VIH/SIDA Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que le VIH?
A
Virus d’immunodéficience humaine. Virus qui infecte les cellules du système immunitaire, principalement les lymphocytes exprimant des récepeturs CD4 (lymphocyte T helper, monocyte, macrophages et cellules dendritiques).
2
Q
Qu’est-ce que le SIDA?
A
Syndrome d’immunodéficience acquise. Personne atteinte du VIH, celle dont le système immunitaire est suffisamment effondré pour que des maladies opportunistes se déclarent.
3
Q
Qu’est-ce que ça veut dire d’être séropositif pour le VIH?
A
Une personne qui a des anticorps contre le VIH car elle est infectée par celui-ci. Pas nécessairement présence de sx.
4
Q
Quels paramètres biologiques regarde-t-on pour le VIH?
A
- Lymphocytes T CD4 (diminue lorsque sida non traité) : Thelper. Normal 500-1600 cellules/ul.
- Charge virale : Quantification de l’ARN viral plasmatique du VIH. Test utilisé détecte >= 20 copies, en dessous il n’y en a pas assez pour transmettre.
5
Q
Est-ce que tous les séropositifs VIH vont développer le sida?
A
Non! Grâce au traitement.
6
Q
Quelles sont les structures importantes du VIH?
A
- gp41
- gp120
- ARNdb génomique
- Enzymes : intégrase, transcriptase inverse, protéase.
- Capside
7
Q
Le VIH est un rétrovirus. Pourquoi?
A
Avec la transcriptase inverse, il transcrit l’ARN en ADN (rétrotranscription).
8
Q
Pourquoi dit-on que le VIH est un lentivirus?
A
Car il a une infection latente.
9
Q
Vrai ou Faux
Le VIH a 2 types selon leur origine, avec le VIH1 comme principal à travers le monde.
A
Vrai
10
Q
Décris la pathophysiologie de l’infection par le VIH, de l’infection à la maturation.
A
- Liaison des glycoprotéines (120/41) aux CD4 ainsi qu’aux co-récepteurs CCR5/CXCR4. Fusion virus et entrée dans la cellule. Libération du contenu capside.
- Transcription inverse avec la transcriptase inverse (ARN viral -> ADN viral).
- Inégrase permet l’intégration de l’ADN viral à l’ADN de la cellule hôte.
- Transcription (machinerie normale de la cellule).
- Une partie de l’ARN va à l’assemblage, l’autre est traduit en protéines et clivé.
- Assemblage du virus
- Bourgeonnement du virus et maturation à l’aide de sa protéase.
11
Q
Qu’est-ce que la primoinfection? Comment est-elle détectée?
A
Une rétrovirose aigue avec dissémination virale aux organes lymphoides. La majorité ont des sx (fièvre, fatigue, éruption cutanée, etc.). Débute env 2-4 sem après exposition. La charge virale est élevée puis se stabilise.
12
Q
Qu’est-ce que la phase asymptomatique? Comment on la détecte? Combien de temps elle dure?
A
La phase sans symptômes, où le virus se réplique, mais les CD4 sont normaux, et la charge virale est stable. Dure env 10 ans.
13
Q
Nomme un/des symptômes de la phase symptomatique. De quoi dépend la durée de cette phase?
A
Réponses possibles E2 : fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, diarrhées, perte de poids.
Durée dépend du niveau de virémie et des CD4.
14
Q
Quels liquides corporels permettent la transmission du VIH?
A
- Sang ++
- Sperme
- Sécrétions vaginales
- Lait maternel
- Autres liquides corporels à très faible risque,
15
Q
Quels sont les modes de transmission du VIH?
A
- Relations sexuelles non protégées (réceptif > insertif) : pénétration anale réceptive > vaginale réceptive»_space;> rapports buccaux-génitaux.
- Parentéral : échanges de seringues/aiguilles contaminées, exposition professionnelle, transfusion sanguine.
- Verticale : mère-enfant (grossesse, accouchement ou allaitement).
16
Q
Quelles sont les classes d’ARV disponibles sur le marché?
A
- Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
- Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
- Inhibiteurs de la protéase (IP)
- Inhibiteurs de l’intégrase (INI)
- Inhibiteurs d’entrée (IE) : inhibiteurs de fusion, antagonistes du CCR5, inhibiteurs d’attachement, etc.
- Inhibiteur de maturation (IM) : en développpement.
17
Q
Quel est le mécanisme d’action des INTI?
A
Ce sont des dérivés de nucléosides naturels (faux-analogues) qui sont triphosphorylé (pour être actif), puis intégré dans l’ADN en formation par la transcriptase inverse virale, ce qui arrête l’élongation de la chaîne.
Ils compétitionnent avec les déoxynucléosides triphosphorylé naturels.
18
Q
On donne combien d’INTI?
A
2 INTI tout le temps, mais pas les mêmes analogues.
19
Q
Nomme des INTI et leur analogue.
A
- Emtricitabine (FTC) : Cytidine
- Lamivudine (3TC) : Cytidine
- Abacavir (ABC) : Guanosine
- Ténofovir (TDF ou TAF, 2 différents) : Adénosine
- Zidovudine (AZT) : Thymidine (moins important, trop effets secondaires).
20
Q
Nomme l’effet secondaire rare des INTI
A
l’acidose l’actique
21
Q
Lors d’une thérapie avec l’Abacavir, il y a des risque de réaction d’hypersensibilité. Nomme 2 symptôme qui sont présent lors cette réaction.
A
- Fièvre
- Éruption cutanée diffuse
- Trouble GI: diarrhées, nausées, vomissements, douleur abdominales
- Symptômes généraux: fatigue, malaise, céphalée, etc.
- Symptômes respiratoires: dyspnée, tachypnée, toux, pharyngite
22
Q
Avant d’initier un traitement au Abacavir, on doit passer un test pour confirmer l’absence d’un certain gène. Lequel ?
A
HLA-B*5701
23
Q
Pourquoi les utilisateur du abacavir ne doivent pas avoir ce gène ?
A
Parce qu’il augmente les chances d’avoir une réaction d’hypersensibilité
24
Q
Vrai ou faux
L’abacavir est associé à un risque de maladie cardiovasculaire, surtout chez les patients avec facteurs de risque.
A
Vrai
Ce n’est pas une contre-indication absolue, mais doit faire attention
25
C'est quoi le mécanisme d'action des INNTI?
Ce sont des non-analogues aux nucléosides naturels qui se lie directement sur la transcriptase inverse de façon non-compétitive (liaison à un site allostérique)
26
C'est quoi le INNTI qu'on privilège pour combiner avec 2 INTI?
Doravirine
27
Nommez un effet indésirable de la classe INNTI
Éruptions cutanées, syndrome de stevens-johnson
28
C'est quoi le mécanisme d'action des inhibiteurs de la protéase (IP) ?
Se lient de façon compétitive au site actif de la protéase (enzyme qui clive les gros polypeptides viraux à des sites spécifiques pour produire des protéines virales). Production de virions immatures, non fonctionnels et non infectieux.
29
Par quel CYP sont métabolisés les IP?
CYP3A4
30
C'est quoi le Ritonavir?
- Le Ritonavir est considéré comme un inhibiteur de la protéase. Par contre, aux doses utilisées en traitement, il n’est pas considéré comme un agent actif dans la thérapie car son rôle est de «booster» les IP. Ce n'est pas un traitement pour le VIH. Inhibe le CYP3A4.
## Footnote
Cobicistat aussi un inhibiteur CYP3A4
31
Quels sont les objectifs de potentialisation des IP? Les désavantages?
Objectifs :
- Optimiser la réponse virologique
- Augmenter la concentration
- Outrepasser la résistance ou prévenir son développement
- Diminuer les intervalles posologiques
- Diminuer le nombre de comprimés
Désavantages :
- Augmentation possible des effets indésirables reliés au ritonavir/cobicistat
- Augmentation risque d'interactions Rx
32
Nommez 1 IP
Darunavir
33
C'est quoi un effet indésirable des IP?
Effets GI, effets dermatologiques (éruptions cutanées, syndrome de steven-johnson), effets métaboliques (hyperlipidémie, diabète, pancréatite), effets CV (IM, ACV, allongement PR, bloc AV, allongement QT), effets hépatiques (augmentation enzymes hépatiques, hépatites), lipodystrophie (redistribution anormale des graisses) et lipoatrophie (perte de graisse).
34
C'est quoi la différence entre la lipodystrophie et la lipoatrophie
- Lipodistrophie = une redistribution des graisses a/n du tour de taille
- Lipoatrophie = atrophie a/n bras, jambes et visage (joue creusse)
35
C'est quoi le rxn de 1ère ligne des inhibiteurs de l'intégrase?
Bictégravir
36
Donnez les caractéristiques du Bictégravir (formulation et interactions)
* Disponible seulement en co formulation (TAF+FTC = Biktarvy)
* Attention aux interactions avec les cations (risque de chélation)
37
C'est quoi l'effet indésirable des inhibiteurs de l'intégrase?
Généralement bien tolérés. No/vo, diarrhée, céphalée, prise de poids.
38
Un inhibiteur d'entrée: antagoniste CCR5 est envisageable comme traitement. Donne un exemple de Rx. Donne aussi son efficacité (chez qui?)
Maraviroc :
* Est efficace chez les patients ayant des CD4 portant le tropisme CCR5 et non CXCR4
39
Avec le Maraviroc, il faut faire attention à quoi?
On le donne chez quel type de patient
* Attention aux interactions (substrat 3A4)
* Chez patients expérimentés généralement (avec résistance à d'autres rx).
| 3-4e ligne
40
Nomme 1 effet indésirable du Maraviroc (inhibiteur d'entrée)
toux, infection des voies respiratoires supérieures, rash, diarrhée, étourdissement, fièvre
41
V/F: On utilise le Maraviroc (antagoniste CCR5) avec un IP?
NON! il peut y avoir des interactions médicamenteuses, car les 2 sont des substrat de CYP3A4
42
Nomme 3 à 5 objectifs de la thérapie antivirale
* Maintenir en santé aussi longtemps que possible.
* Améliorer la qualité de vie.
* Réduire la morbidité et la mortalité causées par le VIH.
* Éviter la toxicité médicamenteuse.
* Éviter les interactions médicamenteuses dans la mesure du possible
* Prévenir la résistance du virus aux médicaments.
* Supprimer la réplication virale à long terme.
* Améliorer la fonction immunitaire.
* Conserver des options thérapeutiques pour le futur.
* Prévenir la transmission du VIH
43
Voici un cas:
* A été vu à l’urgence : ITSS et a eu symptômes grippaux
* Comportement à risque donc testé pour le VIH avec son
accord
* Test VIH négatif il y a 1 an
* Maintenant (et qq semaines pour avoir les résultats): test
VIH positif
* CV dans les millions
* CD4 860 cellules/mL (les CD4 sont encore là et se défendent)
* En primo infection
Quand débute-t-on la thérapie (même si elle en primo infection et elle a encore bcp de CD4)
Tendance actuelle: les traiter tous! Peu importe le niveau de CD4
44
Qu'est qu'un contrôleur d'élite?
* Personne chez qui la charge virale reste indétectable ou inférieure à 50 copies par
millilitre durant plus d’un an en l’absence de tout traitement antirétroviral.
45
Existe-t-il des recommandations pour un contrôleur élite?
Pas de recommandation en ce moment pour traiter vs non traiter aucune étude n’ayant été menée en vue de démontrer les bénéfices cliniques du traitement pour ces patients.
46
V/F: Il peut y avoir un avantage théorique au traitement des contrôleurs d’élite
OUI! Surtout ceux qui présentent un déclin des cellules CD4 ou des manifestations cliniques.
47
Donne les principes de bases d'ASSOCIATION des ARV
* Trithérapie (3 agents actifs) pour patients n’ayant jamais reçu d’ARV : 2 INTI et 1 INI (1er choix), 2 INTI et 1 IP «potentialisé», 2 INTI et 1 INNTI
* Choisir le traitement selon les études cliniques et selon: Les comorbidités du patient, La comédication, interactions, Les marqueurs (CV, CD4)
48
Donne des exemples de combinaisons d'ARV. 1ère et 2e ligne
INI/INTI (1)
- BIKTARVY : bictégravir + emtricitabine + tenofovir AF (1)
- GENVOYA : elvitégravir (besoin boost) + cobicistat + emtricitabine + ténofovir
- STRIBILD : même chose que genvoya mais ténofovir DF
- TRIUMEQ : dolutégravir + lamivudine + abacavir (test génétique)
- DOVATO (pour patient naïf et qu'il n'a pas une trop grande charge virale) : dolutégravir + lamivudine (1)
IP/INTI (2)
- SYMTUZA : darunavir + cobicistat + emtricitabine + ténofovir AF
INNTI/INTI (2)
- DELSTRIGO : doravirine + lamivudine + ténofovir DF
49
Quelle sont combinaisons CONTRE-INDIQUÉES d'association d'ARV
Lamivudine + emtricitabine
Ténofovir, abacavir et lamivudine
50
Quoi faire lorsqu'on débute une thérapie antivirale?
* Vérifier si besoin de prophylaxie(s)s (CD4 trop bas?)
* Expliquer les effets indésirables: prévoir des mesures pharmacologiques et non-pharmacologiques pour les diminuer
* Expliquer l’importance de l’observance.
* Identifier les interactions possibles, ajuster la
thérapie en conséquence et surveiller.
51
Voici un cas:
* M News
* Primo infection
* CD4 à 860
* CV dans les millions.
* Pas d’allergie connue.
* Le patient ne prend pas de médication régulière.
* Prend à l’occasion du Maalox (cations) si fait des excès alimentaires.
Quel traitement
aimeriez-vous débuter ?
- BIKTARVY
Si pas possible :
- PAS DOVATO, car charge virale élevé
- DELSTRIGO, etc.
52
Quoi faire pour assurer que le patient prend le rxn correctement (amélioration de l'observance)?
- S’assurer que le patient est prêt à débuter
- Évaluer la volonté du patient à débuter
- Rencontre avec les membres d’une équipe multidisciplinaire de façon régulière
- Faire l’enseignement sur les médicaments
- Documentation clinique sur le VIH-sida (ex: feuillets explicatifs)
- Simplifier le traitement le plus possible
- Outils d’aide à la mémoire: alarmes, horaire et calendrier avec images, pilulier
- Faire participer l’entourage du patient si permis par patient
- Anticiper les effets indésirables, les prévenir et les traiter
53
C'est quoi le génotypage?
Permet d’identifier les mutations présentes dans les gènes de la transcriptase inverse, de la protéase et de l’intégrase et ainsi détecter si présence de résistance au médicament. Reçoit intermédiaire, résistant ou sensible.
54
Le génotypage est indiqué lorsque?
- Primo-infection (séroconversion)
- Avant le premier traitement
- Échec virologique (augmentation de la charge virale ou diminution sous-optimale)
- Grossesse
55
Le génotypage n'est pas recommancé lorsque?
- Si arrêt antirétroviraux
- Charge virale < 500 copies / mL
56
C'est quoi la pharmacométrie clinique des ARV (PMC des ARV)?
Individualisation des doses d’antirétroviraux en fonction des concentrations plasmatiques afin d'optimiser la réponse virologique et limiter les toxicités médicamenteuses
57
C'est quoi les critères justifiant la PMC
- Corrélation entre la concentration plasmatique de l’ARV et : Efficacité/réponse virologique (Cmin, ASC), Toxicité (Cmax, Cmin)
- Grande variabilité interindividuelle
- Écart thérapeutique étroit : Si concentration sous-thérapeutique : résistance, échec virologique. Si concentration supra-thérapeutique : toxicité
- Mesurable
58
C'est quoi les indications de la PMC des ARV?
1. Échec virologique
2. Interactions médicamenteuses
3. Grossesse
4. Pédiatrie
5. Toxicité médicamenteuse
6. Insuffisance hépatique
7. Validation post-ajustement posologique
8. Autres (observance, malabsorption)
59
C'est quoi une interaction pharmacodynamique?
* Altérations de l’effet du médicament.
* Action antagoniste (compétition au site d’action)
* Action additive ou synergique (augmentation de l’effet mais aussi des EI)
60
C'est quoi une interaction pharmacocinétique?
Altération de «ce que le corps fait subir au médicament».
61
Quels rxn font de la chélation?
Tous les tégravir
62
Les rxn sont métabolisés pré systémiquement par?
Cytochrome P-450 et glycoprotéine P a/n du tractus gastro-intestinal
63
# V/F
La nourriture et le pH gastrique influencent l'absorbtion des rx.
Vrai, varie selon rx.
64
C'est quoi les antiviraux plus à risque d'interactions?
- IP: Ils sont substrats, inhibiteurs, inducteurs aux cytochromes P-450, combinés à cobicistat ou ritonavir (inhibiteurs 3A4)
- INNTI: certains inducteurs du 3A4
- INI
-Maraviroc
65
Quel est l'INI potentialisé?
Elvitégravir par le cobicistat
66
C'est quoi les avantages de la potentialisation des ARV?
* Simplicité de la prise (BID ou DIE VS Q8h)
* Permet de lever certaines limitations alimentaires
* Efficacité supérieure, plus durable (en augmentant l’exposition aux ARV on peut contrecarrer les résistances)
67
C'est quoi les désavantages de la potentialisation des ARV?
* Plus d’effets toxiques ou d’EI (?)
* interactions avec les autres médicaments du patient
68
Donnez des exemple d'intéraction de rxn.
- Elvitégravir/Cobicistat ET Slidénafil (viagra) : Cobicistat peut inhiber le métabolisme (CYP 3A4) et augmenter la concentration plasmatique du Slidénafil. Ajuster temps/dose
- Raltégravir ET Calicum (antiacide): Le Calcium pourrait se fixer (chélation) au raltégravir et diminuer son absorption. Ajuster temps.
- Ténofovir ET Valacyclovir: Le Valacyclovir peut interférer avec l'élimination rénale et augmenter la concentration plasmatique du Ténofovir. Association à éviter (compétition pour même mécanisme d'élimination)
- Rilpivirine et Pantoprazole: Le Pantoprazole en augmentant le pH gastrique, peut diminuer la solubilité, l'absorption et la concentration plasmatique de la Rilpivirine. Contre-indiqué
69
C'est quoi les trois types d'échec au traitement?
1. Échec virologique: CV
* Réponse virologique absente ou incomplète
* Rebond de la CV après une suppression initiale
2. Échec immunologique: CD4
* Pas d’↑ des CD4 selon ce qui est escompté ou une diminution en dessous des CD4 de base
3. Échec clinique:
* Apparition ou récidive d’infections opportunistes (excluant le syndrome de reconstitution immunitaire)
70
C'est quoi les 2 formes de VIH dans l'hôte?
Virion libre contenant un génome d’ARN et un provirus composé d’ADN intégré en permanence aux chromosomes de son hôte
71
C'est quoi les 4 facteurs qui peuvent provoquer la résistance virale aux ARV?
* La pression sélective incomplète des médicaments
* Le taux élevé de réplication virale (production d’environ dix milliards de virions par jour)
* Les fréquentes mutations génétiques du VIH (La transcriptase inverse du VIH n’est pas fiable)
* La persistance de provirus dans les cellules de l’hôte
72
Quand survient la résistance virale?
- La résistance survient quand une concentration normale de médicament n’arrive plus à bloquer la réplication virale du VIH.
- La résistance est habituellement le résultat de mutations dans l’enzyme virale qui permettent à celle-ci d’effectuer son travail même en présence de médicaments.
- Les souches virales qui portent des mutations de résistance sont sélectionnées lorsque le virus se réplique en présence de médicaments
73
Quels sont les critères de traitement une mère pour la PPE mère-enfant?
1. ARV lors grossesse pour CV < 20 copies/ml à l'accouchement.
2. AZT IV 3h avant accouchement jusqu'à clampage du cordon.
3. Moins de 1% de transmission avec trithérapie pour mère + CV indétectable et AZT BB.
4. Si pas d'allaitement : AZT PO pour BB pour 4 sem si risque faible de transmission durant grossesse, AZT + lamivudine + névirapine/raltégravir PO pour 6 sem si risque élevé transmission durant grossesse. Si allaitement : AZT PO pour BB 4-6 sem. Mère doit prendre ART et charge virale indétectable.
74
Quel est le traitement antirétroviral recommandé chez un nouveau-né à terme (<37 SA), dont la mère a eu une suppression virale durable et un bon suivi ART pendant la grossesse?
Une prophylaxie par zidovudine pendant 2 semaines est recommandée.
75
que faire pour administration de PPE professionnelle et non
professionnelle ou sexuelle
Trithérapie à débuter dans les 72 heures suivant l’exposition, idéalement en moins de 2 heures, selon le risque de transmission. Pendant 28 jours.
76
quels sont les 3 types de Prophylaxie post exposition aux
liquides biologiques (PPE)
1. PPE mère-enfant
2. PPE professionnelle
3. PPE non professionnelle ou sexuelle
77
que sont les Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
1. Couple sérodiscordant ou pour personne séronégative : Études sur l’utilisation d’antirétroviraux (le plus souvent ténofovir +/
emtricitabine de façon continue ou avant une relation sexuelle à risque chez le séronégatif.
2. Peut être envisagée chez les utilisateurs de drogues intraveineuses (partage matériel)
3. Voie de l’avenir afin de diminuer la transmission ?
78
quand est t'il non recommendée de prendre PPre
Relations stable exclusive avec un seul partenaire VIH négatif ou VIH positif pour qui le risque de transmettre le VIH est négligeable
79
PrEP : Posologie
2 schémas posologiques possibles :
1. Prise en continue
* Truvada (ténofovir disoproxil + emtricitabine) : 1 comprimé DIE
2. Prise à la demande
* Truvada (ténofovir disoproxil + emtricitabine) : 2 comprimés 2 à
24 heures avant exposition puis 1 comprimé DIE ad 48 heures
après la dernière exposition
