VIH Flashcards
Quels sont les marqueur immunologique à surveiller dans le VIH ?
CD4+ = normale 500-1500 cellules/mm3 (en bas de 200 = immunodéficience sévère)
CD8+ = normale 200-1500 cellules/mm3
% CD4+ = > 30 %
Ratio CD4+/CD8+ = 1.0 -2.0
Si la valeur de labo est à 0,02 il faut multiplier par 1000 pour avoir la valeur absolue des CD4+
Quel est le marqueur virologique à surveiller ?
Charge virale (copies/mL)
Où se fait la primo-infection du VIH?
Tissu lymphoide associée aux muqueuses (atteint CD4 puis CD8)
Le niveau de ______ permet de savoir à quel moment il faut initier un TAR
CD4+
Le monitoring du CD4+ devrait se faire normalement aux ____ à ______ mois
3 à 6 mois, mais peut se faire aux 6-12 mois si CV non détectable et CD4+ > 350
La variation des CD4 est considéré significative à _____% en valeur absolue et _____ en pourcentage
30 %
3%
Qu’est-ce qui peut faire influencer le décompte de CD4 ?
Variation intra-individuelle (cycle circadien, saison)
Médicament comme corticosétoides et interferon (diminution)
Infection
Chx majeure
Condition médicale qui touche les lymphocytes (ex: lymphomes)
Splénectomie et HTLV-1 peut faire augmenter le CD4
En faisant un suivi après un an de traitement avec un TAR, quel sera la réponse anticipée par rapport à la valeur des CD4 ?
Augmentation de 50-150 cellules/mm3 par an
Dans quelles situations la réponse au TAR pourrait être non-optimal ?
Si CD4 pré-traitement très faible (<100)
Si >50 ans
Comment mesure-t-on la charge virale ? Quel est son utilité ?
ARN plasmatique du VIH (réplication virale)
Permet d’évaluer l’efficacité de la thérapie
Une charge virale de _____ copies/mL nous indique que certains tx pourront ne pas être efficace
100 000
Une suppression du virus est considéré à une charge virale de _____ copies/mL
20-40 (indécelable)
Un monitoring de base de la charge virale devrait être fait à l’initiation du traitement et aux changement de Tx, puis aux _____ à ______ semaines. Une fois la valeur stable, elle pourra être mesuré aux ____ à ____ mois. Si CV < 40 copies1mL x > 2 ans, le suivi peut être fait aux ____mois
2-8 semaines
3-4 mois
6 mois
Vrai ou faux? Avec le TAR on vise une diminution des CD4
Faux, on vise l’augmentation
Vrai ou faux ? Une personne peut être symptomatique de son VIH sans pour autant avoir le SIDA
Vrai, le SIDA c’est la stade finale de la maladie où l’immunité est très faible et que les gens finissent par mourir de maladies opportunistes
La majorité des patients auront des sx non-spécifiques similaires au mononucléose 2-8 semaines post-infection (primo-infection), quels sont ces sx?
Fièvre (97%) Lymphadénopathie (77%) Pharyngite (73 %) Rash (70%), ulcère buccaux Myalgie/arthralgie (58%) Diarrhée (33%) Céphalée (30%) N/V (20%) Hépatosplénomégalie (17%) Augmentation des ezymes hépatiques (23 %) Candidose oro-pharyngée (10%) Sx neurologique (10-25%) Perte de poids
Vrai ou faux ? Une résistance peut se développer aux TAR et une résistance croisé existe entre les RX
Vrai, par mutation du virus
Vrai ou faux ? La charge virale permet de faire le diagnostic du VIH
Faux
Quand faut-il traiter un patient avec un TAR ?
Chez tous les adultes ayant le VIH peu importe le stade ou la valeur des CD4
En prévention: il existe un tx prophylaxique pouvant être donné jusqu’à 3 jours après exposition
Quelles sont les situations d’urgence à débuter la TAR ?
• Condition définissant le SIDA
• Grossesse
• Néphropathie associée au VIH
• Co-infection au VHB ou VHC
• Prévention de la transmission sexuelle
• CD4 < 200
• Démence associé au VIH et déclin neurocognitif,
néoplasies associées au SIDA et conditions associées
au SIDA
• Primo-infection
Quels sont les étapes de la transmission du virus dans une cellule lymphocyte T ?
- Liaison du Gp120 du virus au CD4
- Liaison au co-récepteur (le complexe Gp120-CD4 interagit avec la chimiokine CCR5
- Fusion avec la cellule cible grâce à une modification structurelle et un arrimage de la protéine d’enveloppe du gp41 (fusion/lyse)
- La capside viral et son contenu pénètre la cellule hôte
- Transcription inverse (copie d’ADN de l’ARN virale)
- Intégration de l’ADN virale dans l’ADN de la cellule hôte via l’intégrase.
- Transcription de multiple ARNm qui sortent ensuite du noyau pour être traduit en polypeptide et protéase.
- Les protéines de structure et l’ARN migre à la surface de la cellule hôte
- La protéase découpe les protéines en fragments (clivage)
- Le VIH bourgeonne à la surface de la cellule hôte (assemblage)
- Un nouveau virus est alors crée.
À quoi sert l’intégrase du virus ?
Permet d’intégrer son ADN pro-viral dans le génôme (ADN) de la cellule hôte
À quoi sert le protéase du virus ?
Assemblage: Permet de découper la chaîne de protéine virale en petites chaînes qui vont s’assembler pour former de nouveau virus (mature et infectante). Peuvent infecter alors les nouvelles cellules cibles.
Nommez les différentes catégories de traitement du VIH
INTI: Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
IP: Inhibiteur de la protéase
INNTI: Inhibiteur non- nucléosidique de la transcriptase inverse
IIn: Inhibiteur de l’intégrase
Normalement, on donne combien d’agent pour traiter pour VIH ?
3 agents (2 INTI + un autre de choix, IIn à favoriser)
Vrai ou faux? Il existe une forme combinée avec tous les INTI
vrai
Vrai ou faux? Il existe une forme combinée avec tous les INNTI
Faux, seulement avec Efavirenz et Rilpivirine
Dans quels catégories d’AR appartiennent le Dolutegravir (Trivicay), Elvitegravir (en combinaison seulement), Raltegravir (Isentress) ?
IIn
Quels sont les AR potensialisateur pharmacocinétique ?
Ritonavir
Cobicistat (seulement en combinaison Genvoya, Stribild)
Dans quelle catégorie d’AR appartiennent l’Efavirenz, Névirapine, Rilpivirine et Etravirine
INNTI
Dans quelle catégorie d’AR appartiennent le Lamivudine, Abacavir, Emtricitabine, Ténofovir DF ou alafenamide ?
INTI
Dans quelle catégorie d’AR appartiennent le Atazanavir, Darunavir et Lopinavir
IP
Quels sont les avantages et désavantage des INTI ?
Avantage:
- Généralement bien toléré (fatigue, céphalée, trouble GI)
- Peu d’interaction
- Peut être pris avec ou sans nourriture
Désavantage:
- Toxicité à long terme (mitochondriale)
Sur quoi est-ce qu’on se base pour décider si on donne la dose de 200/25 mg de Descovy (Emtricitabine/Tenovofir AF) ou 200/10 mg.
Selon les interactions médicamenteuses
Si on donne cobicistat/ritonavir en même temps donner 10 mg, et 25 mg si absence de booster
Avec quel INTI une réaction d’hypersensibilité est possible si le HLA-B*5701 est + ?
Abacavir
Donc attention avec…
- Kivexa (Abacavir et Lamivudine)
- Triumeq (abacavir, lamivudine et dolutegravir)
Quels sont les EI particuliers du Truvada?
Emtricitabine : Hyperpigmentation des paumes/plantes
Ténofovir DF: Néphrotoxicité et diminution du DMO
Vrai ou faux? Le ténofovir AF est beaucoup plus stable, ne se ramasse pas partout dans le corps, donc moins néphrotoxique que le DF
Vrai, en plus puisqu’il est plus stable, on peut donner des plus petites dose que le DF
Vrai ou faux? Le didanosine, stavudine et zidovudine sont fréquemment utilisé en pratique
Faux, sont très toxique, devrait être éviter!!
Toxicité mitochondriale plus présent qu’avec les autres INTI (neuropathie, pancréatique, myopathie, lipoatrophie,etc)
Le elvitegravir est souvent combiné avec quel médicament ?
Cobicistat (attention aux interactions possible avec ce RX)
Le darunavir est souvent combiné avec quel médicament?
Ritonavir (attention aux interactions possible avec ce RX)
Quel médicament n’est pas donné chez les patients ayant une charge virale > 100 000 copies/ml et des CD4 < 200 cellules/μL
Rilpivirine (INNTI)
Quel traitement ne devrait pas être donné chez les personnes âgées et pourquoi ?
Tenofovir DF + Emtricitabine
Car il faut éviter si Cl < 50 ml/min car néphrotoxique
Peut diminuer DMO
Quel est le tx de choix si co-infection de VHB
Tenofovir DF ou AF + Emtricitabine
Truvada et Descovy = meilleur choix
Quel médicament devrait être éviter en cas de Cl < 30 ml/min ?
Tenofovir AF + Emtricitabine
Quels deux médicament ne devrait pas être donné en même temps car presque identique ?
Emtricitabine et lamivudine
Vrai ou faux ? La combinaison Abacavir + lamivudine + dolutegravir est une bonne combinaison
Vrai
Avec quel INTI un ajustement n’est pas nécessaire en IR ?
Abacavir (donc il faudra séparer les composantes du Triuveq et Kivexa si insuffisance rénale.
Quel test devrait être demandé pour tous les patients VIH + avant de choisir le traitement ?
HLA-B*5701 (on veut que ca soit négatif)
Surveiller rash et fièvre en clinique
Vrai ou faux ? Nous n’avons pas besoin d’intervenir chez les patients avec risque CV recevant du abacavir
Vrai, études contradictoires
Quels sont les deux INNTI qui le plus utilisé dans les combinaison de médicament avec le tenofovir + emtricitabine
Efavirenz et Rilpivirine
Quel IIn est utilisé en pratique en combinaison avec le tenofovir +entricitabine ?
Elvitégravir (avec le cobicistat)
Quel ajustement peut être fait avec le Tenofovir + entricitabine si Cl < 50 ml/min
On peut le donner q2jours
** SI IR éviter les trithérapies en co-formulation**
De quelle façon le ritonavir interagit avec le tenofovir ?
Il augmente les concentrations du tenofovir en jouant sur son élimination au niveau tubulaire (C’EST UN FACTEUR DE RISQUE ET NON UNE CI)
Les Ains devrait être éviter avec quel Rx ?
Tenofovir
Quel Rx est CI en présence d’un inhibiteur des PgP ?
Tenofovir AF
Quels sont les désavantages des INNTI comme le Rilpivirine ?
Potentiel d’interaction (inducteur du 3A4)
Faible barrière génétique à la résistance, c’est pour ca qu’il est conçu plus pour les patients ayant une charge virale < 100 000 copies/ml et des CD4 > 200 cellules/μ
Quel médicament ne devrait pas être pris avec aliments gras et le quel devrait être pris avec un repas de 533 calories (Boost pas suffisant) ?
Éfavirenz (prendre au coucher et à jeun)
Rilpivirine
Quel Rx a tendance à causer des problème neuropsychiatriques et augmenter le risque de suicide ?
Efavirenz
Quel Rx a tendance à causer des problème neuropsychiatriques et augmenter le risque de suicide ?
Efavirenz
• Cauchemars et rêves bizarres, insomnie, somnolence, étourdissements, difficulté concentration, « sensation de lendemain de veille »
• Disparaissent après 2-4 semaines pour plusieurs, mais persistent pour certains
- Dosage plasmatique de l’efavirenz à envisager
• Décompensation psychiatrique rare, mais possible
– Dépression, psychose, idées suicidaires/suicide (méta-analyse), etc.
Vrai ou faux? Le Rilpivirine est généralement bien toléré
Vrai
Vrai ou faux? Le Rilpivirine est donné comme alternatif au
efavirenz
Faux, c’est l’inverse (car mieux toléré)
Avec quel catégorie de Rx est-ce qu’on voit la présence de rash dans les premières 2 semaines ?
INNTI (surtout efavirenz)
Cortico topique et anti-H1 souvent efficace car le rash est habituellement léger
Avec quel Rx peut-on voir des problèmes de dyslipidémie et augmentation du QT ?
INNTI, surtout efavirenz
Puisqu’il y a un risque de teratogénicité avec le efavirenz, en cas de grossesse il faudra absolument l’arrêter!
Faux, ne pas arrêter car pas de preuve solide
Vrai ou faux? Il faut éviter d’associer un IPP ou anti-H2 avec le Rilpivirine
VRAI!!!!
DLPD possible avec _________
Efavirenz
On a toujours besoin d’associer un IP avec un _________
Potentialisateur de PK
Quelle catégorie de Rx a une haute barrière génétique à la résistance
IP (contrairement au Rilpivirine)
Vrai ou faux? Le Elvitegravir est donné seulement avec le Cobicistat
Vrai
Quels sont les ES que peut engendrer le ritonavir et les autres IP?
- No/Vo/Diarrhée
- Hépatotoxicité
- Lipodystrophie
- Résistance à l’insuline (risque cardiovasculaire)
- Dyslipidémie
Si un patient a une allergie au Sulfa (groupement sulfonamide) quel Rx devrait être utilisé avec précaution car risque de rash ?
Darunavir
Quel est le IP le mieux toléré ?
Darunavir
Quel IP peut être donné sans booster ?
Atazanavir
Quel Rx peut causer une hyperbilirubinémie (cause de yeux et peau jaunes) en bloquant le UGT1A1
Atazanavir, c’est pas dangereux mais changement souvent pour des raisons esthétiques
- *Peut également causer néphrolithiase, cholélithiase et néphrotoxique
- *Interaction avec les IPP et anti-acide comme le rilpivirine
Quel Rx est utilisé souvent situation de grossesse ?
Lopinavir
La lipohyertrophie (bosse de bison) est associé avec quel catégorie de Rx le plus souvent ?
IP
Quel médicament interagit beaucoup avec la rifampicine
Raltégravir (métabolisé par les UGT)
Rifampicine induit les UGT
Quels sont les EI du raltégravir ?
Généralement bien toléré
MYALGIE, rash, trouble GI,
Quel médicament interagit avec les cations polyvalents (Maalox, calcium…) ?
Elvitégravir (espacer de min 2h)
Le Cobicistat est un inhibiteur puissant des ______
3A4
Quels médicaments augmentent la créatine sérique au début du traitement sans affecté la fonction rénale
Elvitégravir et dolutégravir (le calcium et fer en même temps que le DTG c’est ok si prise avec nourriture)
Vrai ou faux? Les différents formulation du raltégravir sont bioéquivalent
Faux
La formulation donné BID ne peut être changé avec le DIE
Le dolutégravir peut être donné à une dose de ________ ____ en cas de résistance ou si intéraction avec rifampicien
50 mg BID
Le 50 mg DIE est donné seulement lorsqu’il n’y a pas de résistance
Vrai ou faux, le dolutégravir est généralement bien toléré
Vrai (céphalée, insomnie, effet SNC des fois)
Vrai ou faux, le dolutégravir a une forte barrière génétique de résistance
Vrai
Quel Rx peut augmenter la concentration du metformin len inhibant les OCT2.
Dolutégravir (donner 50% de la dose de metformin)
Dans les TAR quelle classe de médicament est la mieux tolérée?
IIn
Vrai ou faux ? La pharmacométrie peut être fait avec les INTI
Faux
En quoi consiste la prophylaxie post-exposition ?
▫ À initier < 72h
▫ Truvada 1 co die + Raltegravir 400 mg po BID
*Autres régimes ARV possibles
Durée Tx = 28 jours
En quoi consiste la prophylaxie pré-exposition ?
- Truvada 1 co DIE chez une personne VIH négative
à très haut risque d’acquisition du VIH - Aussi PREP sur demande (pour HARSAH)
Si relation sexuelle prévue
Truvada 2 co 2 à 24h avant le rapport sexuel puis 1 co
q24 heures jusqu’à 48h après le dernier rapport sexuel
Pour quelle raison, le fluticasone ne devrait pas être donné en même temps qu’un IP, que le cobicistat ou ritonavir ?
Car substrat du 3A4 et les IP sont des inhibiteurs du 3A4, donc risque de suppression surrénalienne et maladie de cushing
Si associés plus que quelques jours (>1-2 semaines) :
NE PAS CESSER LE FLOVENT SANS AVIS MÉDICAL.
– Son Flovent devient son seul apport en cortisone et le retirer amènera une insuffisance surrénalienne avec des symptômes comme: fatigue, étourdissement, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhées
– Sevrage de longue haleine avec des doses décroissantes de corticostéroïdes per os
Donner béclométhasone (QVAR), c’est important d’intervenir
Vrai ou faux? La dose de clarithromycine devrait être diminué lorsque donné en même temps qu’un IP et que le patient est IR
Vrai
