Vignette 3 - BPCO Flashcards
Facteur de risque BPCO
Tabac Déficit alpha1-antitrypsine Asthme chronique (dd) Pollution athmosphérique et domestique Infections multiples Exposition professionnelle
Définition emphysème
Elargissement anormal des voies aériennes distales (= dès les bronchioles terminales) avec destruction des parois alvéolaires
1) Perte de tissu élastique et de l’attachement alvéoles – VA : diminution traction radiale (élastance)
2) Inflammation des petites VA (< 2mm)
3) Rupture parois alvéolaires (septa)
NB : Emphysème centrolobulaire (95% des cas)
Définition bronchite chronique
Toux et expectorations presque tous les jours pendant ≥ 3 mois/an durant ≥ 2 ans consécutifs
Ancienne classification BPCO
- Pink puffer : entre 50 et 75 ans, dyspnée avec respiration à lèvres pincées (PEEP), perte de poids par ↗ E respiration. Haute FR et Vt —> SpO2 à peu près normale —> pink
- Blue bloater : plus jeune (40 – 45 ans), toux plus sévère et productive, insuffisance respiratoire (hypoxémie et hypercapnie) —> blue
Fonctions pulmonaires BPCO
- ↘ de tous les volumes dynamiques (VEMS, DEM25-75, Tiffeneau et CVF)
- ↗ des volumes statiques (CPT, VR, CRF), sauf de la VRE (↘)
Technique mesures pulmonaires
Spirométrie : volumes mobilisables —> Vt, VRI, VRE, CV
Plethysmographie corporelle : tous les volumes pulmonaires
Technique de dilution des gaz (en général CO) : mesure des V non-mobilisables —> CPT, VR et CFR
Rappel synd. obstructif et restrictif
- Syndrome obstructif : ↘ Tiffeneau (< 70%, N= 80%) = VEMS/CVF
- Syndrome restrictif : ↘ CPT (< 80%)
Risque oxygénothérapie et BPCO
Aggravation hypercapnie
- Diminution de la réponse au CO2
- Levée de la vasoconstriction hypoxique dans les zones mal ventilées : pas de sortie de CO2 car la PACO2 est haute (alvéolaire) car piégeage gazeux
Conséquences long-terme BPCO
Destruction des capillaires Vasoconstriction hypoxique (et acidose) Polycystémie : car hypoxémie —> EPO —> ↗ viscosité du sang
–> Augmente postcharge D (HTAP) et donc ICD (coeur pulmonaire)
Anamnèse actuelle BPCO
Toux, expectorations, dyspnée
± FR (tabac, exposition environnementales (ex : agriculture)
Exacerbations : critères Anthonisen
DAPSVON
Status BPCO
Inspection : cyanose, respiration lèvres pincées, muscles accessoires, thorax en tonneau, Signe de Hoover (rétraction costale inspiration)
Pulmonaire : hypersonore, auscultation pathologiques (sibilances, MV diminué, râles mobilisables, expirium prolongé)
Cardiaque : signes IC
Durée normale expirium
< 4 sec
Diagnostic différentiel BPCO
- Asthme
- IC : fonctions pulmonaires diminuées mais pas de limitation du flux d’air
- Bronchiectasies : expecto purulent (volume large), ++ infection bactériennes, auscultation patho, Rx spécifiques
- TBC, bronchiolite oblitérante, panbronchiolite diffuse : rares
Diagnostic syndrome obstructif
VEMS/CVF < 0.7 ou < 88% du prédit
Diagnostic BPCO
VEMS/CVF < 0.7 ou < 88% du prédit irréversible après bronchodilatateurs
Classification gravité BPCO
GOLD : selon VEMS avec bronchodilatateurs
- > 80% mais toux chronique et expectorations
- 50-80%
- 30-50%
- < 30% ou < 50% avec signes d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 8 kPa à l’aa avec ou sans hypercanie) ou d’IC droite
ABCD : selon le nombre d’exacerbation par an ou nb hospitalisation et :
- mMRC / Modified British Medical Research Council : dyspnée de stade 0 à 4
- CAT score
Classification mMRC
0 = dyspnée que si exercice ++ 1 = dyspnée si marche rapide ou monte une pente 2 = marche moins vite que les autres du même âge car dyspnée ou doit s’arrêter pour respirer en marchant à son rythme 3 = doit s’arrêter pour respirer après 100m ou quelques minutes 4 = trop dyspnéique pour sortir/ dyspnéique en s’habillant
CAT-Score
8 items —> toux, glaires/mucus, oppression thoracique, dyspnée, limitation des activités, inquiétude de sortir, sommeil, énergie.
- > 10 : symptomatique
- < 10 : asymptomatique
Bilan de base BPCO
- Spirométrie
- Radiographie thorax : ddx, comorbidités
Signes radiographiques BPCO
↗ diamètre antéro-postérieur, transparence parenchymateuse, ↘ vx périphériques
Aplatissement des coupoles diaphragmatiques (hyperinflation), ↗ espace rétrosternal, élargissement des artères pulmonaires
Bilan spécialisé
- Gazométrie : si SpO2 < 92%, signes cliniques d’hypercapnie (céphalées, sudations), détresse respiratoire, VEMS < 50% du prédit chez PT stable, signes d’IC ou insuffisance respiratoire
- Fonctions pulmonaires : test aux corticoïdes inhalés (spirométrie avant et après), capacité de diffusion du CO, plethysmographie
- CAT Score
- Test de Marche 6 minutes : stades 2 à 4 –> BODE : BMI, Obstruction, Dyspnée, Evaluation (distance de marche en 6 min) = pronostic
- Déficit alpha1 antitrypsine : si < 45 ans, AF
- Scanner
- Test réversibilité bronchodilatateurs
Complications BPCO
Insuffisance respiratoire chronique obstructive
Episodes de surinfections bronchiques : exacerbations
Alvéolites : fièvre et opacités parenchymateuses radiologiques
EP : DRS, dyspnée modifiée, asymétrie OMI
Cancers bronchiques : tabac ++
Systémique : inflammation et hypoxie chronique —> ostéoporose, ↘ BMI, atteinte de la musculature périphérique (acidose musculaire dû à hypoxie ou changements locaux), syndrome métabolique (HTA, hyperglycémie, excès de graisse corporelle autour de la taille et un taux de cholestérol anormal), diabète, maladie CV, troubles anxiodépressifs
Mesures non pharmacologiques
- Arrêt tabac
- Vaccins : grippe, pneumocoque
- Réhabilitation pulmonaire : arrêt du tabac, entraînement à l’effort, conseils diététiques et enseignement TTT et exacerbations
Soutien pharmacologique arrêt tabac
Varenicline (agoniste partiel du récepteur acétylcholine nicotinique)
Nicotine
Traitements pharmacologiques
1) Bronchodilatateurs : β2-stimulants et anticholinergiques
2) Corticoïdes inhalés
3) Autres : oxygénothérapie, chirurgie, VNI, réhabilitation
Types de ß2-stimulants
Courte durée (4-6h) : salbutamol, fenotérol, terbutaline
Longue durée ( > 12h) : formotérol, salmétérol, indacatérol, olodatérol
Métabolisme ß2-stimulants
Biodisponibilité 75% par inhalation
Pic à 15 – 120 minutes
Métabolisme hépatique
T1/2 selon substances : salbutamol 3 – 6h / formotérol 2h mais durée d’action = 12h
EI des ß2-stimulants
Tachycardie, palpitations, HTA, tremblements, agitation, hypoK+, hyperHGT
CI relatives ß2-stimulants
Tachyarythmie, hyperthyroïdie, IM récent
Types anticholinergiques
Courte durée (8h) : ipratropium (2-4 push, 4x/j)
Longue durée : tiotropium, glycopyrronium, aclidinium
Types de corticoïdes inhalés
Béclométhasone, fluticasone
- Seretide = salbutamol et fluticasone
- Symbicort = formotérol et budénoside
- -> ↘ nombre de décompensations, amélioration de la qualité de vie, pas d’effet sur fonctions pulm
- -> Remis en question pour ttt long-cours
Indications corticoïdes inhalés
BPCO : GOLD 3B (≥ 2 décompensations par an) ou stade C ou D (peu importe GOLD)
Autre : asthme, rhumatismes inflammatoires (PAR), vascularites (Horton, LED), dermatoses (eczéma), néoplasies (lymphome, myélome), neuro (trauma médullaire, œdème cérébral, SEP), digestif (colite inflammatoire), greffe/ GVHD, substitution d’une insuffisance surrénalienne, prévention des vomissements si chimioTTT
Pharmacocinétique corticoïdes
- Métabolisme hépatique : prednisone —> prednisolone par 11-β-hydroxylation hépatique
- Elimination par enzymes hépatiques (dont CYP3A4)
- T1/2 : 1–4h mais effet biologique 24–36h —> en général 1x/j
EI corticoïdes
Endocrinien : Cushing, diabète, hypoK+, inhibition axe HH (maladie d’Addison si arrêt brusque)
↗ catabolisme protidique : atrophie musculaire, myopathie, rupture tendineuse, vergeture, télangiectasies, atrophie, mauvaise cicatrisation, etc.
Phosphocalcique : ostéoporose, ONA, retard de croissance
Infections (bactériennes : TBC, mycobactéries/ virus : herpès, zona/ parasites)
Neuro-psy : effet stimulant, insomnie, troubles psychotiques
CV : rétention sodée, HTA, décompensation cardiaque
Œil : glaucome, cataracte
Interactions corticoïdes
- Diurétiques (hypoK+)
- Hypoglycémiants (attention équilibre diabète)
- AINS (saignements digestifs)
Indications osygénothérapie long-cours
> 15h/j
BPCO très sévère (GOLD4), avec :
- PaO2 ≤ 7.3kPa ou SaO2 ≤ 88%
- PaO2 7.3 – 8 ou SaO2 89% si HTP, œdèmes périphériques, polycythémie (Ht > 55%)
Indications chirurgie
< 65 ans
Symptômes hypoventilation (hypercapnie), hypercapnie persistante > 7 à 15j d’une exacerbation
Prévention décompensation resp hypercapnie
BPCO avec SAOS
En attente TXP pulmonaire ?
Types de chirurgie
- Bullectomie : ↘ dyspnée et ↗ fonctions pulmonaires
- Réduction du volume pulmonaire : si transplantation pas possible
- Transplantation pulmonaire : critère pour référer selon BODE (> 7), < 65 ans, progression malgré ttt maximal
Risque chirurgical
Infections, atélectasie, obstruction augmentée… peuvent tous potentiellement mener à insuffisance respiratoire et aggravation BPCO
Indication VNI
Ambulatoire : Hypercapnie chronique (PaCO2 > 7.3 pKa)
Hospitalier :
- Dyspnée avec utilisation des mm accessoires et respiration paradoxale
- Acidose (pH ≤ 7.35) et/ou hypercapnie (PaCO2 > 6 kPa)
- FR > 25/min
Traitement comorbidités
- CV : IC, HTA, FA (BB cardio-sélectifs dans l’IC : bénéfice»_space; risque !!)
- Ostéoporose, Ca, syndrome métabolique et diabète (FRCV !!) : TTT comme si le PT n’avait pas de BPCO
EI anticholinergiques
- Sécheresse buccale
- Glaucome
- Symptômes prostatiques
- Tb cardiaques
Inhibiteurs phosphodiestérase 4
2nd intention : réduit inflammation
- IC : stade C, D
- EI : nausées, dlr abdo, tb sommeil, céphalées
- Ex : Roflumilast
Classification décompensation
1 : décompensation légère : contrôlable avec une adaptation de la médication
2 : modérée —> TTT + corticoïde PO ± ATB
3 : sévère —> hospitalisation / consultation en urgence
Etiologies exacerbation BPCO
Bronchite (1/3 viral, 1/3 bactérien, 1/3 inconnu) : ++ S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis –> plus souvent dû à des virus !
Substances toxiques : fumée, pollution, autre
Mauvaise compliance
Critères d’Anthonisen
Risque d’origine infectieuse :
1) Apparition ou majoration de la dyspnée
2) Augmentation du volume des expectorations
3) Changement de l’aspect des expectorations (purulentes)
Diagnostic différentiel exacerbation BPCO
Pulmonaire : infection (bronchite, pneumonie, bactérienne ou virale), asthme, pneumothorax
CV : insuffisance cardiaque, arythmie, EP
Trauma thoracique, fracture de côtes
Systémique : anémie
Psy : attaque de panique
Médicaments : sédatifs, BB
Bilan de base exacerbation
- FSC + ionogramme + fonction rénale
- Radio du thorax
- ECG
- Autres +/- : gazométrie, culture et antibiogramme expectoration, BNP / NT-pro-BNP
Traitement ambulatoire
- Maintien du TTT habituel
- ↗ dose et fréquence des bronchodilatateurs (B2-agonistes et anticholinergiques inhalés de courte durée d’action —> salbutamol et ipratropium)
- Corticoïdes (si VEMS < 50%) : prednisolone orale 30-40 mg/j pour 7-10 jours
- ± ATB empirique : si étiologie infectieuse bactérienne (dès 2 critères d’Anthonisen) :
1) (Co-)amoxicilline, céphalosporines 2G (ex : céfuroxime) pendant 3–7 jours
2) Si allergie : fluoroquinolones à activité anti-pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine). 2ème choix : co-trimoxazole - Contact avec le PT dans les 48h
Signes de gravité
Signes vitaux : EF > 38.5, fatigue +++, FC > 110 bpm, FR > 25, hypoTA
Respiratoire : cyanose, orthopnée, signes de détresse respiratoire (utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale), toux inefficace, parvient pas à finir ses phrases
CV : OMI, troubles du rythme
Neuro : agitation, confusion, obnubilation
Gazométrie : PaO2 < 8 kPa (ou SaO2 < 90%), PaCO2 > 6 kPa (= insuffisance respiratoire globale)
Indication hospitalisation
Signes de gravité (cf. plus haut) dont acidose, comorbidités, support ventilation…
Augmentation des symptômes, nouveaux signes cliniques (cyanose, OMI, etc.), arythmie nouvelle
BPCO sévère, comorbidités importantes, exacerbations fréquentes, âge avancé, mauvais soutien à la maison, impossibilité de manger ou dormir
Pas de réponse au TTT ambulatoire
Dx incertain
Traitement hospitalier
- Oxygénothérapie contrôlée : cible 88–92%
- Bronchodilatateurs : β2-agoniste à courte durée d’action (en inhalation) ± anticholinergiques (si B2 suffit pas) ± théophylline
- Corticoïdes systémiques (PO ou IV) : prednisolone 30 – 40 mg/j po (0.5 mg/kg) pendant 7-10 jours
- ATB empirique
1) (co-)amoxicilline, céphalosporines 2G (ex : céfuroxime) pendant 3 – 7 jours
2) Si allergie : fluoroquinolones à activité anti- pneumococcique (levofloxacine, moxifloxacine). 2ème choix : co-trimoxazole - Diurétiques (si IC)
- PhysioTTT respiratoire si encombrement bronchique
- VNI
CI de VNI
Arrêt respiratoire, instabilité HD, ↘ GCS
Risque de bronchoaspiration ++, sécrétions ++
TC, chirurgie faciale/gastro-oesophagienne
Obésité +++
Brûlure, obstacle au niveau des VAS —> intubation et ventilation mécanique dans ce cas
Critères admission soins intensifs
Dyspnée sévère réfractaire au TTT
Changement du status mental (confusion, léthargie, coma)
Hypoxémie / hypercapnie / acidose respiratoire persistante ou en aggravation (sous O2 et VNI)
PaO2 < 5.3kPa ou PaCO2 > 8kPa ou pH < 7.25
Besoin d’une ventilation invasive
Instabilité HD : besoin de vasopresseurs
Suivi BPCO
- Fonctions pulmonaires : spirométrie 1x/an, questionnaire CAT à chaque visite, ré-évaluer traitement, +/- test de marche
- Evaluation de la fonction cardiaque D et G, recherche d’HTAP :
1) US cardiaque : FEVG et FEVD, HTP
2) BNP, NT-pro-BNP
