Vätskebalans och basal hemodynamik Flashcards
Baseras på föreläsning med samma namn
Varför är vätskebalans viktigt?
- Bibehålla syrgasleverans till vävnad
- Syrgasleveransen är beroende av bl.a. god vävnadsperfusion, som i sin tur bl.a. beror på god cirkulation
DO2 = CO x Hb x SaO2
Vad avgör hjärtminutvolymen?
CO = SV x HF CO = MAP/SVR
Vad avgör slagvolymen?
Slagvolym:
- Preload (Frank-Starling)
- Afterload (det tryck hjärtat måste övervinna vid kontraktion)
- Kontraktilitet
Hur är vätskan fördelad i kroppen? Använd uttrycken nedan för att förklara:
- Total vätskevolym (TVV)
- Intracellulär vätska (ICV)
- Extracellulär vätska (ECV)
- Interstitiell vätska (ISV)
- Plasmavolym (PV)
TVV: mellan 42-77 % av kroppsvikten
- ICV: 2/3 av allt vatten
- ECV: 1/3 av allt vatten
- ISV: 3/4 av allt vatten i ECV (25 % av TVV)
- PV: 1/4 av allt vatten i ECV (8,3 % eller 1/12 av TVV)
Vilka joner/osmotiskt aktiva ämnen är vanligast förekommande intracellulärt?
- K+ (!)
- Mg2+
- PO4,3- (fosfat)
- Proteiner
Vilka joner/osmotiskt aktiva ämnen är vanligast förekommande extracellulärt?
- Na+ (!)
- Cl-
Vilken är den vanligaste katjonen extracellulärt?
Na+
Natriumkoncentrationen i plasma speglar i normalfallet mängden vatten i kroppen, snarare än mängden natrium.
Vad kan man säga om volymen vid följande P-Na:
a) Hyponatremi?
b) Hypernatremi?
a) Hyponatremi - hypervolemi
b) Hypernatremi - hypovolemi
Viktigaste katjonen intracellulärt?
K+
Förklara varför K+ förändras av pH!
Jonshift!
Vid ökad koncentration av vätejoner extracellulärt (acidos) kommer dessa att strömma intracellulärt i utbyte mot K+ som lämnar cellen och går ut i plasma. Acidos ger alltså hyperkalemi och alkalos ger av motsatt anledning hypokalemi!
Viktigaste anjonen extracellulärt?
Klorid
Hur påverkar kloridjonkoncentrationen i blodet syrabasbalansen?
Principen om elektroneutralitet i kroppen säger att det måste finnas lika många positivt som negativt laddade partiklar i alla kompartments.
Den viktigaste positivt laddade partikeln extracellulärt: Na+
De viktigaste negativt laddade partiklarna extracellulärt: HCO3- och Cl-
- HCO3- påverkar pH och är viktig i syrabasbalansen
- Kloridjonkoncentrationen påverkar HCO3- - om klorider ökar måste HCO3- minska för att det inte ska bli för många negativa laddningar
- -> Hyperklorem metabol acidos!
- Om klorider minskar ökar HCO3- följaktligen –> Hypoklorem metabol alkalos
Vilka tre huvudgrupper av infusionsvätskor finns?
Infusionsvätskor
1) Glukoslösningar
2) Kristalloider: Ringer-Acetat, NaCl
3) Kolloider: albumin
Förstahandsval som underhållsvätska - ex till en fastande patient? I vilka vätskekompartments fördelas dessa vätskor?
Glukoslösningar med eller utan elektrolyttillsatser
- I hela kroppsvolymen - dvs. intra- och extracellulärt!
Förstahandsval av vätska för rehydrering och volymexpansion? För- och nackdelar med dessa?
Kristalloider
- Fördelar: billiga, tillgängliga, ger ej anafylaxi- eller transfusionsrisker
- Nackdelar: risk för övervätskning (vätskorna fördelar sig över hela ECV), elektrolytrubbningar beroende på vätska som ges och hur fort, hypotermi om kalla vätskor ges fort!
Grov indelning i kolloider?
Kolloider
Naturliga: plasma, albumin, (e-konc)
Syntetiska: Stärkelse (HES), Gelatin, Dextran, kolhydrater (Mannitol)
Hur fördelar sig albumin (teoretiskt) i kroppens vätskekompartments? Hur är risken i verkligheten?
Albumin
- Expandereffekt: ska i teorin stanna i plasmavolymen eftersom det kolloidosmotiskt aktiva ämnet (albumin) inte bör passera kapillärmembran
- Risk! Vid tillstånd med ökat kapillärläckage (ex. sepsis) där albumin lämnar plasmavolymen till interstitiet och där istället drar åt sig vätska = svårmobiliserat ödem!
Grov skillnad i elektrolytsammansättning mellan Natriumklorid och Ringer-Acetat!
RA - isoton (=samma osmolaritet/-lalitet som extracellulärtvätskan)
- Na 131
- K 4
- Klorid 110
- Acetat 30
NaCl - lätt hyperton (>osmolaritet/-lalitet som ECV)
- Na 154
- Klorid 154
- Resten 0
När du ska ordinera vätska bör du göra ett vätskestatus.
Vilka tre saker ska du ta hänsyn till i ett vätskestatus?
Vätskestatus
1) Tidigare förluster (aktuellt status - dehydrerad?) samt anamnes
2) Basalbehov
3) Pågående förluster
Från vilka delar kan man räkna vätskeförluster?
- Diures: 0,5-1 ml/kg/h (850-1500 ml/dygn)
- Under kirurgi minskar vanligtvis diuresen pga stresspåslag (ADH-insöndring) - GI: kräkning och diarré
- Total vätskeomsättning: 5-8 L/dygn
- Allt utom 50-200 ml/dygn reabsorberas i tarmen
- Ileus! Desto mindre av tarmen som återstår desto mindre reabsorberas - proximala hinder = större vätskeförluster - Lungor och hud (perspiratio)
- 10-15 ml/kg/dygn (750-1000 ml/dygn)
- Ökar med ca 10 % per grad feber - Sår/dränage: typ av vätska som förloras och dess elektrolytsammansättning? (serös, galla, blödning)
- Blödning: ofta grovt estimerat
Vilka kliniska aspekter tar du hänsyn till när du vill bedöma aktuellt vätskestatus?
(4 huvudgrupper)
Aktuellt vätskestatus
1) Anamnes: ex. kräkningar i 3 dagar, fasta i 2 dagar mm..
2) Klinik: “fönster” in i hydreringsgrad
3) Lab: ABG, blod-, elstatus, osmolaritet i plasma och urin, krea, urea
4) Radiologi: Rtg puls, UL, CVP
Vilka kliniska aspekter - “fönster” in i hydreringsgrad - använder du för bedömning av aktuellt vätskestatus?
Hydreringsgrad avgör volymstatus som i sin tur avgör hjärtminutvolym, perfusion till vävnader och i slutändan syrgasleverans. Otillräcklig syrgasleverans speglas i dysfunktionella organsystem:
- CNS: medvetandegrad (CNS)
- Njurar: diures, kreatinin
- Cirkulation: puls, blodtryck
- Hud, slemhinnor: varm perifert, färg, turgor och kapillär återfyllnad
- Neuroendokrint: törst
Tecken på övervätskning/hyperhydrering?
Övervätsning
- Perifera ödem
- Viktuppgång
- Andningspåverkan
- Hjärtsvikt
- Lungödem
Skillnad mellan hypovolemi och dehydrering?
Hypovolemi:
- Minskad cirkulerande volym i blodbanan
- Akut blödning = hypovolemi utan dehydrering
Dehydrering:
- Minskad mängd vatten i kroppen, utesluter INTE hypovolemi!
Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt?
70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Normal puls och blodtryck, bevarad diures.
2 % av 70 kg (1,4 liter)
- 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (0,9 liter)
Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt?
70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Takykardi men normalt blodtryck, oliguri och ortostatism.
5 % av 70 kg (3,5 liter)
- 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (2,3 liter)
Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt?
70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Hypotension, takykardi, anuri, kognitiv påverkan.
> 10 % av 70 kg - > 7 liter
- 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (5 liter)
Grundprincip vid rehydrering - vad ges i vanliga fall, hur mycket av förlusten ska ges och när?
Ringer-Acetat (beror på typ av förlust)
- 2/3 av förlusten på 4 timmar
- Resten på 20 h
- Därefter utifrån kliniskt svar - ex. “fönster” (diures, klinisk förbättring mm)
Vid kräkningar - NaCl
Isoton dehydrering
- Definition?
- Exempel?
- Ersätts med?
Isoton dehydrering
- Definition: Oförändrad P-osmolalitet = förlust båda vätska och elektrolyter
- Exempel: GI-förluster, peritonit (sekvestrering vätska det sk tredje rummet)
- Ersätt med Ringer-Acetat, dvs isotona lösningar
Hypoton dehydrering
- Definition?
- Exempel?
- Ersätts med?
Hypoton (hyponatrem) dehydrering
- Definition: Låg P-osmolalitet. Elektrolytförluster större än vätskeförluster
- Exempel: Iatrogen = tillförda natriumfattiga lösningar. Kräkningar (otillräckligt kompenserade vg elektrolyter)
- OBS! Hyponatremier kan orsaka konfusion, kramper, och koma. Kan vara i behov av intensivvård.
- Ersätt med NaCl ev hyperton lösning
Hyperton dehydrering
- Definition?
- Exempel?
- Ersätts med?
Hyperton (hypernatrem) dehydrering
- Definition: Hög P-osmolalitet. Vattenförluster större än elektrolytförluster.
- Exempel: Feber, dvs svettning och hög perspiratio, fasta, polyuri (t ex osmotisk diures), nedsatt vätskeintag äldre, iatrogent orsakad dehydrering hos pat med sondmat m högt natriuminnehåll
- Ersätts med iso- eller i ovanliga fall hypoton
Basalt behov - hur mycket behöver man (per kg kroppsvikt och dygn) av…
a) H2O
b) Na
c) K
d) Glukos
e) Kcal
a) H2O: 30 ml/kg/dygn
b) Na: 1,1 - 1,4 mmol/kg/dygn (1,2)
c) K: 0,6 - 0,7 mmol/kg (0,6)
d) Glukos: 2 g/kg (basalbehov CNS + blodbildande organ ca 5 g/h - 120 g/d = 480 kcal/d)
e) Kcal: 25 kcal/kg
Ge exempel på en typisk vätskeordination som täcker basala dygnsbehovet av vätska, elektrolyter, glukos/kcal!
Glukosdropp med tillsats av elektrolyter
Vätskebehov: ca 2 L Elektrolyter: ca 80 mmol Na, 40 mmol K Glukos/kcal: - 1 g glukos = 4 kcal - 1 L 5 % Glukos: 50 gram glukos - 1 L 5 % Glukos: 200 kcal
Hur ersätts pågående förluster?
Ringer-Acetat
Hur stor är blodvolymen hos en vuxen patient, räknat per kg kroppsvikt?
70 ml/kg
Beskriv “lethal triad of trauma/death”!
Lethal triad
1) Acidos
2) Koagulopati
3) Hypotermi
Den ena försämrar den andra - ond spiral!
Beskriv målvärden för optimal hemostatisk miljö beträffande faktorerna nedan:
- pH
- Kroppstemperatur
- Hb
- Ca2+
- pH > 7,2
- Kroppstemperatur > 36,5 grader
- Hb > 90 g/L
- Ca2+ > 1 mmol/L
Vilka prover bör tas vid pågående massiv blödning eller vid risk för massiv blödning? (Inför större kirurgi)
- Blodgruppering + BAS-test
- APTT, PK, Tak, Fibrinogen
- Artärblodgas (Hb, pH, Ca2+)
- Viskoelastisk analys (TEG/ROTEM) - vid pågående blödning
Undvik hypotermi!
I vilket förhållande ersätts erytrocyter, plasma och trombocyter vid massiv blödning?
Massiv blödning 4:4:1
4 E Erytrocyter
4 E Plasma
1 E Trombocytkoncentrat
Hur stor är volymen i ett erytrocytkoncentrat, hur fördelar sig vätskan i kroppens vätskekompartments, och med hur många enheter förväntar man sig att Hb ska stiga av en enhet?
Erytrocytkoncentrat
- 250 ml/E
- Stannar i blodbanan (PV)
- Höjer Hb ca 10 g/L
Hur stor är volymen i en enhet plasma, hur fördelar sig vätskan i kroppens vätskekompartments, och vilken fördel förutom volymsökning får man av plasma?
Plasma
- 250 ml/E
- Stannar i blodbanan (PV)
- Innehåller koagulationsfaktorer
Bortsett från blodprodukter finns fler läkemedel som kan vara viktiga att administrera vid akut blödning. Nämn tre.
- Fibrinogen 2-4 g IV
- Tranexamsyra/Cyklokapron (fibrinolyshämmare) 2 g (20 mg/kg)
- Kalcium om Ca2+ < 1 mmol/L
Varför bör man monitorera och vid behov ersätta eventuell kalciumbrist vid massiv blödning?
Kalcium, Ca2+
- Medverkar i bildningen och stabilisering av fibrin
- Fritt kalk binds upp av Citrat som finns i E-konc. Citrat metaboliseras vanligtvis snabbt av levern, men hinner ej metaboliseras vid massiv transfusion.
Vilka riktmärken bör man ha vid behandling av akut blödning?
OBS! Ej optimala hemostatiska förhållanden utan behandlingsmål!
Behandlingsmål
- Hb > 90 g/L
- Tpk > 100 vid stort trauma eller hjärnblödning, > 50 efter uppnådd hemostas
- Fibrinogen > 2-2,5 g/L
- Fritt kalcium > 1 mmol/L
- PK < 1,5
- Normalisering av APTT
Reversering av antikoagulantia
Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på trombocythämmare (ASA, Klopidogrel)?
Trombocyttransfusion
Desmopressin
Reversering av antikoagulantia
Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på Waran?
Protrombinkomplex (Ocplex) Vitamin K1 (Konakion)
Reversering av antikoagulantia
Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på lågmolekylärt heparin (LMWH)?
Protaminsulfat (kan ge viss effekt)
Reversering av antikoagulantia
Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på Faktor Xa-hämmare?
Beroende på läkemedel
- Protrombinkomplex
- rFVIIa (Novoseven)
Patientfall 1
Man i 40-års åldern, 70 kg, ASA 1. Planerad artroskopi som tar 1 h. Fastande sedan 4 h.
Hur mycket vätska ska han ha perioperativt?
Basalbehov: 30 ml/kg/dygn = 1,25 ml/kg/h
Vad han ligger back sen 4 h:
- H2O: 1,25 ml x 70 kg x 4 h = 350 ml
- Förluster ersätts med Ringer-Acetat
Hur stort är hans basalbehov under 2 h op:
- 1,25 ml x 70 kg x 2 h = 175 ml
- Basalbehov täcks med Glukos
Vad är hans förluster under 2 h operation - försumbart:
- 1 ml/kg/h (perspiratio) = 70 x 2 = 140 ml
Totalt: 665 ml
- Glukos 5 % med/utan elektrolyttillsatser som får gå med ca 90 ml/h
- Ringer-Acetat för att täcka förluster (tidigare och pågående)
Sammanfattande steg vid vätskebehandling!
1) Stabilisera enligt ABCDE - ersätt förlorad volym med kristalloid
- 2/3 de första 4 h
- Resten på 20 h
2) Underhållsvätska!
3) Ersätt pågående förluster
