week 10 Flashcards
wat is de erfelijke belasting van BRCA mutaties?
een mutatie van BRCA geeft een lifetime risk op BrC van 80%
bij een puntmutatie in BRCA 1 grotere overlevingskans dan bij BRCA 2.
welke interacties zijn mogelijk met tamoxifen en wat is het resultaat van deze interacties?
- met andere medicijnen
- met kurkuma en piperine –> lagere effectiviteit
- met cannabis –> geen interacties, gunstig effect op bijwerkingen
wat is een vloeibaar biopt?
het zoeken van tumorcellen of producten van tumorcellen in een buis bloed
hoe omschrijven we het begrip primair mammacarcinoom?
- niet op afstand uitgezaaid
- behandeling in opzet curatief
- behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
hoe omschrijven we het begrip gemetastaseerd mammacarcinoom?
- uitgezaaid
- palliatieve behandeling
- behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut, zelden chirurg
waar kan borstkanker hematogeen naar metastaseren?
- hersenen
- long
- lever
- huid
- pleuritis/peritonitis carcinomatosa
- ovariae
- bot
welke 2 inzichten zijn er in de tijd gekomen waardoor we nu niet meer gelijk een radicale masectomie doen bij BrC?
- bij beperkte grote van mammacarcinoom kunnen al micrometastasen zijn
- naast lokale therapie is ook systemische therapie nodig voor micrometastasen
wat zijn risicofactoren voor mannen op borstkanker?
- obesitas
- testiculaire afwijkingen
- hypofyse adenoom
- bestraling op de thoraxwand
- etniciteit
waardoor is de incidentie van borstkanker met de tijd toegenomen?
- starten landelijke borstkanker screening
- vergrijzing
- ‘stage-migration’
wat zijn risicofactoren op borstkanker?
- toegenomen leeftijd
- mutatie BRCA 1/2
- geografische regio Noord-Amerika/Noord-Europa vs de rest
- dicht klierweefsel
- atypische benigne proliferatieve borstklierafwijkingen
- bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis
- eerder mammacarcinoom in voorgeschiedenis
welke 3 vormen mammacarcinoom onderscheiden we?
- sporadisch mammacarcinoom –> 80%
- familiair mammacarcinoom –> 10%, 2-3x verhoogd risico
- hereditair mammacarcinoom –> 10%, 60-80% liftetime risico bij BRCA 1/2 mutatie
wanneer moet er gedacht worden aan een erfelijke vorm van borstkanker?
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd
- meerdere keren bij 1 persoon
- man met borstkanker
- bepaalde combinaties van soorten kanker
welke klachten komen voor bij een primair mammacarcinoom?
- palpabele afwijking in mamma –> meest voorkomend
- ingetrokken tepel
- inflammatie van de mamma (sinaasappelhuid) of ulceratieve afwijkingen
- pijn (zelden)
welk lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd bij een verdenking op mammacarcrinoom?
- inspectie –> huidafwijkingen, mastitis, intrekking huid of tepel
- palpatie mamma –> palpabele tumor, grootte, glad of irregulair, mobiel of fixatie
- palpatie oksels, infra- en supraclaviculair
welke aanvullende diagnostiek wordt gebruikt om de diagnose mammacarcinoom te stellen?
- mammografie: geschikt voor screening, eerste keus bij verdenking mammacarcinoom
- echografie mamma: niet geschikt voor screening, wel geschikt voor gericht onderzoek van afwijking gevonden bij LO, mammografie of MRI, geschikt voor oksel stagering
- cytologische punctie
- histologisch biopt: echogeleid, stereotactisch of MRI geleid
welke aanvullende onderzoeken worden gebruikt om het mammacarcinoom te stageren?
- MRI: hoge sensitiviteit, maar 16-41% onverwachte bevinding. gebruik bij diagnostische discrepantie, preoperatief, lobulair carcinoom en wens tot borstsparende behandeling en screening van hoog-risico patiënten
- echo oksel
- FDG-PET scan bij hoog risico mammacarcinoom, voor T4 mammacarcinoom, lymfekliermetastasen, recidief of een klinische verdenking van metastasen.
welke verschillende T stadia onderscheiden we bij mammacarcinoom?
- Tis –> tumor in situ
- T1 –> <1 cm
- T2 –> 2 cm > tumor > 5 cm
- T3 –> > 5 cm
- T4 –> ingroei in huid of thoraxwand
welke N classificaties onderscheiden we bij mammacarcinoom?
- N0 –> geen aangedane lymfklieren
- N1 –> pathologisch beweeglijke regionale klieren
- N2 –> gefideerde regionale klieren
- N3 –> ipsilaterale mammaria interna klieren
waar is de keuze van de soort curatieve behandeling afhankelijk van?
- keuze wel/niet borstsparende chirurgie
- TNM stadium
- overige tumorkenmerken:
- receptoren –> oestrogeen, progesteron, Her2Neu
- mate van agressiviteit –> gradering en lymfangioinvasie
welke 2 soorten carcinoma in situ onderscheiden we bij het mammacarcinoom?
- ductaal –> DCIS
- lobulair –> LCIS
welke 2 soorten kwaadaardige afwijkingen van de mamma onderscheiden we?
- adenocarcinoom (bijna altijd)
- sarcoom/maligne phyllodes tumor
wat zijn de kenmerken van een phyllodes tumor?
- fibro-epitheliale tumor
- zeldzaam
- alle leeftijden, maar meestal 60+
- meestal scherp omschreven
- groeit relatief snel
- prognose heterogeen, afhankelijk van subtype
- metastasen zijn zeldzaam
wat zijn de kenmerken van DCIS?
- segmentele groei in buizen
- verschil in grootte
- opgemerkt door microcalcificaties
wat zijn de kenmerken van LCIS?
- geen symptomen
- geen calcificaties
- per toeval gevonden door microscopie
- vaak diffuus en bilateraal
wat zijn de subtypes die we onderscheiden in adenocarcinomen?
- special subtypes –> bijvoorbeeld lobulair carcinoom
- no special type (NST)
wat komt er in het pathologieverslag van een mammacarcinoom te staan?
- tumor subtype
- diameter
- differentiatiegraad
- therapierespons
- ER/PR/Her2Neu status
- radicaliteit
- lymfklierstatus
wanneer is borstsparende chirurgie niet mogelijk?
- als een grote tumor in een kleine borst zit
- als de patiënt in het verleden is bestraald
- als in meerdere kwadranten van de borst tumor/DCIS aanwezig is
wat is het doel van borstsparende chirurgie?
een radicale resectie met een cosmetisch acceptabel resultaat
wat zijn de voordelen van het gebruiken van een I-125 bron bij borstsparende chirurgie?
- je hebt een ‘punt bron’
- het heeft een halfwaardetijd van 60 dagen
- kan ook in kliermetastasen
wanneer wordt er gekozen voor een borstamputatie?
- als borstsparende behandeling niet mogelijk is
- als borstsparende behandeling niet wenselijk is:
- bij BRCA 1/2 genmutatie –> blijft wel keuze patiënt
- bij keuze van patiënt
waarom wordt er bij een T4 mammacarcinoom niet gestart met een chirurgische behandeling?
radicale resectie is niet haalbaar zonder chemotherapie waarmee het kleiner kan worden
wat zijn de 2 opties die we hebben bij uitzaaiingen naar de oksel qua behandeling?
- sentinel node procedure –> stadiëring van oksel bij klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel –> door middel van 30-40 MBq techneticum of met patent blauw
- okselklierdissectie –> bij mammacarcinoom met bewezen metastasen in oksel
aan welke grenzen moeten we ons houden bij het doen van een okselklierdissectie?
- v. axillaris
- m. latissimus dorsi
- m. subscapularis
- m. pectoralis minor
- m. pectoralis major
wat zijn klachten die na een okselklierdissectie kunnen ontstaan?
- seroom
- lymfoedeem van de arm
- sensibiliteitsstoornissen
- krachtsverlies
- bewegingsbeperking van de schouder
welke opties zijn er om te overwegen voor mammareconstructies?
- oncoplastische chirurgie –> bij MST waarbij sparing niet 100% gelukt is
- protheses
- autoloog weefsel en prothese
- uitsluitend autoloog weefsel
welke aanvullende ingrepen worden er uitgevoerd bij mammareconstructies?
- tepelreconstructie
- tepelhof tatoeage
- symmetriserende operatie contralateraal
- touch-up gereconstrueerde borst
- verfraaiing donorplaats vorm of littekens
op welke momenten kunnen totale borstreconstructies uitgevoerd worden?
primair:
- bij preventieve huidsparende amputatie
- bij amputatie in verband met borstkanker of DCIS
uitgesteld: enige tijd na amputatie
tertiair: verandering van een reconstructie in een ander type reconstructie
wat is oncoplastische chirurgie?
borstsparende chirurgie waarbij we plastisch chirurgische technieken kunnen gebruiken
we gebruiken dit om borstsparende chirurgie praktisch mogelijk te maken bij patiënten die anders een mastectomie moeten ondergaan
vanaf welke hoeveelheid volume excisie bij MST kan er een deformiteit vormen die excisie vereist
20%
wat zijn de contraindicaties voor oncoplastische chirurgie?
- grote kans irradicale resectie
- T4 tumoren
- multicentrisch mammacarcinoom
- microcalcificaties door hele mamma
- inflammatoir carcinoom
welke typen oncoplastische chirurgie onderscheiden we?
- volume displacement –> zonder toevoeging van weefsel
- volume replacement –> met toevoeging van weefsel, vaak aangrenzend
wat is een prothesereconstructie?
een tissue-expander wordt onder de spier geplaatst, waarna de borstspier dicht wordt gemaakt en alles gesloten wordt.
wordt wekelijks opgevuld op de poli tot wenselijk resultaat
wat zijn de voordelen van een tissue expander?
- relatief eenvoudig
- korte OK duur
- geen extra littekens
- geen desastreuze complicaties
wat zijn de nadelen van een tissue expander?
- twee ingrepen nodig
- minder natuurlijk
- kans kapselcontractuur
- kans malpositie
- niet via radiotherapie
- vaak revisie nodig
wat zijn de voordelen van een latissimus dorsi operatie (met of zonder tissue expander)
- gemiddelde moeilijkheidsgraad
- goed doorbloed weefsel
- introductie huid
- natuurlijker
- ook na radiotherapie mogelijk
wat zijn de nadelen van een latissimus dorsi operatie (met of zonder tissue expander)?
- opoffering latissimus dorsi
- draaien patiënt tijdens operatie
- extra littekens
- seroom op rug
- vaak 2 ingrepen
- kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
wat zijn de voordelen van een volledig autologe reconstructie (DIEP)?
- volledig lichaamseigen
- introductie huid en volume
- natuurlijk aspect
- ook na radiotherapie mogelijk
- 1 ingreep
- buikwandcorrectie
- kan tertiair
wat zijn de nadelen van een volledig autologe reconstructie (DIEP)?
- technisch complex
- lange ok duur
- kans op grotere complicaties
- verscheidene contra-indicaties
- extra littekens
wat zijn de voordelen van directe ten opzichte van secundaire reconstructie?
- minder operaties nodig
- cosmetisch resultaat fraaier
- psychische voordelen
wat zijn de nadelen van directe ten opzichte van secundaire reconstructie?
- patiënt moet snel beslissen
- moet in de planning van de chirurgie passen
- niet geschikt bij een grote kans op radiotherapie
- meer kans op complicaties
wat zijn de indicaties voor radiotherapie bij mammacarcinoom?
- postoperatief na lumpectomie en sentinel node procedure
- bij lymfogene axillaire metastasering
- postoperatief na ablatio en SN
- palliatief
waarom wordt er bestraald na een borstsparende operatie?
mammacarcinoom kan multicentrisch voorkomen (60% van gevallen), bij 50% van gevallen op meer dan 2 cm afstand van primaire tumor –> cosmetisch niet mooi weg te halen met chirurgie
hoe wordt de dosisplanning gemaakt bij mammacarcinoom RT?
gehypofractioneerd schema –> 15 * 2,67 Gy of 5 * 5,2 Gy
rekening houden met contralaterale mamma, longen en hart
wat is een boosterbestraling?
een extra bestraling tijdens of na de grote velden bestraling, ter positionering van de lumpholte die gemarkeerd wordt met operatieclips.
totale dosis van boosterbestraling is 5*2,67 Gy.
wat is partiële borstbestraling?
een groter gebied dan de chirurg aangepakt heeft wordt bestraald, maar niet de hele klierschijf. aanmerking hangt af van:
- leeftijd –> 50+
- tumorgrootte –> <30 mm
- gradering van tumor –> pN0
- wel of niet vrij zijn van resectieranden
bestraling: 5*5,2 Gy
wanneer wordt er locoregionaal bestraald?
oksel bestralen als er meer dan 4 lymfkliermetastasen zijn, bij een irradicaal okselkliertoilet of bij een okselbesparende behandeling
thoraxwand alleen bij grote kans op lokaal of locoregionaal recidief
met welke dosis wordt locoregionaal bestraald en welke organen dient rekening mee gehouden te worden?
15*2,67 Gy
hart, longen, contralaterale mamma, schildklier, oesophagus, plexus brachalis
wat zijn de acute bijwerkingen van radiotherapie bij mammacarcinoom?
huid:
- erytheem (roodheid) en hyperpigmentatie
- droge desquamatie (schilferige huid, minder vaak)
- natte desquamatie (niet meer met huidige technieken)
- pijn
subcutane weefsels: oedeem
wat zijn de chronische bijwerkingen van radiotherapie bij mammacarcinoom?
huid:
- atrofie
- hyperpigmentatie
- teleangiectasieën
subcutane weefsels: fibrosering
lymfoedeem in arm na okselkliertoilet en bestraling van de klierstations, functieverlies van melkproductie en ribfractuur (zelden)
hoe worden acute bijwerkingen van radiotherapie behandeld?
- pijnstilling
- verband
- zalven
hoe kunnen blijvende bijwerkingen van radiotherapie worden behandeld?
met hyperbare zuurstoftherapie: 100% zuurstof onder hoge druk toegediend, waardoor nieuwe vaatjes ontstaan –> ontstekingscellen naar gebied
wat zijn de cardiale risico’s van het bestralen van de mamma, en hoe kan dit verholpen worden?
per Gy die gegeven wordt 7,4% kans op hartschade.
verholpen met diepe inspiratie bestraling –> adem wordt 40 seconden ingehouden om hart te beschermen door lucht in de long
wanneer wordt protonenbestraling geïndiceerd bij mammacarcinoom?
bij jonge mensen, mensen waarbij de dosis in het hart niet laag genoeg is of hele jonge mensen die kans hebben op geïnduceerde tumor in de contralaterale mamma
wat zijn predictieve factoren?
factoren die de respons op de therapie voorspellen
hoe kan de prognose van mammacarcinoom verbeterd worden?
door vroege detectie en verbetering van behandelingsmogelijkheden
wat is overbehandeling?
ofwel het geven van een behandeling terwijl dat niet nodig is om het gewenste resultaat te behalen, ofwel het geven van een behandeling terwijl die niet helpt voor de patiënt
tot 96-97% overbehandeling wordt geaccepteerd om een adjuvante behandeling te kunnen mogen geven
hoe kan overbehandeling voorkomen worden?
- zoeken naar nieuwe predictieve factoren
- optimaliseren van prognostische factoren
wat is een mammaprint?
het bekijken van gen-expressie profielen van tumoren in combinatie met predictieve factoren.
70 genen in mammatumor die allemaal in een andere subgroep zitten –> bepalen of tumor wel (negatieve mammaprint) of niet (postitieve mammaprint) kunnen metastaseren
welke stappen moeten doorlopen worden voor genexpressieprofielen klinisch toepasbaar zijn?
- profiel maken op basis van trainingsset
- valideren in test set
- testen in retrospectieve studies
- testen in prospectieve studies
wat zijn klachten die veroorzaakt worden door metastasen van het mammacarcinoom en bij welke metastasen hoort dit?
- vermoeidheid, malaise –> algemeen
- botpijn –> bot
- dyspnoe –> long
- bloeding/ontstekingen –> huid (zeldzaam)
- slechte eetlust, vol gevoel –> lever
- hoofdpijn, insult –> hersenen
wat is een oligometastatische ziekte?
3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen, die onafhankelijk zijn van locoregionaal recidief
ze zijn mogelijk nog curatief
op welke manier moet oligometastatische ziekte behandelt worden om curatief te zijn?
chirurgisch of radiotherapeutisch in combinatie met systemische therapie
welke behandeling past bij welke ziekteactiviteit van het mammacarcinoom?
- lokaal zonder afstandsmetastasen –> curatief
- locoregionaal zonder afstandsmetastasen –> curatief
- oligo-metastatisch met of zonder locoregionaal recidief –> curatief (?)
- metastatische ziekte (>3 maanden) –> palliatief
welke prognostische factoren op het moment van gemetastaseerde BrC zijn gunstig?
- > 70 jaar
- mucineuze histologie
- ziektevrij interval > 5 jaar
- oestrogeen receptor positief
welke prognostische factoren op het moment van gemetastaseerde BrC zijn ongunstig?
- < 35 jaar
- metaplastische histologie
- ziektevrij interval < 2 jaar
- triple negatief BrC (ER/PR/Her2)
wat is het doel van de behandeling van op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom?
zo lang mogelijk een goede kwaliteit van leven behouden bij de patiënten. levensverlengend staat niet op de voorgrond.
wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor op afstand gemetastaseerde mammacarcinoom?
systemisch:
- chemo –> alle patiënten
- anti-hormonale therapie –> HR+ tumoren
- anti-Her2 therapie –> Her2+ tumoren
- botversterkende medicatie –> botmetastasen
lokaal: chirurgie of radiotherapie, alleen als geïnduceerd
wat zijn de voordelen van het eerst geven van anti-hormonale therapie voor chemotherapie bij gemetastaseerde BrC
- even effectief (mits ER+)
- indien effectief, vaak langer effectief
- meestal minder bijwerkingen
- steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
wat is de uitzondering op het eerst geven van anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC?
visceral crisis –> een enorme hoeveelheid levermetastasen, omdat de hormoontherapie langer tijd nodig heeft om te werken
op welke manieren grijpt anti-hormonale therapie aan?
tamoxifen –> blokkeert rechtstreeks de tumor door op oestrogeen receptoren te zitten
ovariectomie of LHRH agonist –> stoppen productie oestrogeen in eierstokken (pre-menopausaal)
arotamaseremmers –> remmen aromatase, waardoor bijnier geen oestrogeen kan aanmaken (postmenopausaal)
wat zijn de bijwerkingen van anti-hormonale therapie?
algemeen –> climacteriële klachten (vroege menopauze)
selectieve oestrogeen receptor modulator –> veneuze trombose, uterusproliferatie
aromataseremmers –> gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking
progestativa –> gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
GnRH agonist –> climacteriële klachten in versnelde fase
wat zijn de bijwerkingen van chemotherapie bij mammacarcinoom?
- misselijkheid + braken –> voorkomen met anti-emetica
- haaruitval –> voorkomen met cold cap
- beenmergremming –> voorkomen met groeifactoren
- slijmvliestoxiciteit
- menstruatiestoornissen –> voorkomen met GnRH agonist
- vermoeidheid –> voorkomen met beweging
wat zijn zeldzame bijwerkingen van chemotherapie bij mammacarcinoom?
- zenuwbaantoxiciteit (taxanen)
- huid en nageltoxiciteit (taxanen)
- pompfunctiestoornissen van hart (anthracyclines)
- vochtretentie (taxanen)
welke antihormonale therapie wordt gebruikt tegen Her2 positieve mammacarcinomen?
antistoffen tegen receptoren (belangrijkste = trantuzumab, in combinatie met chemotherapie –> T-DM1)
wat wordt er gegeven als therapie tegen botmetastasen bij mammacarcinoom?
denosumab –> antistof gericht tegen RANK ligand, waardoor geen botlaesies ontstaan
waarom is bij residuale ziekte na neo-adjuvante chemotherapie de prognose laag?
de kans op micro-metastasen blijkt heel hoog te zijn
wat is synthetische letaliteit?
door het onderbreken van PARP worden enkelstrengs breuken dubbelstrengs breuken, die BRCA deficiënte tumoren niet kunnen repareren, wat leidt tot celdood
welke 4 manieren helpen ons tot het komen bij personalized medicine?
- microscopische pathologie –> HE, antilichamen
- Moleculaire pathologie –> biomarkers
- nieuwe technologie –> genomics, proteomics
- functionele testen
wat zijn de voordelen en nadelen van personalized medicine?
voordelen: snel en gemakkelijk te standaardiseren
nadeel: uitkomsten zijn moeilijk te interpreteren
wat zijn de 4 functionele testen die we onderscheiden?
- kanker cellijnen –> cellen isoleren en groeien in kweekmedium
- tumor organoïden –> kankerstamcellen isoleren en groeien in 3D kweekmedium
- patiënt derived xenografts (PDX) –> doorkweken in immunodeficiënte muis
- tumorplakjes –> snijden in dunne plakjes, doorkweken in kweekmedium
wat zijn de voor en nadelen van kanker cellijn test?
voordelen: vernieuwbaar materiaal, betrouwbare gevoeligheidstesten, belangrijk voor farmaceutische industrie
nadelen: niet representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D groei, langdurig proces
wat zijn de voor en nadelen van tumor organoïden als functionele test?
voordelen: vernieuwbaar materiaal, lijkt meer op oorspronkelijke tumor, gevoeligheidstesten mogelijk
nadelen: geen heterogeniteit, geen weefselarchitectuur, lang proces
wat zijn de voor en nadelen van PDX als functionele test?
voordelen: hernieuwbaar materiaal, tumor in een organisme, gevoeligheidstesten mogelijk
nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, lang proces, niet elke tumor groeit in de muis, tumor verandert in de muis
wat zijn de voor- en nadelen van tumorplakjes als functionele test?
voordelen: oorspronkelijke tumor, kortdurende testen, gevoeligheidstesten mogelijk
nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, beperkte kweektijd, niet hernieuwbaar
wat is de FUTURE studie?
talazoparib (PARP remmer) wordt gegeven aan patiënten die HRD getest zijn, waarbij er gekeken wordt hoe lang het duurt tot er progressie te zien is.
< 4 maanden –> werkend middel
wat zijn de indicaties voor een neoadjuvante therapie bij mammacarcinoom?
downstaging van primaire tumor:
- resectabiliteit realiseren
- mogelijkheid tot borstsparende operatie realiseren
effect van behandeling beoordelen
wat zijn indicaties voor een disseminatie onderzoek?
- cT4 stadium
- > 4 klieren in oksel met metastasen
- triple negatieve borstkanker
- verdachte klachten
