Vitalidade Fetal Flashcards
Feto apresentando oligiaminio. Qual conduta indicada?
Parto imediato. Sofrimento fetal crônico.
Os vasos escolhido para se avaliar com dopplervelocimetria tem por justificativa de escolha
- Avaliar condições placentárias
- Avaliar condições hemodinâmicas fetais
Dopplervelocimetria
Vasos para análise de função placentária
- Artérias Umbilicais +++
Processo de centralização do fluxo fetal
Ocorre em sofrimento fetal agudo/hipoxia
Resulta no desvio do sangue para órgãos vitais (coração, suprarrenal e cérebro), reduzindo fluxo no intestino, rins, músculos, pulmões e pele. A vasoconstrição intestinal relaxa o esfíncter anal e gera eliminação de mecônio.
Sofrimento fetal transitório - efeito no SCVF (2)
Quando transitória, a FCF eleva e as acelerações desaparecem.
Quando o agravo que gera o sofrimento fetal é prolongado/grave. Qual efeito sobre o SCVF?
- Redução da variabilidade
- Redução da FCF
Em quadros de sofrimento fetal prolongado/grave, temos redução da FCF. Qual a finalidade e em qual momento se acentua essa reposta?
Tende a reduzir a FCF para poupar energia, armazenar na forma de glicogênio, especialmente nas contrações (DIPs tardios- DIP2), uma vez que nestas, há maior queda da oxigenação.
Definição de sofrimento fetal e seus três níveis.
Consiste nas alterações bioquímicas decorrente de problemas na oxigenação fetal. - Hipoxemia, baixo no sangue - Hipoxia, baixo O2 nos tecidos - Anóxia, baixo O2 e pH... S+T #pH < 7,2
Defina
- Sofrimento fetal crônico
- Sofrimento fetal agudo
Defina
- Sofrimento fetal crônico = ANTEparto
- Sofrimento fetal agudo = Intraparto*
*DPP
Objetivos da avaliação da vitalidade fetal
REPE
- Reconhecer
- Prevenir
- Evitar
Objetivos da avaliação da vitalidade fetal
REPE
- Reconhecer - Sinais iniciais de hipoxia fetal
- Prevenir - Evolução para Anóxia
- Evitar - Danos neurológicos decorrentes da anóxia
SOFRIMENTO FETAL - Fatores de risco: (18)
Maternos e fetais
SOFRIMENTO FETAL - Fatores de risco:
- Pós-maturidade
- CIUR
- Prenhez gemelar
- Doença hemolítica perinatal (HELP?)
- Pré-eclâmpsia
- HAS
- Nefropatia hipertensiva.
- Colagenoses
- DM
- Cardiopatias cianóticas
- Anemia por hemoglobinopatias
- pneumopatias, Hipertireoidismo.
- História obstétrica de natimorto
- idade ≥ 40 anos
- DPP
- placenta prévia
- Amniorrexe prematura
Fisiopatologia da insuficiência placentária
Diversas causas
Fisiopatologia da insuficiência placentária
- Invasão trofoblástica inadequada
e/ou - Infarto e tromboses na placenta
> Déficit de nutrientes
- restrição de crescimento
&
> Déficit de oxigenação
- Hipoxia crônica
Como é feito a análise do estado de vitalidade fetal.
- Movimentos fetais diários
- Cardiotocografia
- Dopplervelocimetria
- Perfil biofísico
Quando os movimentos fetais podem ser percebidos
A partir do segundo trimestre (metade da gestação):
Quando se indica monitorar movimentos fetais
Em gestações de baixo risco
O que ocorre, fisiológicamente, com a FCF com o progredir da gestação?
Com o aumento da IG, a influência parassimpática vagal aumenta progressivamente, reduzindo a FCF.
- 20 semanas: média de 155bpm
- 30 semanas: média de 144bpm
O que ocorre com as acelebrações transitórias com o progredir da gestação
Valores/tempo esperado
- O aumento da IG está associado com a diminuição da FC basal e aumento da frequência e amplitude das acelerações da FCF.
- Até 30 semanas: acelerações de 10bpm por 10s
- Após 30 semanas: acelerações de 15bpm por 15s
Como é definida a linha de base na Cardiotocografia e quais seus valores de normalidade?
Linha de base:
- FCF média em um intervalo de 10 min
- Excluindo variações periódicas e períodos de variabilidade marcante que ocorrem nos intervalos das contrações uterinas.
- Normal entre 120-160 bpm
Taquicardia fetal. Valores e possíveis causas
Taquicardia
- FCF > 160bpm, grave >180bpm
P. C.:
- hipoxemia fetal inicial
- hipertermia;
- tireotoxicose;
- infecção intrauterina;
- arritmias fetais;
- ansiedade
- uso de drogas.
Quais os valores da FCF que indicam BRADICARDIA e suas possiveis causas.
Bradicardia quando FC<120, é grave se FC<110
As causas
- Hipoxia fetal
- Uso de analgesicos intraparto
- Bloqueios cardíacos fetais
Bradicardia associada com variabilidade normal. Qual provavel causa?
Compressão cefalica
Qual o conceito de variabilidade
São as diferenças entre os picos e as baixas na FCF / maior e menor valor da FC em 1 min.
O que acontece com a variabilidade dos BCFs com o progredir da gestação e a que isso se deve?
A variabilidade aumenta em concomitância da IG. Isso se deve ao amadurecimento do sistema parassimpático.
A ausência de variabilidade pode ser encarado como indicativo de que?
A ausencia de variabilidade é indicativo de sofrimento fetal..
Interprete os valores da variabilidade
- zero
- = 5bpm
- 6-25bpm
- > 25bpm
- zero
= Hipóxia fetal acentuada. estagia crônico. - = 5bpm
= Hipoxia inicial ou sono - 6-25bpm
= Padrão normal - > 25bpm
= Hipóxia moderada compensada. Compressão do cordão ou atividade fetal excessiva.
Quais os valores para designar acelerações transitórias?
- FC/tempo
Fetos =/> 32s
+15 bpm - 15 seg
FPM <32s
+10 bpm - 10 seg
Variabilidade de 6 - 25 bpm
- 6-25bpm
= Padrão normal
Feto apresentado uma variabilidade da FC < 5bpm
Pode ser
- Hipóxia inicial
- Sono (responde a estímulos sonoros)
feto com variabilidade superior a 25 bpm
indicativo
- Hipoxia inicial COMPENSADA
- Compressão de cordão
- Atividade fetal excessiva
Acelerações transitórias são indicativos de:
Bem estar fetal e que as reservas energéticas estão preservadas
Com relação as acelerações transitórias
Quando se considera um feto (+32s) como REATIVO?
FETO REATIVO
Apresente 2 picos em 20 min
Picos = +15bpm/15s
Qual o primeiro sinal de hipoxemia fetal que aparece no FC fetal?
Desaparecimento das acelerações transitórias é o primeiro indicativo de hipoxemia fetal
O que se pode deduzir, em ralação ao pH fetal, na presença de acelerações transitórias na cardiotocografia?
Presença de acelerações transitórias
Ausência de acidose fetal
Quando se determina um feto arreativo.
Acelerações transitórias.
Na ausência de picos em 20 min prolonga-se o teste para 40 min.
Na ausência de picos em 40 min de teste determina-se FETO ARREATIVO.
Se feto não apresentar picos na FC nos primeiros 20 min de teste?
Prolonga-se o teste para 40 min.
Na persistência da ausência = feto arreativo
O que são as DIPs?
São desacelerações transitórias da FCF.
Classifique as DIPs de acordo com a queda na FC.
QUEDA / INTERP.
< 15 bpm / leve
15-45 bpm / moderada
> 45 bpm / grave
Como podem se apresentar quanto a periodicidade
Sem periodicidade - sem importância clínica
Com periodicidade ligada as contrações uterinas - Três padrões
Associação da DIP I com contração uterina
Associa início, pico e término
Fisiologia da DIP I
Contração uterina comprime cabeça do feto e induz resposta vagal
Interpretação de uma DIP II
Associação com hipóxia acentuada pela contração uterina - Sofrimento fetal
Relação entre DIP II e contração uterina
DIP II ocorre com um retardo em relação a contração uterina que a originou.
Inicio, pico (nadir) e término NÃO coincidem
Conceito de DIP III
Queda variada, sem relação com a contração uterina.
Podendo ter aparência de desaceleração precoce.
Indica ação vagal em resposta à compressão funicular.
Repercussão da DIP III dependem de:
As repercussões dependem da intensidade e duração.
Fatores predisponentes para DIP III
São fatores predisponentes:
- circulares de cordão;
- rotura das membranas;
- oligodramnia;
- prolapso de cordão;
- inserção velamentosa do cordão
- parto pélvico
Denominação das DIPs
Periodo/tecido/valor
- Cefálico/precoce/tipo I
- Tardio/placentária/tipo II
- Variáveis/umbilicais/tipo III:
Categorias intraparto da cardiotocografia Categoria
descreva a NORMAL
- Linha de base
- Variabilidade
- Acelerações
- Desacelerações
Categorias intraparto da cardiotocografia Categoria
I (normal):
- linha de base entre 110-160,
- variabilidade 6-25bpm
- acelerações presentes/ausentes.
- Pode haver desacelerações precoces (DIP I)
Cardiotocografia de padrão anormal
Deve apresentar
1 - ausência de variabilidade
+ 1 outro:
- DIP II
- DIP III recorrente
- Bradicardia
- Padrão sinusal
Quadro cardiotocografia anormal - categoria III. Indica que alteração? Conduta?
-Indica alteração acidobásico, provável acidemia fetal.
+Correção de fator causal e resolução de gravidez
Taquicardia fetal não associada a diminuição da variabilidade ou à desacelerações. Diagnóstico (2)
- NÃO SE ASSOCIA A ASFIXIA
- Provável infecção materna / uso de drogas
Quais os dois melhores critérios para caracterizar a asfixia fetal na cardiotocografia?
- Redução/perda completa da linha de base + Desacelerações
Quando se indica e de que modo a cardiotocografia no anteparto?
- Indicado nas gestações de alto risco
- Deve ser iniciado da 28°-32° semana
- Deve ser realizado semanalmente
Obs: caso haja indicativos de sofrimento crônico, reduzir intervalos.
Liste tipos de gestação consideradas como de alto risco
- SAAF
- Malformações fetais
- Oligo/polihidramnio
- Gemelaridade
- Pós datismo
- Cardiopatias
- DRC
- DM I
- LES
- Pré eclâmpsia
- Passado obstétrico ruim
- ## Aloimunização RH
Em caso de alterações na cardiotocografia, mas não sendo classe III. Conduta?
- Indicado perfil biofísico e dopplervelocimetria
- Se não for possível realizar estes exames está indicado interrupção da gestação
Indicações de cardiotocografia intraparto
- Gestações de alto risco
- Presença de líquido mecônial na amniorexe
- Indução de parto
- Alterações na FCF à ausculta intermitente
Fatores de risco para sofrimento fetal crônico (17)
- Pós datismo
- Gemelaridade
- Anemia por hemoglobinopatias
- Amniorexe prematura
- Doença hemolítica perinatal
- Placenta prévea
- DPP
- História obstétrica de natimorto
- DRC
- LES
- Hipertireoidismo
- Pré eclâmpsia
- HAS
- Pneumopatias
- Idade > 40 anos
- História de feto natimorto
- CIUR
Conceito de CIUR
- Feto apresentando peso abaixo do percentil 10
- *OMS < P3
Fisiopatologia das causas deCIUR
Alterações vasculares que afetam a perfusão placentária e por cons. a nutrição e oxigenação fetal
Relação da medida do fundo uterino com suspeita de CIUR
suspeita-se quando abaixo do percentil 10
Dados da US para analise de possível CIUR
- Diâmetro biparietal DBP
- Circunferência cefálica CC
- Circunferência abdominal CA
- Comprimento do fêmur
Qual o indicador mais sensível para suspeita de CIUR na US?
- Circunferência abdominal CA é o indicador mais sensível
CIUR simétrico (TIPO II)
Feto apresenta-se igualmente afetado. Todos os indicadores diminuídos. Normalmente devido a restrição nutricional desde o inicio da gestação. 5 a 10% dos casos.
CIUR assimétrico TIPO II
Apresenta-se de 70 a 80% dos casos. Medidas cefálicas dentro da normalidade. Ocasionado por insultos mais ao da gestação. Diminuição do CA.
Evolução normal da quantidade de líquido amniótico durante a gestação.
O líquido amniótico cresce ao longo de toda a gestação, principalmente na primeira metade.
_ Inicia decréscimo após o termo
Fisiopatologia da oligodramnia
Hipóxia crônica leva a centralização do DC. Diminuição do fluxo renal e redução da produção de urina e consequente queda da produção de LA.
Explique o possível ciclo vicioso que há entre hipóxia e oligodramnia.
A hipóxia leva a centralização - redução da produção de LA - Predisposição a compressão do cordão - Maior risco de agravo de hipóxia.
Diagnóstico de oligodramnia
- Suspeitado pela altura uterina menor que a esperda para IG
- Confirmada pela presença de US:
- Maior bolsão com < 2cm Vertical
- Índice de LA < 5cm
Quais os valores para o Índice de liquido amniótico na US
Oligo-
Normal-
Polidramnia-
Oligo- ILA <5cm
Normal- ILA 8-18cm
Polidramnia- ILA >23cm
Utilidade do Exame de perfil biofisico fetal
Usada para complementar investigação em casos de CTG alterada na gestação.
Quais os parâmetros avaliados na avaliação do perfil biofísico fetal (4)
- Tônus
- Movimentos fetais
- Movimentos respiratórios
- Volume de líquido amniótico
Na avaliação do perfil biofísico fetal poderemos encontrar perdas em uma ordem de gravidade sequencial.
- reatividade
- movimentos respiratórios
- movimentos corpóreos
- Tônus
Qual a conduta diante de um feto normal que apresente: Oligodramnia grave, rins funcionantes e membranas íntegras.
Estaria indicada a interrupção da gestação
Quais os quatro objetivos da dopplevelocimetria
- Predição de CIUR
- Predição de pré eclâmpsia
- Diag. de insuficiência placentária
- seguimento de fetos em sofrimento, quando muito precoce para interrupção
Resumo do Walter
Período de avaliação com dopplervelocimetria
- 24 - 26°
- a partir da 28° em AR??
O que pode ser observado, fisiologicamente, nos parâmetros da artéria umbilical com o progredir da gestação?
Só pensar. Com o aumento da IG há aumento da demanda metabólica fetal. Logo, queda de resistencia.
- Queda progressiva em todos os indicadores S/D, IR e IP.
Resistência da artéria umbilical
Baixa
Efeito da insuficiência placentária sobre a artéria umbilical
Em quadros de hipoxia há centralização do fluxo. Vasoconstricção da artéria umbilical.
IR anormal na artéria umbilical em IG >/= 28s
IR>0,6 em IG >/= 28s é anormal
Mortalidade em associação - artéria umbilical
Diástole zero
Diástole reversa
Mortalidade em associação - artéria umbilical
Diástole zero - 30-50% morte
Diástole reversa - 50-80% morte
A partir de semana é possível analisar fluxo diastólico na artéria umbilical?
Somente a partir da 14° semana - NÃO sendo detectada no 1° trimestre.
O que podemos determinar com relação do
- S/D-U // S/D-C;
- (U/C ≥ 1)
Estamos diante de uma resistência umbilical maior que da cerebral média. Assim, um processo de CENTRALIZAÇÃO está presente.
O que é centralização normoxêmica?
A centralização é uma reposta do organismo.
Inicialmente é para preservação da funcionalidade dos órgãos vitais. Não há alterações na cardiotocografia por 3 a 4 semanas..
Centralização hipoxêmica?
A processo de centralização já não é capaz de compensar a deficiência de oxigênio = Alteração na cardiotocografia, Desacelerações tardias.
Tempo, hiato, entre inicio da hipóxia com a centralização e o surgimento das alterações na CTG com desacelerações tardias?
O hiato é de 3 a 4 Semanas
Localização do ducto venoso
Comunicações entre veia umbilical e veia cava inferior
O ducto venoso reflete
Ducto venoso reflete a função cardíaca fetal
Quais os eventos das ondas S, D e A. e qual o mais importante na avaliação do ducto venoso?
S - Sístole
D - Diástole
A - Contração atrial (indicador mais importante)
Um feto apresentando avaliação do ducto venoso com onda A negativa ou reversa. É sinal de?
Feto em condição grave e risco iminente de morte.
Qual o período de cada invasão placentária (ondas) e que camada é invadida?
1° onda - 6° a 12° sem = invasão da decídua
2° onda - 16° a 26° sem = invade miotélio
Valor da avaliação das artérias uterinas na dopplervelocimetria?
- Não tem valor para determinar sofrimento fetal
- É usado para determinar risco de
- Pré eclâmpsia
- CIUR
Qual o período para se avaliar o risco de pré eclampsia e CIUR pelas artéria uterina - (finalidade desta)
2° trimestre, após a 24° semana
Achados indicativos de anormalidade nas artérias uterinas que são indicativos de risco para pré eclâmpsia e CIUR
- Aumento progressivo da resistência
- Presença de incisura protodiastólica
Valores alterados para os seguintes indicadores:
- S/D após 26 semanas
- IP após 18 semanas
- S/D > 2,6 (APÓS 26.S)
- IP > 1,64 (APÓS 18.S)
Conduta nos casos de aumento dos indicadores de resistencia nas umbilicais, mas fluxo diastólico preservdo e sem CIUR
Intensificar monitoração com exames semanais
- CTG e/ou PBF
Conduta com feto apresentando CIUR assimétrico, mas sem alteração em dopplervelocimetria
Fazer parto quando criança a termo 37-40s
Conduta se feto apresentando centralização?
- Parto por via alta se IG>34
- **se feto apresenta liquido amniótico e CTG normais, poderia aguardar o termo (37-40).
Diástole zero AU, conduta
- apresentando outros indicadores dentro da normalidade
- O parto está indicado a partir de 32s
Conduta diante de um feto apresentando diástole reversa AU?
Quadro grave, cesariana imediata independente da IG
Cite seis indicações de cesariana imediata pelos resultados dos exames de avaliação da vitalidade fetal:
- Risco de morte materna
- Diástole reversa nas umbilicais
- DV – IP > 1,5
- PBF ≤ 6 (após repetir em 6h)
- Desacelerações tardias (DIP II)
- Oligoâmnio grave (indice < 3)
Duas indicações de interrupção imediata APÓS CORTICOTERAPIA
- IP = (1 - 1,5) no ducto venoso
- ILA = (3-5)
Indicações para se fazer avaliação da vitalidade fetal
- Doenças maternas
- Intercorrências na gestação
- Doenças fetais
- Antecedente obstétrico ruim
Para interrompimento de gestação considerar óbitos fetais, quando IG baixa, e danos em tecidos/orgãos se IG baixa tbm. Qual a data IG apontada como ‘a partir da qual’?
Da 27-28° há o inicio da quada desses indicadores
A combinação de indicadores que apresenta melhor rastreamento de pré eclâmpsia da 11° a 13° semana.
história materna
Valores de PA
Altura uterina
Bioquímica
Em qual semana a diástole passa a ser visível no doppler das artérias umbilicais?
Entre a 14° e a 20° pelo inicio da contração miocárdica.
Valores de resistência relativos a ao percentil. Qual o anormal?
Os valores acima do percentil 95%
Qual período da gestação é apontada como sendo o de melhor acurácia para análise dos indicadores do doppler de artéria uterinas?
A segunda metade da gestação apresenta forte associação entre anormalidades no doppler da AUm e comprometimento fetal
As AUm apresentam anormalidades associadas a qual tecido?
Anormalidade associadas a placenta
Qual o percentil da resistência da artéria cerebral média é vista como Anormal.
Normalmente a resistência no território da cerebral média é elevada.
- ## Mas pato´logicamente encontra-se baixa.
Causas da “negatividade” da onda A. DV.
- Quadros hipóxêmicos com comprometimento do miocárdio
- Falência cardíaca
- Cromossomopatias
Quais os parâmetros para a análise do PBF
- Reatividade da FCF (DIP)
- Movimentos fetais
- Movimentos respiratórios
- Tônus
- Volume de LA
- Reatividade da FCF
+ 2 AT 15bpm / 15s - Movimentos fetais
+ 3 em ? - Movimentos respiratórios
+ 1 mov / 30s - Tônus
+ 1 ext / flex - Volume de LA
??
Exames para diagnóstico de sofrimento fetal agudo
- Mobiligrama
- Cardiotocografia
