VIH Flashcards
Cellules cibles du VIH (5)
Cellules avec R CD4
- LT CD4
- Monocytes, macorphages
- Cellules denditiques
- Cellules de Langerhans
- Cellule de la micropsie cérébrale
Définition SIDA
Syndrome d’immunodficience Acquise :
- affections opportunistes
- affections non opportunistes mais récurrentes : pneumopathies bactériennes, septicémie à Salmonella
- iD avancée (en général CD4<200)
Médiane = 10A (mais progresseurs lents et rapides)
4 cibles des anitrétroviraux
- Co-recepteur CCR5 du CD4
- Transcriptase inverse
- Protéase virale
- Intégrase virale
2 paramètre biologiques pour évaluer l’infection VIH
- Taux de LT CD4
- Charge virale plasmatique = ARN VIH
Mode de contamination prépondérant
Rapports hétérosexuels
Pourcentage de personnes diagnostiquées au stade SIDA
1/3 au stade SIDA ou avec LTCD4 <200
Ordre décroissant du risque de transmission en fonction du type de rapport
AVF –> toujours réceptif en premier
Anal RECEPTIF > anal insertif > vaginal RECEPTIF > vaginal insertif > fellation RECEPTIVE avec ejaculation > Fellation RECEPTIVE sans ejaculation ou insertive
Facteurs augmentant le risque de transmission (transmission sexuelle)
- Rapport anal
- Lésion génitale
- Sainement : règles ?
- Co-existance d’une IST
- Charge virale plasmatique élevée (corrélée à une été importante de virus dans secret°)
Risque de transmission presque = 0 dans couples si : (3 conditions)
- Bonne observance TTT rétroviral
- Charge virale indétéctable > 6M
- ø infection génitale (chez les 2 partenaires)
- -> si tout est réuni on peut abandonner préservatif
Transmission mère-enfant (2 cas)
PERIODE PERINATALE : accouchement ou allaitement
PRIMO-INFECTION pdt la grossesse
Facteurs augmentant le risque de transmission (mère-enfant)
- VIH stade SIDA
- Charge virale plasmatique élevée chez mère
3 modes de transmission par le sang et dérivés
- IATROGENE : Transfusion/greffe (rare +++)
- Toxicomanie
- AES
Limites de l’usage du préservatif
- Mesusage
- Rupture
- Glissement
- Usage non systématique
Dépistage ciblant les populations à risque
- HSH
- Migrants Afrique subsaharienne
- DOM-TOM (Amerique + Caraibes)
- Situation de précarité
- Prostitution
- Usagers de drogue IV
Dépistage ciblant les circonstances
- Situation à risque ou symptôme clinique/biologique
- Suspicion ou Dg : IST ou VHC
- Suspicion ou Dg : TUBERCULOSE
- Projet de grossesse ou pdt la grossesse
- IVG
- Viol
- 1ère préscription CONTRACEPTION
- Entrée en détention ou en cours d’incarcération
- Don de sang/organe
Moyens de prévention à base d’antiviraux
- Treat as Prevention = patients traités par antirétroviraux ont un risque quasi nul de transmission
- TTT post exposition à risque
- Prophylaxie pré-exposition = PrEP
- Prévention transmission mère-enfant (PTME)
Prophylaxie pré-exposition (2 antiviraux)
Tenofovir
Emtricitabine
A qui s’adresse la PrEP
Personnes les plus exposées au VIH mais ø encore infectées
–> HSH avec pratiques sexuelles à risque
Prévention de la transmission mère enfant (4 facteurs)
- TTT mère :
risque de transmission = 0,3% si charge virale indétectable à T3
risque de transmission = 0% si <50 copies AVANT concept° + pdt toute la grossesse et jusqu’a l’accouchement - TTT SYSTEMATIQUE NN : Névirapine pdt 2 semaines
- Dépistage VIH à T1 puis à 6M si prise de risque + dépistage partenaire
- Eviter allaitement lorsque c’est possible
- PEC spécialisée : obstétrique + pédiatres
PEC NN de mère avec VIH
Névirapine pdt 2 semaines ARN VIH à rechercher : M1, M3, M6 Si 2 PCR positives = Infection VIH IMPOSSIBLE DE DOSER LES Ac anti-VIH jusqu'a 18-24M !
Latence entre infection et apparit° symptômes de primo- infection
10-15J
extrêmes : 5-30J
Durée médiane primo-infection
2 semaines
Signes biologiques primo-infection
- Thrombopénie
- Leucopénie
- Lymphopénie OU Lymphocytose (syndrome mono-nucléosique)
- Cytolyse hépatique
Signes cliniques primo-infect° (aspé)
- Fièvre
- Syndrome psudo-grippal persistant >7j
- Asthénie
- PolyADNpth
- Pharyngite
- Eruption maculo-papuleuse +/- généralisée
- Ulcérations digitales ou buccales
- Candidose orale
- Signes dit : diarrhée aigue, nausées, vomissements, douleurs abdominales
PLUS SEVERES et GRAVES : - Syndrome méningé (meningite lymphocytaire)
- Troubles encéphalitiques
- Mononévrite : PF
- Polyradiculonévrite
- Pneumopathie interstitielle
Signes cliniques phase chronique VIH
CUTANEO-MUQUEUSES :
- Dermatite séborrhéique
- Zona
- Prurigo
- Folliculite
- Verrues
- Condylomes
- Molluscum contagiosum
- Candidose buccale récidivante
- Candidose genitale récidivante
- Leucoplasie chevelue de langue
GENERALES
- AEG
- Sueurs nocturnes abondante
- Fébricule
- Diarrhée CHRONIQUE
Signes biologiques phase chronique VIH
- Diminution PNN
- Thrombopénie
- Anémie
- Hyper-gammaglobulinémie polyclonale
Pathologie opportunistes avec CD4 entre 500-200
- Candidose buccale
- Tuberculose
- Maladie de Kaposi
- Lymphome
Pathologie opportunistes avec CD4 entre 200-100
- Candidose oesophagienne
- Pneumocystose
- Toxoplasmose cérébrale
Pathologie opportunistes avec CD4 entre < 100
- Infection CMV
- Cryptococcose
- Mycobactéries atypiques
- LEMP = virus JC
Apparition de l’ARN VIH après primo-infection
J8-10
Apparition Ag-p24 après primo-infection
J15
Apparition Ac anti-VIH après primo-infection
J22-26 (20 jours en moyenne)
Test de référence de dépistage VIH
ELISA = Ag-P24 + Ac anti-VIH
Test rapide dépistage VIH
ELISA = Ac anti-VIH
Moins sensible si primo-infection
Test de confirmation VIH
Western-Blot
Détection:
- Ac anti-glycoprotéines d’enveloppe (Ac anti-GAG)
- Ac anti protéines de core (Ac anti-ENV)
INCOMPLET en phase de primo-infection
Charge virale indétectable
Charge virale mesurée par PCR :
entre 20-50 copies/ml
PEC si :
- ELISA +
- Western-Blot +
2ème prélèvement –> test ELISA
PEC si rapport < 6S et :
- ELISA +
- Western-Blot -
Recherche ARN VIH
PEC si :
- ELISA -
Controle à 6semaines
PEC si :
- ELISA +
- Western-Blot -
- ARN VIH +
Primo-infection probable
–> Controle sérologique
PEC si :
- ELISA +
- Western-Blot -
- ARN VIH -
Probable réaction non spécifique
Absence d’infection VIH
Mais on peut ø éliminer une primo-infection
–> Controle sérologique + Western-Blot à 6S
PEC si :
- ELISA +
- Western-Blot +
- 2ème prélèvement :
- ELISA -
ERREUR identification –> contrôle sérologique
PEC si :
- ELISA +
- Western-Blot +
- 2ème prélèvement :
- ELISA +
Infection VIH
Annonce séropositivité faire par :
Médecin qui a PRESCRIT le test
Accord du patient pour le test VIH
VERBAL !!!!
sauf si ne peut pas donner son consentement
Infections opportunistes 2 cas de survenue
- PEC tardive infection VIH
- Rupture observance chez patient traité VIH
5 infections opportunistes les plus fréquentes (VIH)
- Pneumocystose
- Tuberculose
- Infection CMV
- Candidose oesophagienne
- Toxoplasmose cérébrale
Infections non opportunistes VIH (5 avec les bactéries/virus fréquents)
- Pneumonies bactériennes : Pneumococque, H.Influenza
- Infections digestives : Salmonella, Campylobacter
- Grippe saisonnière
- IST : syphillis, gonococcies, Chlamydia trachomatis, HPV
- VHB, VHC
Traitement candidose oésophagienne
Fluconazole 200mg/j PO pdt 14j
Prévention primaire candidose oesophagienne
N’existe PAS
Prévention secondaire candidose oesophagienne
N’existe PAS sauf si multi-récidivantes : Fluconazole
Prévention primaire Pneumocystose
+ donner le seuil de début
Cotrimoxazole
si CD4 <200 OU CD4 <15% des lymphocytes totaux
Prévention secondaire Pneumocystose
+ donner critères arrêt
Cotrimoxazole
STOP si :
- si CD4 <200 OU CD4 <15% des lymphocytes totaux
sur 2 prélèvements à 3M d’intervalle
- si ARN VIH indétectable + ttt antiviral > 3M + 100 < CD4 <200
Traitement Pneumocytose
Cotrimoxazole - IV si grave - PO si forme mordorée - pdt 3 semaines CTC = PREDNISONE 1mg/kg/j si PaO2 <70
Tout tableau neurologique focal chez une VIH avec CD4<200
Penser à toxoplasmose cérébrale !!
–> TDM ou IRM cérébrale injectée
Aspect radiologique pneumocystose
Syndrome interstitiel ou alvéole-interstitiel BILATERAL + DIFFUS
ø épanchement pleural
ø adénopathies
PEC si absence d’amélioration clinique/radiologique après 15J de TTT toxoplasmose cérébrale
BIOPSIE stéréotaxique pour dg de certitude (possible lymphoma cérébral ?)
Prévention primaire toxoplasmose cérébrale en fonction du statut sérologique
- IgG toxoplasmose + –> Cotrimoxazole si CD4<100 !!!!!
- IgG toxoplasmose - –> RHD + surveillance sérologie 1/AN
Traitement toxoplasmose cérébrale
2 possibilités :
- ø tble conscience –> TTT PO par
PYRIMETHAMINE + SULFADIAZINE (CLINDAMYCINE si allergie sulfamides) pdt 6 semaines
+ acide folique + alcalinisation des urines
- tble conscience –> TTT IV par
COTRIMOXAZOLE
Prévention 2nd Toxoplasmose cérébrale
+ seuil d’arrêt
PYRIMETHAMINE + SULFADIAZINE (CLINDAMYCINE si allergie sulfamides) DEMIE DOSE
+ acide folique + alcalinisation des urines
STOP si :
- CD4 > 200 pdt ≥ 6M sous ttt anti-viral efficace
Tableau clinique cryptococcose
Tableau neuro :
- Meningite
- Meningo-encéphalite
–> céphalées, fièvre inconstante, syndrome méninge, syndrome HTIC
Installation progressive
Parfois disséminé : Pulmonaire, urinaire, cutané
Traitement crypotococcose
ATTAQUE = - Amphotéricine B IV + 5-fluorocytosine - ≥ 2 semaines --> nétagivat° cultures CONSOLIDATION = - Fluconazole - pdt 6S
Prévention secondaire cryptococcose
Fluconazole jusqu’a :
- CD4 > 100
- CV indétectable >3M
- Apres > 1an de traitement
3 signes négatifs LEMP
- ø fièvre
- ø HTIC
- ø céphalées
Aspect IRM cérébrale LEMP
- ø oedeme
- Hypo T1
- Hyper T2
- ø prise de contraste
- lésions multiples SB
Examen à faire si CD4<100 + IgG CMV +
Surveillance PCR régulières
Examen à faire si CD4<100 + IgG CMV + et PCR CMV +
FOND D’OEIL
Traitement infection à CMV
- Forme sévère –> TTT IV par
GANCILOVIR ou FOSCARNET - Forme moderée –> TTT PO par
VALGANCICLOVIR 15-21j
Prévention secondaire rétinite CMV
+ critère arrêt
VALGANCICLOVIR
STOP si :
- LT C4 >100 pdt ≥3M
Traitement mycobactérie atypiques
Clarithromycine + ethambutol
Cancers classant SIDA (3)
- LNH
- Maladie de Kaposi
- Cancer col utérin
Surveillance cancer col utérus chez femme avec VIH
Frottis cervical 1/an
si 3 frottis annuels NORMAUX + CD4 > 500 sous ttt avec charge virale indétectable –> FCV/3A
2 cancers non classants SIDA à dépister chez un VIH
- Cancer canal anal
- Hépatocarcinome
Dépistage cancer canal anal
+ population concernée
Examen proctologique 1/an Population : - HSH - femme ou homme avec ATCD condylome anal ou genital - femme avec dysplasie col utérus - femme avec K col utérus
3 cas où il faut ø trop différer le ttt du VIH
- AES
- Grossesse
- Primo-infection
Inhibituers nucélosidiques de la transcriptase inverse : 4 molécules
- Ténofovir
- Emtricitabine
- Abacavir
- Lamivudine
Inhibiteur de l’intégrase : 3 molécules
- Dolutégravir
- Raltégravir
- Elvitégravir/Cobicistat
Inhibiteur de la protéase + boost
Darunavir + Ritonavir
Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (3 molécules)
- Rilpivirine
- Etravirine
- Nevirapine
Allèle associé au syndrome d’hypersensibilité à l’Abacavir
HLA-B*5701
Bilan pré thérapeutique + surveillance Ténofovir
- ProtU
- Fonction rénale
- Phosphorémie
Toxicité de ténofovir
Rénale : IR ou tubulopathie proximale
ES court terme inhibiteurs nucléotidiques transcriptase inverse
Tbles digestifs
Précautions Rilpivirine (INNTI)
CI IPP car interaction médicamenteuse
A prendre pdt un repas
ES Nevirapine (INNTI) + surveillance
- Cytolyse hépatitque
- ASAT/ALAT:
2/semaine pdt 2M
à 3M
puis régulièrement
ES tous les INNTI
- Rash cutané pdt les 6 premières semaines
Si sévère : fièvre, atteinte muqueuses, cutanée extensive
–> STOP + CI INNTI !!!!! - INDUCTEURS enzymatiques
