Valvulopatias Flashcards
Contra-indicações dos NOACs?
- FA com estenose mitral moderada a severa
- Valvulas mecânicas
Etiologia da EAo?
- Degeneração senil (+ idosos, ocidente, por aterosclerose)
- Anomalias congénitas (+ bicuspidia, + precoce, associadas a alterações estruturais da aorta: coartação e aneurisma).
- FR (idade mais precoces e quase sempre a afeta a mitral)
Mecanismo adpatativo da EAo?
Hipertrofia Ventricular concentrica
Indicadores de severidade da EAo?
- Área valvular:
- Ligeira: 1.5-2 mm
- Moderada: 1.5-1 mm
- Severa: inferior a 1 mm
- Gradiente: severo quando é + de 40
- Velocidade de ejeção: severa quando é mais de 4
Mecanismos de Angina na EAo?
- Aumento da pressão no VE com isquémia subendocárdica.
- Durante a diástole as artérias coronárias enchem-se, se existe uma diminuição da capacidade de relaxar, ocorre uma diminuição da revascularização coronária.
- Hipertrofia concentrica aumenta as necessidades de 02.
- Comum existir doença coronária
Quais são os sintomas da EAo?
- Dispneia
- Angina
- Síncope
Díficil apurar estes sintomas em indivíduos sedentários.
Que alterações existem ao EO numa estenose aórtica?
- Pulso: parvus e tardus
- Sopro sistólico no 2º EI direito em crescendo-decrescendo que pode irradiar para as carótidas e para o ápex do coração - Fenómeno Galivardin
- Ponto de impulso máximo sustentado e não deslocado
- P2 diminuído ou ausente
- Ritmo S4, frequentemente palpável
Exames complementares na EAo
RX tórax:
- HVE sem dilatação: ápex arredondado e deslocado para trás.
- Calcificação valvular aórtica - ausencia da claficiação num adulto sugere que a estenose não é grave.
- Aorta ascendente dilatada
ECG:
- HVE
- BCRE
- Sobrecarga esquerda: infra ST e inversão da T em D1, AVL e derivações esquerdas.
EcoTT que faz diagnóstico. Se insuficiente EcoTT de sobrecarga ou Eco TE.
Pesquisar DAC:
- AngioTAC
- Cateterismo
Recomendações gerais para os doentes com doença Valvular.
Fazer angiografia coronária se:
- Disfunção do VE
- Suspeita de DCV
- Suspeita de isquémia do miocárdio
- Homem com mais de 40 anos ou mulher na pós-menopausa
- FR CV
Angiografia coronária é recomendada na avaliação de uma regurgitação mitral secundária.
- CABG para doentes com indicação cirurgica para patologia aórtica e mitral e e com obstrução superior a 70%.
Tratamento EAo?
- Evitar exercício físico intenso
Cirurgia se: - EAo severa + sintomas (se necessário prova de esforço)
- EAo severa + FEV inferior 50%
Que tipo de cirurgia:
- Substituição valvular aórtica cirúrgica: prótese biológica ou mecânica.
- Implantação transcatéter da VA (TAVI): prótese biológica por via femural.
Follow-up da EAo
EcoTT:
- Ligeira-Moderada: 12 meses
- Severa: 6 meses
Timming dos sintomas da EAo
- Síncope: 3a de vida
- Angina: 3a de vida
- Dispneia: 2a de vida
- ICC: 1.5-2a de vida
Quais é que são as duas principais etiologias da IAo aguda?
- Afetação dos folhetos
- Alteração da raiz da aorta
Endocardite infeciosa
Disseção aórtica do tipo A
Qual é a fisiopatologia da IAo aguda?
O VE não está preparado para o volume regurgitante, o que leva a uma diminuição da complience do VE, com rápido aumento da pressão diastólica do VE, com encerramento precoce da válvula mitral:
- EAP fulminante - dispneia
- Choque cardiogénico - taquicardia e hipotensão
Que alterações existem ao exame objetivo na IAo aguda?
- Hipotensão
- Taquicárdico
- Taquipneico + IR
- Sopro protiastólico suave e curto que podem não estar presente porque a diástole é curta.
Alterações no exames complementares na IAo?
- RX: ICT normal com EAP fulminante
- EcoTT é fundamental.
Tratamento da IAo aguda?
Estabilizar o doente atá à cirurgia:
- Vasodilatadores e diuréticos
- BIA e BB contra-indicados
Cirurgia emergente em menos de 24 horas
Causas de morte: EAP, choque e arritmias ventriculares
Quais as principais etiologias da IAo crónica?
- Válvula aórtica bicúspide
- Disseção aórtica
- Endocardite
- FR
- Dilatação arco aortico
Quais são os principais mecanismos fisiopatológicos da IAo crónico?
- Remodeling do ventrículo com dilatação do ventrículo e aumento da complience - HVE excentrica:
- Aumento da pré-carga
- Aumento da pós-carga
Com o tempo os mecanismos tornam-se desadaptativos com diminuição do FEVE e aparecimento de sintomas:
- Aumento das necessidades de O2
- Compromisso do fluxo coronário
- EAP
Sintomas da IAo crónica?
- Dispneia
- Cansaço
- Angina (com ou sem DAC, pode estar associada a isquémia subendocárdica)
Alterações no exame objetivo da IAo?
- Pulso de corrigan: ascenção rápida e colapsi abrupto.
- Sopro diastólico em decrescendo, tanto mais duradouro quanto mais grave, localização pode incidar a etiologia:
- audível à esquerda: + valvular
- audível à direita: raiz da aorta
- Sopro meso-telediastólico/Austin Filnt: volume regurgitado a bater nos folhetos da mitral. + à esquerda
- Sopro meso-sistólico, funcional que traduz o aumento do volume regurgitado. + na base.
- Impulso máximo: deslocado para baixo e para o lado
- Aumento da pressão de pulso
Outras alterações:
- Alternância entre o rubor sistólico e palidez diastólica do leito ungueal, sob pressão - PULSO QUINKE.
- Movimento involuntário da cabeça a cada sistole - SINAL MUSSET.
- Ruido semelhante a tiro de pistola sobre as artérias femurais - SINAL DE TRAUBE
- Sopro vai e vem quando a artéria femural está ligeireamente comprimida pelo estetoscópio - SOPRO DUROZIEZ
Alterações nos exames complementares na IAo?
Rx:
- Dilatação do VE, ápex deslocado para baixo, esquerda e trás.
- Aumento do ICT (> 50%)
- Pode co existir dilatação da raiz da aorta
ECG:
- Critérios de HVE
- Ondas Q estreitas e profundas
- Sinais de sobrecarga esquerda: Infra ST e inversão onda T.
EcoTT:
- Largura do jato central > 65% do trato de saída do VE
- Volume Regurgitante ≥ 60mL/ batimento
- Fração regurgitante 50%
- Reversão do fluxo diastólico na aorta torácica descendente proximal.
- EcoTE e RM se má janela acústica
Indicações cirúrgicas na IAo crónica?
- IAo grave sintomática
- IAo grave assintomática + FEVE < 50%
- IAo grave assintomática + tamanho telessistolico > 55 mm.
- IAo grave assintomática + tamanho telediastólico> 75 mm.
- Substituição valvular ou reaparação valvular
- Quem não tem indicação cirúrgica faz EcoTT a cada 6-12 mese.
Quais são as principais causas de EM?
- EM congénita
- FR (90% de todos os casos) - a pancardite que se estabelece incialmente por agressão reumática torna-se uma inflamação crónica que leva a uma fusão das comissuras e dos folhetos valvulares + espessamento e encurtamento das cordas tensinosas.
- LES
- Mixoma da AE
- AR
- Endocardite infeciosa
- Iatrogenia cirúrgica
Quais os critérios de FR?
Critérios Major:
- Cardite
- Poliartrite
- Coreia
- Eritema marginado
- Nódulos subcutâneos
Critérios Minor:
- Febre
- Artralgia
- Febre reumática prévia ou conhecimento de doença reumática
DIAGNÓSTICO: 2 major/1 major + 2 minor + Infeção por SGA documentada
Como se define a gravidade da EM?
- Área valvular (4-6 cm)
- Gradiente AE-VE (inferior a 2 mmHg)
EM significativa: inferior a 2
EM grave: inferior 1.5 -> sintomas!!
EM muito grave: inferior a 1
Qual é a clínica da EM?
O aumento da pressão na AE leva a uma HTP e uma disfunção do VD.
Podem ocorrer alterações secundárias na vasculatura pulmonar:
- Hemoptises
- HTP fixa
- Embolização arterial (por estase na AE; + comum se FA, + de 65 anos ou diminuição DC).
EO:
- Fáceis mitral/rubor malar
- Sopro mesotelediastólico com acentuação pré-sistólica no 5ºEIC linha MC esquerda. Pecedido por um estalido de abertura. Mais audível na expiração, decúbito lateral esquerdo e ápex.
- Se aumento do VD: impulso no bordo esternal esquerdo
- PVJ com onda a proeminente
- S1 suaviza
Alterações no MCDT’s na EM
ECG:
- FA
- Aumento da AE e mais tardiamente da AD
- Desvio do eixo direito e BRD
RX tórax:
- alargamento da AE (retificação no contorno cardiaco)
- Dilatação da artéria pulmonar com linhas de kerleyB
- VE normal/pequeno
- Alargamento do VD
EcoTT: GS. Se induficiente EcoTT de esforço, EcoTE ou cateterismo.
Tratamento médico da EM?
A EM é uma doença estrutural e por isso tem um papel limitado na sobrevida.
- Controlo da FC: BB, ICC-não dihidro, digitálicos
- Anti-congestão: diuréticos e restrição salina
- Anticoagulação: varfarina, se evento TE prévio ou FA.
Qual é o tratamento médico da EM e quando deve ser realizado?
- EM sintomática
- EM assintomática + elevado risco de TE
- EM assintomática + alto risco de descompensação hemodinâmica (HTA, necessidade de cirurgia não cardiaca, gravidez)
- Valvulopastia mitral percutânea por balão
- Valvulotomia cirúrgica
- Substituição valvular cirúrgica
Quais as causas de IM aguda?
Qualquer lesão em 1 ou mais dos componentes do aparelho mitral:
- Primária: folhetos ou válvulas
- Secundária: anel mitral, músculos papilares ou miocárdio
Causas IM aguda:
- EAM com rotura dos músuclos papilares (posterior ++)
- Traumatismo torácico fechado
- Endocardite
- Durante os períodos de isquémia
- Rotura da corda em doentes com degeneração mixomatosa
Fisiopatologia da IM aguda?
Sangue do VE e ejetado para a aorta e para o VE:
- Menos sangue para a aorte - hipotensao/choque cardiogénico
- Mais sangue para a AE - EAP
Quais os sintomas da IM aguda?
- Hipotensão, com pressão de pulso estreita
- EAP
- Sopro protossistólico em decrescendo
- Choque de ponta não deslocado
- Sinais de congestão pulmonar
Alterações nos ECD na IM aguda?
Rx tórax: EAP mais nos lóbulos superiores
ECG: EAM
EcoTT: essencial!
Tratamento da IM aguda?
- Estabilizar o doente até à cirurgia com vasodiladores e diuréticos. Pode estar indicado usar o BIA.
- Cirurgia: se rotura do músculo papilar a cirurgia é emergente.
- Em alguns casos pode fazer-se a cirurgia em dias ou semanas ou pode mesmo só ser necessário watchful-waiting.
Quais são os sintomas da IM crónica?
- IC esquerda: Fadiga, ortopneia, dispneia de esforço
- IC direita em fases avançadas: congestão periférica
- Disritmias: palpitações e FA
Qual é o exame objetivo de uma IM crónica?
- Sopro holossistólico em decrescendo com irradiação para a axila.
- Ponto de impulso: deslocado infero-lateralmente, difuso e hiperdinamico.
- S3
- Frémito sistólico no ápex
- TA normal
Alterações nos exames complementares da IM crónica?
ECG
- Aumento do VE e AE
- Linhas de kerley B
- Alargamento da AE
- FA
EcoTT é fundamental, se alterações EcoTT de esforço, EcoTE ou cateterismo.
Que doentes na IM 1º devem ser operados?
- Assintomáticos + FEV inferior a 60%
- Assintomáticos sem disfunção do VE + FA/HTP
- Sintomáticos com FEV superior a 30%
