Coma Flashcards
Quais são os mecanismos fisiopatológicos do coma?
Inflamação/irritação meningea Lesão estrutural hemisférica com efeio de massa e herniação ou bihemisférica Lesões do TC Causas metabólicas Estado de mal epilético
Progressão Rostro-Caudal do coma
Lesão:
- Diencéfalo: reflexos pupilares estão mantidos, ROC mantidos, resposta em flexão.
- Mesencefalo: midriase fixa, ROC mantidos, resposta em extensão.
- Ponte: midriase fixa, ROC inexistentes, sem resposta motora.
Nota: se lesão única na ponte pipulnas mióticas (menos de 1 mm), mas reativas com bobing vertical.
Tipos de herniação cerebral
- RC
- Subfalcina
- Transtentorial/uncal: lobo temporal anterior medial comprime o III par e TC, originando uma midriase fixa ipsilateral (anisocória) e hemiparésia CL.
- Foraminal/tonsilar
Quais são os estados convulsivos que podem mimetizar um coma?
- Estado de mal epilético subtil
- Estado de mal epilético não convulsivo
- Estado pós-ictal
Em que situações se deve fazer TAC-CE antes da PL?
- Sinais focais (papiledema)
- Convulsões
- Afundamento do estado de consciencia
- Imunossupressão
- de 65 anos
Caraterísticas do coma metabólico?
- Simétrico
- Gradual
- Raro envolvimento pupilar, e quando envolve é simétrico
- Raro envolvimento dos ROC. Se pupilas mióticas reativas e ROC abulido pensar em coma de causa tóxica (ADT e barbitúricos).
Em que situações podemos ter pupilas pinpoint?
- Intoxiações por opoides, organofosforados
- Lesão isolada na ponte
Em que situações podemos ter pupilas midriáticas?
- Cocaína, anfetaminas, LSD
- Anticolinérgicos, b-agonistas
- Sempre que há lesão do mesencéfalo
Em que situações é que existe anisocória?
- Herniação uncal
- Aneurisma da comunicante posterior
- Tumor que lese unilareralmente o III par
Parésia do III par: ptose, midriase, olho deslocado para baixo e para fora (do lado da lesão)
Em que situações temos pupilas mióticas (1-2.5 mmm) mas reativas?
Lesão hemisférica bilateral
Coma metabólico/tóxico
Disfunção diencefálica
Em que situações é que doente olha para o lado contrário à lesão?
- Lesão pontica única/talamica medial
- Convulsões (do lado CL)
Quando pensar em estado de mal não convulsivo?
- Estado pós ictal prolongado após crise convulsiva
- Alteração prolongada do estado de consciência após intervenção ou lesão neurológica
- Flutuação do estado de consciencia
- Alteração do estado de consciência associada a mioclonias ou nistagmo ou movimentos palpebrais
- Paragens de actividade, olhar vazio, afasia aguda sem lesão estrutural, automatismos
Fazer uma EEG + TAC/RM:
- ondas trifásicas: coma metabólico
- ritmos rápidos beta: medicação, benzodiazepinas
- coma alfa: lesão pôntica ou cortical difusa
- padrão periódico doença de priões
Antidotos
- Naloxona -> opiáceos
- Flumazenil -> benzodiazepinas (evitar se coma de causa indeterminada pode provocar crises epiléticas)
- Fomepizole -> etilenoglicol
- Fisostigmina -> anticolinérgicos (atropina)
Síndrome Locked-in
Causas:
- Mielinólise pontica
- Lesão na ponte, inferior à formação reticular e superior aos núcleos respiratórios no bulbo
Outras: ELA, SGB, fármacos anestésicos
É um estado de completa incapacidade motora voluntária, com preservação da consciência , ciclo sono vigília , olhos podem estar abertos , podem ter movimentos oculares verticais voluntários e encerramento ocular. EEG normal.
Diagnóstico diferencial de coma
- Lockedin
- Irresponsividade piscogénica
- Estado vegetativo
- Estado minimamente consciente
- Mutismo acinético: entidade neurológica em que a consciência está variavelmente atingida, capaz de raciocinar mas incapaz de se mexer associado a lesões talâmicas e/ou lobos frontais / hidrocefalia / doenças degenerativas, como a doença de priões.
- Abulia: forma “ligeira” de mutismo acinético.
