Valvulopathie cardiaque 2 : Régurgitation mitrale, prolapsus mitral et sténose mitral Flashcards

Question

Pertinence d'un échocardiographie pour la regurgitation mitrale.

Answer 1

* L’échocardiographie est la pierre angulaire de l’évaluation de l’insuffisance mitrale. * Elle permet de calculer le volume de régurgitation et de préciser l’étiologie de l’atteinte valvulaire. * De plus, la fonction systolique du ventricule gauche, le volume de l’oreillette gauche et les pressions pulmonaires peuvent être évalués. * fournit aussi des renseignements importants dans l’éventualité d’un geste chirurgical. Elle permet de déterminer l’intervention la plus appropriée, qu’il s’agisse du remplacement ou de la réparation de la valve mitrale.

Answer 2

* permet d’objectiver une dilatation de l’oreillette gauche et, possiblement, du ventricule gauche. * En cas de processus dégénératif, il est possible d’observer des calcifications de l’anneau mitral. * La présence de lignes de Kerley B signe une élévation des pressions capillaires pulmonaires.

Answer 3

Les patients avec une classe fonctionnelle 1 ou 2 de la NYHA et une fonction systolique adéquate sans dilatation ventriculaire sont généralement traités médicalement.

Answer 4

* Les v**asodilatateurs artériels** peuvent être utilisés pour favoriser la vidange du ventricule gauche dans l’aorte, car ils abaissent la tension artérielle et la postcharge. Ces molécules pourraient aussi retarder le remodelage ventriculaire. * De plus, une **restriction hydrosodée** est nécessaire chez les patients atteints de régurgitation mitrale. Le traitement de base de l’insuffisance cardiaque est indiqué en cas de dysfonction systolique : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, β-bloqueurs, spironolactone et diurétiques au besoin. * La présence de fibrillation auriculaire, qu’elle soit paroxystique ou chronique, commande une **anticoagulothérapie** afin de diminuer le risque d’événements thromboemboliques.

Answer 5

* Le traitement chirurgical est habituellement proposé aux patients présentant une dysfonction systolique ou des symptômes d’insuffisance cardiaque au quotidien. * Plus précisément, une intervention chirurgicale doit être envisagée chez tout patient avec une classe fonctionnelle 3 ou 4 de la NYHA. * De plus, une fraction d’éjection inférieure à 60% et une dimension ventriculaire gauche télésystolique supérieure à 45 mm sont des indications chirurgicales. * Les patients avec une fraction d’éjection inférieure à 15% ne sont généralement pas candidats au traitement chirurgical ; leur morbidité est importante et la chirurgie n’améliore que peu leur pronostic.

Answer 6

le remplacement et la réparation de la valve.

Answer 7

une morbidité moindre et la possibilité d’éviter le recours à une anticoagulothérapie à long terme.

Answer 8

* aussi appelé syndrome de Barlow ou syndrome de la valve myxomateuse * est une extension anormale d’un ou des feuillets de la valve mitrale dans l’oreillette gauche durant la systole. * Il s’agit d’une cause très fréquente de régurgitation mitrale.

Answer 9

* d’une dégénérescence de la valve mitrale caractérisée par la présence de tissus redondants et excessifs. * En effet, les feuillets et les cordages tendineux sont en général trop longs si bien que la valve se courbe excessivement à l’intérieur de l’oreillette gauche durant la systole.

Answer 10

une concentration anormale d’acide mucopolysaccharide.

Answer 11

* s’associe souvent à des maladies génétiques comme le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos et l’ostéogénèse imparfaite. * Toutefois, la majorité des patients avec prolapsus mitral n’ont pas les stigmates classiques de ces syndromes génétiques. * La dégénérescence myxomateuse est donc le plus souvent confinée à la valve mitrale.

Answer 12

une réduction de la production de collagène de type 3

Answer 13

est très variée ; elle passe d’une phase asymptomatique à une rupture complète des cordages tendineux avec insuffisance mitrale aiguë sévère et, ultimement, choc cardiogénique.

Answer 14

* causées par des extrasystoles ventriculaires, des tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou des tachycardies ventriculaires. * Les cas de mort subite attribuables à des arythmies malignes sont néanmoins rarissimes.

Answer 15

* Le prolapsus mitral est fréquemment associé à des douleurs thoraciques atypiques et difficiles à évaluer cliniquement. * En effet, elles ne possèdent habituellement pas les caractéristiques classiques de l’angine, ce qui peut confondre le clinicien.

Answer 16

* La présence de tissu redondant au niveau de la valve mitrale peut se compliquer d’embolies cérébrales. * Une atteinte de l’endothélium valvulaire pourrait être en cause.

Answer 17

* Un clic mésosystolique survenant tout juste après le premier bruit cardiaque * Souffle possible

Answer 18

Généré par une augmentation soudaine de la tension dans les cordages tendineux allongés ou par l’atteinte du point d’excursion maximal du feuillet mitral redondant à l’intérieur de l’oreillette gauche, à l’image d’un coup de fouet.

Answer 19

* t généralement différent de celui d’une régurgitation mitrale classique. * Il possède une haute tonalité et survient plus tard en systole. * En raison de la redondance du tissu de l’appareil valvulaire, l’augmentation du remplissage du ventricule gauche diminue la régurgitation mitrale et peut même faire disparaître le souffle. En effet, plus le ventricule est rempli de sang, plus la valve mitrale est tendue. Puisque le feuillet anormalement mobile est davantage étiré, son prolapsus dans l’oreillette gauche est diminué. * Inversement, la diminution du remplissage ventriculaire par une manœuvre de Valsalva ou un état de déshydratation peut accentuer le souffle du prolapsus mitral. *

Answer 20

Les trouvailles électrocardiographiques ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de confirmer ni d’exclure la présence d’un prolapsus mitral.

Answer 21

* est l’examen de choix dans l’évaluation du prolapsus mitral. * permet de confirmer la présence de la pathologie et d’en établir les conséquences. * permet aussi de quantifier le degré de sévérité de la régurgitation mitrale et d’objectiver d’éventuelles dilatations du ventricule et de l’oreillette gauches. * Le diagnostic de prolapsus mitral est posé lorsqu’un feuillet de la valve mitrale excède d’au moins 2 millimètres le plan de fermeture de la valve normale. D’autres prolapsus peuvent coexister au niveau des valves tricuspide et aortique.

Answer 22

Chirurgical

Answer 23

* En général, aucun traitement n’est indiqué pour les patients asymptomatiques en absence de régurgitation mitrale ou de souffle systolique. * Une fuite mitrale significative (grade 3 ou 4) et symptomatique représente une indication chirurgicale.

Answer 24

* Le prolapsus du pilier postérieur est fréquent et facile à corriger chirurgicalement. * L’intervention vise le plus souvent à réparer la valve mitrale. * En effet, un remplacement de la valve est rarement nécessaire pour un prolapsus isolé du feuillet postérieur. * Toutefois, si l’atteinte myxomateuse s’étend au feuillet antérieur et s’il y a redondance excessive et dégénérative de l’appareil sous-valvulaire, un remplacement complet de la valve doit être envisagé.

Answer 25

une pathologie de la valve mitrale caractérisée par une obstruction progressive de la voie d’éjection de l’oreillette gauche.

Answer 26

* est directement reliée à celle du rhumatisme articulaire aigu. * En effet, près de 99% des valves mitrales sténotiques excisées chirurgicalement présentent des changements morphologiques et fonctionnels imputables au rhumatisme articulaire aigu.

Answer 27

* La principale cause de la sténose mitrale est le **rhumatisme articulaire aigu.** * La souche du streptocoque et les conditions socio-sanitaires influencent l’incidence de la maladie rhumatismale. * L’**obstruction d’origine néoplasique de la valve mitrale**, dans le cas d’un myxome par exemple, et les a**nomalies congénitales** constituent deux autres étiologies plus rares de la sténose mitrale. * Les deux tiers des patients porteurs de sténose mitrale sont des femmes.

Answer 28

* Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie multisystémique causée par une réponse auto-immune à une infection au streptocoque β-hémolytique du groupe A. * Le plus souvent, l’agent pathogène colonise en premier lieu les voies respiratoires supérieures où il prolifère abondamment. * Ses propriétés antiphagocytaires lui permettent de se propager dans l’ensemble de l’organisme pendant plusieurs semaines sans qu’aucune réponse immunitaire ne soit déclenchée. * La valve mitrale est colonisée dans la majorité des cas. * Lorsque la défense immunitaire se met enfin en branle, les cellules du système immunitaire, par un mécanisme mal élucidé, attaquent non seulement le streptocoque, mais également les cellules saines de l’hôte. * Les valves cardiaques sont des cibles privilégiées de cette attaque auto- immune. * La réponse inflammatoire initiée peut conduire tant à une sténose qu’à une régurgitation valvulaire.

Answer 29

Le diagnostic est posé en présence d’une preuve d’infection streptococcique récente lorsqu’au moins 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs sont remplis.

Answer 30

* Le processus rhumatismal débute en général par un épaississement cicatriciel des deux feuillets mitraux à la résolution de la phase aiguë de la maladie. * Le retrait de l’infection et de la réaction auto-immune entraîne de la fibrose, de la néovascularisation ainsi qu’un dépôt de calcium à l’intérieur des feuillets. * Il s’ensuit une fusion des commissures valvulaires et des cordages tendineux. * Le rhumatisme articulaire aigu entraîne une rigidification de l’appareil valvulaire qui altère la mobilité des feuillets mitraux. * Dans les sténoses mitrales sévères, les changements anatomiques peuvent conduire à une déformation de la valve mitrale dite en bouche de poisson. * La sclérose peut aussi progresser et causer une immobilisation complète de la valve.

Answer 31

* à l’aire d’ouverture mitrale. * Les dimensions normales de la valve mitrale se situent entre 4 et 6 cm2. Les symptômes apparaissent généralement lorsque l’aire valvulaire est inférieure à 2 cm2.

Answer 32

* En effet, l’oreillette gauche doit générer des pressions importantes afin de se vider efficacement, car elle doit à la fois vaincre l’obstruction sténotique et éjecter le sang dans le ventricule gauche. * Comme la sténose de la valve mitrale progresse, la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche persiste même à la fin de la diastole.

Answer 33

entraîne une surcharge de pression.

Answer 34

* Puisque l’oreillette possède une paroi mince et très compliante, elle répond à cette surcharge de pression en se dilatant. * Toutefois, la progression de la sténose mitrale entraîne invariablement un dépassement de ce mécanisme d’adaptation, car la capacité de remodelage auriculaire est limitée. * La surcharge de pression jusqu’alors confinée à l’intérieur de l’oreillette se répercute dans les veines pulmonaires puis jusqu’aux capillaires pulmonaires. * C’est alors que les symptômes de sténose mitrale se manifestent : dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, hémoptysies, etc.

Answer 35

* l’aire valvulaire est inférieure à 1 cm2 * le gradient mitral moyen est supérieur à 10 mm Hg,

Answer 36

* afin de préserver un débit cardiaque normal. * Cependant, l’augmentation des pressions de remplissage de l’oreillette exacerbe les symptômes de congestion pulmonaire. Ainsi les patients avec sténose mitrale sévère présentent-ils souvent une dyspnée à l’effort physique même léger, voire au repos.

Answer 37

* La sténose mitrale est la seule valvulopathie du cœur gauche qui n’entraîne pas de modifications de la structure et de la performance du ventricule gauche. * En fait, le ventricule gauche est souvent de taille normale, voire même légèrement hypoplasique en absence de régurgitation mitrale associée. * Sa fraction d’éjection est conservée malgré un volume télédiastolique diminué. * Puisque l’augmentation des pressions et le remodelage cardiaque n’ont lieu qu’en amont de l’obstruction, ce sont l’oreillette gauche, la circulation pulmonaire et le cœur droit qui paient le prix de la sténose mitrale.

Answer 38

* La surcharge de pression chronique sur l’oreillette gauche se répercute rapidement sur la circulation pulmonaire. * La conséquence directe de l’hypertension pulmonaire est la congestion pulmonaire post-capillaire. * Les symptômes de la sténose mitrale sont directement reliés à l’apparition d’hypertension pulmonaire. * La sévérité de la symptomatologie est fonction de la performance auriculaire. * La fibrillation auriculaire, une tachycardie importante et une dilatation excessive de l’oreillette gauche entraînent des symptômes plus persistants et plus difficiles à soulager.

Answer 39

* L’hypertension pulmonaire causée par la surcharge de pression auriculaire chronique peut devenir irréversible et persister même une fois la sténose mitrale levée. * En effet, elle induit une vasoconstriction réflexe des artérioles pulmonaires et une hypertrophie de la couche musculaire des artères pulmonaires dans le but de protéger les capillaires alvéolaires d’une augmentation trop importante de la pression.

Answer 40

* La sténose mitrale est fréquemment accompagnée d’une dilatation du ventricule droit. * En effet, l’hypertension pulmonaire chronique se répercute progressivement sur le cœur droit. * Contrairement au ventricule gauche, le ventricule droit est incapable de générer des pressions d’éjection importantes afin de contrer l’augmentation de la postcharge. * Ultimement, le remodelage ventriculaire droit et la dilatation de l’anneau tricuspidien avec régurgitation tricuspidienne secondaire entraînent une **insuffisance cardiaque droite**. * L’apparition d’une insuffisance tricuspidienne exacerbe la dilatation du ventricule droit par surcharge de volume et engendre une dilatation subséquente de l’oreillette droite.

Answer 41

* Mondialement, le rhumatisme articulaire aigu est la principale cause de sténose mitrale. * Jusqu’à deux décennies peuvent s’écouler entre la déclaration de l’infection au streptocoque responsable de la fièvre rhumatismale et l’apparition d’une sténose mitrale symptomatique. * De ce fait, la sténose mitrale peut demeurer asymptomatique durant plusieurs années. * Par ailleurs, les patients symptomatiques s’accommodent relativement bien aux symptômes en raison de leur installation progressive. * Pour cette raison, les patients référés en clinique de cardiologie sont généralement dans la quarantaine.

Answer 42

* La dyspnée est directement imputable à la congestion pulmonaire post-capillaire. * Il s’agit généralement du premier symptôme à apparaître chez les patients avec sténose mitrale. * Lorsque la sténose mitrale est légère, la dyspnée est généralement absente au repos et lors des activités de la vie quotidienne. * Cependant, certaines conditions particulières peuvent augmenter transitoirement les pressions de l’oreillette gauche et précipiter l’apparition de dyspnée. * Avec la progression de la sténose mitrale, la dyspnée survient à des efforts physiques de moins en moins intenses et, éventuellement, au repos. L’orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne peuvent accompagner la sténose mitrale sévère.

Answer 43

* Exercice intense ; * Fièvre ; * Anémie sévère ; * Fibrillation auriculaire paroxystique ; * Tachycardie ; * Relations sexuelles ; * Grossesse ; * Thyrotoxicose.

Answer 44

* Les bronchites, les broncho-pneumonies et les pneumonies sont des complications à long terme d’une sténose mitrale non traitée. * Les lésions vasculaires péri-bronchiolaires sont une porte d’entrée pour les agents pathogènes des voies respiratoires.

Answer 45

* La dilatation des cavités auriculaires gauche et droite prédispose les patients atteints de sténose mitrale au développement de troubles du rythme. * La fibrillation auriculaire est fréquente au sein de cette population. * Elle est initialement paroxystique, mais peut devenir persistante lorsque l’oreillette est considérablement dilatée. * Par ailleurs,la sténose mitrale compliquée de fibrillation auriculaire est une des conditions d’origine cardiaque les plus emboligènes.

Answer 46

* La dilatation auriculaire gauche et la fibrillation auriculaire entraînent une stagnation du sang au sein de l’oreillette gauche. * D’une part, la fibrillation auriculaire nuit à la vidange de l’oreillette gauche dans le ventricule gauche. * D’autre part, la distension de l’oreillette favorise la coagulation du sang au sein de l’auricule gauche. * Ainsi la sténose mitrale augmente-t-elle significativement le risque d’événements thrombo- emboliques tels que les accidents vasculaires cérébraux.

Answer 47

Ce symptôme est rare chez les patients atteints de sténose mitrale.

Answer 48

* La douleur thoracique n’est pas un symptôme fréquent de la sténose mitrale. * En effet, elle n’est présente que dans 15% des cas. * Elle est généralement attribuable à la combinaison d’une maladie coronarienne athérosclérotique et d’une demande accrue en oxygène au niveau du ventricule droit.

Answer 49

La dysphagie est une sensation de gêne ou de blocage au passage du bolus alimentaire lors de la déglutition.

Answer 50

* Il s’agit d’un symptôme rare de la sténose mitrale. * La dysphagie s’explique alors par la proximité anatomique de l’œsophage et de l’oreillette gauche. * Une dilatation importante de l’oreillette peut comprimer l’œsophage et nuire au passage des aliments.

Answer 51

* Les signes vitaux sont généralement dans les limites de la normale. * Un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier suggère toutefois une fibrillation auriculaire.

Answer 52

* L’inspection des veines jugulaires peut révéler une **augmentation de la tension veineuse centrale** et un **reflux hépato-jugulaire positif.** * une **augmentation du premier bruit cardiaque** lorsque la sténose est légère ou modérée. * Une **augmentation de la composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque** peut être notée en cas d’hypertension pulmonaire. * De plus, le **dédoublement physiologique du deuxième bruit cardiaque** est généralement **perdu** * La sténose mitrale isolée n’entraîne **ni troisième bruit cardiaque, ni quatrième bruit cardiaque.** * L’ouverture de la valve mitrale chez les patients porteurs d’une sténose mitrale en rythme sinusal est souvent accompagnée d’un **claquement d’ouverture** suivi d’un **souffle diastolique decrescendo-crescendo** appelé **roulement diastolique mitral**. * Finalement, le clinicien doit être attentif aux signes d’insuffisance cardiaque droite et d’endocardite bactérienne, deux conditions qui peuvent compliquer la sténose mitrale.

Answer 53

En effet, la valve mitrale, encore ouverte en début de systole, se referme brusquement à la suite de l’augmentation importante de la pression ventriculaire lors de la contraction isovolumétrique.

Answer 54

puisque la durée de la phase d’éjection du ventricule droit est chroniquement augmentée par l’hypertension pulmonaire.

Answer 55

Le roulement diastolique mitral est le résultat du gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche durant la vidange auriculaire. Sa durée est directement proportionnelle à la sévérité de la sténose.

Answer 56

* des critères de dilatation auriculaire gauche et potentiellement droite peuvent être retrouvés. * Des critères d’hypertrophie ventriculaire droite peuvent aussi être objectivés en présence d’hypertension pulmonaire chronique. * Si l’électrocardiogramme montre un rythme irrégulièrement irrégulier, une fibrillation auriculaire doit être suspectée.

Answer 57

* l’examen diagnostique de choix dans l’évaluation de la sténose mitrale. * permet de quantifier le degré d’obstruction de la sténose mitrale. * permet aussi de qualifier l’atteinte de l’appareil sous-valvulaire au niveau des cordages tendineux et des piliers musculaires en plus de mettre en évidence la présence de calcifications dégénératives. * permet d’évaluer la dilatation des oreillettes et l’hypertension pulmonaire.

Answer 58

* Les signes radiologiques de la sténose mitrale comprennent la dilatation de l’oreillette gauche, la proéminence des artères pulmonaires, la dilatation des veines des lobes pulmonaires supérieurs et le déplacement postérieur de l’œsophage en cas de dilatation auriculaire importante. * Dans le cas d’une hypertension pulmonaire chronique avec des pressions supérieures à 20 mm Hg dans l’oreillette gauche, des lignes de Kerley B peuvent être visibles à la radiographie. Ces lignes sont fines, denses, opaques et le plus souvent horizontales. Elles se situent généralement aux deux bases pulmonaires.

Answer 59

* Le cathétérisme cardiaque et l’angiographie ne sont habituellement pas indiqués dans l’évaluation de la sténose mitrale. * Le **cathétérisme cardiaque** consiste à mesurer directement, à l’aide d’un cathéter, les pressions au sein du ventricule gauche alors qu’un autre cathéter est placé au niveau des artères pulmonaires afin d’estimer les pressions de l’oreillette gauche. * L’**angiographie** des artères coronaires peut s’avérer utile si un remplacement de la valve mitrale est envisagé. * Principalement chez les patients plus âgés, elle permet de mettre en évidence des lésions athérosclérotiques parfois asymptomatiques. * Des pontages coronariens peuvent donc être réalisés de façon concomitante à la chirurgie de remplacement valvulaire.

Answer 60

de l’apport hydrosodé.

Answer 61

* Le traitement d’entretien de la sténose mitrale réside dans le contrôle de l’apport hydrosodé. * Si la modification des habitudes alimentaires n’est pas suffisante, des diurétiques peuvent être prescrits. * Les β-bloqueurs et les bloqueurs des canaux calciques non dihydropirydiniques peuvent être utiles pour contrôler la tachycardie. * De plus, la présence de fibrillation auriculaire commande une anticoagulothérapie afin de maintenir un INR entre 2 et 3. * L’administration de pénicilline en prophylaxie secondaire des infections au streptocoque β-hémolytique du groupe A est indiquée chez tous les patients atteints de sténose mitrale d’origine rhumatismale, et non congénitale, dans le but de prévenir un autre épisode de maladie rhumatismale. * En outre, un traitement prophylactique contre l’endocardite est indiqué chez tous les patients.

Answer 62

patients avec une classe fonctionnelle 3 et 4 de la NYHA, une hypertension pulmonaire sévère et une symptomatologie réfractaire au traitement médical.

Answer 63

* la valvuloplastie percutanée par ballon * le remplacement complet de la valve mitrale.

Answer 64

* La valvuloplastie percutanée par ballon est indiquée lorsque la sténose mitrale ne s’accompagne pas de changements morphologiques importants, de calcifications dégénératives et d’une fusion significative des commissures. Par ailleurs, la mobilité des feuillets mitraux doit être relativement conservée et il ne doit pas y avoir de régurgitation significative surajoutée. * Autrement, la valve doit être remplacée, le plus souvent par une prothèse mécanique.