Week 1 Flashcards
Wat is het verschil tussen DBD en DCD?
DBD: donation after brain dead, hersendood
DCD: donation after circulation death, na staken behandeling (overlijden na staken behandelen moet binnen 2 uur), na euthanasie (opkomende groep, vaak jong)
Wat doet de Nederlandse transplantatie stichting?
Door VWS aangedreven:
- Toezien dat de wet en regelgeving nageleefd wordt
- intermediair donorregister, raadpleging donorregister/
donoraanname weefseldonoren - Medische vraagbaak
Wat is en doet eurotransplant?
Samenwerking met 8 landen (Nederland, België , Luxemburg,
Duitsland, Oostenrijk, Hongarije, Slowakije, Kroatië)
- Beheer wachtlijsten weefsels en organen
- Organisatie zonder winstoogmerk
- Allocatie donororganen
HU: hoog urgent → deze patiënt heeft voorrang op iedereen uit al die 8 landen
Hoe werkt de nieuwe donor wet?
1-7-2020: nieuwe wet op orgaandonatie:
Je staat standaard geregistreerd, je kunt zelf je keuze aanpassen. Ook staat hierin dat er voorbereidende handelingen getroffen mogen worden
Indien het register aangeeft: alles behalve nee. Je mag dan al voorbereidende dingen doen (BV intuberen) voordat bijvoorbeeld de familie is.
Hoe werkt het?
- Bezwaar → informeer naasten
- Toestemming → Informeer de naasten, t/m 2e graad: bezwaar aannemelijk?
- Geen bezwaar geregisteerd (als je 3x niet reageert op de brieven van de NTS)
→ Informeer de naasten, t/m 2e graad: bezwaar aannemelijk?
- Nabestaanden beslissen → Vraag aan nabestaanden t/m 2e graad
- Specifiek persoon → Vraag aan specifiek persoon
Wat zijn nabestaanden en wat zijn naasten?
Nabestaanden: (verwanten t/m 2e graad)
- Categorie 1: Echtgenoot/partner (geen samenwooneis)
- Categorie 2: (Klein)kinderen, (groot)ouders en broers/zussen
- Categorie 3: Schoonouders, zwager/schoonzussen
Rechtspositie:
Mogen aannemelijk maken dat de registratie niet de wens is
van de patiënt (bij “ja”/”geen bezwaar” registratie).
Mogen bezwaar maken tegen doorgang donatieprocedure.
Naasten
Personen die een rol in het leven van de patiënt hebben. Inclusief nabestaanden.
Rechtspositie:
Geen rechten van bezwaar, dienen altijd geïnformeerd te worden
Hoe zit het met wilsonbekwaamheid rondom donatie?
- Registratie t.t.v. wilsonbekwaamheid → niet geldig, vraag nabestaanden
- Registratie t.t.v. wilsbekwaamheid → geldig
- Reistratie door wettelijke vertegenwoordiger → geldig
- Donatievraag VOOR overlijden → wettelijke vertegenwoordiger
- Donatievraag NA overlijden → nabestaanden
Criteria en contra-indicaties voor orgaandonatie (omtrent donoren)?
Algemene criteria:
- Hersendood met een intacte circulatie (DBD donatie), of
- Voldoen aan de criteria voor donatie na circulatiestilstand (DCD donatie)
Algemene contra-indicatie: (relatief)
- Onbekende doodsoorzaak
- Onbehandelde sepsis
- Maligniteiten, m.u.v. enkele primaire niet gemetastaseerde hersentumoren en indien de voorgeschiedenis een curatief behandelde maligniteit vermeld.
- Actieve virale infecties met rabiës, herpes zoster, rubella of hiv
- Actieve tuberculose
Absolute contra-indicaties:
- Onbehandelde sepsis met multiorgaanfalen ten tijde van overlijden
- Maligniteit ten tijde van overlijden
- Risicofactoren voor HIV
- Er is geen maximale leeftijdsgrens voor donoren.
Wat is de diagnostiek voor hersendood (DBD)?
- Prealabele voorwaarden
- Klinisch neurologisch onderzoek
- Reanimatie moet 12 uur bij volwassenen en 24 uur bij kinderen in het
verleden zijn - Aanvullend onderzoek (eeg, ct angio), als je bijvoorbeeld bij een EEG
niet het beeld krijgt wat je wilt, moet je toch bij EEG blijven, mag geen
andere onderzoek doen - Als je ziet dat iemand nog drugs in bloed heeft mag je diegene niet
hersendood verklaren - Testen laten zien of iemand hersendood is (bv ijswater in oor)
- Apneutest: mensen krijgen zuurstof, daarna los gelegd van de zuurstof
en kijken of er adembewegingen zijn, het CO2 moet een minimaal
percentage stijgen.
Wat is het verschil in proceduren bij een DBD en DCD donor?
DBD:
- Hersendood = overleden
- Naar OK met intacte circulatie
- Start perfusie
- Geen warme ischemie tijd
DCD:
- Staken behandeling
- Verwacht spoedig overlijden
- Circulatie stopt → wacht 5 min = overleden
- Naar OK
- Start perfusie
- Warme ischemie tijd van: stop circulatie tot Start perfusie
Welke organen kunnen DBD en DCD donoren doneren?
DBD en DCD
- Hart
- Longen
- Lever
- Nieren
- Pancreas
DBD:
- Kan ook nog dunnedarm
Hoe ziet de procedure er uit als er een mogelijke donor is?
Als er op de IC iemand ligt die gaat sterven → intensivits belt donorregister → dan bellen naar vrouw die dit college geeft (Orgaandonatiecoördinatoren) → vragen naar hoe de patiënt er aan toe is → bepalen of dit een mogelijke donor is
Dan gaat een intensivist met de familie in gesprek, je wilt toch wel dat de familie er wel mee kan leven.
In het ziekenhuis wordt een hele set onderzoeken ingezet. Zie de dia (HLA/virologie).
HLA vooral bij patiënten met niertransplantatie (deze hebben vaak al een keer een nier gehad)
Je wilt met beeldvorming weten hoe de organen eruit zien en wat de afmetingen zijn
Dit kost veel tijd, ongeveer 12-24 uur (IC zorgt dat donor stabiel blijft)
Als dit dossier klaar is doorsturen naar eurotransplant, bepaalt wie het mag ontvanger → behandelend arts (van ontvanger) wordt gebeld en die gaat dan besluiten of die wel of niet dit orgaan wil hebben voor deze patiënt.
Nadat het dossier verzonden is: min 4 uur nodig voordat alle teams klaar zijn.
In het EMC zijn we zelfvoorzienend, bij sommige organen gaan onze chirurgen zelf naar het andere ziekenhuis om het orgaan te verwijderen.
Nazorg:
Behandelend artsen krijgen een brief wat er is uitgenomen en getransplanteerd, na 6-8 weken contact met nabestaanden van de donor om te vertellen of het gelukt is. Zij mogen geslacht weten, leeftijdsrange van 5-jaar, en hoe het met de ontvanger gaat
Waarom orgaanperfusie en in welke volgorde haal je de organen uit de donor?
Orgaanperfusie: koude vloeistof, om organen voor te bereiden, maar ook om alles weer schoon te maken
1. Hart → max 4 uur uit lichaam
2. Longen → max 8 uur
3. Lever en pancreas → max 5-10 uur
4 Nieren → max 24 uur
Er wordt ook altijd een stukje milt meegenomen en vaak een toolkit, dus aderen die in de ontvanger gebruikt kunnen worden om de organen weer aan te sluiten.
Wat is EVLP en NRP?
EVLP:
- Een techniek om donorlongen buiten het lichaam te beoordelen, repareren en optimaliseren vóór transplantatie.
- Longen worden gespoeld en doorbloed met een kunstmatige vloeistof, beoordeeld op functie en eventueel gerepareerd.
NRP:
- Gebeurt bij een DCD donor, er wordt eigenlijk een soort gesloten circuit gemaakt van de buikorganen, deze worden geperfundeerd (perfusie) met zuurstof en bloed. Dit gaat eigenlijk weer leven.
- Een techniek waarbij bloedcirculatie in een donorlichaam lokaal wordt hersteld na circulatiestilstand, om organen te behouden en te optimaliseren voor transplantatie.
- Een hart-longmachine pompt zuurstofrijk bloed naar de organen.
Gebeurt alleen in specifieke lichaamsdelen (bijv. buik of thorax).
Welke weefsels kunnen er gedoneerd worden?
- oogweefsel
- Huid
- Hartkleppen
- Botweefsels,kraakbeen en pezen
- Bloedvaten (thorax bloedvaten staan on hold omdat er goede andere opties zijn
Voor huiddonatie wordt voornamelijk de achterkant van het lichaam gebruikt, vooral benen. Ze krijgen dan een absorberend pak aan waardoor het niet zichtbaar is in de kleding. Als familie graag nog iemand wil verzorgen, doen ze vaker geen huiddonatie omdat er echt grote schaafwonden zijn.
Oog: gehele oog weggenomen, donor krijgt soort witte knikker terug, vanaf buiten niks te zien
Botten: krijg je biologisch afbreekbare buizen terug, verlies van gewrichtsfunctie. Ook hier als familie heel graag zelf wil verzorgen, geen botten donatie. Het lichaam blijft vaak slapper over.
Wachtlijst voor oogweefsel is gigantisch
Oogweefsel mag max 6 weken bewaard worden, al het andere weefsel kan een paar in de vriezer
Hoe gaat de procedure (IN HET KORT)
Procedure:
Overlijden patiënt vaststellen
Controleren criteria en contra-indicaties
Raadplegen donorregister
Fam gesprek voor toestemming of instemming
Donor aanmelden bij de NTS
aanvullend donatieformulier
Op welke twee manieren kan de nierfunctie vervangen worden?
- Dialyse
- Transplantatie
Nierdonoren: hoe kom je aan een levende donor en hoe aan een overleden donor?
Leven donor:
- Familielid
- Geen bloedverwanten
- Cross over transplantatie (Soms kan jouw donor doneren, maar niet aan jou en dan doneert iemand anders aan jou.)
- Altruïstische donor (een anoniem iemand
wil graag doneren en dan kun je daar een nier van krijgen)
Overleden donor:
Via eurotransplant (DBD of DCD)
→ Tegenwoordig meer NTx met levende donoren dan met overleden donoren.
Leerdoel van het college
Wat zijn de voordelen van een levende donor nier?
- Beter resultaat (gaan langer mee, met betere functie)
- Pre-emptief (omdat je het voor kunt bereiden kun je al een nieuwe nier krijgen voordat je moet beginnen met dialyse, dit is beter)
- Kortere wachttijd
- Planbaar
- Langere overleving van de nieren
Hoort ook bij leerdoel
Wat is belangrijk bij een levende donor?
- GEEN NADEEL VOOR DE DONOR
- Goede motivatie: vrijwillig, geen betaling (dit moet je met de anamnese heel goed uitvragen. Soms worden donoren op een bepaalde manier onder druk gezet)
- Fysieke en mentale gezondheid: (risico inschatten, hoe is patiënt nu en wat is fam. anamnese)
- Korte termijn: operatie complicaties
- Lange termijn: nierfalen, operatie complicatie, co-morbiditeit
- Immunologisch passend: bloedgroep en kruisproef
Hoort ook bij leerdoel
Wat is belangrijk bij de voorbereiding en voorlichting bij een levende NTx donor?
Voorlichting
- Procedure
- Risicofactoren korte en lange termijn
Anamnese
- Motivatie
- Familie anamnese (als moeder een erfelijke ziekte heeft, kan dochter dan wel doneren, krijg zij op latere leeftijd niet ook de ziekte)
- Inschatten algemene gezondheid
- Inschatten risicofactoren voor operatie en nierfunctie verlies
Hoort ook bij leerdoel
Welke aanvullende onderzoeken doe je bij een mogelijke levende nierdonor?
- Immunologische match: bloedgroep en weefsel (HLA) typering
- Nierfunctie:
- Serum kreatinine, eGFR (deze is a.d.h.v. formule die gemaakt is voor mensen met nierfalen, kijk dus naar de persoon tegenover je: bv iemand die heel gespierd is, hele hoge kreat in bloed, maar dit zegt niet dat de nieren niet werken)
- 2x 24h kreatinine klaring
- Serum kreatinine, eGFR (deze is a.d.h.v. formule die gemaakt is voor mensen met nierfalen, kijk dus naar de persoon tegenover je: bv iemand die heel gespierd is, hele hoge kreat in bloed, maar dit zegt niet dat de nieren niet werken)
- Uitsluiten risico factoren:
- Bloeddrukmeting
- Bloed: glucose, HbA1c, electrolyten, albumine, tot. eitwit, CRP,
levertesten, bloedbeeld, stolling - Urine a.o/sed, eiwit/kreat ratio
- Urine kweek
- Virusserologie: CMV, EBV, HepB, HepC, HIV
- lues serologie
- X-thorax
- ECG
- CT-abdomen
→ Als er geen bezwaren zijn op nefrologisch gebied gaan de chirurg en anesthesie screenen
Hoort ook bij leerdoel
Welke aanvullende onderzoek bij een mogelijke nierdonor doe ja alleen op indicatie?
- Als er twijfel is over geschatte nierfunctie kun je een iohexol mGFR, dit spuit je in. Dit is nu wel gouden standaard.
- Verdenking tuberculose: quantiferon (daarmee zie je of diegene het gehad heeft (ontvanger beschermen)
- Toxoplasma en strongyloides: je wilt de ontvanger hiervoor beschermen als die dat mogelijk van de donor krijgt
- Consult cardioloog / longarts / uroloog / gynaecoloog
- MAG3-scan: indien je op de CT-scan ziet dat de nieren niet even groot zijn. Je wilt dan weten of de kleine nier evenveel bijdraagt aan de nierfunctie. Je kunt hiermee een verdeling zien van de bijdrage van elke nier. Normaal zou dit beide ongeveer 50% zijn. Stel het is 60-40 dan wil je weten of die 40% genoeg is voor de ontvanger
Wat zijn absolute contra-indicaties voor een levende nierdonor?
Harde contra indicaties:
- <18 jaar
- Wilsonbekwaam
- Hoge verdenking op dwang tot donatie
- Gestoorde nierfunctie, proteïnurie
- DM
- Groot risico op peri-OK complicaties of nierfalen in de toekomst
- Actieve/recente maligniteit
- Actieve infectie
- Actieve alcohol/drugs verslaving
- Ongecontroleerde psychose
- Onvoltooide behandeling psychiatrisch aandoening
- Zwangerschap
Wat zijn relatieve contra-indicaties voor een levende nierdonor?
Relatieve contra indicaties:
- Nierstenen
- Urologische afwijkingen
- Microscopische hematurie (uitzoeken waar het vandaan komt)
- Obesitas
- veel diabetes mellitus of hypertensie/cardiovasculair lijden in familie
- Familiaire nierziekte (genetische screening)
- Hypertensie
Wat is immunologische compatibiliteit?
- Kijken naar de bloedgroepen
- Zijn er antistoffen bij de ontvanger die gericht zijn tegen de HLA van de
donor - Dit kun je van tevoren testen
- Bloedgroep AB en A ontvangers kunnen het makkelijkst een
compatibele donor vinden (zie tabel in dia)
Wat zijn HLA antistoffen en HLA mismatches?
HLA antistoffen:
- Geen natuurlijke antistoffen
- Zijn door eerder immunologisch event ontstaan:
- Zwangerschap
- transplantatie
- Transfusie
- Bij een volle broer of zus is er 50% kans dat je voor de helft hetzelfde bent, 25% kans dat je helemaal hetzelfde bent en 25% dat je helemaal verschillend bent
- Toch is hetzelfde HLA hebben op papier niet altijd een verzekering dat er geen afstoting komt
HLA mismatches:
Zie dia, daarin zie je hoe iemand met zijn familie overeenkomt (000 = geen verschil, volledige overeenkomst)
Wat is PRA?
PRA = panel reactive antibodies = aspecifiek percentage:
geeft het percentage weer van een willekeurig donorpaneel waarmee een patiënt antistoffen heeft die kunnen reageren. Hoe hoger het percentage, hoe meer antistoffen tegen HLA-typen aanwezig zijn, wat de kans op een geschikte orgaandonor verkleint.
Dit kijkt dus naar hoeveel antistoffen heeft een patiënt al, waar rekening mee gehouden moet worden.
Wat is Unacceptable antigen?
Unacceptable antigen:
Specifieke test, kijken tegen welke antigenen de persoon antistoffen heeft en hoeveel hij daar dan van heeft
ChatGPT:
Unacceptable Antigen is een HLA-antigeen waartegen een patiënt antistoffen heeft, wat een transplantatie met een donor met dit antigeen onmogelijk maakt. Dit wordt specifiek getest door het meten van de aanwezigheid en hoeveelheid antistoffen tegen deze antigenen in het bloed van de patiënt.
Wat zijn alternatieve programma’s voor levende nierdonoren?
- Cross-over: binnen NL wordt er een andere donor gezocht die bij jou past en jouw donor kan dan doneren aan een andere ontvanger. Dit kan kruislings, maar kan ook door een altruïstische donor
- ABO-incompatibel: als je niet te veel anti bloedgroep antistoffen hebt kan er toch door de bloedgroep heen getransplanteerd worden. De ontvanger moet dan wel eerst van die antistoffen af, dit doen ze door rituximab. Dit vlak voor de operatie, als het dan lukt om de antistoffen onder een bepaalde waarde te krijgen, kunnen we toch een transplantatie doen. Dagen voorafgaand aan ok immuno adsorptie (wegfilteren). Zie dia’s (patiënt krijgt meer immuunonderdrukkende medicatie, dus kans op infectie bij ontvanger is wel groter)
- HLA Desensibilisatie: als er echt geen andere mogelijkheid is, bv iemand heeft zoveel HLA antistoffen dat er geen passende donor is. Als er wel een levende donor is, kunnen HLA antistoffen mogelijk weggehaald worden (zie dia). Door plasmaferese, plasma met antistoffen weghalen, vervangen door plasma van de bloedbank. Als het goed is worden de antistoffen lager en op den duur de kruisproef negatief. Wel een groot risico op afstoting. Ook lukt de procedure niet altijd
Wat is het CIAT-programma?
Ciat programma: bepaalde patiënten prioriteit geven, landelijk omgaan met donornieren.
Welke soorten donoren zijn er?
Levend:
- Verwant
- Niet verwant
Niet levend:
- Hersendood ‘kloppen hart’ (DBD)
- Hartdood/hartstilstand (DCD)
- NTx voornamelijk levende donoren, lijkt betere graftsurvival van DCD donoren
- LTx voornamelijk DBD en ook DCD donoren, bij lever duidelijk betere graftsurvival van DBD donoren
Hoe is de classificatie van DCD donoren?
Categorie I: overleden bij aankomst in het ziekenhuis
Categorie II: acuut overleden, al dan niet na een poging tot reanimatie
Categorie III: spoedig te verwachten overlijden
Categorie IV: hartstilstand bij een DBD donor
Categorie V: na eurthanasie
Hoe is de Orgaan donatie procedure (met name chirurgisch)?
- Voorbereiding
- Toegang en beoordeling organen
- Mobiliseren structuren
- Perfusie via aorta middels canule
- Orgaanuitname
- Orgaan bewaring
Verschil DBD en DCD?
DBD: tot aan het plaatsen van de canule in de aorta is er nog perfusie van de organen, dus de warme ischemietijd is veel korter
Wat is het effect van warme ischemie tijd vs koude ischemietijd??
Warme ischemie:
- Anaeroob metabolisme
- Snelle depletie van cellulaire energie reserves
- Membraanpompen falen vroegtijdig
- Verlies van cellulaire integriteit
- Verslechterde tolerantie van de daaropvolgende koude ischemie
Koude ischemie:
- Minimaal anaëroob metabolisme
- Alle metabole activiteit vertraagd
- Langzame depletie van energie reserves
- Langere tolerantie van ischemie tot cellulaire integriteit verloren gaat
Wat doe je met het beoordelen en mobiliseren en perfusie van de organen?
Beoordelen:
- inspectie van de buikorganen
- beoordelen of de organen geschikt zijn voor Tx
(niet altijd alle organen worden uitgenomen)
Mobiliseren:
1. Mobiliseren van colon ascendens
2. Spoelen van ductus choledochus en onderbinden van ductus cysticus
3. Teugelen van supra truncale aorta
4. Vrij leggen van de aorta en vena cava inferior (distaal en proximaal) om de canules voor preservatievloeistof te plaatsen
5. Decontaminatie van het duodenum met 50 ml Povidone-jodium –> zodat het stukje duodenum dat met de pancreas meegenomen wordt vrij is van bacteriën.
Perfusie:
- Toedienen van 25 000 IE Heparine i.v. voor de ligatie van de aorta
- Inbrengen van de perfusiecanule in de aorta en afzuigcanule in de
vena cava inferior
- Perfusie via abdominale aorta met preservatievloeistof (80-100 ml/kg UW oplossing).
- Externe koeling van de buikorganen met Ringers-lactaat of 0.9%NaCl oplossing van 4°C
Wat is de volgorde van orgaanuitname?
DBD:
- Hart
- Longen
- Dunne darm
- Lever
- Pancreas
- Nieren
DCD:
- (hart)
- Lever
- x
- Longen
- Pancreas
- Nieren
Wat is de huidige bewaarmethode voor verschillende organen?
Hart: static cold storage
Longen: static cold storage
Dunne darm: static cold storage
Lever: static cold storage
Pancreas: static cold storage
Nieren: Hypotherme machine perfusie
Static cold storage:
- 3 zakken:
- Preservatievloeistof
- Ijswater
- steriele lege zak
Pros en cons van levende donor bij LTx? (Leerdoel)
Cons:
- Grote operatie
- Groot litteken
- Complicaties (10%)
- Mortaliteit (0,2%)
Pros:
- Facultatief
- Red een leven
- Betere overleving op de wachtlijst
- Beter kwaliteit van het transplantaat wat leidt tot een beter resultaat
Wat is de follow up van de ontvanger na LTx?
Zie afbeelding
Op welke manieren kan een transplantatie verlopen?
Ideaal: Transplantatie → genetisch identiek → tolerantie
Andere mogelijkheden:
- Hyperacute rejectie (minuten/uren)
- Acute rejectie (dagen/weken)
- Chronische rejectie (maanden/jaren)
Wat is hyperacute rejectie?
- Dit treedt op als de ontvanger al antistoffenheeft tegen lichaamsvreemde HLA
- Dit wil je ten alle tijden voorkomen!
- Tegenwoordig zien we dit weinig door kruisproeven vooraf
- Boosdoener zijn dus de antistoffen
- Antilichaam-binding: De donor-specifieke antistoffen van de ontvanger binden direct aan de HLA-moleculen op de endotheelcellen van de bloedvaten van het transplantaat.
- Complementactivatie: De antistof-antigeenbinding activeert het complementsysteem (C4d-depositie), wat leidt tot vorming van complementporiën en celschade.
- Coagulatie: De endotheelcelschade activeert stollingsfactoren, waardoor trombose (bloedklonters) ontstaat in de bloedvaten.
- Ontsteking: Cytokines en immuuncellen (zoals PMN-cellen) worden aangetrokken, wat verdere vaatwandbeschadiging en necrose veroorzaakt.
- Gevolg: Dit leidt tot acute ischemie (zuurstofgebrek) en necrose van het transplantaat, zoals zichtbaar op het rechterplaatje: het graft (niertransplantaat) wordt donker en necrotisch, in tegenstelling tot een normale nier bovenaan.
Hoe werkt een kruisproef simpelweg?
Je pakt cellen van de donor (beetje bloed of cellen van de milt), dit voeg je samen met het serum van de patiënt en een bron van complement (uitleessysteem). Dan kijk je onder mic. Levende cellen → geen antistoffen → transplantatie kan.
Dode cellen → antistoffen hebben de witte bloedcellen van de donor gedood, transplant kan niet
Wat kunnen HLA antilichamen?
- HLA moleculen hebben allemaal net op een ander plekje een ander aminozuur, daarom kun je bepaalde HLA moleculen als lichaamsvreemd zien, de epitopen. (Specifieke polymorfe plekken worden herkend (epitopen))
- Antilichamen herkennen intacte antigenen
- Antilichamen gericht tegen donor HLA worden Donor Specifieke Antilichamen (DSA) genoemd
- DSA kan zich ook vormen na transplantatie -> betere matching
Wat zegt deze afbeelding?
Dit is een bovenaanzicht, dit zijn o.a. aminozuren die het peptide weergeven dat in de cel geproduceerd wordt.
Blauw: deze aminozuren heeft elk HLA molecuul
Paars: HLA-A1 en A2 hebben hier dezelfde aminozuren
Geel: HLA-A1 en A2 hebben hier andere aminozuren.
Wat zegt deze afbeelding over donor en ontvanger HLA?
Patiënt = B7, donor = B18. Blokjes zijn aminozuren die wel op B18 zitten, niet op B7. Patiënt heeft nog andere HLA moleculen die een ander setje aminozuren hebben. Sommige komen wel overeen met B18, waardoor het lichaam ze alsnog niet als lichaamsvreemd gaat herkennen.
1 verschillend aminozuur kan al zorgen tot antistofvorming.
Welke cellen zijn belangrijk bij acute afstoting en wat zie je in een biopt?
Cellen: T-cellen
Biopt: veel immuuncellen en tubulitis (ontsteking van niertubuli, typisch voor deze afstoting)
- Het gevaar op acute afstoting wordt op een gegeven moment wat kleiner omdat de immuuncellen van de donor op den duur afgebroken zijn
Welke soorten T-cellen zijn er en wat doen ze?
T-cellen:
- CD4+: helper cellen →Klasse 2 HLA herkenning
- CD8+ : killer cellen → Klasse 1 HLA herkenning
- Deze cellen herkennen de combinatie tussen een HLA molecuul en een
peptide (X), dit is een specifieke combi die herkent wordt
- Als je het HLA of de peptide veranderd is de combi niet meer de
juiste specifieke combi en wordt het niet meer herkend
Dus deze HLA combi activeert T-cellen om geïnfecteerde cellen af te breken.
Wat is kruisreactiviteit van T-cellen?
De T-cel receptor herkent een structuur die vergelijkbaar is met lichaamseigen HLA, maar het is eigenlijk lichaamsvreemd HLA.
Aan de hand van afbeelding:
- Virus specifieke T-cel: Deze T-cel is oorspronkelijk geprogrammeerd om een lichaamseigen-HLA (MHC) + viraal peptide te herkennen.
- Allogeneic Target Cell (Vreemde HLA): Wanneer deze T-cel in contact komt met een vreemde HLA (bijvoorbeeld van een donor), kan kruisreactiviteit optreden.
- Dit gebeurt omdat het vreemde HLA-molecuul structureel
voldoende lijkt op lichaamseigen-HLA + virus peptide, ondanks
dat er geen viraal peptide wordt gepresenteerd.
Wat is het nadeel van immunosuppressiva bij NTx?
- Je onderdruk ook de goede immuuncellen, bijvoorbeeld tumor genen cellen of cellen tegen infecties
- Bij transplantatie patiënten komt huidkanker veel vaker voor
- Tacrolimus is nefrotoxisch
Het remmen van alloimmuniteit → toch nog chronische afstoting, drug-related adverse effects en hogere incidentie van infecties en tumoren.
Wat is belangrijk bij Chronische afstoting?
- Schade bouwt zich op, duurt jaren
- Kwaliteit gaat achteruit totdat je het afstoting noemt
- Antistoffen spelen hier een rol
- Antistoffen worden gemaakt door B-cellen, maar hebben wel T-cellen nodig
Wat zijn de 5 belangrijkste indicaties voor LTx? (leerdoel)
- Lever kanker (HCC)
- Lever auto immuun immuunziekten
- Lever statische ziektes
- Leververvetting (dit gaat in de komende jaren flink toenemen)
- Lever cirrose
Bij verschillende leveraandoeningen horen verschillende criteria voor LTx, welke zijn dit?
Zie afbeelding
Wat houdt De Wondere wereld van de wachtlijst van LTx in?
- Hoe hoger de MELD score, hoe hoger de plaats op de wachtlijst
- Bloedgroep
- Lengte en gewicht
- Uitzonderingspositie SE (standaard exceptie) & NSE (niet standaard exceptie)
- Deze punten kun je aanvragen, er zijn een aantal ziektes waarbij dit
standaard al zo is, bijvoorbeeld kanker - Soms moet je aan andere centra vragen om toestemming. Je legt de
hele casus voor, andere centra gaan in overleg en keurt dit goed of
af.
- Deze punten kun je aanvragen, er zijn een aantal ziektes waarbij dit
Op de wachtlijst:
Het gebeurt weleens dat patiënten die op de wachtlijst staan verbeteren terwijl ze op de wachtlijst staan. Een groot deel op de wachtlijst krijgt een Tx, een ander deel overlijdt terwijl ze op de wachtlijst staan.
Extra feiten over de wachtlijst (betreffende LTx)
- SE je begint met 20 punten, maar elke 3 maanden krijg je er punten bij
- Actieve alcoholisten komen NIET op de wachtlijst
- Bij NSE met PSC krijg je 20 punten + de helft van LabMeld
- Een jaar op de wachtlijst: criteria om een uitzonderingspositie aan te vragen bij polycysteuze leverziekte, doordat de lever zo groot wordt → patiënten kunnen niet meer eten → vallen ernstig af
- Als twee patiënten evenveel punten hebben wordt gekeken naar hoe lang iemand op de wachtlijst staat
- De wachtlijstmanagement is heel intensief, want MELD scores hebben maar een beperkte houdbaarheid –> zie afbeelding
- HU: bovenaan in het hele eurotransplant systeem. Deze moeten binnen 72 uur een lever hebben anders overlijden ze. De acceptatiedrempel is dan ook echt lager.
Hoe werkt HLA en immuniteit?
APC: antigeen presenterende cel (DC, macrofaag of B-cell). Deze brengen HLA klasse 2 tot expressie
Dit om CD4+ helpercellen (T-cellen) in te schakelen. Zowel lichaamseigen als lichaamsvreemde peptiden worden gepresenteerd door het HLA. Het HLA presenteert dus een peptide aan een T-cel. De T-cel is geleerd om met lichaamseigen HLA + peptide niks te doen.
HLA klasse 1 laat peptide zien aan CD8+ T-cellen. Dit is het type T-cel wat een geïnfecteerde cel direct kan opruimen.
B-cellen kunnen antistoffen maken aan de hand van T-cellen die een lichaamsvreemd HLA + peptide gevonden hebben.
HLA is dus heel belangrijk, heb je het niet, kun je infecties niet bestrijden.
Waarom is HLA matching belangrijk bij transplantatie?
Dit heeft met de overleving te maken. Als de match volledig is, dus geen mismatchen dan is de overleving van de nier het beste. Het liefste zou je alleen volledige matchen transplanteren, dit is niet altijd mogelijk.
Welke allocatieprogramma’s zijn er?
Allocatie Programma’s:
Kan de nier samen met een andere orgaan gedoneerd worden (bijvoorbeeld lever of pancreas, zo ja krijgt dit de voorkeur)
Daarna wordt gekeken naar de leeftijd van de donor
>65 → ESP programma
<65 AM programma (patiënten die een hele moeilijke HLA hebben) of ETKAS programma
Wat zijn immunizing events?
- Zwangerschap
- Eerdere transplantatie
- Tranfusie
Wat zijn de novo antistoffen?
Ontstaan door transplantatie → graft survival slechter
Complement bindende antistoffen zijn antistoffen die de schade geven.
Hoe werkt HLA typering & matching?
- Het HLA eiwit is heel belangrijk bij matching
- Voorbeeld: A’02:01:01, op het moment dat je het 2e veld weet, weet je de aminozuurvolgorde
- Als het tweede cijfer heel hoog is, is het dus laat gevonden, dus redelijk zeldzaam. Als een patiënten zo iets heeft weet je ws al dat er een mismatch zal zijn
- HLA match nodig voor ET allocatie (patiënt & donor)
- HR typering patiënt, LR typering donor (bij levende donor wel HR)
- Lage resolutie: SSP? SSO
- Hoge resolutie: NGS? Nanopore sequencing (kan ook snel)
- Matchen op HLA-A, HLA-B en HLA-DRB1
- HR typering patiënt, LR typering donor (bij levende donor wel HR)
Wat is HLA antistofscreening?
- Complement dependent cytotoxicity (CDC) (niet een hele sensitieve test)
- Luminex-based assays
- Nodig voor toelating op wachtlijst
- Daarna elk kwartaal herhalen, 150 dagen houdbaar
Wat zijn kruisproeven?
- Patiënten serum + donor cellen (milt of bloed) +complement → reactie of niet
- Flow Kruisproef doe je met een fluorescerende antistof, dit is wat gevoeliger. Je kunt onderscheid maken tussen B en T-cellen.
- Altijd kruisen
- Vritueel: ov HLA typering donor versus HLA antistoffen patient
- Retrospectief: patiënt niet geïmmuniseerd of ESP, Screening nog houdbaar en geen immunising events
- Prospectief, geïmmuniseerd de patiënt of nieuw serum
