Vårdprogram Samhällsförvärvad Pneumoni

Question 1

Vilka är de vanligaste agens vid pneumoni? Hur tänka med KOL patienter?

Answer 1

S. Pneumonie 1/3 av fallen
H influenzae
M pneumoniae
Luftvägsvirus

S. Aureus, L. Pneumophilia, C. Pneumoniae, C. Pisttaci och övriga agens utgör 10%

Vid KOL exacerbation är H. Influenzae vanligast, men vid en pneumoni i denna grupp dominerar S. Pneumonie

Question 2

Hur ofta brukar epidemier med Mycoplasma pneumoniae inträffa?

Answer 2

Var 4-7e år

Question 3

Hur ser ett typiskt insjuknande i pneumokockpneumoni ut?

Answer 3

Akut symtomdebut
Hållsmärta
LPK > 15

Question 4

Typisk bild mycoplasmapenumoni?

Answer 4

Ung ålder, successivt insjuknande, torrhosta, LPK <10, interstitiella förtätningar

Question 5

Vad kan tyda på legionellaetiologi vid pneumoni?

Answer 5

CNS påverkan
Leverpåverkan
Hyponatremi
Relativ bradykardi

Question 6

Inkubationstid för mycoplasma, legionella, SARS-CoV-2, influensa?

Answer 6

Mycoplasma 2-3v
Legionella 2-10d
SARS-CoV-2 3-7d
Influensa 1-2d

Question 7

Vilken bakterie bör man ha i åtanke vid insjuknande i pneumoni efter vistelse i Asien?

Answer 7

Klebsiella pneumoniae bör övervägas då detta är me vanligt förekommande i Asien

Question 8

Hur stor andel av H influenzae har betalaktamasresistens?

Answer 8

35-45%

Question 9

Hur stor andel av H influenzae är resistenta mot trim sulfa?

Answer 9

25-30%

Question 10

Hur stor andel av H influenzae är resistenta mot amoxicillin?

Answer 10

25-35%

Question 11

Vad står DS-CRB65 för?

Answer 11

D= allvarlig grundsjukdom
S= saturation <90%
C = confusion nytillkommen
R = AF > 30
B = BT <90 eller diastoliskt <60
65 = Ålder >65

Question 12

Vad är poänggränserna vid DS-CRB65?

Answer 12

0 - öppenvård
1 - öppenvård eller sjukhusvård
2-3 - sjukhusvård
4-6 - intensivvård bör övervägas

Question 13

Vilka tecken föranleder vätskebehandling vid infektion? Vad är vätskemålet då?

Answer 13

Något av följande:
- MAP <65 eller SBT <90
- laktat över 4
- kapillär återfyllnad > 3sek
- uttalad perifer kyla

Mål: minst 30ml/kg de första 3 timmarna (om 70kg = 2,1L)

Question 14

Vilken saturation bör eftersträvas vid pneumoni?

Answer 14

Minst 93% (lägre värden kan accepteras vid underliggande lungsjukdom med risk för koldioxidretention)

Question 15

Vad är de positiva verkningsmekanismerna med högflödesgrimma? (HFNC)

Answer 15

Kan levers uppvärmd befuktad syrgas med flöden upp till 70L/min och en syrgasfraktion på 100%

Höga flödet leder till reduktion av dead space och skapar ett kontinuerligt övertryck (PEEP) i luftvägarna motsvarande 3cm H2O.

Uppvärmd och befuktad luft anser också minska risken för sekretstagnation och atelaktasbildning.

Question 16

Procalcitonin vid pneumoni?

Answer 16

Procalcitonin (PCT) är en biomarkör som främst används för att diagnostisera och prognostisera infektions- och inflammatoriska tillstånd, särskilt sepsis och pneumoni. Studier visar att PCT-nivåer kan användas för att styra antibiotikabehandling vid luftvägsinfektioner, vilket i vissa fall har visat sig minska behandlingstiden och mortaliteten. Resultaten är dock varierande, och vissa studier har inte funnit någon signifikant fördel med PCT-baserade algoritmer för att korta behandlingstider. Enl vårdprogram rekommenderas CRP istället, då detta är billigare och mer etablerat i Sverige.

Question 17

Vad är NL kvot?

Answer 17

Antal neutrofila/antal lymfocyter. Används för att värdera sannolikheten för allvarlig bakteriell infektion.

NL kvot över 10 vanligare hos patienter vårdade på IVA.

NL kvot är superiort övriga biomarköer (såsom crp, lpk, pct etc)

Question 18

Vilka mikrobiologiska prover ska tas vid DS-CRB65 0-3?

Answer 18

Blododling x2
Sputumodling (alt NPH-odling)

Vid samhällsspridning: PCR för influensa, RSV, SARS-CoV-2

övriga kan övervägas

Question 19

Vilka prover ska tas vid DS-CRB65 4-6?

Answer 19

Blododling x2
Sputumodling (alt NPH)
Pneumokockantigen i urin
Legionellantigen i urin
PCR+odling för legionella spp på nedre luftvägssekret
PCR för M. pneumoniae
PCR för influensa, RSV, SARS CoV 2

Överväg PCR för övriga virus, överväg diagnostisk bronkoskopi, överväg diagnostik för mer ovanliga patogener (ex. TB, pertussis, tularensis etc)

Question 20

Hur kan man göra för att få till sputumprov?

Answer 20

Inducerat sputum: inhalation av koksaltlösning

Question 21

Hur ska man tänka om sputumprovet visar sig inte vara representativt för nedre luftvägar?

Answer 21

Sputumprover bedöms vid vissa
laboratorier avseende representativitet men värdet av detta har på senare år ifrågasatts. Även fynd av
bakterier från icke-representativa prover kan vara kliniskt relevanta .

Question 22

Hur tänka om NPH visar växt av S. pneumoniae eller H.influenzae?

Answer 22

Fynd av S. pneumoniae och H. influenzae i ett
nasofarynxprov kan utgöra ett signifikant fynd, även om bärarskap utan klinisk relevans också förekommer

Question 23

Hur bra är pneumokockantigen i urin? Sensitivitet/specificitet

Answer 23

Snabbtest för påvisning av pneumokockantigen i urin har en måttlig sensitivitet (70 - 75%) men hög specificitet
(95 - 97%) avseende pneumokocketiologi. Sensitiviteten är högre vid bakteriemi. Ett negativt testresultat utesluter inte pneumokockgenes och bör inte föranleda bredare antibiotikabehandling.

Positivitet kan kvarstå i flera veckor efter en
genomgången infektion (inklusive otit), vilket kan försvåra tolkningen

Data från svenska pneumoniregistret talar för att en generell rekommendation inte minskar användningen av
bredspektrumantibiotika. Testet bör därför i första hand övervägas i utvalda situationer, t ex för svårt sjuka
patienter eller för att öka den diagnostiska träffsäkerheten vid påbörjad antibiotikabehandling.

Question 24

Hur bra är legionellantigen i urin? Om negativt kan man avstå att täcka in legionella?

Answer 24

Snabbtest för legionellaantigen i urin har hög specificitet för infektion orsakad av L. pneumophila serogrupp 1,
även om falskt positiva resultat förekommer . Sensitiviteten är måttlig och varierar med sjukdomens allvarlighetsgrad. I en spansk studie av patienter med legionellapneumoni var sensitiviteten 38% för lindrigt sjuka och 86% för svårt sjuka patienter.

Flera andra serogrupper och arter i familjen Legionellacae kan
orsaka pneumoni. Ett negativt testresultat innebär därför inte att man kan avstå antimikrobiell täckning för
Legionella spp vid behandling av en patient med allvarlig pneumoni

Samtidig provtagning från nedre luftvägarna för
PCR och odling för Legionella spp bör alltid genomföras

Question 25

Hur snart kan man se lungförändringar på röntgen från symptomdebut? Hur länge är förändringarna kvar?

Answer 25

Hos de flesta patienter kan lungförändringar ses inom tolv timmar från symptomdebut och försvinner sedan succesivt efter insatt behandling. Efter två veckor ses komplett regress hos drygt hälften av patienterna, efter fyra veckor hos två tredjedelar, och efter sex månader kvarstår förändringar hos c: a 4%. Därför är 6 - 8 veckor en rimlig tid för bilddiagnostisk uppföljning när sådan är indicerad

Question 26

Vad finns för typiska mönster vid lungröntgen hos olika bakterier?

Answer 26

Kan ge en fingervisning, dock ej 100%-igt, Lobulär konsolidering - s. pneumoniae, k. pneumoniae, L. pneumophilia Spridda konsoliderade parenkumförtätnignar och bronkväggsförtjockning (sk. bronkopneumoni) kan man överväga annan etiologi än pneumokocker- M- pneumoniae, S. aureus Kavitering vanligt vid S.aureus och M-tuberculosis och även gramnegativa tarmbakterier såsom K. pneumoniae Vid pneumoni orsakad av S. pneumoniae ses oftast en lobär konsolidering (67% av fallen) som kan engagera flera lober men sällan kaviterar, följt av pleural utgjutning i c: a 50% av fallen. På DT ses ofta även lymfadenopati.

Question 27

När ska man överväga DT vid misstänkt pneumoni?

Answer 27

DT rekommenderas inte som förstahandsundersökning men utgör ett värdefullt komplement vid kvarstående misstanke trots negativ lungröntgen, vid svårtolkad bild eller komplikationer. Vid covid-19 är dock DT förstahandsval. Även hos patienter med nedsatt immunförsvar och misstanke om opportunistiska infektioner är DT att föredra

Question 28

Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 0-1p? Normalpatienten, kronisk lungsjukdom, misstanke om atypisk genes resp penicillinallergi (typ1)

Answer 28

Normalpatienten: Bensyl-pc 3gx3 alt PcV 1gx3 Kronisk lungsjkdom: Bensyl-pc 3gx4 alt amoxicillin 750mg x3 Misstanke om atypisk genes: Erytromycin 1gx2 (po) eller doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1 Penicillinallergi: doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1 alt. Erytromycin 1gx2 (po)

Question 29

Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 2-3p? Normalpatienten, insjuknande i anslutning till influensa, kronisk lungsjukdom, misstanke om atypisk genes resp penicillinallergi (typ1)

Answer 29

Normalpatienten: Bensyl-pc 3gx3-4 (fyrdos rekommenderad vid organsvikt) Insjuknande i anslutning till infulensa: cefotaxim 2gx3 Kronisk lungsjukdom: Bensyl-pc 3gx4 (obs Vid känd kolonisation av P. aeruginosa eller H. influenzae med PBP resistens eller betalaktamasproduktion ges piperacillin/tazobactam 4 g x 4) Misstanke om atypisk genes: tillägg erytromycin 1gx3 alt doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1 Penicillinallergi: Cefotaxim 2gx3

Question 30

Vad tänka på vid behandling av patienter med kronisk lungsjukdom och penumoni? AB och dosering?

Answer 30

Förstahandsval bensyl-pc 3gx4, men id känd kolonisation av P. aeruginosa eller H. influenzae med PBP resistens eller betalaktamasproduktion ges piperacillin/tazobactam 4 g x 4

Question 31

Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 4-6p eller intensivvård? Normalpatienten, kronisk lungsjukdom, resp penicillinallergi (typ1)

Answer 31

Normalpatienten: Cefotaxim 2gx3 + makrolid (ex erytromycin 1gx3) eller kinolon (levofloxacin 750mg x1 eller moxifloxacin 400mg x1). ALT Bensylpc 3gx4 + kinolon Kronisk lungsjukdom: Pip/tazo 4gx4 + makrolid eller kinolon Penicillinallergi: Cefotaxim 2gx3 + makrolid eller kinolon

Question 32

Vilken behandling förstahandsval vid legionellapenumoni?

Answer 32

Levofloxacin 750mg x1

Question 33

Behandlingstid vid pneumoni?

Answer 33

5-7d. Den kortare behandlingstiden rekommenderas för patienter som snabbt blir kliniskt stabila och feberfria Även för patienter med allvarlig pneumoni utan känd etiologi men där förloppet är okomplicerat är sannolikt 7 dagars behandling tillräckligt. Behandlingstiden för pneumoni orsakad av Legionella spp. bör vara 10 dagar C. psittaci 10-14 dagar. För pneumoni orsakad av S. aureus med samtidig bakteriemi bör behandlingstiden vara minst 2 veckor, varav minst 1 vecka med parenteral terapi

Question 34

Vilka tillhör riskgrupp för allvarlig influensa?

Answer 34

Ålder <65 gravida nyförlösta < 14d postpartum kronisk hjärt- eller lungsjukdom leversvikt njursvikt diabetes mellitus Andra allvarliga sjukdomar som motiverar antiviral behandling innefattar bl a tillstånd som innebär nedsatt lungfunktion, försämrad hostkraft, sekretstagnation (t ex extrem fetma, neuromuskulära sjukdomar eller flerfunktionshinder) samt kraftigt nedsatt immunförsvar p g a sjukdom eller behandling

Question 35

Vilken verkningsmekanism har den mest använda antiviralen vid influensa? vad heter den?

Answer 35

Neuraminidashämmare - Oseltamivir (Tamiflu)

Question 36

Hur lång behandlingstid vid profylax mot influensa efter exponering?

Answer 36

Behandlingstiden för profylax är 10 dagar. Nya studier har visat på god skyddseffekt även med 3 - 5 dagars behandling, men förkortad behandlingstid är inte godkänd av Läkemedelsverket

Question 37

Vilka ska man överväga att ge kortison till vd pneumoni? Vilka gäller detta inte för? Vad är isf standardbehandlingen?

Answer 37

Bör övervägas om samtliga kriterier uppfylls: - Vuxen pat med allvarlig sammhällsförvärdad pneumoni, oavsett förekomst av septisk chock - Vård på IVA, IMA eller motsvarnade - Behov av mekanisk ventilation eller HFNC med FiO2 > 50% Startas inom 24 h från att pat uppfyller kriterierna Intravenös hydrokortison 200mg/dag (kontinuerlig infusion eller 50mg x4 i 4d) Patienter med immunosuppression, aspirationspneumoni, pågående steroidbehandling eller infektion med SARS-CoV-2, MERS respektive influensa berörs inte av denna rekommendation

Question 38

När ska man ge kortison vid covid-infektion? I vilken form och dos?

Answer 38

Sjukhusvårdade patienter med syrgasbehov och tecken till systemisk inflammation och >7d sedan symtomdebut. Dexametason 6mg x1 eller betametason 5-6mg x1 po/iv i upp till 10d

Question 39

Efter hur lång tid bör man överväga terapisvikt?

Answer 39

48-72h efter behandlingsstart

Question 40

När ska man förväntas se en nedgång i CRP efter behandlingsstart?

Answer 40

CRP stiger ofta de första behandlingsdygnen trots adekvat terapi, men en nedgång förväntas ske inom tre dygn.

Question 41

Vad kallas det när man har pleuravätska i samband med pneumoni? Vilka olika stadier av infektion i pleurarummet finns de (3)? Hur ska man hantera detta?

Answer 41

Parapneumoniska effusioner - PPE Ses hos 36-57% av sjukhusvårdade patienter och kan vara orsak till kvarvarande feber Pleurala infektioners stadier: 1. steril omkomplicerad PPE 2. Komplicerad PPE med infektion i pleurarummet (fibrinopurulent stadium) 3. Organiserat stadium med ärrbildning och utveckling av sk. pleurasvål PPE resorberas i de flesta fall spontant, men man kan inte kliniskt skilja mellan effusioner som läker ut med enbart antibiotikabehandling och pleurala infektioner där dränagebehandling är nödvändig. Tidig diagnostisk thorakocentes bör därför övervägas för patienter med >10 mm pleuravätska i sidoläge

Question 42

Vid vilken mängd pleuravätska bör man överväga thorakocentes hos patienter med pneumoni?

Answer 42

>10mm i sidoläge

Question 43

Vilken analys har bäst diskrimineringsförmåga mellan okomplicerad och komplicerad PPE? (parapneumoniska effusioner)

Answer 43

pH. Ett pH-värde <7,2 talar för infektion och behov av dränage. En nackdel med pH-analysen är att den kräver provtagning med hepariniserad blodgasspruta och att analysen sker i en blodgasapparat. Om pH-analys inte kan utföras rekommenderas analys av LD och gluko

Question 44

Hur göra med dränage om det satt vid PPE? (parapneumoniska effusioner)

Answer 44

Om biokemiska analyser inte visar tecken till infektion rekommenderas extraktion av dränaget. Vid purulent utbyte eller kemiska tecken till infektion lämnas dränaget kvar och spolas därefter regelbundet med 20 - 30 ml NaCl/6 h via trevägskran.

Question 45

Vanligaste etiologier vid pleurala infektioner?

Answer 45

Vid samhällsförvärvade pleurala infektioner domineras etiologin av grampositiva aeroba kocker; alfastreptokocker, S. pneumoniae och S. aureus. Majoriteten av pleurala infektioner är polymikrobiella, och en högre mortalitet kopplats till S. aureus och gramnegativa bakterier

Question 46

Rekommenderad AB behandling vid pleurala infektioner? Behandlingstid?

Answer 46

Rekommendationen är att empirisk antibiotikabehandling ska täcka såväl grampositiva aeroba kocker inklusive S. aureus, som enterobacterales och anaeroba bakterier. Antibiotika som har föreslagits är cefotaxim + metronidazol eller piperacillin/tazobactam Behandlingstidens längd har inte studerats i detalj men uppgår ofta till minst tre veckor

Question 47

Predisponerande faktorer för lungabscess?

Answer 47

I särklass viktigaste: Aspirationspneumoni Övriga: sjukdomar i munhåla, bronkiektasier, lunginfarkt, septisk embolisering, bronkobstruktion och intraabdominella infektioner

Question 48

Vilka agens brukar orsaka lungabscess?

Answer 48

Mikrobiologiska agens som orsakar lungabscess har som regel endogent ursprung från normalfloran i de övre luftvägarna. Anaeroba bakterier (Prevotella spp, fusobakterier, peptostreptokocker och Bacteroides spp) dominerar men aeroba bakterier (t ex S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae och Pseudomonas aeruginosa) förekommer också. Ofta föreligger en blandinfektion.

Question 49

Rekommenderad AB lungabscess? Behandlingstid?

Answer 49

Internationell konsensus för empirisk antibiotikabehandling av lungabscess saknas. Behandling med parenteral β-laktam/β-laktamashämmare, t ex piperacillin/tazobactam följt av peroral amoxicillin/klavulansyra har framgångrikt använts. Finns fler altenativ, se PM. Behandlingstid minst 6-8v.

Question 50

Antibiotikaval vid aspirationspneumoni?

Answer 50

Antibiotikabehandlingen vid samhällsförvärvad aspirationspneumoni riktas i första hand mot munhåleflora, t ex bensylpenicillin 3 g x 3 (C III) * Gramnegativ täckning kan motiveras om misstanke på aspiration av tarminnehåll t ex cefotaxim 2 g x 3 alt piperacillin/tazobactam 4 g x 3 (C III) * Rutinmässig täckning av anaerober och atypiska bakterier rekommenderas inte (C III) * Expektans är ett alternativ för aspirationstillbud med milda symtom och avsaknad av radiologiska fynd. (C III)

Question 51

Vart brukar man se radiologiska förändringar vid aspiration?

Answer 51

Vanligen ses radiologiska förändringar posteriort i ovanloberna/övre delen av underloberna vid aspiration hos patient i ryggläge alternativt bilateralt basalt i underloberna vid upprätt läge.

Question 52

Vilka kliniska kriterer bör vara uppfyllda inför utskrivning vid pneumoni?

Answer 52

AF <24 Sat > 90% Normalt BT Mentalt status som innan insjuknande

Question 53

Vad är rekommendationerna för uppföljning efter sjukhusvårdad pneumoni? Vilken patientinformation bör ges?

Answer 53

- Patientinformation: rökstopp och vaccination - telefonuppföljning vid okomplicerade fall - återbesök vid komplicerade fall eller kvarvarande symtom - Remiss till VC om misstanke KOL - kontrollrtg vid komplicerat vårdförlopp, kvarvarande symtom samt för rökare äldre än 40 resp fd. rökare äldre än 50år.

Question 54

När göra kontrollröntgen efter pneumoni?

Answer 54

vid komplicerat vårdförlopp, kvarvarande symtom rökare äldre än 40 resp fd. rökare äldre än 50år. också motiverat vid recidiverande pneumoni, immunosuppression eller ökad risk för underliggande malignitet.