Vascularites (Item 189) Flashcards
Définition des vascularites ischémiques ?
Quels types d’atteinte peut-on observer ? (3)
Quelles sont les caractéristiques histo de l’atteinte inflammatoire des parois vasculaires ?
- Vascularites systémiques = atteinte vasculaire + inflammatoire
On peut observer :
- Ischémie tissulaire
- Purpura : pour les vaisseaux de petit calibre
- Anévrismes : pour les moyens ou gros vaisseaux
Atteinte inflammatoire concerne les parois vasculaires :
- Siège d’un infiltrat leucocytaire qui évolue → fibrose
- Nature des C infiltrantes est très variée et change au cours de l’évolution de la vascularite
* D’abord : PNN, voire des polynucléaires éosinophiles
* Puis : LB ou LT, plasmocytes, C géantes multinucléée
* Enfin : histiocytes et fibroblastes caractéristiques de la phase cicatricielle
Quels sont les 2 types de lésions anatomiques des infl vasculaire ?
Infl vasculaire se caractérise par 2 types de lésions anatomiques :
- Nécrose fibrinoïde de la paroi (couleur de la fibrine)
- Thromboses qui => extravasation des érythrocytes
Comment se fait la classification des vascularites ? (3 groupes : 2, 2, 6)
« Gros vaisseaux » = vaisseaux avant leur entrée dans les organes
=> vascularites granulomateuses pour lesquelles il n’y a pas de nécrose fibrinoïde :
- Horton (= artérite à C géantes)
- Maladie de Takayashu
« Moyens vaisseaux » = vaisseaux viscéraux et leurs principales branches de division
=> vascularites nécrosantes avec nécrose fibrinoïde :
- Maladie de Kawasaki
- PAN
« Petits vaisseaux » = artérioles et capillaires
=> vascularites nécrosantes avec nécrose fibrinoïde +/- Ac anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) :
- Granulomatose avec polyangéite (Wegener) : ANCA
- Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (Churg and Strauss) : ANCA
- Polyangéite micrsocpique : ANCA
- Pupura d’Henoch Schönlein
- Cryoglobulinémies
- Angéites leucocytoclasiques cutanés
Physiopathologie :
Quels sont les facteurs suspectés dans leur apparition ?
Selon la présence ou non de quel marqueur peut-on différencier 2 groupes ?
Quelles sont les vascularites associées aux ANCA ? (3)
Mécanisme physiopathologique ?
3 maladies dans cette catégorie :
- Polyangéite microscopique (MPA)
- Granulomatose avec polyangéite (GPA, Wegener)
- Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (EGPA, Churg et Strauss)
Mécanisme :
- Présence d’ANCA => activation des PNN => infl des vaisseaux => activation des monocytes et macrophages qui eux attirent des LT activés par le contexte infl => LT produisent des cytokines accroissant l’activation des macrophages => formation de granulomes associée à nécrose fibrinoïde
- Cicatrisation de cette réponse infl => fibrose pouvant => séquelles
Quelles sont les vascularites non associées au ANCA ? (5)
Quels sont les isotypes des complexes immuns circulants du pupura rhumatoïde ? des autres ?
Mécanisme ?
Maladies concernées :
- Purpura rhumatoïde de l’adulte
- Vascularites associées aux cryoglobulinémies
- Périartérite noueuse
- Vascularites (ou angéites) d’hypersensibilité dues à des ttt (pénicillines, sulfamides)
- Vascularites liées : infections bactériennes/virales persistantes, tumeurs solides ou hémoP
* Ag VHB, HBs ou HBc => PAN
* VHC => cryoglobulinémies
* Tumoral ou médicamenteux => vascularite d’hypersensibilité
* Le +svt inconnu
Réponse infl => prod impte d’Ac => grande quantité de complexes immuns circulants
- Purpura rhumatoïde : complexes immuns à lgA
- Autres cas : complexes immuns à lgG ou lgM
Mécanisme :
- Ces complexes immuns se déposent ou précipitent dans les vaisseaux de moyen ou de petit calibre => activation complément, agrégation plaquettaire et finalement infl vasculaire
- Réaction infl => afflux de PNN => destruction endothéliale et nécrose pariétale
- Agrégation plaquettaire => thromboses
Devant quels points d’appel clinique suspecte-t-on une vascularite ? (11)
Devant quels points d’appel biologique ? (3)
Diag de vascularite systémique évoqué devant 1 ou pls signes, d’autant +qu’ils sont associés :
- AEG inexpliquée
- Purpura vasculaire infiltré
- Nécrose cutanée, gangrène ou ulcère digital
- Arthralgies inexpliquées d’horaire infl
- Myalgies
- Mono- ou polyneuropathie axonale
- Sd pneumo-rénal
- Hématurie et/ou ptnU
Signes biologiques d’alerte :
- ANCA
- Cryoglobuline et/ou
- Sd infl inexpliqué
Quels sont les ttt de base ? (2)
Quels sont les éléments considérés pour adapter le ttt à la sévérité ? (5)
Cb de temps de ttt pour 90% de rémission ?
Les rechutes sont-elle freq ?
Comment doivent être tjrs considérés ces patients ?
- Ttt = corticoïdes et immunosuppresseurs
Adapté à la sévérité de la maladie évaluée par le score de gravité FFS (Five Factor Score) :
- Chaque item reçoit 1 point
- Items considérés :
* Atteinte rénale : créatinine > 150 mmol/L
* IC
* Atteinte digestive
* Absence d’atteinte ORL
* Age > 65 ans
- Ttt prolongé >18 mois => rémission ≈ 90%
- Mais rechutes freq => ttt d’entretien indispensable
- Tjrs considérer ces patients immunodéprimés (maladie + traitement)
Périartérite noueuse
Prévalence ?
A quel âge ? pic ? sex-ratio ?
Sur quels éléments repose le diag ? (3)
- Cliniques évocatrices
- angéite nécrosante segmentaire à l’histo
- anomalies angiographiques à type de microanévrismes, d’infarctus rénaux, de sténoses artérielles et d’oblitérations
Quelles sont les différentes atteintes cliniques possibles de la PAN ?
- Atteinte musculaire 50%
- Arthralgies
- Signes neurologiques périphériques
- Atteintes du SNC
- Manifestations cutanées : 25%
- Manifestations vasculaires périphériques
- Manifestations pulmonaires
- Manifestations rénales
- Tractus génito-urinaire
- Manifestations cardiaques
- Manifestations digestives
- Atteinte oculaire
Atteintes musculaires :
Quels peuvent être les signes cliniques ?
Les CPK peuvent-elles être normale ?
- *- Myalgies** intenses et diffuses, spontanées ou à la palpation
- *- Amyotrophie** possible, séquellaire de l’atteinte nerveuse
- Parfois myosites localisées
- Malgré intensité des dlr : taux de CPK peut être normal
Arthralgies :
Quelles atteintes cliniques ?
- Atteinte des grosses articulations : genoux, coudes, chevilles, poignets
- Sans atteinte des ceintures
- Polyarthrites possibles, non érosives
Signes neurologiques périphériques :
Quels types d’atteintes ? (2)
ENMG ?
Evolution ?
Atteintes cliniques :
- Mononeuropathie multiple :
* Topographie distale : nerf fibulaire commun (SPE) et nerf tibial (SPI), territoire radial, territoire cubital
* Installation rapide
- => douleurs + paresthésies précessives + œdèmes segmentaires ne prenant pas le godet
- Atteinte sensitivomotrice : signes sensitifs prédominants, sans atteinte de la Se profonde
- Atteintes des nerfs crâniens : rares
ENMG : atteinte axonale
Evolution : poussées successives avec régression lente sous l’influence du ttt + rééducation
Atteintes SNC :
Signes cliniques ?
PL ?
- Comitialité + déficits centraux
- PL : +svt normal
Manifestations cutanées :
Quelles peuvent-elles être ?
- Purpura vasculaire infiltré, polymorphe → lésions bulleuses puis nécrotiques
- Urticaire fixe peu ou pas prurigineuse
- Nodules en nombre variable, disséminés sur tout le corps, 1 cm de diamètre et disparaissant rapidement
- Livedo racemosa (marbrures) ou reticularis (filet)
- Ulcérations
- Gangrènes
Manifestations vasculaires périphériques :
Lesquelles ? (2)
- Thromboses artérielles
- Acrosyndrome touchant tous les doigts, même le pouce
Manifestations pulmonaires :
Lesquelles ?
- Normalement abs => doivent faire évoquer une autre vascularite ou autre diag
Manifestations rénales :
Quelle atteinte classique ?
Quelle CI ?
- Classiquement : néphropathies vasculaires avec IRénale aiguë oligoanurique
* Mauvais pronostic
* HTA maligne
- CI à la pct°-biopsie rénale car microanévrismes
Tractus géniot-urinaire :
Quelles atteintes ? (2)
- Sténoses urétérales rares
-
Orchite : rare, mais très évocatrice => possible circonstance clinique de découverte
* Uni- ou bilatérale, aseptique
Manifestations cardiaques :
Atteintes de quelles tuniques ?
autre ?
- Atteinte des 3 tuniques
- HTA
Manifestation digestives :
Quelles atteintes ?
Quelle partie du TD ?
- Sont les +sévères
- Douleurs abdominales
- Tout le tractus digestif peut être atteint mais grêle++ avec perforations et/ou hémorragies
Atteinte oculaire :
Quelles atteintes ? (3)
- Decollement de rétine bilatéral
- Nodules dysoriques
- Iridocyclite
Biologie :
Y a-t-il des caractéristiques biologiques affirmant le diag ?
Quels sont les stigmates biologiques possibles ? (6)
- Pas de critères bio formels pour un diag de certitude
Stigmates bio :
- Sd infl
- Hleucocytose +/- hyperéosinophilie inconstante
- Bilan immunologique : pas d’ANCA
- Complexes immuns circulants et un abaissement du CH5O possible
- Infection VHB : 10-40%, avec AgHBs persistant
- Sérologie VHC n’est (+) que dans 5-15%
Angiographie :
Comment peut-elle être utile au diag ?
Quand est-elle recommandée ?
Peut être utile au diagnostic :
- Recherche anévrismes artériels = microanévrismes des artères de moyen calibre, surtout abdominales et rénales dans la PAN classique
- Autres lésions = infarctus, hématomes et anévrismes artérioveineux
Recommandé si : suspicion de PAN pour s’assurer de l’abs de microanévrismes qui CI la PBR
ENMG :
Que permet-elle ?
Que cherche-t-on à mettre en évidence dans la biopsie ?
ENMG permet :
- Montrer atteinte axonale
- + guide biopsie : impte à réaliser
* = biopsie musculaire dans un territoire distal atteint caractérisé par une atrophie neurogène ou une biopsie neuromusculaire guidée en cas de neuropathie périphérique
* /!\ au caractère segmentaire des lésions
- Objectif biopsie : mettre en évidence une vascularite nécrosante des vx de moyen calibre
Anapath :
Quels sont les signes objectivés possibles ?
Sur quelles artères ne peut-il pas y avoir d’atteinte ?
Peut-il y avoir pls type de lésion en même temps ,
A quoi sont liées les lésions viscérales ?
A quoi sont liées les lésions musculaires ?
Objective lésions de vascularite des moyens vaisseaux
- Nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire
- Réaction infl périvasculaire (granulome polymorphe)
- Stades +tardifs : fibrose cicatricielle
- Atteinte segmentaire possible sur toutes les artères sauf les artères pulmonaires
- Possible d’observer pls types de lésions au même moment car évolution par poussées
- Lésions viscérales sont ischémiques = conséquence des oblitérations vasculaires
- Lésions musculaires liées à l’atrophie neurogène IIR à l’atteinte des vasa nervorum et ne sont pas des lésions de nécrose ischémique musculaire
Quelle sont les évolutions possibles ?
- Affection aiguë et pouvant régresser avec ou sans séquelles → guérison définitive
- Existe formes de PAN suraiguës, aiguës, à rechute et localisées
- Maladie est de +en +rare (++)
A quoi est surtout lié le pronostic ?
Quel risque d’évolution si abs de séroconversion et une fois la PAN gurérie ?
- A la précocité du diag et la rapidité du ttt => évite séquelles rénales ou neuro
PAN + Ag HBs :
- Si abs de séroconversion et une fois la PAN guérie : 30% d’évolution → cirrhose hépatique
Traitement :
Si FFS = 0 ?
Si FFS > 1
Si formes graves ?
Si formes systémiques d’intensité modérée ?
Si PAN avec HBs ou HBc ?
Si FFS = 0 : corticoïdes 1 mg/kg/jour, seuls
Si FFS > 1 : en bolus ou associés aux immunosuppresseurs
Formes graves : Cyclophosphamide (EndoxanR) : en bolus (n = 6)
Si formes systémiques d’intensité modérée : immunosuppresseurs = azathioprine ou MTX
Indiqués seulement pour les PAN avec HBs ou HBc : échanges plasmatiques + ttt antiviral
Polyangéite microscopique
Quelle différence avec la PAN ?
Quel marqueur à la biologie présent à 70% ?
≠ majeure = imptce de l’atteinte rénale au 1er plan :
- *- Rapidement évolutive**
- Type de glomérulonéphrite plutôt que de néphropathie vasculaire
- IRénale rapide avec hématurie, ptnU glomérulaire +/- sd néphrotique
- PBR à réaliser car abs de microanévrismes rénaux
Biologie : pANCA anti-myéloperoxydase (MPO) à 70%
Granulomatose à éosinophiles avec polangéite
Définition ?
Quelle atteinte clinique est constante ?
- Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (EGPA) = angéite granulomateuse nécrosante multi-segmentaire avec nécrose fibrinoïde inconstante et des granulomes infl périvasculaires contenant des éosinophiles
- Atteinte pulmonaire à type d’asthme constante
Sur quel terrain survient-elle ?
S’installe svt cb de temps après l’asthme ?
Quelles sont les atteintes cliniques possibels ?
- Maladie peu freq presque tjrs sur terrain allergique avec un asthme grave, tardif (> 30 ans) et éosinophilie périphérique imtpe
- Vascularite systémique s’installe en moyenne 2-3 ans après l’asthme, par AEG + fièvre
Manifestations cliniques:
- Manifestations pulmonaires, associées ou non à l’asthme
- Manifestations ORL :
- Manifestations rénales :
- Manifestations cutanées, neurologiques, digestives, articulaires et musculaires = PAN
- Atteintes cardiaques : freq
Manifestations cutanées, neurologiques, digestives, articulaires et musculaires = PAN
Manifestations pulmonaires :
Quels signes à la radio ?
Quelle complication freq ?
Radio pulmonaire :
- Images d’infiltrats non systématisés labiles avec opacités nodulaires floues
- Epanchement pleural riche en éosinophiles possible
Hémorragies intra-alvéolaires 8-12%
Manifestation ORL :
Quels signes cliniques ? (4)
Quelles atteintes fonctionnelles ?
- 1er plan dans 70% des cas
- *- Sinusite non destructrice** (à l’inverse de la maladie de Wegener)
- *- Obstruction nasale
- Rhinite allergique
- Polypose nasale**
- Peuvent => anosmie et surdité de transmission
Manifestations rénales :
Quelles manifestations ?
Tjrs associé à quel marqueur ?
atteinte rénale = à la polyangéite microscopique mais bcp moins freq
- Tjrs associées à un ANCA
Atteinte cardiaque :
Chez qui est-elle freq ?
Quelles tuniques peuvent être atteintes ?
- Surtout chez patients ne développant pas ANCA
- 3 tuniques peuvent être atteintes : péricardite, myocardite pouvant => IC, TdR, mort subite
- Endocardite => fibrose endomyocardique
Biologie :
Quelles caractéristiques ?
- Sd infl 1er plan
- Hleucocytose
- Eosinophilie > 1 G/L
- Pas d’Ac antinucléaires + CH5O normal alors qu’il peut exister des complexes immuns circulants
- pANCA : 40 %, = MPO (fluorescence périnucléaire caractéristique des anti-myéloperoxydase)
Quelles lésions font le pronostic ?
- Pronostic vital par l’atteinte cardiaque avec IVG et TdR
- Lésions pulmonaires sévères peuvent => asthme grave, IRespi aiguë, PNP voire hémorragies intra-alvéolaires
Traitement :
Si score FFS = 0 ?
Si scores > ?
Si score FFS = 0 : corticoïdes seuls 1 mg/kg/jour
Scores > : corticoïdes en bolus + immunosuppresseurs comme cyclophosphamide, suivis d’azathioprine en entretien
Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
Débute et prédomine sur quelle atteinte ? (2)
Quelles sont les 3 types de lésions histologiques ?
Quelle lésion guide le pronostic ?
- Débute et prédomine sur VAS et poumon
On retrouve 3 types de lésions :
- Plages massives de nécrose de liquéfaction liées à infarctus pulmonaires par obstruction vasc
- Granulomes autour de cette nécrose
- Angéite nécrosante
Pronostic guidé par dvpmt ou non d’une glomérulonéphrite segmentaire et focale
A quel rang de freq des vascularites ?
Peut survenir à quel âge ? quel pic de fréquence ?
Quel sex-ratio ?
Pathologie rare, mais +freq que les autres vascularites ci-dessus
Peut survenir à tout âge, Pic de freq autour de 60 ans
Sex ratio = 1
Comment évoluent les symptômes sur 3 périodes ?
1/ Symptômes insidieux nasosinusiens et respi d’allure infectieuse
2/ Après qq semaines/mois : AEG fébrile avec ↑° signes pulmonaires/ORL :
- Atteinte sinusienne s’aggrave
- Epaississement muqueux
- Masses bourgeonnantes intrasinusiennes
- Erosions osseuses
- Epistaxis
3/ En phase évoluée : extension locale des lésions des VAS avec perforations et pansinusite
Manifestations systémiques :
Quelles sont-elles ?
Arthralgies, myalgies, granulomes faciaux et svt atteinte rénale grave
Manifestations pulmonaires :
Quels signes cliniques ?
Quels signes radio ?
Quelles caractéristiques au LBA ?
Quel est le meilleur examen diag ?
Signes cliniques :
- Toux sèche avec dyspnée +/- hémoptysies
- Jamais d’asthme dans ce contexte
- Hémorragie intra-alvéolaire 8-12 % des cas
- Sténoses trachéales/laryngées
Radio pulmonaire : qq nodules de 0,5-10 cm de diamètre (moins de 10) svt excavés, des infiltrats et des épanchements pleuraux
LBA : alvéolite lymphocytaire +/- hémorragique
Meilleur examen diag = biopsie pulmonaire chir (mieux que biopsies bronchiques par fibroscopie)
Manifestations ORL :
Quels signes ?
- Obstruction nasale persistante / sinusites / rhinites => formation d’ulcérations avec granulations → perforation
- Signes cliniques = épistaxis + rhinite croûteuse
Lésions rénales :
Quelles atteintes ?
- Hématurie microscopique +/-ptnU glomérulaire
- +/- sd néphrotique
- Voire IRénale aiguë
- PBR peut être réalisée car il n’y a pas de microanévrisme
- Glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale avec prolifération extracapillaire
Quelles peuvent les manifestations génito-urinaire ? cutanées ? neurologiques ?
Plan génito-urinaire :
- Sténoses urétérales
Manifestations cutanées :
- = autres vascularites, avec des nodules, ulcérés ou non, sur la face, les poignets, les coudes et des granulomes faciaux
Plan neurologique :
- Mononeuropathie multiple sensitivomotrice
Quelles peuvent être les atteintes ophtalmologiques et cardiologiques ?
Manifestations ophtalmologiques :
- Vascularite nécrosante où elles sont les +freq
- Sclérite et épisclérite
- Pseudotumeur de l’orbite peut => exophtalmie
- Conjonctivite et atteinte vasculaire de l’art et de la veine rétiniennes (=autres vascularites)
Plan cardiologique :
- Péricardite, myocardite et une atteinte microvasculaire => coronarite
Biologie :
Quelles sont les caractéristiques ?
- Sd infl est encore au 1er plan
- Pas d’Ac antinucléaires et CH50 normal
- Peut exister des complexes immuns circulants -
cANCA : PR3 (fluorescence cytoplasmique caractéristique des anti-protéinase)
→ pathognomoniques
* Présents dans 50% des cas localisés avec lésions ORL et pulmonaires
* Présents dans 80-90 % des formes diffuses
Traitement :
2 ttt d’induction possible ?
Quel ttt d’entretien ?
Ttt d’induction
- Corticoïdes :
* Bolus
* Puis 1 mg/kg avec dégression progressive
- On associe :
* Soit bolus de cyclophosphamide (EndoxanR)
* Soit 4 perfusions d’Ac anti-CD20 (rituximab) pour éliminer pop LB autoréactive
Ttt d ‘entretien :
- Corticoïdes à faible dose
- Associés :
* Soit à perfusions de rituximab /6 mois
* Soit à immunosuppresseurs (MTX ou Azathioprine)
- Si LT CD4 < 250/mm3 : prophylaxie anti-infectieuse par sulfaméthoxazoletriméthoprim (BactrimR)
Résumé des atteintes des vascularites
