Veneuze trombose en embolie (VTE) Flashcards
3 voorwaarden voor hemostase?
lokaal, op tijd en gebalanceerd
Waardoor wordt VWF uitgescheden?
endotheelcellen
Waarvoor staat AAA bij de primaire hemostase?
adhesie, activatie en aggregatie
Hoe wordt vasoconstrictie geïnduceerd?
Endotheelcellen scheiden endotheline uit, waardoor de gladde spiercellen samentrekken.
Hoe wordt VWF gemaakt en opgeslagen?
In het ER dimeriseert het eiwit. Het Golgi maakt van deze dimeren een multimeer. Er wordt een alfahelix gevormd, deze wordt samengedrukt en vervolgens opgeslagen in Weibel-Palade bodies.
welk medicijn zorgt voor het vrijkomen van VWF?
Desmopressine (DDAVP)
Welke receptor van de bloedplaatjes bindt aan welk domein van VWF?
GP1b-IX-V receptor van de bloedplaatjes bindt aan het A1 domein van VWF
Welke 3 types van VWD zijn er?
o Type 1: kwantitatieve deficiënte
o Type 2: kwalitatieve deficiëntie
o Type 3: geen VWF
Hoe wordt VWF afgebroken?
door ADAMTS13
Hoe binden bloedplaatjes aan collageen?
Via de GPVI receptor
Wat gebeurt er tijden plaatjes activatie?
secretie van alfa (fibrinogeen, VWF, VEGF, PF4, etc.) en delta granules (ADP, Ca2+, serotonine, TxA2)
Hoe vindt plaatjesaggregatie plaats?
Een geactiveerd bloedplaatjes zet zijn integrine (αIIbβ3) open. Een fibrinogeen wordt eruit gezet, waaraan een ander bloedplaatje kan binden. Dit zorgt voor crosslinking en dus aggregatie.
Wat is het tenase complex?
FX wordt geactiveerd tot FXa door FIXa/FVIIIa. Hierin is FVIIIa de co-factor
hoe wordt fibrine gemaakt?
TF en FVII kunnen samen FX activeren. FXa activeert thrombine. Een klein beetje thrombine kan andere stollingsfactoren op de bloedplaatjes activeren. Thrombine zet fibrinogeen om in een fibrinemonomeer. Fibrinopeptides laten los en de monomeren kunnen aan elkaar gezet worden.
Hoe werkt de fibrinolyse?
Plasmine breekt fibrine af. Plasminogeen (lever) moet daarvoor eerst omgezet worden tot plasmine door de plasminogeen activator (endotheel).
Welk medicijn remt de fibrinolyse?
Tranexaminezuur (TXA)
Wat doet TFPI?
Het remt FXa, waardoor er minder thrombine wordt aangemaakt.
Wat doet geactiveerd proteïne C?
Het inactiveert de cofactoren FVa en FVIIIa, waardoor de bloedstolling afzwakt.
Wat doet antitrombine (AT)?
Het is een inhibitor van trombine (IIa), FIXa/FVIIIa en FXa/FVa
Welk medicijn versterkt de werking van AT?
Heparine. LMWH is FXa specifiek.
Waarom geven pilgebruik en zwangerschap een verhoogd risico op trombose?
Oestrogeen spiegels stijgen, waardoor proteïne C en S dalen. Stolling wordt dus minder geremd
Wat is de trias van Virchow
- Endotheel beschadiging: Trauma, operatie, infuus
- Stase of turbulentie in bloedstroom: Immobiliteit, lange vliegreis, veneuze obstructie door zwangerschap, tumor of obesitas.
- Hypercoagulabiliteit (verhoogde stollingsneiging): Kanker, zwangerschap, oestrogeen gebruik, trombofilie
Welke factoren zetten de stollingscascade in gang?
Tissue factor en FVII
Welke aangeboren trombofilie factoren bestaan er?
- Antitrombine deficiëntie
- Proteïne C deficiëntie
- Proteïne S deficiëntie
- Factor V leiden mutatie (zorgt voor minder gevoeligheid van (geactiveerd) proteïne C)
- FII mutatie.
Welke symptomen horen bij een DVT?
Pijn, zwelling, roodheid, warm, glanzend, jeuk, subfebriele temperatuur
Hoe diagnosticeer je een DVT?
WELLS score, D-dimeer en CUS. Is de WELLS score 2 of hoger dan doe je gelijk een CUS. Is het lager dan 2 dan doe je eerst een D-dimeer en is dit hoger dan 0,5 mg/L dan doe je een CUS. Bij een DVT kan je de vene niet dichtdrukken met de CUS.
Klinische tekenen van een LE?
Thoracale pijn,, dyspnoe, hemoptoë, palpitaties, tachycardie, hypoxie, hypotensie, pleurawrijven, collaps
Hoe diagnosticeer je een LE?
YEARS-score, D-dimeer en CT. D-dimeer testen, als YEARS-score 0 is en D-dimeer is boven ≥ 1000 ng/mL of YEARS-
score is ≥ 1 en D-dimeer is ≥ 500 ng/mL voer je een CT-scan uit.
De YEARS criteria zijn: klinische tekenen van een DVT, hemoptoë en LE is de meest waarschijnlijke diagnose.
Verschil tussen een arterieel en veneus stolsel?
Een arterieel stolsel is trombocyten rijk, terwijl een veneus stolsel fibrine rijk is.
Wat is het doel van de initiële behandeling van een VTE?
Voorkomen uitbreiding (naar longembolie) en voorkomen progressie veneuze trombose
Wat zijn de mogelijkheden bij de initiële behandeling van een VTE?
- heparine: ongefractioneerde heparine (UFH), LMWH, fondaparinux
- DOAC
- trombolyse
- trombosuctie
- vena cava filter
Daarnaast geef je een steunkous.
Kenmerken heparine? en LMWH?
intraveneuze toediening, korte halfwaardetijd, controle dmv aPTT
LMWH kan je subcutaan geven (1dd of 2dd). Het heeft een voorspelbaar effect en een langere halfwaardetijd dan de klassieke heparines. Het is deels coupeerbaar. Het werkt op factor Xa, dus controle dmv anti-Xa spiegel
Op welke stollingsfactoren werkt het complex AT/heparine?
met name FIIa en FXa
Welke DOACs zijn er?
- Xa remmers: rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
- Thrombine remmers: dabigatran.
Het grootste verschil tussen dabigatran en de Xa remmers is de renale klaring. Bij dabigatran is dit 85%, dus een goede nierfunctie is nodig.
Bij welke DOACs start je met 5 dagen LMWH?
dabigatran en edoxaban
Wat is het grootste risico van een fibrinolyticum, zoals tPA of urokinase?
(cerebrale) bloeding
Een vena cava filter kan een LE tegenhouden bij de aanwezigheid van een DVT, maar ze kunnen ook een trombose induceren. Wanneer pas je ze toe?
Hoog risico op een longembolie:
o Met absolute contra-indicatie tegen antistolling
o Met bloeding tijdens antistolling
o Recidief VTE onder adequate antistolling
Soorten Vitamine K antagonisten in NL?
o Fenprocoumon met een halfwaardetijd van 150 uur
o Acenocoumarol heeft een halfwaardetijd van 10-14 uur.
Op welke stollingsfactoren werken VKA?
FII, FVII, FIX en FX
Hoe behandel je een VTE bij:
1) 1e event: tijdelijke risicofactor
2) 1e event: idiopathisch / spontaan
3) recidief trombose
1) 3 maanden
2) onbeperkt, tenzij bloedingsrisico (1-2 jaarlijs evalueren)
3) onbeperkte duur
Wat zijn tijdelijke risicofactoren voor trombose?
- Gipsimmobilisatie
- Operatie
- Immobiliteit, gedefinieerd als: >3 dagen bedrust
- COVID
- Vliegreis >6 uur
- Morbide obesitas indien later niet meer aanwezig
- Zwangerschap/kraambed
- Orale anticonceptiva of hormoon substitutie therapie die gestopt wordt
Hoe behandel je VTE bij patiënten met kanker?
Minstens 6 maanden LMWH of DOAC. Daarna opnieuw bespreken wat gewenst is; DOAC/VKA/LMWH
- DOACs: geen dabigatran, wel apixaban en edoxaban, eventueel rivaroxaban
Wat zijn oorzaken voor toename incidentie
van trombose bij kinderen?
- medische interventies
- toegenomen bewustzijn en betere diagnostiek
- toegenomen overleving van kinderen met risicofactoren (denk aan neonaten)
Wat zijn de voornaamste risicofactoren voor een trombose bij neonaten?
Centraal veneuze lijn, infectie, operatie en congenitale hartziekten
Wat zijn de voornaamste risicofactoren voor een trombose bij tieners van 12-17 jaar?
centraal veneuze lijn, orale anticonceptie, immobiliteit, infectie
Wat is de klassieke trias bij neonatale vena renalis trombose?
trombocytopenie, hematurie en massa in de buik
Waardoor is de mortaliteit en morbiditeit hoog bij een neonatale sinustrombose?
Door afwijkingen aan het parenchym. Er kunnen motorische afwijkingen en epilepsie ontstaan.
Wat zijn de symptomen en de behandeling van een ventraal veneuze lijn gerelateerde trombose bij neonaten?
symptomen zijn trombocytopenie, aanhoudende sepsis,
gezwollen ledemaat, occlusie van de katheter. Je behandelt voor minimaal 6 weken met anticoagulantia. Soms verdwijnt de trombus vanzelf als je de lijn verwijdert.
Wat is het verschil in diagnostiek bij kinderen met een verdenking longembolie tov volwassenen?
geen klinische beslisregels en geen d-dimeer test
Wat zijn de uitdagingen van heparine bij kinderen?
- Parenterale toediening
- Afhankelijk van antitrombine
- Interacties voedsel en medicijnen
- Monitoring en dosisaanpassingen
- Geen voor de leeftijd geschikte formuleringen
en dosissterktes
Daarom geef je liever een DOAC, want die kan je oraal geven en heeft deze nadelen niet. Bovendien zijn hiermee RCTs bij kinderen gedaan.
Welke DOACs zijn goedgekeurd voor kinderen boven de 2 jaar?
rivaroxaban en dabigatran
Ze starten met heparine en gaan dan over op een DOAC. Kinderen krijgen een hogere dosis van dabigatran dan volwassenen, omdat ze een betere nierfunctie hebben. Is de trombus verdwenen of het vat weer open dan mogen we tegenwoordig stoppen met de antistolling.
Welke soorten anticoagulantia zijn er?
- Plaatjesaggregatieremmers: bv acetylsalicylzuur, clopidogrel
- heparine en LMWH: Xa remmers
- DOAC: IIa of Xa remmers: bv dabigatran resp. rivaroxaban
- VKA: bv warfarine
Hoe werkt het recycling proces van vitamine K?
Vitamine K wordt door de lever omgezet tot vitamine K-H2. Wanneer dit wordt omgezet tot vitamine K epoxide, worden de stollingsfactoren aangemaakt. Vitamine K epoxide wordt hergebruikt als vitamine K. De antagonisten remmen dat recycling proces.
Door de antagonisten maak je geen stollingsfactoren. Je dient dan vitamine K toe, zodat er wel factoren worden aangemaakt, maar het wordt niet meer hergebruikt.
Wat zijn de indicaties voor Vitamine K antagonisten?
- Atriumfibrilleren
- Cerebrale embolie bij atriumfibrilleren
- Behandeling veneuze trombo-embolieen
- Hartklepprotheses: bio + mechanisch
- Veneuze bypass
- Trombus in het hart
Wat is de streefwaarde van de INR (antistollingsniveau) voor VKA?
- AF + veneuze indicaties: 2-3
- Arteriele indicaties: 2,5-3,5
Waarvan is de VKA dosis afhankelijk?
Lange termijn: type VKA, leeftijd, gewicht, geslacht, genetica
Korte termijn: actieve ziekte (bij diarree stroomt alle vitamine K er zo uit > INR omhoog), medicatie, eten (vitamine K inname), bewegen (meer sporten > meer nodig), stress, het weer, vakantie, alcoholgebruik.
Verschil tussen acenocoumarol en fenprocoumon?
acenocoumarol: t½= 11 uur, snel instelbaar, snel uitgewerkt, zelden vit K nodig, instabieler (m.n. lage dosis)
fenprocoumon: t½= 160 uur, langzame instelling, traag uitgewerkt, vaker vit K nodig, stabieler
Hoe (her)start je acenocoumarol?
6-4-2 → 3 tabl per dag
* Ouder dan 70 jr; 4-2-1→ 1,5 tabl per dag
* Herstart acenocoumarol: 1x dubbele dosis, dan oude schema
Hoe (her)start je fenprocoumon?
4-2-1 → 1 tabl per dag
* Ouder dan 70 jr; 2-1-0,5 → 0,5 tabl per dag
* Herstart fenprocoumon: minimaal 2x dubbele dosis, dan oude
schema
Wat is de INR streefwaarde bij elk bloedingsrisico?
- Laag bloedingsrisico: 1-3 tandextracties, huidbiopt, INR <3,5
- Intermediair risico: laparoscopie, knie artroscopie, INR <1,7,
herstart 24 uur - Hoog risico: epiduraal of spinaal anesthesie, heupchirurgie, INR
<1,7, herstart 48 uur
Hoe bereik je een INR<1,7?
o Bij acenocoumarol stop je 2-3 dagen van tevoren
o Fenprocoumon: stop 2 dagen + vitamine K OF stop 5 dagen
o LMWH bij hoog tromboserisico: kunstklep, AF+ recent CVA, DVT <3 maanden geleden
Omrekenfactor van acenocoumarol naar fenprocoumon?
1tabl ace=0,28 tabl fenprocoumon
Hoe zet je VKA om naar een DOAC en vice versa?
VKA naar DOAC: Stop VKA, controleer INR: Als INR<2, start DOAC
DOAC naar VKA: Start VKA, continueer DOAC tot INR>2
Wat gebeurt er na een DVT?
- rekanalisatie: herstel toegankelijkheid
- onvoldoende rekanalisatie > collaterale circulatie ontwikkelt zich (palma vene).
Wat gebeurt er bij een post-trombotisch been?
veneuze bloed niet meer efficiënt afgevoerd naar het hart door een outflow obstructie of diepe veneuze reflux > hierdoor stijgt ambulante veneuze druk > veneuze hypertensie
Definitie post-trombotisch syndroom?
Geheel van symptomen en klinische tekens van verstoorde
veneuze afvoer vanuit onderste extremiteiten t.g.v. diepe
veneuze obstructie en/of reflux na vroegere DVT
Wat is het klinische beeld van een PTS?
- Vaak atypisch, maar vraag naar: zwaar gevoel oedeem, jeuk, pijn, spataderen,
huidveranderingen, krampen, rusteloze benen - verslechtering 2de helft vd dag/warmte
- verbetering door liggen/lopen/met compressie
- veneuze claudicatie?
- voorgeschiedenis: DVT, OVT, PE, centraal veneuze lijn
Hoe wordt de Villalta score bepaald?
5 symptomen (patiënt): pijn, krampen, zwaar gevoel, jeuk, tintelingen
6 klinische tekens en +/- ulcus (arts): pretibiaal oedeem, induratie van de huid, hyperpigmentatie, uitgezette venen, roodheid, pijn bij kuitcompressie. Bekijk ook of er een ulcus zit.
PTS: afwezig<5, mild = 5-9, matig= 10-14, ernstig ≥15 of een ulcus
Hoe behandel je PTS?
- compressietherapie: veneuze bloed weer efficiënt
afvoeren naar het hart: hierdoor daalt ambulante veneuze druk - mobiliseren +++ (lopen, fietsen, zwemmen…)
- altijd tromboprofylaxe met LMWH!
Andere mogelijkheden:
* evt. medicatie: ‘venotonica’ (bijv. hydroxyethylrutosiden)
* huidverzorging, voethygiëne, voedingsadviezen (afvallen)
* staande activiteiten vermijden
* Interventies zijn mogelijk (bv veneuze stent)
Welke interactie treedt er tussen miconazol en VKA op?
Miconazol versterkt het effect van coumarines, waarschijnlijk door remming van het hepatische
metabolisme van coumarines.
- azol en -aron medicijnen laten de INR stijgen. -ine laten de INR dalen.
Interactie tussen verapamil en dabigatran?
- Verapamil is een remmer van CYP3A4, waardoor de plasmaconcentratie van dabigatran stijgt. Dit verhoogt het risico op bloedingen.
Wat zijn de contra-indicaties voor VKAs?
- ernstige lever- of nierinsufficiëntie
- Ernstige hypertensie
- Recente bloedingsproblemen
- Overgevoeligheid voor cumarinederivaten
- Zwangerschap (1e trimester en laatste weken)
Wat zijn de contra-indicaties voor DOACs?
- Verminderde nierfunctie (relatief)
- Kunsthartklep
- Recente of actieve bloeding
- Zwangerschap
- Ulceraties Maag/(Slok)Darm/Slokdarmvarices
- Overgevoeligheid
Hoe hoog is het risico op een VTE voor COC-gebruikers in vergelijking met vrouwen die geen OAC gebruiken?
Het overall risico op een VTE is 3-5 keer verhoogd.
Wanneer is het risico op VTE rond de zwangerschap het grootst?
Tijdens het kraambed (eerste 6 weken). 80% van die tromboses treedt op in de eerste 3 weken. Tot 3 maanden na de bevalling blijft het risico verhoogd.
Wat is het verschil in VTE tussen zwangeren en niet-zwangeren?
Bij zwangeren zit de DVT vaker in het linkerbeen. De linkervene kan namelijk dichtgedrukt worden door de arterie die er overheen loopt. Daarnaast komt de DVT tijdens de zwangerschap vaker proximaal voor.
Wanneer en welke tromboprofylaxe krijgen vrouwen tijdens de zwangerschap/postpartum>
Bij een gemiddeld risico op een VTE (eerder VTE, trombofilie) krijgen vrouwen soms tijdens de zwangerschap LMWH en altijd postpartum!
Hoog risico (kunstklep, lange termijn anticoagulant) vrouwen die normaal vitamine K antagonisten slikken, stappen tijdens de zwangerschap over op hoge dosis LMWH. Postpartum kunnen ze weer vitamine K antagonisten gebruiken.
Hoe stel je de DVT diagnose bij zwangeren?
Compressie ultrasonografie. 10% is echter v. iliaca trombose en die kan je missen met de CUS, maar kan je met MRI wel goed zien.
Hoe stel je de longembolie diagnose tijdens de zwangerschap?
Ook in de zwangerschap is de YEARS beslisregel betrouwbaar. De D-dimeer stijgt echter ook fysiologisch tijdens de zwangerschap (vooral 3e trimester). Minder vrouwen kunnen van een CT worden onthouden.
VTE behandeling tijdens zwangerschap?
Heparine: LMWH (eerste keus) of ongefractioneerd. Zwangerschap is een uitgelokte trombose, dus geef je antistolling tot 6 weken postpartum als het vroeg in de zwangerschap optreedt en 3 maanden postpartum als het laat optreedt.
Verschil angina pectoris mannen vs. vrouwen?
Bij vrouwen straalt het vaker uit naar andere plekken: met name maag, rug en schouders
Klassieke risicofactoren arteriële trombose?
- Diabetes > effect groter bij vrouwen
- Roken > effect groter bij vrouwen
- Overgewicht
- Familie met vroegtijdige HVZ
- Hoog cholesterol
- Lichamelijke inactiviteit
- Ongezond dieet
Welke vrouwspecifieke risicofactoren zijn er voor arteriële trombose?
o Reproductieve risicofactoren: menopauze <40 jaar, PCOS, specifieke fase menstruele cyclus
Maar ook: overgangsklachten
o Zwangerschap: zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie/HELLP, zwangerschapsdiabetes, herhaalde miskramen.
- Migraine
