom: focale verbreding schors
Welke functiestoornissen van de bijnier zijn er?
-Hypercortisolisme
-Hyperaldosteronisme
-Viriliserend syndroom
Welke vormafwijkingen van de bijnier kunnen bij hypercortisolisme passen?
-Nodulaire of diffuse hyperplasie
-Schorsadenoom met fasciculata kenmerken (maar niet typische heldere sponscellen)
Wat zijn de oorzaken van hypercortisolisme?
- Exogene oorzaak (steroiden). Bijnier wordt atroof door negatieve terugkoppeling aan ACTH
- Ziekte van Cushing. Bijnier hyperplasie
- Tumor in bijnier die cortisol maakt. Adenoom of diffusie/ nodulaire hyperplasie
- Paraneoplastisch Cushing syndroom. Ander tumor maakt ACTH, bijnier hyperplasie
Welke vormafwijkingen van de bijnier kunnen bij hyperaldosteronisme passen?
-Bilaterale idiopathische hyperplasie (glomerulosa)
-Schorsadenoom met spironolacton bodies
Wat zijn de kenmerken van aldosteron-producerende adenomen?
-Vaak solitair <2cm en ingekapseld
-Spironolacton bodies (roze gelamullairde cytoplasma inclusies). Bij hyperaldosteronisme vaak hypertensie, daarvoor typisch behandeld met spironolacton
Welke vormafwijkingen van de bijnier passen bij viriliserend syndroom?
-Bilateraal hyperplasie: 10-15x zo zwaar, cortex vaak bruin
-Carcinoom meer waarschijnlijk dan adenoom
Welke oorzaken van androgeen overproductie zijn er?
-Congenitale adrenale hyperplasie (CAH): erfelijke aandoeningen met defect in enzym van steroid biosynthese (meestal cortisol, bv 21-hydroxylase), reflectoire ACTH stijging stimuleert androgeen productie
-Neoplasie met viriliserende kenmerken: meestal carcinoom, zeldzaam
Welke vormafwijkingen van de bijnier passen bij hypofunctie/ insufficientie?
-Bloeding (acuut), ontsteking
-Overwoekering door metastasen of carcinoom
Wat zijn oorzaken van acute adrenale insufficientie?
-Waterhouse-Friderichsen syndroom: bilaterale bijnierbloeding bij kinderen met daverende sepsis
-Plots stoppen met langdurig corticosteroid gebruik: bijnieren atroof waardoor ze bij stop niet meteen kunnen voldoen aan de vraag
Wat zijn oorzaken van chronische adrenale insufficientie?
Chronisch (ziekte van Addison):
-auto-immuun adrenalitis: auto-immuun destructie van de cellen van de bijnierschors. Lymfocyten
-infecties (tuberculose, fungaal, HIV)
-metastasen
Welke bijnier vormafwijkingen kunnen zonder functiestoornis (stil) zijn?
-Hyperplasie/ bloeding/ cyste/ metastase
-Adenoom of carcinoom, feochromocytoom
Wat zijn de kenmerken van bijnierschors neoplasma?
Frequentie van adenomen (B) is veel hoger dan die van
carcinomen (M)
Macroscopisch en microscopisch onderscheid tussen
adenomen en carcinomen is moeilijk
Maar: bijnierschorscarcinomen kunnen metastaseren en
hebben een slechte prognose..
Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen een adenoom en carcinoom?
Gewicht: carcinoom > 100 g, adenoom < 50 g
Grootte: carcinoom > 5-6 cm, adenoom < 5 cm
Classificatie systeem o.b.v. histologische kenmerken
(Weiss): mate van kernatypie, diffuse groeiwijze, necrose, aantal
mitosen, vaso-invasie, kapseldoorbraak, necrose
Enige definitieve criterium voor maligniteit is metastasen of
invasie in aangrenzende organen
Wat is een feochromocytoom?
catecholamine-producerende tumor (hypertensie!) (bijniermerg)
Kan ook buiten de bijnier voorkomen (paraganglioom)
Meestal benigne (10-15% maligne)
2-8/1.000.000 per jaar (40-130 ptn per jaar in NL)
In ca. 30% erfelijke aanleg of onderdeel van syndroom:
-> MEN type 2, NF1, VHL, familiair paraganglioom syndroom
(SDHB / SDHC / SDHD)
Wat is een neuroblast?
-Meest voorkomende extra-craniale tumor bij kinderen
-Bijniermerg
Welke kleuren hebben bijniertumoren?
Okergele tumor: schors. Roodbruin: merg
Hoe ziet een feochromocytoom eruit?
Feochromocytoom bestaat uit nestjes, atypie. Sustentacullaire cellen deels verloren bij diffuse groeiwijze
Wat is MEN syndroom?
Een groep erfelijke ziekte veroozaakt door proliferatieve laesies (hyperplasie, adenomen en carcinomen) van meerdere endocriene organen
Wat zijn de kenmerken van tumoren bij MEN syndroom?
-Ontstaan op jonge leeftijd
-In meerdere endocriene organen
-Multifocale tumoren
-Tumor meestal voorafgegaan door adymptomatische endocriene hyperplasie van de tumororigine cel
Wat is MEN1?
Mutaties in MEN1 tumor suppressor gen (codeert voor menine, component transcriptiefactorcomplexen)
-Parathyroid (meeste), pancreas (gevaarlijkste, functioneel als ZE), pituitary (PRL macroadenoom)
Wat is MEN2?
Activerende mutatie RET, verschillend mutaties in de 2 subtypes
Autosomaal dominante overerving
Wat is MEN2A?
-Thyroid
-Bijniermerg feochromocytomen
-Parathyroid hyperplasie met primaie hyperparathyroidisme
Wat is MEN2B?
-Multifocale medullaire schildkliercarcinoom
-Feochromocytomen
-Geen primaire hyperparathyroidisme
-Extraendocriene manifestaties
