FEGATO Flashcards
AIA EPATICA
Il fegato è situato nello spazio peritoneale della cavità addominale, a livello dello spazio sovramesocolico, più precisamente nella loggia subfrenica.
Diaframma in alto, stomaco e colon trasverso in basso, corpi delle ultime vertebre toraciche posteriormente.
La proiezione del fegato sulla parete anteriore del tronco è di forma grossolanamente triangolare e corrisponde all’ipocondrio destro e, in parte all’epigastrio e ipocondrio sx.
Questa aria è denominata AIA EPATICA delimitabile semeiologicamente con percussione (limite superiore) e palapazione (limite inferiore).
LIMITE SUPERIORE= linea che unisce il quarto spazio intercostale o la quinta costa sulla linea emiclaveare di dx al quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare di sx.
LIMITE INFERIORE= margine inferiore del fegato a livello della nona o decima costa sulla linea emiclaveare dx, attraversa obliquamente verso l’alto l’epigastrio incrocia l’arco costale sx a livello del quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sx.
La superficie del fegato è rivestita da una capsula di tessuto connettivo denominata capsula fibrosa di Glisson e in gran parte dal peritoneo viscerale.
FACCIA DIAFRAMMATICA FEGATO
Liscia e convessa, rivolta in alto e anteriormente, e delimitata in avanti dal margine inferiore del fegato e indietro dalla riflessione peritoneale sul diaframma del foglietto superiore del legamento coronario in corrispondenza del margine posteriore del fegato.
Presenta un lungo solco a decorso sagittale, il SOLCO SAGITTALE SUPERIORE, che divide la faccia diaframmatica in lobo destro e lobo sinistro.
In corrispondenza di questo solco ha origine il legamento falciforme che deriva dall’unione dei foglietti del peritoneo viscerale che rivestono il lobo sx e dx del fegato.
-FACCIA DIAFRAMMATICA LOBO DX= più estesa e convessa, su di esse il diaframma lascia alcuni solchi, le IMPRESSIONI DIAFRAMMATICHE. Anteriormente. E inferiormente a queste si ha l’impronta del margine libero dell’arco costale e ache talvolta delle singole coste nei soggetti particolarmente magri.
-FACCIA DIAFRAMMATICA LOBO SX= meno estesa e convessa. In prossimità del solco sagittale superiore si ha l’IMPRONTA CARDIACA, che corrisponde all’impronta lasciata dall’apice del cuore.
In generale la faccia diaframmatica del fegato è in rapport con il diaframma e tramite l’interposizione di questo entra in rapporto con pleura diaframmatica e base polmone destro(coinvolgimento in caso di situazioni infettive), con il pericardio e con la faccia diaframmatica e apice del cuore.
FACCIA VISCERALE FEGATO
È rivolta inferiormente, posteriormente e verso sinistra.
La superficie irregolare e presenta tre solchi due con direzione sagittale: SOLCO SAGITTALI DESTRO E SINISTRO e uno con decorso trasversale il SOLCO TRASVERSO.
A destra del solco sagittale di dx troviamo la faccia viscerale del lobo destro, a sinistra del solco sagittale sinistro troviamo la faccia viscerale del lobo sx mentre la zona media che si trova tra i due solchi destro e sinistro è divisa dal solco trasverso in una porzione anteriore ossia il lobo quadrato e una posteriore ossia il lobo caudato (di Spigelio).
SOLCO SAGITTALE DX= ampio e largo e può essere suddiviso in una parte anteriore e una posteriore. La porzione anteriore accoglie la cistifellea e prende il nome di fossa cistica e si forma l’incisura cistica. La porzione posteriore accoglie la vena cava inferiore ed è detta fossa della vena cava. Queste sue fosse sono separate del processo o tubercolo caudato che è un’estensione del lobo caudato.
SOLCO SAGITTALE SX= profondo e sottile. La parte anteriore contiene il legamento rotondo del fegato (ex vena ombelicale). La porzione posteriore contiene il legamento venoso (ex dotto venoso di Aranzio)
SOLCO TRASVERSO= corrisponde all’ilo del fegato e dunque accoglie le formazioni del peduncolo epatico (dotti epatici dx e sx, vasi linfatici e rami nervosi del plesso epatico e biliare, rami di divisione dell’arteria epatica propria e della vena porta)
- FACCIA VISCERALE LOBO DX= numerose impronte : impronta colica per il rapporto con la flessura colica di dx, posteriormente impronta renale e surreale per il rapporto ampio con il rene dx e con la ghiandola surrenale di dx e impronta duodenale.
- FACCIA VISCERALE DEL LOBO SX= ampia impronta gastrica per il rapporto con la piccola curvatura dello stomaco. Posteriormente a questa impronta sono visibili la tuberosità omentale e l’impronta esofagea.
*LOBO QUADRATO= pianeggiante, impronte pilorica per il rapporto con la parte pilorica dello stomaco e con la parte superiore del duodeno.
*LOBO CAUDATO= situato all’interno della borsa omentale e ha rapporti con il pilastro dx del diaframma e con la vena cava inferiore. Il lobo caudato presenta anteriormente due processi allungati: a sx il processo papillare, che sporge nel solco trasverso, a a dx il processo caudato che sporge nel solco sagittale dx suddividendolo nelle sue due porzioni anteriore e posteriore.
MARGINE INFERIORE FEGATO
Sottile e ad angolo acuto per questo viene anche detto margine acuto o tagliente. Ha un decorso da sinistra a destra e dall’alto al basso, lungo tale margine presenta due incisure corrispondente all’estremità anteriore del solco sagittale destro ossia l’incisura cistica e del solco sagittale sinistro ossia l’incisura del legamento rotondo o incisura ombelicale.
MARGINE POSTERIORE FEGATO
Slargato e convesso in senso orizzontale e viene considerato come vera e propria faccia posteriore del fegato.
È in rapporto con il diaframma e presenta un’incisura profonda, detta incisura vertebrale che crrisponde alla nona o decima e undicesima vertebra toracica.
Il margine posteriore del fegato è in rapporto con tutte le formazioni che attraversano il diaframma come la vena cava inferiore, l’aorta, l’esofago, e i nervi vaghi ed è compreso tra le riflessioni dei due foglietti peritoneali (superiore e inferiore) che costituiscono il legamento coronario. Questi foglietti sono però distanziati tra di loro quindi in questa porzione il margine posteriore del fegato appare senza rivestimento peritoneale e viene denominato area nuda.
Lateralmente sia a dx che a sx i due foglietti del legamento coronario si avvicinano fino ad accollarsi e si vengono a formare i legamenti triangolari dx e sx.
MEZZI DI FISSITA’ DEL FEGATO
Due dispositivi principali di fissità : la VENA CAVA INFERIORE e il TESSUTO CONNETTIVO Tche si interpone tra l’area nuda del fegato e il diaframma.
Il peritoneo viscerale riveste gran parte della superficie dell’organo ad accezione dell’area nuda sul margine posteriore sul margine posteriore e della fossa cistica sulla faccia viscerale. In alcuni punti il peritoneo viscerale si solleva e forma pieghe che vano a costituire legamenti che connettono il fegato agli organi vicini o alle pareti della cavità peritoneale. I principali sono : LEGAMENTO FALCIFORME, LEGAMENTO ROTONDO, LEGAMENTO CORONARIO con i LEGAMENTI TRIANGOLARI DX e SX, LEGAMENTI EPATDUODENALE e EPATOGASTRICO che formano il piccolo omento.
I legamenti minori sono l’EPATORENALE e l’EPATOCOLICO.
LEGAMENTO FALCIFORME: si diparte dal solco sagittale superiore della faccia diaframmatica del fegato fino a raggiungere la faccia inferiore del diaframma e la porzione sopraombelicale della parete anteriore dell’addome. Non è teso e presenta due facce, due margini,, una base e un apice. Posteriormente è in continuità con il legamento coronario e si apre nella costituzione delle due lamine del foglietto superiore o anterosuperiore del legamento coronario.
La base è libera e inspessita per la presenza del legamento rotondo del fegato mentre l’apice è posto superiormente e corrisponde alla faccia anteriore della vane cava inferiore.
LEGAMENTO ROTONDO: è un cordone fibroso che rappresenta il residuo della vena ombelicale della circolazione fetale, contenuto nella base del legamento falciforme.
LEGAMENTO CORONARIO: è il vero e proprio legamento sospensore del fegato disposto tra il margine posteriore del fegato e la superficie inferiore del diaframma. Rappresenta la riflessione sul diaframma del peritoneo viscerale che riveste il fegato ed è costituito da due foglietti (superiore e inferiore) piuttosto brevi. La superife del fegato compresa tra la divergenza dei foglietti superiore e inferiore del legamento coronario risulta prima di rivestimento peritoneale ed è chiamata area nuda che è in contatto con il diaframma attraverso l’interposizion di tessuto connettivo che collega strettamente la capsulafibrosa di GLisson con la fascia connettivale diaframmatica.
Inoltre la vena cava inferiore e la regione circostante della superficie del fegato sono connesse con la parete posteriore dell’addome tramite l’interposizione di tessuto connettivo, definita LEGAMENTO DELLA VENA CAVA INFERIORE, resecato dai chirurghi quando si fa epatectomia completa.
LEGAMENTI TRIANGOLARI: lateralmente a dx e sx i foglietti superiore e inferiore del legamento coronario si avvicinano fino ad accollarsi e formano i legamenti triangolari dx e sx. Il sx è più esteso e decorre dalla fossa della vena cava fio all’estremità sinistra del fegato, qui decorrono i vasi linfatici e le vene epatiche accessorie. Mentre il dx è meno esteso e alle volte può mancare.
PICCOLO OMENTO= Detto anche piccolo epiploon, rappresenta il residuo del mesogastrio ventrale e si estende dal solco trasverso della faccia viscerale del fegato alla piccola curvatura ello stomaco e al margine superiore della parte superiore del duodeno.
Formato dal legamento epatogastrico (faccida) ed epatoduodenle (tensa). L’epatogastrico rappesenta la parete anteriore del vestibolo della borsa omentale invece l’epatoduodenale delimita anteriormente il forame epiploico.
VASI E NERVI DEL FEGATO
Il fegato riceve sangue da due grandi vasi afferenti: VENA PORTA. ARTERIA EPATICA PROPRIA e un unico sistema efferente VENE EPATICHE che riversano il sangue nella vena cava inferiore.
L’ilo del fegato è la sede attraverso cui vena porta e arteria epatica entrano nel fegato, di contro le vene epatiche abbandonano il fegato in corrispondenza del suo margine posteriore per sboccare nella vena cava inferiore.
Nel peduncolo epatico troviamo, tra i foglietti del legamento epatoduodenale,: la vena porta che è disposta posteriormente, l’arteria epatica propria è situata anteriormente e medialmente (a sx) infine le vie biliari extraepatiche (dotto epatico comune e dotto coledoco) si trovano anteriormente e lateralmente (a dx).
-ARTERIA EPATICA PROPRIA= è la continuazione dell’arteria epatica comune che origina dal tronco celiaco. All’ilo del fegato l’arteria epatica propria si biforca in un ramo destro e uno inistro anteriormente ai rami di divisione della vea porta.
Il ramo dx è di calibro maggiore e da origine all’arteria cistica mentre il ramo sx fornisce rami per i segmenti laterale e mediale del fegato e per il lobo caudato.
Inizialmente la divisione terminale dei rami dell’arteria epatica irrora le vie biliari, il tessuto connettivo present nell’organo compresa la capsula fibrosa e i vasi maggiori. Successivamente la maggior parte del flusso ematico prosegue fino alle arterie interlobulari che decorrono negli spazi portali, qui i vasi riforniscono il plesso capillare peribiliare che irrora le vie biliari interlobulari e infine il sangue defluisce nella rete sinusoidale.
-VENA PORTA= si forma dietro la testa o il collo del pancreas in seguito alla confluenza delle vene mesenterica superiore, mesenterica inferiore e splenica. Dalla sua origine, la vena porta si dirige in alto, in avanti e verso destra decorrendo nel legamento epatoduodenale e partecipando alla costituzione del peduncolo epatico. Raggiunge quindi l’ilo del fegato, a livello del quale si divide in due grandi rami destro e sinistro. Il ramo dx è di calibro maggiore e si divide in ramo posteriore e anteriore. Il ramo sx si divide in una parte trasversa e una parte ombelicale. La parte trasversa emette rami per il lobo caudato, la parte ombelicale fornisce rami mediali e laterali.
-VENE PORTE ACCESSORIE= sono vene che portano sangue venoso al fegato immettendosi direttamente nella circolazione epatica intraparenchimale senza unirsi al tronco principale della porta. I gruppi principali di vene porte accessorie sono rappresentati dalle VENE DEL LEGAMENTO FALCIFORME, dalle VENE DELLA CISTIFELLEA, dalle VENE PARAOMBELIICALI e dalle VENE DEL PICCOLO OMENTO.
-VENE EPATICHE= sono le vene emissarie della circolazione epatica e drenano il sangue nella vena cava inferiore. Sono tre e sono VENA EPATICA DESTRA, VENA EPATICA INTERMEDIA e VENA EPATICA SINISTRA che sboccano direttamente o attraverso un tronco comune nella cava inferiore in corrispondenza della fossa della vena cava. Inoltre la cava nel suo decorso intraepatico riceve numerose piccole vene epatiche (VENE EPATICHE MINORI o GRUPPO INFERIORE DELLE VENE EPATCHE) che drenano nel lobo caudato.
•VASI LINFATICI
Le vie linfatiche si formano a livello degli spazi portali, dove sono individuabili; non sono presenti a livello dei lobuli epatici. Dagli spazi portali percorrono il decorso dei vasi sanguigni e raggiungono i linfonodi epatici, inoltre possono seguire il decorso delle vene epatiche e raggiungere la vena cava inferiore e dopo aver attraversato il forame della cava nel diaframma raggiungere i linfonodi diaframmatici superiori o sopradiaframmatici.
•NERVI
Sono costituiti da fibre simpatiche e parasimpatiche. Le fibre simpatiche provengono dal ganglio celiaco, quelle parasimpatiche dai nervi vaghi destro e sinistro. Nel complesso i rami nervosi per il fegato formano i plessi epatici anteriore e posteriore.
Il PLESSO EPATICO ANTERIORE è costituito dal plesso nervoso intorno all’arteria epatica comune, dai rami nervosi che accompagnano l’arteria epatica propria e dal nervo gastroepatico.
Il PLESSO EPATICO POSTERIORE è costituito da 2-3 rami che derivano dal tronco vagale posteriore del nervo vago destro e seguono il decorso dell’arteria epatica. A questi si aggiungono altri 3-4 tronchi nervosi che costituiscono il plesso biliare e si portano alle vie biliari extraepatiche, questi tronchi derivano dal plesso celiaco e dal ganglio celiaco o semilunare destro. Infine vi sono 3-4 rami nervosi che costituiscono il nervo posteriore del dotto coledoco.
SEGMENTI EPATICI
Alla base della suddivisione in segmenti vi è la precisa definizione delle modalità di divisione della vena porta che all’ilo si biforca in ramo dx e sx. La linea di demarcazione tra queste due parti (linea di CANTLIE) è tacciabile sulla faccia viscerale del fegato e corrisponde a una linea che unisce la fossa cistica con il margine sinistro della vena cava inferiore.
Il ramo dx della vena porta si biforca ulteriormente in un ramo posteriore e un ramo anteriore, ciascuno di questi fornisce a sua volta un ramo mediale e un ramo laterale. In questo modo nella parte destra si riconoscono 4 segmenti.
Il ramo sx della vena porta si suddivide in una parte traversa che fornisce rami per il lobo caudato e in una parte ombelicale che fornisce rami mediali e rami laterali. Pertanto possiamo distinguere 8 segmenti epatici ben delimitati e forniti di irrorazione indipendente, in questo modo capiamo che non si tratta solo di un vantaggio anatomo-descrittivo ma anche anatomo-chirurgico per realizzare le epatectomie parziali e si ha anche un vantaggio dal punto di vista radiologico.
-SEGMENTO I = posteriore o dorsale o lobo caudato
SEGMENTO II= posteriore laterale sinistro
-SEGMENTO III= anteriore laterale sinistro
-SEGMENT IV= mediale sinistro
-SEGMENTO V= anteriore mediale destro
-SEGMENTO VI= anteriore laterale destro
-SEGMENTO VII= posteriore laterale destro
-SEGMENTO VIII= posteriore mediale destro
Quindi dal ramo sx avremo i segmenti I,II,III e IV
Mentre dal ramo sinistro i segmenti V,VI,VII e VIII
