VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Flashcards
DOTTI EPATICI
I dotti epatici destro e sinistro, risultanti ciascuno dalla fusione di due o tre dotti biliari intraepatici maggiori, emergono dalla faccia viscerale del fegato in corrispondenza del solco trasverso, anteriormente ai rami di divisione della vena porta. I due dotti confluiscono formando il DOTTO EPATICO COMUNE, compreso all’interno del legamento epatoduodenale, lunghezza 2-3 cm e calibro 5 mm, si arresta al livello del punto di unione con il dotto cistico andando a formare il dotto COLEDOCO. Nell’ilo del fegato il dotto epatico è situato a destra e anteriormente rispetto all’arteria epatica propria e davnti alla vena porta.
Dunque è in rapporto anteriormente con il lobo quadrato ed è spesso circondato da linfonodi satelliti.
DOTTO COLEDOCO
Origina dalla confluenza del dotto epatico comune con il dotto cistico, lungo 6-8 cm e diametro 4-6 mm.
All’origine è situato nel legamento epatoduodenale, successivamente decorre posteriormente alla parte superiore del duodeno e alla testa del pancreas, sfociando nella papilla duodenale maggiore dopo aver attraversato la parete mediale del duodeno.
Distinguiamo vari segmenti del coledoco:
- SOPRADUODENALE= /1,5 cm dall’origine del coledoco fino al margine superiore della partesuperiore del duodeno. Situato in prossimità del margine destro del legamento epatoduodenale, in rapporto a sx con l’arteria epatica propria e posteriormente sulla vena porta su cui poggia. In questo tratto è circondato da uno sviluppato plesso vascolare importante da un punto di vista anatomo-chirurgico che è il PLESSO EPICOLEDOCICO costituito da rami dell’arteria retroduodenale, dai rami duodenali delle arterie pancreaticoduodenali superiori, dall’arteria sopraduodenale, da uno o più remi dell’arteria cistica e infin dall’arteria epatica comune per mezzo di un suo ramo collaterale incostante. In questo tratto il coledoco è circondato anche da alcuni linfonodi e da rami nervosi del plesso epatico.
-RETRODUODENALE= 2,5 cm dal margine superiore della parte superiore del duodeno fino al limite superiore della testa del pancreas; decorre posteriormente alla parte superiore del duodeno e pian piano perde i rapporti con la vena porta e li contra con la cava inferiore. La faccia anteriore è incrociata dall’arteria gastroduodenale mentre a sinistra decorre l’arteria gastroepiploica destra.
-PANCREATICO= 2,5 cm situato in una doccia scavata sulla faccia posteriore della testa del pancreas. In questo tratto il coledoco descrive una curva a concavità postero-mediale per raggiungere la parete mediale della parte discendente del duodeno, incrociando anteriormente l’arteria pancreaticoduodenale superiore posteriore e posteriormente il dotto pancreatico accessorio.
-INTRAMURALE= 1,5 cm, è la porzione terminale del coledoco e si trova generalmente a 2-4 cm dalla flessura duodenale superiore. Questo segmento si trova in posizione più alta rispetto al dotto pancreatico principale (di Wirsung) che lo affianco dal basso e con il quale sboccherà a livello della papilla duodenale maggiore.
AMPOLLA EPATOPANCREATICA
Il segmento intramurale del dotto coledoco attraversa lo spessore della parete duodenale mediante un’apertura della muscolatura longitudinale esterna e di quella circolare interna che prende il nome di FINESTRA OVALE/DUODENALE/COLEDOCICA. Attraverso questa si impegna anche il dotto pancreatico principale che affianca il coledoco posteriormente, medialmente e inferiormente. I due dotti confluiscono formando l’ampolla epatopancreatica (di Vater). La regolazione del flusso biliopancreatico si realizza attraverso un complesso sfinterico costituito da tre formazioni: MUSCOLO SFINTERE DEL DOTTO COLEDOCO, MUSCOLO SFINTERE DEL DOTTO PANCREATICO e MUSCOLO SFINTERE DELL’AMPOLLA anche detto muscolo sfintere epatopancreatico di ODDY.
VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZION DEI DOTTI EPATICI E COLEDOCO
•ARTERIE= Arteria cistica e per la parte inferiore del dotto coledoco arteria pancreaticoduodenali superiori e retroduodenali.
•VENE= affluenti della vena porta e alcune che drenano la parte dei dotti in prossimità dell’ilo sboccano direttamente nel circolo epatico.
•VASI LINFATICI= tributari in alto dei linfonodi epatici in corrispondenza dell’ilo, in basso dei linfonodi epatici scaglionati lungo il coledoco e alcuni rami inferiori e posteriori possono scaricare nei linfonodi pancreaticoduodenali.
•NERVI= rami del simpatico e parasimpatico che costituiscono superiormente il PLESSO BILIARE e inferiormente il PLESSO COLEDOCICO con il NERVO POSTERIORE DEL DOTTO COLEDOCO.
MICROSCOPICA DEI DOTTI EPATICI E COLEDOCO
Tipica dei visceri cavi con tonaca muscolare con abbondanti fibre collagene e all’interno una mucosa costituita da un epitelio cilindrico semplice con cellule provviste di microvilli e cellule a secrezione mucosa.
La mucosa del coledoco si infossa a formare le CRIPTE MUCOSE.
La muscolare liscia prevale su quella fiboelastica e verso lo sbocco nel duodeno la muscolatura aumenta e si inspessisce anche nella componente circolare per contribuire a formare il complesso sfinteriale formato dai tre muscoli e in particolar modo il muscolo sfintere del coledoco che è maggiormente rappresentato (muscolo sfintere superiore e inferiore).
CISTIFELLEA E DOTTO CISTICO
La cistifellea è un serbatoio di accumulo,contenimento e concentrazione della bile prima che questa venga immessa nel duodeno e con il suo dotto cistico costituisce la VIA BILIARE ACCESSORIA.
Situata nella fossa cistica a livello della porzione anteriore del solco sagittale destro nella faccia viscerale del fegato e con il suo fono sorpassa il margine inferiore del fegato determinandovi l’incisura cistica.
Forma di una pera, lunga 8-10 cm, larga 3-4 cm e con una capacità in condizioni fisiologiche pari a circa 40-70 cm cubici di bile.
Nella cistifellea possiamo anatomicamente distinguere più porzioni:
-FONDO= deborda dal margine inferiore del fegato a livello dell’incisura cistica ed è completamente rivestito da peritoneo viscerale. In rapporto posteroinferiormente con il colon trasverso e anteriormente con la faccia interna della parete anteriore dell’addome all’altezza del punto di incontro tra un a linea verticale passante per il margine laterale dell muscolo retto dell’addome e una linea orizzontale passante per la decima costa (è il punto di MURPHY utilizzato per palpare la cistifellea)
-CORPO= accolto nella fossa cistica a cui aderisce con una trama di connettivo e a cui è fissato con vari vasi che si portano al fegato costituendo il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Il peritoneo viscerale riveste la faccia anteriore del corpo che è in rapporto con la parte discendente del duodeno, con il colontrasverso, e con la facia anteriore del canale pilorico. Talvolta a questo livello è possibile individuare il legamento colecistoduodenocolico.
-INFUNDIBULO= porzione affusolata del corpo che continua con il collo. Importante da un punto di vista chirurgico per poter iniziare la dissezione ella colecisti.
-COLLO= decorso sinuoso a S italica che termina continuandosi nel dotto cistico. In rapporto medialmente e a sinistra con gli elementi del peduncolo epatico e inferioroposteriormente con la parte superiore del duodeno. Il collo forma con il corpo un angolo acuto aperto in avanti dove è presente il linfonodo cistico.
DOTTO CISTICO
Lunghezza variabile, in media 3-4 cm, decorre all’interno del legamento epatoduodenale e si estende dal collo della cistifellea sino alla sua confluenza con il dotto epatico comune dove prende origine il dotto coledoco.
VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE DELLA CISTIFELLEA E DOTTO CISTICO
•ARTERIE= Arteria cistica che si divide in un ramo dx e uno sx. Anche il dotto cistico riceve 2-3 rami dall’arteria cistica che vanno a formare una rete anastomotica con i rami arteriosi che si portano al dotto coledoco.
•VENE= da 15 a 20 si immettono nel parenchima epatico a livello della fossa cistica andando a formare il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Possono anche confluire nella vena cistica.
•VASI LINFATICI= confluiscono in 3-4 tronchi principali, tributari del linfonodo cistico o dei linfonodi epatici in corrispondenza dell’ilo o quelli disposti lungo il dotto cistico e il coledoco. I vasi linfatici del dotto cistico sono tributari dei linfonodi epatici.
•NERVI dal plesso epatico originano i nervi della cistifellea e del dotto cistico attraverso il plesso PERIARTERIOSO e il PLESSO BILIARE, costituiti sia da fibre simpatiche che parasimpatiche. La cistifellea riceve anche fibre provenienti dal nervo frenico destro, responsabili del dolore alla cistifellea riferito alla spalla destra.
MICROSCOPICA DELLA CISTIFELLEA E DOTTO CISTICO
La cistifellea è rivestita esternamente e incompletamente dalla tonaca sierosa peritoneale ed è costituita da muscolare intermedia e mucosa interna.
La mucosa è sollevata in pliche dette pieghe mucose o rughe che le conferiscono un aspetto labirintico. E presenta anche cripte mucose che costituiscono diverticoli della cavità della cistifellea. L’epitelio è costituito da un mono strato di cellule cilindriche alte di forma esagonale e ricche di microvilli con sviluppato glicocalice. Le cellule hanno un ottimo complesso giunzionale per creare una barriera impermeabile alla bile contenuta nella cistifellea e presentano a livello basale delle interdigitazioni che delimitano uno spazio canalicolare intercellulare che è tipico delle cellule assorbenti. Visto he la cistifellea non solo immagazzina labile ma la concentra tramite il riassorbimento parziale dell’acqua e dei soluti. Infatti questo spazio canalicolare è ridotto durante la fase di quiescienza mentre appare molto dilatato nella fase di riassorbimento di acqua e concentrazione bile. Il riassorbimento avviene a livello apicale mediante pinocitosi.
La muscolare presenta cellule muscolari lisce che si alternano a fibre elastiche. La sierosa costituita da peritoneo viscerale riveste la cistifellea incompletamente.
Il dotto cistico presenta un rilievo tipico ossia la PIEGA o VALVOLA SPIRALE DI HEISTER, una plica spiraliforme che presenta all’interno cellule muscolari lisce provenienti dalla sottostante tonaca muscolare , implicata ella regolazione del flusso biliare.
