Vårdprogram Samhällsförvärvad Pneumoni Flashcards
Vilka är de vanligaste agens vid pneumoni? Hur tänka med KOL patienter?
S. Pneumonie 1/3 av fallen
H influenzae
M pneumoniae
Luftvägsvirus
S. Aureus, L. Pneumophilia, C. Pneumoniae, C. Pisttaci och övriga agens utgör 10%
Vid KOL exacerbation är H. Influenzae vanligast, men vid en pneumoni i denna grupp dominerar S. Pneumonie
Hur ofta brukar epidemier med Mycoplasma pneumoniae inträffa?
Var 4-7e år
Hur ser ett typiskt insjuknande i pneumokockpneumoni ut?
Akut symtomdebut
Hållsmärta
LPK > 15
Typisk bild mycoplasmapenumoni?
Ung ålder, successivt insjuknande, torrhosta, LPK <10, interstitiella förtätningar
Vad kan tyda på legionellaetiologi vid pneumoni?
CNS påverkan
Leverpåverkan
Hyponatremi
Relativ bradykardi
Inkubationstid för mycoplasma, legionella, SARS-CoV-2, influensa?
Mycoplasma 2-3v
Legionella 2-10d
SARS-CoV-2 3-7d
Influensa 1-2d
Vilken bakterie bör man ha i åtanke vid insjuknande i pneumoni efter vistelse i Asien?
Klebsiella pneumoniae bör övervägas då detta är me vanligt förekommande i Asien
Hur stor andel av H influenzae har betalaktamasresistens?
35-45%
Hur stor andel av H influenzae är resistenta mot trim sulfa?
25-30%
Hur stor andel av H influenzae är resistenta mot amoxicillin?
25-35%
Vad står DS-CRB65 för?
D= allvarlig grundsjukdom
S= saturation <90%
C = confusion nytillkommen
R = AF > 30
B = BT <90 eller diastoliskt <60
65 = Ålder >65
Vad är poänggränserna vid DS-CRB65?
0 - öppenvård
1 - öppenvård eller sjukhusvård
2-3 - sjukhusvård
4-6 - intensivvård bör övervägas
Vilka tecken föranleder vätskebehandling vid infektion? Vad är vätskemålet då?
Något av följande:
- MAP <65 eller SBT <90
- laktat över 4
- kapillär återfyllnad > 3sek
- uttalad perifer kyla
Mål: minst 30ml/kg de första 3 timmarna (om 70kg = 2,1L)
Vilken saturation bör eftersträvas vid pneumoni?
Minst 93% (lägre värden kan accepteras vid underliggande lungsjukdom med risk för koldioxidretention)
Vad är de positiva verkningsmekanismerna med högflödesgrimma? (HFNC)
Kan levers uppvärmd befuktad syrgas med flöden upp till 70L/min och en syrgasfraktion på 100%
Höga flödet leder till reduktion av dead space och skapar ett kontinuerligt övertryck (PEEP) i luftvägarna motsvarande 3cm H2O.
Uppvärmd och befuktad luft anser också minska risken för sekretstagnation och atelaktasbildning.
Procalcitonin vid pneumoni?
Procalcitonin (PCT) är en biomarkör som främst används för att diagnostisera och prognostisera infektions- och inflammatoriska tillstånd, särskilt sepsis och pneumoni. Studier visar att PCT-nivåer kan användas för att styra antibiotikabehandling vid luftvägsinfektioner, vilket i vissa fall har visat sig minska behandlingstiden och mortaliteten. Resultaten är dock varierande, och vissa studier har inte funnit någon signifikant fördel med PCT-baserade algoritmer för att korta behandlingstider. Enl vårdprogram rekommenderas CRP istället, då detta är billigare och mer etablerat i Sverige.
Vad är NL kvot?
Antal neutrofila/antal lymfocyter. Används för att värdera sannolikheten för allvarlig bakteriell infektion.
NL kvot över 10 vanligare hos patienter vårdade på IVA.
NL kvot är superiort övriga biomarköer (såsom crp, lpk, pct etc)
Vilka mikrobiologiska prover ska tas vid DS-CRB65 0-3?
Blododling x2
Sputumodling (alt NPH-odling)
Vid samhällsspridning: PCR för influensa, RSV, SARS-CoV-2
övriga kan övervägas
Vilka prover ska tas vid DS-CRB65 4-6?
Blododling x2
Sputumodling (alt NPH)
Pneumokockantigen i urin
Legionellantigen i urin
PCR+odling för legionella spp på nedre luftvägssekret
PCR för M. pneumoniae
PCR för influensa, RSV, SARS CoV 2
Överväg PCR för övriga virus, överväg diagnostisk bronkoskopi, överväg diagnostik för mer ovanliga patogener (ex. TB, pertussis, tularensis etc)
Hur kan man göra för att få till sputumprov?
Inducerat sputum: inhalation av koksaltlösning
Hur ska man tänka om sputumprovet visar sig inte vara representativt för nedre luftvägar?
Sputumprover bedöms vid vissa
laboratorier avseende representativitet men värdet av detta har på senare år ifrågasatts. Även fynd av
bakterier från icke-representativa prover kan vara kliniskt relevanta .
Hur tänka om NPH visar växt av S. pneumoniae eller H.influenzae?
Fynd av S. pneumoniae och H. influenzae i ett
nasofarynxprov kan utgöra ett signifikant fynd, även om bärarskap utan klinisk relevans också förekommer
Hur bra är pneumokockantigen i urin? Sensitivitet/specificitet
Snabbtest för påvisning av pneumokockantigen i urin har en måttlig sensitivitet (70 - 75%) men hög specificitet
(95 - 97%) avseende pneumokocketiologi. Sensitiviteten är högre vid bakteriemi. Ett negativt testresultat utesluter inte pneumokockgenes och bör inte föranleda bredare antibiotikabehandling.
Positivitet kan kvarstå i flera veckor efter en
genomgången infektion (inklusive otit), vilket kan försvåra tolkningen
Data från svenska pneumoniregistret talar för att en generell rekommendation inte minskar användningen av
bredspektrumantibiotika. Testet bör därför i första hand övervägas i utvalda situationer, t ex för svårt sjuka
patienter eller för att öka den diagnostiska träffsäkerheten vid påbörjad antibiotikabehandling.
Hur bra är legionellantigen i urin? Om negativt kan man avstå att täcka in legionella?
Snabbtest för legionellaantigen i urin har hög specificitet för infektion orsakad av L. pneumophila serogrupp 1,
även om falskt positiva resultat förekommer . Sensitiviteten är måttlig och varierar med sjukdomens allvarlighetsgrad. I en spansk studie av patienter med legionellapneumoni var sensitiviteten 38% för lindrigt sjuka och 86% för svårt sjuka patienter.
Flera andra serogrupper och arter i familjen Legionellacae kan
orsaka pneumoni. Ett negativt testresultat innebär därför inte att man kan avstå antimikrobiell täckning för
Legionella spp vid behandling av en patient med allvarlig pneumoni
Samtidig provtagning från nedre luftvägarna för
PCR och odling för Legionella spp bör alltid genomföras
Hur snart kan man se lungförändringar på röntgen från symptomdebut? Hur länge är förändringarna kvar?
Hos de flesta patienter kan lungförändringar ses inom tolv timmar från symptomdebut och försvinner sedan succesivt efter insatt behandling.
Efter två veckor ses komplett regress hos drygt
hälften av patienterna, efter fyra veckor hos två tredjedelar, och efter sex månader kvarstår förändringar hos c: a
4%. Därför är 6 - 8 veckor en rimlig tid för bilddiagnostisk uppföljning när sådan är indicerad
Vad finns för typiska mönster vid lungröntgen hos olika bakterier?
Kan ge en fingervisning, dock ej 100%-igt,
Lobulär konsolidering - s. pneumoniae, k. pneumoniae, L. pneumophilia
Spridda konsoliderade parenkumförtätnignar och bronkväggsförtjockning (sk. bronkopneumoni) kan man överväga annan etiologi än pneumokocker- M- pneumoniae, S. aureus
Kavitering vanligt vid S.aureus och M-tuberculosis och även gramnegativa tarmbakterier såsom K. pneumoniae
Vid pneumoni orsakad av S. pneumoniae ses oftast en lobär
konsolidering (67% av fallen) som kan engagera flera lober men sällan kaviterar, följt av pleural utgjutning i c: a 50% av fallen. På DT ses ofta även lymfadenopati.
När ska man överväga DT vid misstänkt pneumoni?
DT rekommenderas inte som förstahandsundersökning men utgör ett värdefullt komplement vid kvarstående misstanke trots negativ lungröntgen, vid svårtolkad bild eller komplikationer.
Vid covid-19 är dock DT förstahandsval.
Även hos patienter med nedsatt immunförsvar och misstanke om opportunistiska infektioner är DT att föredra
Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 0-1p? Normalpatienten, kronisk lungsjukdom, misstanke om atypisk genes resp penicillinallergi (typ1)
Normalpatienten: Bensyl-pc 3gx3 alt PcV 1gx3
Kronisk lungsjkdom: Bensyl-pc 3gx4 alt amoxicillin 750mg x3
Misstanke om atypisk genes: Erytromycin 1gx2 (po) eller doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1
Penicillinallergi: doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1 alt. Erytromycin 1gx2 (po)
Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 2-3p? Normalpatienten, insjuknande i anslutning till influensa, kronisk lungsjukdom, misstanke om atypisk genes resp penicillinallergi (typ1)
Normalpatienten: Bensyl-pc 3gx3-4 (fyrdos rekommenderad vid organsvikt)
Insjuknande i anslutning till infulensa: cefotaxim 2gx3
Kronisk lungsjukdom: Bensyl-pc 3gx4 (obs Vid känd kolonisation av P. aeruginosa eller H. influenzae med PBP resistens eller betalaktamasproduktion ges piperacillin/tazobactam 4 g x 4)
Misstanke om atypisk genes: tillägg erytromycin 1gx3 alt doxycyklin 200mgx1 första dygnet fölt av 100mgx1
Penicillinallergi: Cefotaxim 2gx3
Vad tänka på vid behandling av patienter med kronisk lungsjukdom och penumoni? AB och dosering?
Förstahandsval bensyl-pc 3gx4, men id känd kolonisation av P. aeruginosa eller H. influenzae med PBP resistens eller betalaktamasproduktion ges piperacillin/tazobactam 4 g x 4
Val av antibiotika vid pneumoni DS-CRB65 4-6p eller intensivvård? Normalpatienten, kronisk lungsjukdom, resp penicillinallergi (typ1)
Normalpatienten: Cefotaxim 2gx3 + makrolid (ex erytromycin 1gx3) eller kinolon (levofloxacin 750mg x1 eller moxifloxacin 400mg x1). ALT Bensylpc 3gx4 + kinolon
Kronisk lungsjukdom: Pip/tazo 4gx4 + makrolid eller kinolon
Penicillinallergi: Cefotaxim 2gx3 + makrolid eller kinolon
Vilken behandling förstahandsval vid legionellapenumoni?
Levofloxacin 750mg x1
Behandlingstid vid pneumoni?
5-7d.
Den kortare behandlingstiden rekommenderas för patienter som snabbt blir kliniskt stabila och feberfria
Även för patienter med allvarlig pneumoni utan känd etiologi men där förloppet är okomplicerat är sannolikt 7
dagars behandling tillräckligt.
Behandlingstiden för pneumoni orsakad av Legionella spp. bör vara 10 dagar
C. psittaci 10-14 dagar.
För pneumoni orsakad av S. aureus med samtidig bakteriemi bör behandlingstiden vara minst 2 veckor, varav minst 1 vecka med parenteral terapi
Vilka tillhör riskgrupp för allvarlig influensa?
Ålder <65
gravida
nyförlösta < 14d postpartum
kronisk hjärt- eller lungsjukdom
leversvikt
njursvikt
diabetes mellitus
Andra allvarliga sjukdomar som motiverar antiviral behandling innefattar bl a tillstånd som innebär nedsatt lungfunktion, försämrad hostkraft, sekretstagnation (t ex extrem fetma, neuromuskulära sjukdomar eller flerfunktionshinder) samt kraftigt nedsatt immunförsvar p g a sjukdom eller behandling
Vilken verkningsmekanism har den mest använda antiviralen vid influensa? vad heter den?
Neuraminidashämmare - Oseltamivir (Tamiflu)
Hur lång behandlingstid vid profylax mot influensa efter exponering?
Behandlingstiden för profylax är 10 dagar.
Nya studier har visat på god skyddseffekt även med 3 - 5 dagars behandling, men förkortad behandlingstid är inte
godkänd av Läkemedelsverket
Vilka ska man överväga att ge kortison till vd pneumoni? Vilka gäller detta inte för? Vad är isf standardbehandlingen?
Bör övervägas om samtliga kriterier uppfylls:
- Vuxen pat med allvarlig sammhällsförvärdad pneumoni, oavsett förekomst av septisk chock
- Vård på IVA, IMA eller motsvarnade
- Behov av mekanisk ventilation eller HFNC med FiO2 > 50%
Startas inom 24 h från att pat uppfyller kriterierna
Intravenös hydrokortison 200mg/dag (kontinuerlig infusion eller 50mg x4 i 4d)
Patienter med immunosuppression, aspirationspneumoni, pågående steroidbehandling eller infektion med SARS-CoV-2, MERS respektive influensa berörs inte av denna rekommendation
När ska man ge kortison vid covid-infektion? I vilken form och dos?
Sjukhusvårdade patienter med syrgasbehov och tecken till systemisk inflammation och >7d sedan symtomdebut.
Dexametason 6mg x1 eller betametason 5-6mg x1 po/iv i upp till 10d
Efter hur lång tid bör man överväga terapisvikt?
48-72h efter behandlingsstart
När ska man förväntas se en nedgång i CRP efter behandlingsstart?
CRP stiger ofta de första behandlingsdygnen trots adekvat terapi, men en nedgång förväntas ske inom tre dygn.
Vad kallas det när man har pleuravätska i samband med pneumoni? Vilka olika stadier av infektion i pleurarummet finns de (3)? Hur ska man hantera detta?
Parapneumoniska effusioner - PPE
Ses hos 36-57% av sjukhusvårdade patienter och kan vara orsak till kvarvarande feber
Pleurala infektioners stadier:
1. steril omkomplicerad PPE
2. Komplicerad PPE med infektion i pleurarummet (fibrinopurulent stadium)
3. Organiserat stadium med ärrbildning och utveckling av sk. pleurasvål
PPE resorberas i de flesta fall spontant, men man kan inte kliniskt skilja mellan effusioner som läker ut med enbart antibiotikabehandling och pleurala infektioner där dränagebehandling är nödvändig. Tidig diagnostisk
thorakocentes bör därför övervägas för patienter med >10 mm pleuravätska i sidoläge
Vid vilken mängd pleuravätska bör man överväga thorakocentes hos patienter med pneumoni?
> 10mm i sidoläge
Vilken analys har bäst diskrimineringsförmåga mellan okomplicerad och komplicerad PPE? (parapneumoniska effusioner)
pH.
Ett pH-värde <7,2 talar för infektion och
behov av dränage. En nackdel med pH-analysen är att den kräver provtagning med hepariniserad blodgasspruta
och att analysen sker i en blodgasapparat. Om pH-analys inte kan utföras rekommenderas analys av LD och
gluko
Hur göra med dränage om det satt vid PPE? (parapneumoniska effusioner)
Om biokemiska
analyser inte visar tecken till infektion rekommenderas extraktion av dränaget. Vid purulent utbyte eller kemiska
tecken till infektion lämnas dränaget kvar och spolas därefter regelbundet med 20 - 30 ml NaCl/6 h via
trevägskran.
Vanligaste etiologier vid pleurala infektioner?
Vid samhällsförvärvade pleurala infektioner domineras etiologin av grampositiva aeroba kocker;
alfastreptokocker, S. pneumoniae och S. aureus. Majoriteten av pleurala infektioner är polymikrobiella, och en
högre mortalitet kopplats till S. aureus och gramnegativa bakterier
Rekommenderad AB behandling vid pleurala infektioner? Behandlingstid?
Rekommendationen är att empirisk antibiotikabehandling ska täcka såväl grampositiva aeroba kocker inklusive S.
aureus, som enterobacterales och anaeroba bakterier. Antibiotika som har föreslagits är cefotaxim + metronidazol eller piperacillin/tazobactam
Behandlingstidens längd har inte studerats i detalj men uppgår ofta till minst tre veckor
Predisponerande faktorer för lungabscess?
I särklass viktigaste: Aspirationspneumoni
Övriga: sjukdomar i munhåla, bronkiektasier, lunginfarkt, septisk embolisering, bronkobstruktion och intraabdominella
infektioner
Vilka agens brukar orsaka lungabscess?
Mikrobiologiska agens som orsakar lungabscess har som regel endogent ursprung från normalfloran i de övre
luftvägarna. Anaeroba bakterier (Prevotella spp, fusobakterier, peptostreptokocker och Bacteroides spp)
dominerar men aeroba bakterier (t ex S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae och Pseudomonas aeruginosa)
förekommer också. Ofta föreligger en blandinfektion.
Rekommenderad AB lungabscess? Behandlingstid?
Internationell konsensus för empirisk antibiotikabehandling av lungabscess saknas. Behandling med parenteral
β-laktam/β-laktamashämmare, t ex piperacillin/tazobactam följt av peroral amoxicillin/klavulansyra har framgångrikt använts.
Finns fler altenativ, se PM.
Behandlingstid minst 6-8v.
Antibiotikaval vid aspirationspneumoni?
Antibiotikabehandlingen vid samhällsförvärvad aspirationspneumoni riktas i första hand mot
munhåleflora, t ex bensylpenicillin 3 g x 3 (C III)
* Gramnegativ täckning kan motiveras om misstanke på aspiration av tarminnehåll t ex cefotaxim 2 g
x 3 alt piperacillin/tazobactam 4 g x 3 (C III)
* Rutinmässig täckning av anaerober och atypiska bakterier rekommenderas inte (C III)
* Expektans är ett alternativ för aspirationstillbud med milda symtom och avsaknad av radiologiska
fynd. (C III)
Vart brukar man se radiologiska förändringar vid aspiration?
Vanligen ses radiologiska förändringar posteriort
i ovanloberna/övre delen av underloberna vid aspiration hos patient i ryggläge alternativt bilateralt basalt i
underloberna vid upprätt läge.
Vilka kliniska kriterer bör vara uppfyllda inför utskrivning vid pneumoni?
AF <24
Sat > 90%
Normalt BT
Mentalt status som innan insjuknande
Vad är rekommendationerna för uppföljning efter sjukhusvårdad pneumoni? Vilken patientinformation bör ges?
- Patientinformation: rökstopp och vaccination
- telefonuppföljning vid okomplicerade fall
- återbesök vid komplicerade fall eller kvarvarande symtom
- Remiss till VC om misstanke KOL
- kontrollrtg vid komplicerat vårdförlopp, kvarvarande symtom samt för rökare äldre än 40 resp fd. rökare äldre än 50år.
När göra kontrollröntgen efter pneumoni?
vid komplicerat vårdförlopp,
kvarvarande symtom
rökare äldre än 40 resp fd. rökare äldre än 50år.
också motiverat vid recidiverande pneumoni, immunosuppression eller ökad risk för underliggande malignitet.
