vignettes neuro Flashcards
Mme X, une dame de 68 ans, hypertendue depuis plusieurs années, présente depuis ce matin au réveil, une perte de sensibilité de tout l’hémicorps gauche incluant l’hémiface gauche.
A l’examen neurologique, la patiente est incapable de percevoir la piqûre, la température et le tact superficiel au niveau de tout son hémicorps et de son hémiface gauche. Elle est aussi incapable de percevoir le déplacement de ses articulations et les vibrations d’un diapason aux membres supérieur et inférieur gauches. Le sens de vibration est par contre bien perçu lorsque le diapason est placé sur l’os frontal à gauche.
ST
D
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V
Madame X, 62 ans, note depuis environ quatre (4) mois, une faiblesse progressive de ses mains avec de la difficulté à exécuter les mouvements fins. Depuis deux mois, elle a aussi de plus en plus de difficulté à la marche: son pied gauche traîne et son membre inférieur droit est plus raide.
A l’examen, on note que la patiente parle plutôt lentement et a de la difficulté à bien articuler certains mots. Les mouvements des muscles de la face sont normaux. La langue est légèrement atrophiée et on y observe de petites contractions musculaires spontanées (fasciculations). Il y a une faiblesse musculaire assez diffuse aux deux membres supérieurs prédominant aux muscles des mains où on retrouve aussi une atrophie musculaire importante. Il y a une faiblesse sévère et une atrophie des muscles fléchisseurs plantaires, inverseurs, éverseurs et dorsifléchisseurs du pied gauche et une faiblesse modérée des fléchisseurs de la jambe gauche. On y retrouve une augmentation du tonus musculaire de type spastique au membre inférieur droit, mais la force musculaire est autour de la normale. On observe des fasciculations dans plusieurs muscles des membres supérieurs et inférieurs. Les réflexes ostéotendineux sont tous très vifs, particulièrement au membre inférieur droit, sauf pour le réflexe achilléen gauche qui est absent. Il y a un clonus de la cheville droite. Les réflexes cutanés plantaires sont en extension (signes de Babinski). L’examen sensitif est normal.
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DIFF
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D
Monsieur X est un agent immobilier de 58 ans, droitier, qui n’a aucun antécédent médico- chirurgical. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis plus de 30 ans. Depuis environ trois semaines, il note que son équilibre est moins bon et qu’il a tendance à dévier vers la droite lorsqu’il marche. Depuis deux semaines, il s’aperçoit que son écriture change et que la coordination de sa main droite est moins bonne. En effet, lorsqu’il fait une action précise avec son membre supérieur droit, celui- ci tremble avec des oscillations de grande amplitude. Le tremblement est toutefois absent lorsque son membre supérieur est au repos. Ceci contraste avec le tremblement de repos observé chez son voisin M. Parkinson.
Depuis une semaine, son épouse lui fait aussi remarquer qu’il ne parle plus comme avant, qu’il a de la difficulté à bien prononcer ses mots.
À l’évaluation, le patient est alerte et n’a aucun problème de comportement. Il présente une dysarthrie. L’examen de la marche montre une tendance à dévier vers la droite et la démarche en tandem est impossible. Les mouvements alternés rapides sont lents et irréguliers aux membres supérieur et inférieur droits et il a une ataxie et une dysmétrie au doigt-nez et au talon-genou à droite qui n’est pas augmentée à la fermeture des yeux. L’épreuve de serment est négative et les forces musculaires sont toutes normales. Les réflexes ostéotendineux sont normaux et symétriques, sauf le réflexe rotulien droit qui est pendulaire. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. L’évaluation sensitive est normale. La radiographie pulmonaire montre une lésion suspecte de néoplasie au lobe supérieur gauche.
FP
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Madame X, 52 ans, consulte pour une perte de contrôle progressive du membre inférieur (que le patient semble traduire par une faiblesse musculaire et une perte de sensibilité de la jambe) et un engourdissement de la jambe gauche remontant à environ 6 semaines. Elle se plaint depuis 2 ans de douleurs interscapulaires qui irradient dans son bras gauche et son index de la main gauche. Ses douleurs sont exacerbées par la toux, l’éternuement et le rire. Un chiropraticien lui a fait des manipulations de la colonne sans aucune amélioration de son état. Depuis deux semaines, elle éprouve de la difficulté à retenir son urine et doit uriner plus souvent.
L’examen neurologique révèle une légère faiblesse du membre supérieur gauche avec des réflexes bicipitaux et brachioradial abolis et un réflexe tricipital vif. Le biceps gauche est un peu atrophié et présente des fasciculations. La jambe gauche présente une parésie spastique avec un réflexe rotulien et achilléen exagérés et un clonus du pied. Un signe de Babinski est obtenu à gauche. L’examen sensitif révèle une diminution de toutes les modalités sensitives du pouce et de l’index gauche. On note de plus une perte sélective de la sensibilité à la douleur et à la température au niveau de l’hémicorps droit à partir de la région de l’aisselle et une diminution des sensibilités vibratoire et proprioceptive de l’hémicorps gauche à partir de la région médiale du bras.
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Monsieur X, droitier, 38 ans, est amené à l’urgence. Sa femme nous raconte qu’il s’est plaint, huit heures auparavant, d’un mal de tête pancrânien explosif, accompagné de nausées et de vomissements. Elle vous dit que son mari n’a jamais eu un tel mal de tête, mais qu’il présentait de longue date des céphalées occasionnelles à début progressif qui étaient soulagées par la prise d’analgésiques et par le sommeil.
À l’examen, on note une raideur de la nuque. À l’examen du fond de l’œil, on ne retrouve pas d’œdème papillaire. Une ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien rosé dans les quatre (4) tubes, avec pression d’ouverture de 34 cm H20. Une angiographie des artères carotidiennes et vertébro- basilaires révèle un anévrisme sacculaire rupturé à la jonction de l’artère cérébrale moyenne gauche (artère sylvienne gauche) et sa première bifurcation ainsi qu’un autre anévrisme (non rupturé) au sommet de l’artère basilaire.
Quelques jours plus tard, le patient est incapable de parler et il ne bouge plus son membre supérieur droit. À la manœuvre de Pierre Marie et Foix, Monsieur Penfield ne grimace que du côté gauche. Une seconde angiographie des artères carotidiennes et vertébro-basilaires montre un vasospasme dans le territoire concordant avec les déficits cliniques.
ST (M)
G (DIFF)
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V
Madame X, patiente de 68 ans sans antécédent pathologique particulier, présente soudainement une sensation d’étourdissement et des nausées, avec l’impression que la pièce tourne autour d’elle. Elle demeure consciente, capable de décrire, avec une voix devenue très rauque, ses symptômes à la personne qui l’accompagnait.
À l’examen, à la salle d’urgence, quelques heures plus tard, on note les anomalies suivantes: la patiente ne peut pas s’asseoir ou demeurer debout à cause de vertige; les pupilles sont anisocoriques, la gauche étant plus petite que la droite; les fentes palpébrales sont asymétriques, la gauche plus étroite que la droite. On note de plus un nystagmus horizontal et rotatoire; le voile du palais est asymétrique avec une déviation de la luette à droite qui s’accentue lors du réflexe nauséeux effectué à droite alors que le réflexe nauséeux est absent à gauche; une perte de sensibilité thermique et à la douleur au niveau de l’hémiface gauche avec préservation de la sensibilité tactile; une perte de sensibilité thermo-algésique au niveau du membre supérieur, du tronc et de la jambe du côté droit; une force musculaire et des réflexes ostéotendineux normaux au niveau des extrémités; un manque de coordination au niveau du membre supérieur et inférieur gauche.
FP
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V
Monsieur X, 71 ans, connu pour avoir de l’hypertension et de l’hypercholestérolémie présente des troubles de mémoires depuis son arrêt cardiaque en septembre dernier. Ce matin, il est amené à l’urgence en ambulance. Il y a 40 minutes alors qu’il déjeunait, il a présenté subitement une paralysie de son membre supérieur et membre inférieur droit et il ne pouvait plus parler. À l’examen, le patient est conscient et bien éveillé mais il est totalement incapable de parler et n’exécute pas des ordres simples. Il ne réagit pas à la menace visuelle du coté droit. En plus de la paralysie des membres, il présente aussi une paralysie de l’hémiface inférieure droite. Il n’a aucune réaction à la stimulation douloureuse du coté droit. La tomographie axiale du cerveau est normale et le patient est thrombolysé une heure et demie après le début des symptômes.
Le lendemain matin, le patient a partiellement récupéré. La paralysie faciale est moins sévère. Les mouvements du membre supérieur droit sont à peine antigravitaire alors qu’au membre inférieur la récupération est meilleure avec une force que l’on estime à 4/5. On note une hyperréflexie ostéotendineuse à l’hémicorps droit et un signe de Babinski à droite. Le patient réagit moins à la stimulation douloureuse (piqûre) au membre supérieur droit et à l’hémiface droite. L’infirmière vous dit qu’il s’étouffe lorsqu’il boit de l’eau et il y a persistance de l’hémianopsie homonyme droite.
ST
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M. X , un jeune homme de 26 ans, est amené à l’urgence par les ambulanciers après avoir eu un accident d’automobile. Dès l’arrivée des premiers témoins, le patient était conscient, mais confus. À l’arrivée à l’urgence, le patient est inconscient. Les signes vitaux sont stables et les voies respiratoires sont libres. La respiration est régulière. On retrouve quelques lacérations superficielles au visage et au cuir chevelu. Le patient ne répond à aucun ordre simple. Lors de la manœuvre de Pierre-Marie-Foix, il ouvre les yeux, s’agite et “grogne”. On note alors qu’il grimace de façon asymétrique et que le pli nasogénien est affaissé à droite. Il présente alors des mouvements de flexion du membre supérieur droit et d’extension du membre inférieur droit et essaie de vous retirer les mains avec son membre supérieur gauche. Les pupilles sont à 4 mm, symétriques et réactives. Les réflexes ostéotendineux sont plus vifs à l’hémicorps droit que gauche et il y a un signe de Babinski à droite.
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Le patient est rapidement envoyé en radiologie pour une tomographie axiale du cerveau qui démontre un hématome sous-dural aigu à gauche entraînant un effet de masse et un déplacement d’un centimètre du troisième ventricule de la gauche vers la droite avec un début d’engagement diencéphalique. À son retour à l’urgence (environ 20 minutes après sa première évaluation), son état s’est détérioré : lors de la stimulation douloureuse, il ne réagit plus sauf par la présence de mouvements d’extension des membres supérieurs et inférieurs bilatéralement. Les pupilles sont dilatées à 6 mm bilatéralement et ne réagissent plus à la lumière. On retrouve des signes de Babinski bilatéralement. Le patient est rapidement amené à la salle d’opération.
En postopératoire, le patient est comateux, et le scan montre des signes de contusion à la base des lobes frontaux et du lobe temporal droit.
M
DIFF
M
V
Mme X, 41 ans, droitière, consulte pour une perte progressive de sensibilité dans les deux bras
depuis 2 ans et demi. En parfaite santé jusqu’alors, elle a d’abord noté une perte de sensibilité cutanée
en dessous de l’aisselle droite. Par la suite, son trouble sensitif s’est lentement propagé à tout le bras
droit et à la main droite et plus récemment au bras gauche ainsi qu’à l’arrière du cou et de la tête. Quand
on lui demande de préciser davantage son déficit sensitif, elle affirme que bien que frotter sa main
légèrement sur les endroits affectés lui semble normal, elle n’est plus capable de percevoir la douleur et
la température dans ces régions. En faisant la cuisine, elle s’est brûlée les mains à plusieurs reprises
sans s’en apercevoir. Sa force musculaire est demeurée normale et elle n’éprouve aucun problème dans
les autres parties de son corps.
L’examen neurologique est normal à l’exception d’une incapacité sélective de percevoir douleur et
température dans les territoires incriminés. Les épreuves spécifiques d’exploration des autres modalités
de sensation tant dans les territoires affectés qu’ailleurs sont normales; il n’y a aucune modification dans
la performance motrice,
S
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A (Syringomyélie)
Une jeune femme de 25 ans consulte pour une de diplopie survenant surtout en après- midi et en soirée depuis environ 3 mois. Trois semaines après l’apparition de la diplopie, son mari a noté une chute de la paupière supérieure du côté droit.
Depuis deux mois, la patiente note aussi une faiblesse de la mâchoire en fin de repas, si bien qu’elle a de la difficulté à mastiquer et à avaler.
A l’examen, on observe une limitation de tous les mouvements oculaires, particulièrement dans le regard conjugué vers la gauche et aux dépens surtout du droit interne du côté droit et la patiente voit double. Il y a une ptose bilatérale, plus marquée à droite, qui apparaît quelques secondes après que le regard soit maintenu vers le haut. L’examen des autres paires crâniennes est normal sauf pour l’apparition d’une dysphonie, voix éteinte, lorsque la patiente parle de façon soutenue plus d’une trentaine de secondes. Après exercice, on retrouve une faiblesse minime des muscles proximaux et distaux des extrémités. L’examen neurologique est par ailleurs normal incluant les réflexes ostéotendineux.
P
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I (A)
Myasthénie
Madame x, 62 ans, consulte pour un tremblement de repos de la main droite, apparu depuis six mois et qui est devenu socialement gênant. Elle se dit plus lente. A l’examen, on a une patiente avec un faciès figé, une démarche à petits pas, une diminution du balancement du bras droit lorsqu’elle marche, et une hypertonie avec roue dentée aux deux membres supérieurs. Les réflexes ostéotendineux sont normaux, symétriques et non pendulaires. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. Les épreuves de coordination sont effectuées lentement sans dysmétrie. Tous ces symptômes et signes ont nettement diminué depuis que son médecin de famille lui a prescrit du lévodopa-carbidopa.
FP
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D
PARKISON
Une dame de 47 ans développa en mai dernier une douleur lombaire basse. Malgré le repos, la lombalgie progressait. En août, après avoir conduit son automobile durant une longue période lors d’un voyage à Vancouver, elle nota une douleur dans l’aine droite et à la portion antérieure de la cuisse. Ces douleurs sont aussi devenues plus intenses et quatre semaines plus tard, des douleurs semblables sont apparues au niveau de l’aine et de la cuisse gauches. Il y a trois ou quatre semaines, elle commença à avoir de la difficulté à monter les escaliers et ses jambes étaient faibles. Depuis quelques jours, ses jambes semblent “mortes et gonflées”. Ce matin, elle n’était pas capable de se lever du lit et pour cette raison, elle a été amenée à l’hôpital.
L’examen neurologique montre qu’elle est alerte et intelligente, mais souffrante. La tête, le cou et les extrémités supérieures sont normaux. Il y a une faiblesse modérée des deux jambes, plus marquée du côté droit. Les réflexes rotuliens et achilléens sont absents de façon bilatérale et le tonus musculaire est réduit dans les deux jambes. Il n’y a pas d’atrophie. Il n’y a pas de signe de Babinski. Toutes les formes de sensibilité sont légèrement diminuées au niveau des deux jambes y compris la région périnéale. L’élévation de chaque jambe étendue cause une douleur intense. Aussi, elle se plaint d’avoir de la difficulté à uriner, initier la miction et elle a l’impression de ne pas être capable de vider sa vessie.
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QUEUE CHEVAL
Une fillette de 10 mois est référée à son pédiatre pour un retard de développement psychomoteur et une augmentation progressive du volume de la tête. L’examen neurologique révèle une enfant légèrement ralentie, avec une fontanelle antérieure élargie, sous tension et bombante, et une circonférence de la tête augmentée. Il n’y a pas d’œdème de la papille à l’examen du fond de l’œil. La tomographie axiale cérébrale révèle une augmentation importante de la taille des ventricules latéraux et du 3e ventricule, une diminution de l’épaisseur du parenchyme cérébral et un 4e ventricule de dimension normale.
FP (ST / M)
DIFF
M
A
HYDROCÉPHALIE ctive congénitale causée par une sténose de l’aqueduc de Sylvius
Monsieur X, 45 ans, note à son réveil une faiblesse de l’hémiface gauche. Il se regarde dans le miroir et observe qu’il lui est impossible d’effectuer une rétraction du coin gauche de la bouche, qu’il est incapable de fermer complètement son œil gauche et même de sourire du côté gauche.
L’examen neurologique révèle les particularités suivantes: au repos, l’hémiface gauche est affaissée et la fente palpébrale gauche est plus grande que la droite. Lorsqu’il tente d’élever les sourcils, on note une absence des plis au niveau de l’hémifront gauche. Il est incapable de fermer son œil complètement. Lorsqu’il montre les dents, sa bouche est attirée vers la droite. À l’examen de la sensibilité douloureuse, thermique et tactile du visage, on ne retrouve aucune anomalie. La sensibilité gustative est absente au niveau des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue gauche. Une bandelette de papier filtre insérée au niveau des sacs conjonctivaux, du côté droit, s’humecte en quelques minutes alors que, du côté gauche, elle demeure sèche. Le patient se plaint également d’une hyperacousie à gauche.
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PARALYSE BELL
