Grundläggande anestesi Flashcards
Baseras på introduktionsföreläsning
Vilka tre komponenter ingår i en generell anestesi?
1) Hypnos (sömn, medvetslöshet)
2) Analgesi (smärtlindring)
3) Muskelrelaxation
Ge exempel på narkosläkemedel som används för medvetslöshet!
(4 läkemedel/grupper)
1) Propofol (vita guldet)
2) Thiopental (gult)
3) Ketamin
4) Narkosgaser
- Lustgas
- Sevofluran
- Isofluran
- Desfluran
- Enfluran
Ge exempel på narkosläkemedel för analgesi intraoperativt?
1) Fentanyl: rätt snabbt (5 min), rätt kortverkande om enstaka små doser (15-20 min)
2) Alfentanil (Rapifen): snabbt och kortverkande (10 min)
3) Remifentanil (Ultiva): snabbt och superkortverkande - bryts ner direkt, oberoende av njurar och lever
4) Morfin: långsam (30-40 min för peak), relativt långverkande (3-6 h ish)
Vilka två huvudgrupper av muskelrelaxantia finns och vad skiljer dem åt?
Muskelrelaxantia
1) Depolariserande: binder till och aktiverar ACh-receptorn kortvarigt - ger fascikulationer
- Snabbt tillslag (30 s) och kortverkande (upp till 10 min)
- Används vid RSI
2) Icke-depolariserande: binder till och hämmar ACh-receptorn och aktiverar inte
- Långsammare tillslag (beroende på läkemedel och dos, men runt 2 min oftast) och längre duration
- Används vid vanlig sövning (man måste maskventilera patienten i väntan på effekt)
- Exempel på läkemedel: Rokuronium (Esmeron), Tracrium (Atracurium), Vekuronium (Norcuron)
Vilka olika delar brukar man dela in narkosen i?
1) Induktion
2) Underhåll
3) Väckning
Beskriv den första delen av anestesin - dvs induktionen - från det att patienten kommer in på sal tills det att man är redo att ge läkemedel!
1) WHO-checklista inför operation (finns på operationssalen): fråga om allergier, vilket ingrepp som ska göras, luftvägsbedömning och diskutera anestesiologiska och/eller kirurgiska ev problem-moment
2) Koppla upp patienten och säkra/kontrollera infarter
- Bestäm övervakning!
- Ex frisk pat (ASA1) som ska genomgå lågriskkirurgi: 3-avlednings-EKG, icke-invasiv blodtrycksmätning, pulsoximetri, en/två medelgrov PVK, underhållsvätska
- Ex stor bukkirurgi hos hjärtsjuk patient: 3- eller 5-avl-EKG (ischemiövervaknkng, ovanligt), artärnål för invasiv blodtrycksmätning och täta blodgaser, hjärtminutvolymmätning (LiDCO, esofagus-EKG), pulsoximetri, grova PVK, CVK för Noradrenalin, transfusionsförberedelse (Level-1, blod på sal, vätskevärmare), ev regional anestesi (EDA) innan
3) Preoxygenera patienten
- 3 min normal andning med tät mask och 100 % O2
- Alt 8 djupa andetag under 1 minut
- Mål: EtO2 > 80 % (koncentrationen av syrgas i den sista luften i patientens expiration - dvs. koncentrationen av syrgas av gasen i patientens alveoler)
4) Ready to go!
Du har nu tagit in patienten på sal, kopplat upp, kontrollerat din infart.
Du har bestämt dig för att söva genom RSI. Vad står det för och hur skiljer sig en RSI från en vanlig sövning?
RSI, Rapid Sequence Induction
- Induktionsmetod som används när man bedömer att det föreligger en ökad aspirationsrisk
- Man vill minimera tiden från det att patienten tappar luftvägskontroll/-reflexer, får apné, till det att luftvägen är säkrad
- Undvika maskventilation (risk att insufflera magsäcken med luft)
Förhindra aspiration genom att:
1) Töm ventrikeln om möjligt (V-sond, suga i PEG)
2) Höjd huvudända
3) Undvika maskventilation efter att patienten somnat
4) Använda snabbverkande läkemedel direkt efter varandra utan att invänta effekten
5) Tub med ledare
Förbereda plan B vid aspiration genom att:
1) Koppla och sätta igång sug under patientens kudde
2) Beredskapsplan vid aspiration: huvudända ner, sug igång, patienten tippad neråt mot sidan, larma - vilken hjälp kan du få?
Du har nu tagit in patienten på sal, kopplat upp, kontrollerat din infart.
Du har bestämt dig för att söva genom RSI. Du har preoxygenerat till 80 % FeO2 (endexpiratorisk syrgaskoncentration). Vilka läkemedel ger du och i vilken ordning? (Pluspoäng för doser - viktjusterat)
Induktion - RSI
1) Alfentanil (Rapifen) 7-14 mikron/kg (10 mikron/kg)
2) Propofol 1,5-2,5 mg/kg (2 mg/kg)
3) Succinylkolin (Celokurin) 1 mg/kg
Ex. 70 kg pat:
- Rapifen 700 mikrog = 0,7 mg = 1,5 (avrunda uppåt till 2 ml) 0,5 mg/ml
- Propofol 140 mg = 14 ml 10 mg/ml
- Celokurin 75 mg = 1,5 ml 50 mg/ml
När du ser fascikulationer tar du bort masken och tittar ner med laryngoskopet
Du har nu tagit in patienten på sal, kopplat upp, kontrollerat din infart.
Du har bestämt dig för att söva genom en vanlig induktion (ej förhöjd aspirationsrisk). Du har preoxygenerat till 80 % FeO2 (endexpiratorisk syrgaskoncentration). Vilka läkemedel ger du och i vilken ordning? (Pluspoäng för doser - viktjusterat)
Vanlig induktion (ej RSI)
1) Snabbverkande opioid - välj vilken beroende på ingreppets längd, ex:
- Fentanyl 2 mikrog/kg
- Alfentanil (Rapifen 7-14 mikrog/kg)
- Remifentanil - oftast via sk. TCI (target controlled infusion) tillsammans med Propofol (separat slide)
- Invänta effekten - fråga patienten när det “snurrar till”
2) Induktionsmedel - vanligtvis Propofol 1,5-2,5 mg/kg
- När patienten har somnat (loss of verbal contact med Propofol) friar du luftvägen och försöker ventilera, med hjälpmedel om så behövs
- Går ventilation bra? Gå vidare till steg 3
3) Muskelrelaxantia - icke-depolariserande
- T.ex. Esmeron (Rokuronium) 0,6 mg/kg
Invänta effekten från muskelrelaxantia i ca 2 minuter - håll luftvägen fri och ventilera patienten under tiden. Håll koll på cirkulationen och ge understödjande läkemedel vb under tiden.
I samband med induktionen känner du till att samtliga läkemedel som används för att försätta patienten i tillräckligt djup narkos för laryngoskopering också kommer att påverka patientens fysiologi.
På vilket sätt påverkar de läkemedel du ger under induktionen vitalfunktionerna? Förklara utifrån A-B-C-D och de 3 huvudgrupper av läkemedel som ges!
A, luftväg:
- Sederande läkemedel (opioider och induktionsmedel) samt muskelrelaxantia gör att svalg-/larynxmuskulatur relaxeras och svalg-/luftvägsreflexer förloras
- Man tappar luftvägen (ofri) och kan inte skydda den (osäker)
B, andning:
- Starka opioider, induktionsmedel och muskelrelaxantia ger i tillräckligt hög dos apné - patienten förlorar spontanventilation
C, cirkulation:
- Ffa induktionsmedel ger en vasoplegi (perifer vasodilatation i vener - förlust av preload, och arterioler/artärer - förlust av SVR), och i viss utsträckning en kardiodepressiv effekt vilket leder till blodtrycksfall och hypoperfusion till organ och vävnader
- Även starka opioider kan sänka blodtrycket i lägen där det sympatiska pådraget håller uppe blodtrycket, ex. vid trauma
D, CNS:
- Opioider och induktionsmedel påverkar medvetande och anestesi och ger i tillräckligt hög dos också viss mått av muskelavslappning
- Muskelrelaxantia påverkar INTE medvetande och smärta - se till att patienten sover och är väl smärtlindrad innan relax ges
Patientfall A
Du ska söva en kvinna som ska genomgå en laparoskopisk kolecystektomi pga akut kolecystit. Hon är i 50-års åldern, har hypertoni (Enalapril) sedan tidigare och ett BMI på 37, men är för övrigt frisk.
Hennes utgångsparametrar är följande: SpO2 97 %, AF 22, Bltr 120/75, puls 110. Temp 38,3. Hon känns varm perifert, hon har en normal kapillär återfyllnad och är helt vaken och orienterad, men smärtpåverkad. Hon har fått totalt 15 mg Morfin IV på avdelningen. I luftvägsbedömningen skriver din kollega följande: mallampati 3, något kort TM-avstånd, snarkare men ingen diagnosticerad OSAS.
Vilka risker ser du med induktionen? Utgå ifrån A-B-C.
A, luftväg:
- Aspirationsrisk: akut bukåkomma som kräver morfin (vilka tillsammans bidrar till en gastropares och ventrikelretention), BMI 37
- Potentiellt svår luftväg: mallampati 3, kort thyromentalt avstånd, snarkare och potentiellt OSAS, BMI 37
B, ventilation:
- Potentiellt svår ventilation: BMI 37, OSAS, laparoskopisk kirurgi (blåser upp magen, minskar FRC)
- Risk för snabb desaturering: BMI 37, akut bukåkomma, feber
C, cirkulation:
- Takykardi och feber som kan bero på dehydrering/preseptiskt tillstånd - ökad risk för blodtrycksfall
- Hypertoni i botten - kräver högre MAP-mål
- Hypertonimedicinering - RAS-blockad kan ge svårhanterat blodtryck intraoperativt
- Våra läkemedel för induktionen kommer i sig att ge en vasoplegi, vilket minskar preload och SVR, och i viss utsträckning även hämmar hjärtat
Patientfall A
Du ska söva en kvinna som ska genomgå en laparoskopisk kolecystektomi pga akut kolecystit. Hon är i 50-års åldern, har hypertoni sedan tidigare och ett BMI på 37, men är för övrigt frisk.
Hon är fastande och har fått premedicinering med 1 g Alvedon och 10 mg Oxycontin PO.
Du väljer att söva enligt RSI pga akut morfinkrävande bukåkomma samt BMI på 37.
Du ger 1 mg Rapifen, 150 mg Propofol och 75 mg Celokurin. Efter läkemedel har givits noterar anestesisjuksköterskan att radialispulsen blivit svagare. Hen tar då om blodtrycket som nu visar 75/40.
Vad beror blodtrycksfallet på och hur åtgärdar du det?
Eftersom du nu förutspådde att blodtrycket hade kunnat sjunka förberedde du med blodtryckshöjande läkemedel.
1) Efedrin 5 mg/ml: både alfa- och beta-adrenerg effekt (agonism), genom både direkt stimulering på receptorerna men också en endogen frisättning av noradrenalin
- Dos 2,5-10 mg IV
- Ges vid lågt blodtryck + låg puls
2) Fenylefrin 0,1 mg/ml: ren alfa-1-agonist - ren vasopressor utan kardiell aktivitet
- Dos 0,05-0,1-0,2 mg IV, eller i pump mellan 5-10 mg/h
3) Vätska!
- Kanske i detta fall det viktigaste för patienten
+ Skulle patienten inte svara på ovanstående är nästa steg noradrenalin
Patientfall A
Du har nu administrerat dina läkemedel, ökat droppet till maxfart och gett 5 mg Efedrin IV. Hon svarar väl på det och blodtrycket går upp till 100/70.
Parallellt med detta ser du fascikulationer och är redo att laryngoskopera. Eftersom det är en RSI är sugen såklart igång, huvudändan höjd och patienten väl preoxygenerad. Eftersom luftvägen bedömdes som svår använder du från början ett videolaryngoskop med Macintosh 3 blad.
När du tittar ner verbaliserar du allt du ser - epiglottis och stämband. Du för ner tuben och ber sköterskan dra ledare och kuffa.
Beskriv vad du och anestesisjuksköterskan gör för att verifiera tubläget!
Verifiera tubläge efter induktion
1) Koppla på till ventilatorslangarna och ge ett andetag samtidigt som sköterskan lyssnar i magen - om det är tyst går du vidare till 2
2) Se att du får endtidal koldioxidkurva
3) Ge fortsatta andetag och be anestesisköterskan lyssna bilateralt - om liksidiga bilaterala andningsljud - slå på kontrollerad ventilation via maskinen
Du har efter tejpning av tuben säkrat A
Patientfall A
Du har nästan säkrat A och vill ställa in ventilationen samtidigt som anestesisköterskan tejpar tuben.
Vad är normal ventilation (AF, tidalvolym, minutventilation, PEEP)?
Ventilation
AF 10-20 (16)
Tidalvolym 5-7 ml/kg (6)
Minutventilation 5-8 L/min
PEEP: det endexpiratoriska trycket i luftvägarna - dvs. det tryck som håller luftvägarna öppna vid slutet av expirationen - normalvärde 5 cmH2O
Patientfall A
Du har nu säkrat A-B och vill kontrollera och lägga ett mål för C genom operationen.
Vilket MAP-mål (medelartärtryck) anser du är adekvat för din patient? Motivera!
MAP-mål bör i vanliga fall ligga > 65 mmHg
- Studier har visat att även friska patienter gynnas av denna gräns
Eftersom vår patient har en hypertoni och sannolikt är habituerad till ett högre blodtryck rekommenderar du istället ett mål kring 70-75 mmHg!
