Week 1 + 2

Question 1

Understanding the theoretical principles of Value-based health care as developed by Porter & Teisberg

Answer 1

Theoretical principles:
- integrated care
- shared decision making
- measuring outcomes
- benchmarketing health care providers
- value based payment

Question 2

What is value based healthcare?

Answer 2

• The optimal balance between the gain in health, costs and societal value in light of
  characteristics of the individual patient (personality, preferences, SES, comorbidity, grade of
  the disease, etc.

= data driven health care

Question 3

How is value measured?

Answer 3

• Medical outcome (survival, restoration of function, reducement of pain ect)
• PROM’s
• Social outcome (revalidation, return to work)

QALY = Y * V(Q)
- y = aantal levensjaren
- V = kwaliteit van leven (1=volledig gezond, 0 -= dood).

Question 4

What is patient value?

Answer 4

value = outcome/costs

Wat waarderen patienten?
* Best mogelijke behandeling
* Kwaliteit van leven
* Privacy, veiligheid
* Interactie met zorgverleners
* Korte hersteltijd , weer aan het werk

Question 5

Key principle of value based healtcare:

Answer 5

• Value in health care is created at the level of medical conditions over the full cycle of care!!
• value is created of the full cycle of care.
• waarde is het doel.
• value based competition.

Question 6

What makes it hard to implement VBHC?

Answer 6

• culture change
• logistic (the right questionaire in the right moment)
• ICT

Question 7

integrated care:

Answer 7

(Re)organizing care around medical conditions & full cycles (where value is created)

Question 8

How integrated care?

Answer 8

• Provide care in a care pathway.
• Ensure patient involvement in care pathway and indicator development
• organise intensive multidisciplinary collaboration in an IPU’s (integrated practice units).
• offer data/BI support and change support

Outcome measures: PREMS (patient reported experience measures), PROMS, NPS (net promotor score).

• costs: Equally paid and equally ranked, make decisions together

Question 9

Understanding Integrated practice units - integrating care paths at level of medical condition

Answer 9

• Multidisciplinair team van de Integrated Practice Unit (IPU) dat alle diensten coördineert die nodig zijn om een medische aandoening aan te pakken
• Om de levering integreren en coördineren rond patiënten met specifieke-aandoening

Op waarde gebaseerde betaling dekt de volledige zorgcyclus van een bepaalde aandoening.
- Gebundelde betalingen die alle noodzakelijke activiteiten dekken.

Volgens porter:
* Een toegewijd team bestaande uit klinisch en niet-klinisch personeel
- Georganiseerd rond de medische toestand van de patiënt;
- Georganiseerd of ervaren als organisatie-eenheid;
- Verantwoordelijkheid nemen voor uitkomsten en kosten volledige zorgcyclus;
- Verantwoordelijkheid nemen voor het betrekken van patiënten en hun familie bij de zorg;
- Co-locatie in speciale faciliteiten;
- Het meten van uitkomsten en kosten met behulp van een gemeenschappelijk meetplatform ;
- Regelmatig formeel en informeel bijeenkomen om patiënten, processen en uitkomsten te bespreken.

Question 10

Integrated care:

Answer 10

‘A coherent and coordinated set of services which are planned, managed and
delivered to individual service users across a range of organizations and by a range of
co-operating professionals and informal carers’ (Minkman, 2012, Raak et al., 2003)
- ‘The search to connect the healthcare system (acute, primary medical and skilled)
with other human service systems (e.g., long-term care, education, vocational and
housing services) to improve outcomes (clinical, satisfaction and inefficienty

Question 11

Which model integrated care?

Answer 11

Rainbow model, valentijn.

Question 12

Different tools for integrated care:

Answer 12

1: creating a quality dashboard
2: importance/ performance matrix

Question 13

Different tools for integrated care:

Answer 13

1: creating a quality dashboard
* Gebruik een bottom-up benadering
* Betrek zowel zorgprofessionals als patiënten
* Begin met verbeterindicatoren en vul deze aan met verantwoordingsindicatoren
* Bestaande gegevensstructuren gebruiken
* Onderscheid indicatoren (signalen) en hun belangrijkste determinanten (het beheren van prestaties)
* Formuleer ambitieuze ‘stretch’- doelen

2: importance/ performance matrix

3: bundled payments

Uitdagingen:
* Je moet elkaar vertrouwen
* Wees niet gehaast…  diffcult om een verandering aan te brengen
* Het verzamelen en verwerken van gegevens is een uitdaging (goed gedaan in EPR)
* Hoe stuur je op uitkomsten?
* Hoe beinvloed gedrag van professionals?

Question 14

Barriers of current practice: (stroke unit)

Answer 14

1: large variability in symptoms
2: patients and their relatives: care is fragmented
3: the wrong-bed problem’ (fee for service is working against collarobration).

Question 15

What is Quality of Life?

Answer 15

Geen duidelijkedefeinitie:

Gemeenschappelijke items in definities:
- Subjectief (de patient moet het beoordelen)

• • Een andere veel voorkomende items is dat de meeste auteurs een difference maken tussen gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en kwaliteit van leven in het algemeen.
• Dus als de kwaliteit van leven wordt onderzocht in een gezondheidscontext, noemen de meeste auteurs het “gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven”.
• multidimentionaal. Meestal zijn er meerdere variabelen, die de kwaliteit van leven bepalen.
• vragenlijsten: - Dit is bijna universeel in onderzoek naar kwaliteit van leven, omdat gestandaardiseerde vragen kwaliteit van leven koppelen aan wetenschap. De reden is dat met gestandaardiseerde vragen different mensen patiënten op dezelfde manier kunnen interviewen. Het maakt het onderzoek naar de kwaliteit van leven, zoals waargenomen door de patiënt ‘objectief’, in die zin dat het onafhankelijk wordt van de onderzoekers.
• Maakt QoL- meetdoel

bv: Kwaliteit van leven is de mate van behoefte en bevrediging op fysiek, psychologisch, sociaal, activiteits-, materieel en structureel gebied (Hörnquist, 1982).

• subjective

Question 16

How can we measure Quality of Life using Patient Reported Outcome Measures?

Answer 16

• Het gebruik van vragenlijsten maakt dat kwaliteit van leven metingen reproduceerbaar worden, en als iets reproduceerbaar is, wordt het binnen het bereik van de wetenschap.
• bevraagd items van dimensies van kwaliteit van leven. Je hebt generieke en specifieke.

PROMs worden in de zorg gebruikt om gezondheid(sproblemen) in kaart te brengen: vóór, tijdens en na een behandeling, of gedurende een bepaald zorgtraject. De zorgaanbieder en de patiënt kunnen de uitkomsten gebruiken om samen doelen te stellen, samen te beslissen over de behandeling, het verloop te monitoren en om te evalueren of het behandeldoel is behaald. Daarnaast is een andere toepassing van PROMs sterk in opkomst, namelijk het meten en transparant maken van kwaliteit van zorg.

Question 17

Understand how Shared Decision Making (SDM) and decision aids are linked to VBHC

Answer 17

VBHC: value ook inbreng van de pt . SDM maakt dit mogelijk in het zorgproces. En de decision aids helpen de patient om vooraf meer info / over na te denken wat hij vindt/wilt weten. (en dat hij zo ‘de waarde’ /wat vindt de pt belangrijk’ in kaart kan brengen).

decision aids: ( Keuzehulpen): hebben tot doel het besluitvormingsproces te ondersteunen op basis van (scientific) bewijs
- vaak gebaseerd op klinische EBM- richtlijnen.

Question 18

Understand the basic principles behind SDM

Answer 18

definitie: - “Een aanpak waarbij clinici en patiënten het best beschikbare bewijs delen wanneer ze worden geconfronteerd met de taak om beslissingen te nemen, en waarbij patiënten worden ondersteund om opties te overwegen, geïnformeerde voorkeuren te bereiken .’ (Elwyn et al. 2012, p.1361)

• Driestappenmodel (Elwyn et al. 2012):
  1. Maak kennis met keuze
  a. Patiënten realiseren zich vaak niet eens dat ze een keuze hebben, dus moeten ze duidelijk maken dat ze er zelfs een hebben

2. Opties beschrijven
   a. Uitleggen en beschrijven van alle different keuzes, juiste informatie
3. Patiënten helpen om voorkeuren te verkennen en beslissingen te nemen
   a. Autonomie van patiënten is niet alleen belangrijk onderdeel. Professionals maken nog steeds deel uit van het proces, ze moeten hun patiënten helpen met besluitvorming

Question 19

Understand and reflect on the intricacies of putting SDM into practice and the role of decisions aids therein. (Begrijpen van en nadenken over de fijne kneepjes van het in praktijk brengen van SDM en de rol van keuzehulpen daarin.)

Answer 19

Decision aids: * (Keuzehulpen): hebben tot doel het besluitvormingsproces te ondersteunen op basis van (scientific) bewijs.

• VBHC: between pt and provider: value is created.
• Decision aids are program tools: they use them to try to implement share decision making.

Question 20

Waarom is VBHC zo moeilijk te implementeren?

Answer 20

• Cultuurverandering:
• De behoefte van artsen om een bredere kijk te ontwikkelen
  o Kosten in evenwicht brengen, holistische benadering
• Bereidheid om data te gebruiken voor continue verbetering
  o Breng gegevens van uw resultaten naar buiten
  o Investeer tijd en effort
• Patiënten moeten klaar zijn voor gedeelde besluitvorming
  o Wees assertiever
• Logistiek: de juiste vragenlijst op het juiste moment
• Elke ziekte heeft een specifieke vragenlijst
• Goed voor vergelijking
• ICT
• Vragenlijsten bij EPF (bij intake en tijdens follow-up)
• Dashboards (100 vragen, zeer moeilijk om ze allemaal in één keer te analyseren, gepresenteerd op een aantrekkelijke en visuele manier)
• Analytics
• Keuzehulp

Question 21

Wat is de huidige status van VBHC in de praktijk?

Answer 21

• Bij intake: een diepgaande analyse van het individu
• Voor elke aandoening wordt een gevalideerde (set van) gevalideerde vragenlijsten verkregen met vaste intervallen
• De vragenlijsten worden digitaal verstuurd , of ingevuld in het ziekenhuis (met hulp van een buddy) voorafgaand aan het consult.
• Resultaten worden besproken tijdens het consult

De afdeling
* >90% naleving
* Door follow-up
* Sommige mensen zijn vreemd en begrijpen de vragenlijsten niet, of ze houden niet van de vragen op de vragenlijst (privé, willen niet antwoorden)

Question 22

Wat is het probleem bij VBHC in Nl?

Answer 22

• Hoe kan het gefragmenteerde, verzuilde gezondheidssysteem opnieuw worden ontworpen?
• De manier waarop we betalen voor gezondheidszorg stimuleert volume in plaats van waarde (Porter, 2010)
• We meten kwaliteit vooral met procesindicatoren in plaats van uitkomstindicatoren (Porter)
• Er is een roep om balans tussen meten voor verantwoording en meten voor verbetering (Meyer, Elg et al.)
• We hebben ‘georkestreerde teams’ nodig die verantwoordelijkheid nemen voor de ‘volledige zorgcyclus’ (Bohmer) (IPU)

Question 23

What you think of: Regional interprofessional networks of cooperation, learning and referring are the best way to optimize the quality of care

Answer 23

• Negatieve kant:
  o kost tijd /geld / lastig om op te zetten,
  o als we maar 12 regio’s hebben dan hebben we minder competitie (competition) : dus de struggle: dus hoe kunnen we meer intergratie hebben/ en samenwerken, terwijl je wel competitie houdt?
  o different quality of care in different regions (en dat willen we niet).
• Positieve kant:
  o Minder fragmentatie:
  o Per regio is het makkelijk om samen op 1 lijn te komen ipv met land.

Question 24

Hoe de kwaliteit van leven te meten vanuit klinisch oogpunt?

Answer 24

• • Kies items
    ❑ Ben je in staat om een kilometer te lopen?
    ❑ Voel je je depressief ?
• Antwoordmodus kiezen
  ❑ Binair ja / nee
  ❑ Meerdere (Likert) ja / bij bod / nauwelijks / nee
  ❑ Continu (visuele analoge schaal) altijd ————x—— Nooit
• Combineer items tot dimensies van kwaliteit van leven
  ❑ Vat de items samen die tot één dimensie behoren
  ❑ Som opnieuw schalen op een schaal van 0 tot 100
• Selectie van items is gratis
• Bemoeilijkt transparantie

Question 25

Kritiek op SDM met een focus op keuze en cijfers (Mol 2009)

Answer 25

• SDM focus op cijfers en keuze in gestandaardiseerd traject verwaarloost:
• Onzekerheden in zorgtrajecten
• Zoekend karakter van veel (chronische) zorg
• Gebrek aan identifiable momenten van ‘keuze’
• Noodzaak om zich te concentreren op de kunst van de geneeskunde: sleutelen (Thinkering) (voortdurend zoeken naar de beste behandeling voor het individu voor het implementeren van het goede in het dagelijks leven)

SDM focus on numbers and choice in standardized pathway neglected:
Uncertainties in care pathways
Searching nature of much (chronic) care
Lack of identifiable moments of ‘choice’
Need to focus on the art of medicine: tinkering (Thinking) (constantly searching for the best treatment for the individual to implement the good in daily life)

Question 26

Learn on the experiences of a psychologist using PROMs in clinical practice

Answer 26

gebruik ePRO’s voor het consult thuis via internet of op de polikliniek, Een duidelijk overzicht van de real-time verwerkte resultaten is beschikbaar via het dashboard
* Het dashboard stelt de arts in staat om al inzicht te hebben in de toestand van de patiënt voordat hij/zij de spreekkamer betreedt. Individuele gegevens kunnen worden vergeleken met het vorige bezoek of met collega’s.
–> kortere consulten.

USP: bijdrage van zorg op alle niveaus!
* Microniveau: spreekkamer , individuele gegevens (QoL, prognostische voorspellingen, hoeveelheid leven)
* Macroniveau: zorg in het algemeen optimaliseren, bureaubord verbeteren. Niet alleen PROMs, maar ook medidcal outcome data, gebruik data op alle niveaus  leren en verbeteren voor iedereen

Question 27

Learn on the key lessons of implementing VBHC for ENT patients

Answer 27

Learning dashboard ontwikkeling ‘wat werkt’
* Ontwikkel samen met eindgebruikers ‘waar kunnen we waarde toevoegen aan jouw werk?’
* Doorlopend proces van optimaliseren (iteraties met kleine teams)
* Integratie met elektronisch medisch dossier
* Real-time verwerking
* Snelle weergave (fast view)
* Alle belangrijke resultaten in één overzicht (minimaal scrollen en/of klikken)
* Integratie met andere uitkomstmaten
* Gebruik show cases & field labs (Hoofd & neck chirurgie is er een van )

Belangrijke resultaten SDM;
* Beide partijen zijn beter voorbereid op het overleg
* Maakt SDM mogelijk, gerichte informatie-uitwisseling, beide actievere partners worden, het bespreken van resultaten met het bestuur helpt
* Toekomstbestendig: effcient en follow-ups kunnen worden vervangen door eConsults

Toekomstbestendig
* Het is effcient dat
- Spreektijd meer effciently gebruikt

• Individuele aanpak in de nazorg, in termen van:
• Timing
• Aantal consulten
• De meest geschikte zorgverlener
• Persoonlijke bezoeken deels vervangen door e-consults
  –> Door goed te monitoren kunnen we de optimale individuele aanpak bepalen!

Question 28

What is numerical commensuration? - essen & oborn.

Answer 28

Numerical commensuration: = the transformation of different qualities into a common metric.
Own words: first: look at different parts (pain/ fatique ect, and give a number to it). Different qualities: also sleep, family bonds ect  everything im feeling.

Common metric: iedereen kan een cijfer geven aan pijn, en andere aspecten  en hiermee kan er vergeleken worden, en is er een common metric.

Wat gebeurd er:
- Het kan helpen om de dokter in actie te zetten.
- Patienten gaan de nummers manipuleren. (nummer pt is goed, alleen voelt zich slecht omdat hij/zij een persoonlijkheid heeft die niet getest wordt, en dan kunnen ze het invullen op een manier dat ze een slechte score krijgen).
- Het kan helpen om keuzes te maken.
- As such, numbers can possess authority to a degree that they reduce the measured object to its measurable dimensions (cf. Leca and Naccache, 2006; Callon, 1998). This tendency thus hides or pushes out non-measured qualities and variations, making only that which is measured, perceived as “real”
o The nummers krijgen power, ze geven authority. (het nummer is objectief). En alles wat je niet kan meten (omdat je er geen nummer aan kan geven of gebrek aan tijd), is niet echt  niet deel van je ziekte, dit heeft gevolgen!

Link decision aids: alleen wat je meet is ‘echt’ en derest is left out. + er wordt een schaal gegeven aan bepaalde gegevens.

Question 29

Tg: 2. The authors argue that ‘numbers can exert discipline’ (p.135, 136), explain this idea in relation to the utility (nut) and effects of decision aids. - essen & oborn

Answer 29

What is exert discipline?
Numbers discipline as they can cause people to think and act differently, as they can influence our ambitions and how we view ourselves.

Voorbeeld: wat er gebeurde als ze een groene score hadden, alleen zich slecht voelde wat gebeurde er?  they felt misonderstood, they’re going to doubt theirselves and then they were telling thereselfes that they are okay. Dus de nummers kregen meer power dan hoe ze zich voelde.  goed cijfer zorgde ervoor dat ze niet deden aan disease management.

De dingen die door DAS28 gemeten werden waren heel medisch (hoe voel je je, wat voor medicatie krijg je ect).

Cijfers kregen autoriteit omdat ze nieuwe mogelijkheden voor communicatie openden, door een gedeelte taal en een ‘nieuwe’ bron te bieden die zowel pt als artsen het recht hadden om te gebruiken (praten in cijfers wat betreft klachten). Ze zouden dit gebruiken om problemen op te lossen en perspectieven op elkaar af te stemmen, waardoor de kennisafstand tussen pt en artsen wordt verkleint. Dit zorgt ervoor dat de pt hun zaak beter kan bespreken met de professional.

Question 30

3. The authors state that the numbers (in rheumatology registries) work to create a boundary around the illness, separating the condition and its symptoms from the “rest” of patients’ lives (p. 136, 138) – explain how this may also apply to standardized decision aids, and think about some of the potential consequences (e.g. p.142). - essen & oborn

Answer 30

The numbers create a boundry around the illness?: de dingen die gevraagd worden horen bij de ziekte, en wat erbuiten valt behoort niet tot de ziekte.

Voorbeeld van het artikel: ze kunnen er niet mee praten met de dokter, ze gaan zelfs in hun hoofd kijken van ‘dit is mijn ziekte’ en ‘dit is derest van mn leven’, alles wat niet binnen de grenzen van de ziekte zit heeft geen effect op mijn ziekte. (bv slaap werd niet gemeten. Ze kunnen geen actie nemen over dingen buiten de grenzen, zoals bv slaap wat wel zou kunnen helpen).

De cijfers worden gebruikt om de symptomen van de pt in kaart te brengen. Dit zorgt ervoor dat de symptomen als apart gezien worden van derest van zijn/haar leven, en hierin inzicht kunnen geven over de tijd alleen: Bij sommige aandoeningen veranderen de symptomen heel snel, dus lastig een cijfer aan te geven, elke dag anders, en als hier dan opgestuurd wordt klopt niet.

Bij standardized decision aids: er wordt alleen op bepaalde aspecten gefocust, dus dit is het enige waar de pt met de arts overspreekt  dus dingen als stress /psychologische dingen worden niet besproken en blijven buiten kaart wat de zorg kan beinvloeden. Want: elke ziekte is bij iedereen anders, dus het gevaar bij standardized decision dat je bepaalde aspecten mist.

Question 31

4. Numbers can also create boundaries for physicians (p138), how would/could this apply to decision aids? - essen & oborn

Answer 31

De nummers begrenzen de verantwoordelijkheid van de artsen. Ze kijken welke getallen ze daadwerkelijk invloed op uit kunnen oefenen en gaan daarmee aan de slag, en andere dingen kunnen ze doorverwijzen. En diceision aids kunnen info geven over bepaalde routes die een pt kan bewandelen? Dus wie waar over gaat. (dus cijfers helpen die ziekte in meerdere statistieken op te splitsen)
- De context geeft ze dit.

Question 32

5. How can numbers/decision aids ‘frame action’ (p. 139-42) for both patients and physicians (shaping the actions they deem necessary); could you give examples? - essen & Oborn

Answer 32

The numbers tell you what to do. + soms kan de pt de nummers manipuleren om bep therapie te krijgen.
Dokters: gebruiken de score om de pt te vertellen waarom ze doen wat ze doen.

Final thing: de nummers vormen een gemeenschappelijke taal om te communiceren. En de nummers gebruiken om dingen duidelijk te makne aan elkaar waarom ze doen wat ze. Doen. Use the numbers to frame the actions.

The numbers tell you what to do. + sometimes the pt can manipulate the numbers to get determinate therapy.
Doctors: use the score to tell the pt why they do what they do.

Final thing: the numbers form a common language to communicate. And use the numbers to make things clear to each other why they do what they. Doing. Use the numbers to frame the actions.

Question 33

Think of: * To what extent does the decision aid help in a process of SDM? In your answer go into how the decision aid influences the doctor-patient interaction; does it strengthen the role of patients and how, and how does it affect the role of the professional?

Answer 33

o De pt denkt er vantevoren al over na, en hierdoor heeft de pt meer kennis
o Het geeft de patient kennis, hierdoor is er een meer gelijke relatie tussen docter-patient, waardoor het gesprek aangegaan kan worden. De patient krijgt hierdoor meer regie over de keuzes die gemaakt worden ten opzichte van de behandeling. De professional krijgt meer een gelijke rol ipv vertellen wat de patient moet doen,
o Professional: geeft de autoriteit beetje weg,

Question 34

Think of: * To what extent brings the decision aid what matters to patients into the discussion? In your answer go into what issues the aid brings into the discussion and what issues maybe left out that do matter to patients. What are the possible effects of this for what is considered quality of care?

Answer 34

o Its objective, so it does, so its important the professional doorvraagt
o The question why, dan kan de dokter t beter begrijpen
o Wat mist: soms info over hoe snel kanker verspreid ect.
o Met desicion aids: je gaat ervan uit dat ze het begrijpen, kunnen lezen ect. (dit kan je niet zomaar verwachten), bij veel gevallen willen we naar SDM, alleen is niet altijd mogelijk. ,
o Wat mist:
 het is een topic lijst, die de dokter afgaat, en dat maakt minder ruimte voor ‘andere dingen’.
 PT kan twijfels hebben, en dan is zo topic lijst die vooraf georganiseerd is lastig zijn.
 Het kan overweldigend zijn. (vandaar moeten er keuzes gemaakt worden wat er wel of niet instaat).