Lupus érythémateux disséminé. SAPL (Item 190) Flashcards
Physiopathologie du lupus :
Correpond à une Hactivité de quel $ immun ?
Quels sont les 2 mécanismes expliquant la +grde freq des dépôts ?
- Hyperactivité du $ immun humoral et Caire=˃ cascades d’évènements infl =˃ prod auto-Ac =˃ diverses lésions tissulaires
≠ mécanismes:
- Dépôts non spé de complexes immuns circulants dans des organes prédisposés : rein, peau, tissu synovial
- Formation locale de dépôts d’immuns complexes intra-tissulaires dirigés contre des auto-Ag tissulaires spé de certains organes
Quels sont les 4 grandes catégories de FR du lupus ?
- FR génétiques
- FR environnementaux
- FR immunologique
- FR endocriniens
Facteurs génétiques (voir détails dans cours) :
Quel % de lupus familiaux ?
- Lupus familiaux : 4-12%
Quels sont les 3 facteurs immunologiques ?
- Défaut de clairance des corps apoptotiques et des compelxes immuns circulants
- Activation inappropriée du réseau des C dendritiques (C présentatrices d’Ag professionnelles)
- Lymphocyte B :
- Perte de tolérance vis-à-vis d’Ag du soi =˃ prod auto-Ac contre Ag d’origine nucléaire
- LB = C présentatrice d’Ag pour activation LT
- LB activé : sécrètent cytokines pro-infl =˃ infl loclae
→ pour tous ces rôles = une des ppales cibles du ttt
Quels sont les 4 principaux facteurs environnementaux ?
- Photoexposition solaire = FR connu : UV =˃ lésions cutanées + poussées évolutives
- Tabac : par action pro-infl
- Imputabilité des agents tansmissibles évoquée sur des données épidémio : EBV, CMV, parvovirus B19
- Certains ttt (svt limité à forme cutanées et articulaires)
Quel facteur endocrinien semble pouvoir être incriminé ?
Oestrogènes : car ↑ prévalence chez femme jeune + poussée lors de la grossesse
Epidémiologie :
A quel rang des maladie systémique ?
Prévalence en France ?
Sexe-ratio ?
Quelles sont les pop les +touchées ?
- 2ème : derrire Gougerot
- Prévalence en Fr : 47,1/100000 dont 88% femme
- 9 femmes/1homme
- Pop noires et asiatiques des Etats-Unis ou caraïbes : prévalence ˃ sujets blancs (Sujets noirs en Afrique : prévalence ˂)
Pourquoi le diagnostic doit-il être précoce ?
Une fois le diag fait : quel atteinte doit-on systématiquement dépister ?
Comment se fait le diag ?
- Car des atteintes viscérales peuvent mettre en jeu le pronostic vital (PMZ)
- Atteinte rénale +++
- Diag se fait : sur un faisceau d’argument clinique et biologique cumulatif (les éléments n’ont pas besoin d’être présents en même temps)
Quels sont les 2 principaux tableaux cliniques ?
Qu’est ce que le sd de chevauchement ?
Quels sont les 2 modes d’apparition possibles ?
2 ppaux tableaux cliniques :
- Atteintes cutanéo-articulaire : formes bénignes et freq
- Atteintes viscérales : formes + rares et + sévère
Sd de chevauchement= association à une autre maladie :
- Auto-immune systémique : Gougerot-Sjögren ++
- Spécifique d’organe : thyroïdite, maladie de Biermer …
Mode d’apparition :
- Progressif : apparition successive de pls signes cliniques
- Assez brutal : déclenché par expo solaire, grossesse, épisode INF, trauma psy/phy ou ttt
- Rq :
- Signes cliniques variables => nbreux tableaux cliniques poussent à rechercher la maladie
- Formes pauci-symptomatique nombreuses =˃ argument diag biologique d’une grde imptce*
Quels sont les grandes catégories d’atteinte du lupus ? (11)
- Signes généraux
- Manifestations articulaires et musuclaires (60-90%)
- Atteinte osseuses (5%)
- Atteintes cutanéo-muqueuses (60-70%)
- Atteintes rénales (30-50%)
- Manifestations cardiaques (10-30%) et vasculaire
- Manifestations pleuropulmonaires (15-40%)
- Manifestations neuropsychiatriques (20-50%)
- Manifestations gg et spléniques (10-50%)
- Atteintes digestives et hépatiques
- Atteintes oculaires
Quels sont les signes généraux ? (3)
Que traduisent-ils ?
- Fièvre, asthénie, anorexie
- Svt signes d’évolutivité de la maladie
Quelles sont les manifestations articulaires et musculaires ? (5)
Arthralgies migratrices des petites articulations (doigts, poignets) : 25%
- *Arthrites :** 65%,
- Mono-arthrite rare : suspicion complication INF
- Parfois vrai tableau de polyarthrite bilatérale symétrique et distale (++ genoux, carpe, doigts IPP)
- Ces arthrites sont rarement destructrices : peu d’érosion
- Analyse liquide articulaire : peu informatif (faiblement infl)
- Exceptionnellement : déformations par subluxation tendons des doigts = rhumatisme
Ténosynovites (fléchisseurs doigts++) possibles
Myalgies et faiblesse musculaire freq : parfois motif e consultation
- *Myosite** et atrophies musculaires (+ grave) : sont rares
- Atteinte musculaire svt associée aux Ac anti-RNP
Quelles caractéristiques cliniques différencient le LED et la PR sur les atteintes articulaires ? (4)
Caractéristiques cliniques différenciant le LED de la PR :
- Caractère migrateur et fugace des arthralgies/arthrites
- Dérouillage matinal + court
- Discordance impte entre intensité dlr et signes objectifs de l’ExCl
- Non destructeur hors : subluxation métacarpophalangiennes, déviation ulnaire et laxité articulaire
Quels ttt peuvent => des symptômes musculaires ?
Quelles évolutions des enzymes musculaires dans ce cas ?
Comment améliorer les symptômes ?
- cortico + sevrage trop rapide
- prise hydroxychloroquine peuvent
- Enz musculaires restent à des [c°] N et ↕ ttt =˃ amélioration sympt
Quelles sont les atteintes osseuses ? (3)
- *Ostéonécrose aseptique ++** (tête fémorale/humérale) : svt induite par corticoT
- Svt bilat’ et asympt
- Rôle Ac anti-phospholipide discuté
Ostéoporose ou simple ostéopénie : ˃ 20% (lié au lupus)
Risque de # accru
Atteintes cutanéo-muqueuses :
Concerne plus le LED aigu ou chronique ?
Quelles sont ces atteintes ?
- +svt manif du lupus érythémateux aigu
Atteintes cutanées:
- Eruption érythémato-oedémateuse ou squameuse en vespertilio (ailes de chauve souris) sur : joues, nez → front, orbites, cou, décolleté (90%), respectant sillons nasogéniens
- Plaques érythématosquameuse zone photoexposées : dos des mains : lésions lupique touchent surtout zones interarticulaires, respectées dans la dermatomyosite (10-60% des cas)
* photosensibilité
- Lésions muqueuses si lupus actifs :érosif, surtt gencives/palais/ joues / lèvres (1-30%)
- Lésions discoïdes : limites nettes avec centre atrophique (lupus chro discoïde)
- Purpura (lésion de vascularite)
- Acrosyndrome : parfois authentique sd de Raynaud (30%)
- Lésions évoquant SAPL : livedo, ulcère veineux pseudo-phlébitique, hémorragie sous unguéale (˂ 10%)
Quand réalise-t-on la biposie ?
Que voit-on à la biopsie ?
Biopsie cutanée :
- Uniquement si lésions cutanées atypiques
- Dépôts d’immuns complexes (IgG, IgM) et complément à la jct° dermo-épidermique en peau lésée + saine (test de la bande lupique) en immunofluorescence
Rq : Existe lupus cut chro (lupus dicoïdes) et cut subaigus qui restent exclusivement cut → passage à une forme systémique rare
Qu’elle est l’atteinte rénale du lupus ? quel type d’atteinte ?
Quand survient-elle dans l’évolution du lupus ?
Faut-il la dépister ? et comment ?
- Néphropathie lupique = atteinte classique du LED → 30-60% (très freq) au cours de l’évolution
Type d’atteinte :
- Svt atteinte glomérulaire =˃ ↑° ptnU sans modification initiale de la créat
- Atteinte tubulo-interstitielle isolée est rare, svt associée aux lésions glomérulaires
- Svt dans les 6 à 36 premiers mois
- Oui systématiquement au diag : TA, dosage créat, ptnU et/ou hémaU : BU ou rapport PtnU/créatU
Comment confirme-t-on l’atteinte glomérulaire ?
Quand la biopsie rénale est-elle indiquée au diagnostic ?
L’hématurie seule dans le lupus est-elle une indication de biopsie ?
La biopsie est-elle indiquée dans le suivi ?
Quelle ont les 2 analyses à réaliser sur la biopsie ?
confirmation par
- ECBU : confirme hémaU, cherche leucocyturie, élimine INF urinaire +
- PtnU des 24h
Indications biopsie rénale au diagnostic :
- IRénale : systématique
- ptnU ˃ 500mg/24j (0,5g/j) : l’indication ne se résume pas au seuil :
Apparition brutale ou ↑° =˃biopsie
/!\ Rq : hématurie isolée n’est pas une indication de biopsie
Dans le suivi :
- 2ème biopsie est discutable
- Meilleur indicateur de bonne survie rénale au lg terme = réponse précoce au ttt évaluée cliniquement
Analyse :
- Microscopie Optique (MO) (prélèvement inclus en paraffine)
* Pour ne pas méconnaître une lésion focale : au moins 10 glomérules
- Immunofluorescence (IF) (prélèvement congelé) :
Marquage Ac anti-IgG, IgA,IgM ch. légère k et λ, C3, C1q
- Microscopie électronique facultative
Quelle est la classification OMS des GN lupiques ?
Quels sont les 2 profils évolutifs de l’atteinte rénale ?
Classification OMS :
- Lésions glomérulaires minimes : Type 1
- Glomérulonéphrite mésangiale : type 2
- Glomérulonéphrite segmentaire et focale : type 3
- Glomérulonéphrite proliférative diffuse (forme la + sévère) : type 4
- Glomérulonéphrite extramembraneuse : type5
- Glomérulonéphrite avec sclérose diffuse : type 6
Au diag : 5-10% type 2, 10-15% type 3, 50-75% type4, 10-25% type 5
Rq : présence de thrombus =˃ recherche SAPL
2 profils évolutifs :
- Processus infl intense =˃ GNRP =˃ IRénale terminale en qq sem/M
- Evolution chronique
- 20-30% des néphropathies lupiques → IRénale chro en 5-10 ans
Quelles sont les atteintes cardiaques lupiques ? (3)
Quelles sont les atteintes vasculaires lupiques ? (3)
Manifestations cardiaques : 3 tuniques + les coronaires
- Péricardite : complication la + freq, svt asympt, svt récidivante
* Diag (+) = ETT
* Tamponnade rare mais possible
- Myocardite : 5-15%, svt que signes ECG et pas de cliniques
* Risques = TDRy et/ou TDC ou IC (évolution peu être brutale) faibles
- Lésions endocarde possibles :
* Nodule sur valves cardiaque (mitrale ++, 25%) =˃ aspect verruqueux = endocardite de Libman-Sacks
* Risques = fuite valvulaires, emboles systémique, greffe oslérienne
=˃ réalisation ECG et ETT large
Manifestations vasculaires :
- Athérosclérose
* Accélérée =˃ ↑° morbimortalité significative (femme jeune avec lupus : RR=55)
* FRCV habituels largement retrouvés dans la pop de sujet lupique
* Induits ou aggravés par corticoT
- Vascularite lupique : (1-15%)
* Aucune spécificité histologique : peuvent toucher tous calibres
* Complication rare
* Gravité liée aux organes cibles
- SAPL IIR (30%) (cf infra)
Quelles sont les atteintes pleuro-pulmonaires ? (3)
-
Pleurésie svt séro-fibrineuse
* Dlr tho, toux et/ou dyspnée, atteinte svt discrète
* Epanchement modéré, parfois bilat’
* Pct° pleurale : liquide exsudatif riche en C mononuclées - Autres atteintes pulmonaires : interstitielle sont exceptionnelles (1-10%)
- HTAP : post-embolique ou primitive possible
Quelles peuvent être les atteintes neuropsychiatriques ? (19…)
Quel examens aident la démarche diag ?
- LCR pathologique 1/3 : protéinorachie modérée, parfois pléiocytose
- IRM = examen clé devant toute atteinte centrale
- Rq: manifestations sont liés soit :
- A la maladie directement
- A des facteurs rattachés au lupus : ttt (corticoT), complication cardiovasc, HTA, vécu*
Quelles peuvent être les atteintes gg et spléniques ?
Quelle pathologie faut-il parfois éliminer par un biopsie ?
- ADP juxta-centrimétriques , non dlr (50%)
- SplénoM (10-46%) : ++ phases d’activité de la maladie
- Parfois analyse histo nécessaire : élimine lymphome
Quelles peuvent être les atteintes digestives et hépatiques ? (4)
- Péritonite lupique : très caractéristique mais très rare (˂ 10%), parfois révélatrice
- Dlr abdo, troubles transit, ulcère : svt IIR aux ttt
- Hépatomégalie : 10-30%
- Perturbation BH : 60%
- Hépatite auto-immune et hépatite lupoïde ˂ 2%
- Pas d’atteinte intestinale spé mais ulcérations, perforations ou hémorragies possibles liés : atteinte vasc (vascularite mésentérique), ttt (AINS, cortico)
- Thromboses veineuses hépatique ou mésentérique : possible avec SAPL mais exceptionnel
Quelles peuvent être les atteintes oculaires ? (3)
- Rétinite (5-20%)
- Atteinte nerfs oculomoteurs
- Nerf optique possible
Quelles sont les anomalies à la biologie standard ? (EPS, hémato, sd infl)
-
VS ↑ lors des poussées (80-100%)
* Si rémission N ou ↑ car Hγgloublinémie persistante (IgG++) ou IRénale chro - CRP rarement ↑, surtout si formes cutanéo-articulaires
* CRP très ↑ =˃ recherche complications INF
Cytopénie périph très évocatrice mais nécessite élimination cause toxique ou INF (virale) :
- Anémie :
* infl, normochrome, normocytaire, svtmodérée, et freq
* Peut aussi être : carentielle, hémolytique auto-i (coombs, hapto)ou toxique
- Leucopénie freq sur phase d’activité, IIR à :
* Neutropénie : =˃ suspicion trouble de la margination, ttt, Hsplénisme, défaut prodmédullaire ou méca dysimmunitaire
* Lymphophénie (40%)
- Thrombopénie (˂50%) : ˂ 50G/L dans 10%, elle est surtout périph
- Hypergammaglobulinémie polyclonale svt présente au diag
Quels Ac anti-nucléaires retrouve-t-on dans le LED ?
Ac anti-ADN natif double brin :
Quel % des lupus évolutifs ?
Surtout présents dans quelles formes ?
Les fluctuations sont-elle corrélées à la clinique ?
De quels autres Ac anti-ADN doivent-ils être distingués ?
- 80-90% des lupus évolutifs
- Surtout si forme sévère et néphropathie
- Fluctuation taux anti-ADN (et complément) : corrèle svt avec manif cliniques
- Doivent être bien distingués des Ac anti-ADN dénaturé (simple brin) : non spé
Quels sont les 3 Ac-Ag nucléaire solubles ?
- Ac anti-Sm
- Ac anti-ribonucléoprotéines (anti-RNP)
- Ac anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B
Ac anti-Sm : sont-ils Se ou Sp ?
Dans quel type de connectivite se retrouve plus les Ac anti-RNP ?
Les anti-SSA et SSb sont-ils spé ?
Anti-Sm : très sp +++ mais peu Se (10%)
- Restent (+) même si amélioration de l’activité du LED et chute des anti-ADN
+ freq chez : afro-américains et asiatiques
Ac anti-ribonucléoprotéines (anti-RNP)
- Peuvent être (+) dans ELD mais + svt (+) dans connectivites mixtes
- Associés au dvpmt myosite et sd Raynaud
Ac anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B : 30-70% des lupus
- ++ si il existe lésions cut
- Non spécifique : 40-70% Sd Gougerot-Sjögren primaire
Quels autres Ac peut-on retrouver dans le lupus ? (5)
Ac anti-phospholipides :
- Anticoagulants circulants (= antiprothrombinase) (détectés aux tests d’hémostase)
- Ac anti-cardiolopine
- Ac anti-β2-glycoprotéine-I
Autres autoAc :
- Facteur Rhumatoïdes IgM : 20% : peut égarer le diag dans un tableau de PR
- Ac anti-histones : sp des lupus médicamenteux, aussi 50-60% des lupus idiopathiques
Quelles peuvent être les anomalies du complément ? (2)
- Hypocomplémentémie = conso de l’ensemble des fractions du complément liée à une activité de la maladie lupique : ↓°CH50, C3, C4
- ↓ isolée d’une fraction (C2, C4, C1q) sans ↓ du complément hémolytique total ˂=˃ déficit congénital assez freq au cours du lupus
- *A ne pas confondre** avec hypocomplémentémie de conso
Quels sont les 11 critères de la classification ACR ?
Combien de critères faut-il pour classer le sd en lupus ?
1/ Erythème facial
2/ Rash discoïde
3/ Photosensibilité
4/ ulcération buccale ou nasopharyngée
5/ Arthrite non déformante ou gonflements parties molles sans déformation
6/ Sérite (pleurésie ou péricardite)
7/ Rein : ptnU persistante >0.5G/24h ou cylindres urinaires
8/ Neuro : psychose ou convulsion (en l’abs d’autres cause)
9/ Hémato : Leuopénie ˂ 4000 (4G) à 2 reprises, thrombopénie ˂100G (abs drogue cytopéniante), Lympopénie ˂ 1500 (1,5G) à 2 reprises, Anémie hémolytique
10/ Immuno : anti-ADN à un taux significatif, anti-Sm, SAPL
11/Ac anti-nucléaires >160
- 4 critères présents de façon simultanée ou successive
